Laktozės netoleravimas suaugusiems ir vaikams

Pienas ir pieno produktai netinka visiems žmonėms. Laktazės trūkumas arba laktozės netoleravimas yra būklė, kai žmogaus organizmas negali virškinti laktozės ir pieno cukraus. Ši būklė išsivysto žmonėms, kurių žarnyne pasigamina nepakankamai fermento laktazės: šis fermentas būtinas normaliam laktozės virškinimui ir pasisavinimui. Mokslininkai nustatė, kad tik visiškai subrendę ir aktyviai funkcionuojantys enterocitai užtikrina pakankamą fermentų aktyvumą.

Laktozės netoleravimas sukelia malabsorbcijos ir blogo virškinimo sindromų vystymąsi, o tai savo ruožtu sukelia visų rūšių medžiagų apykaitos procesų pažeidimus, mineralų ir vitaminų trūkumą.[1], [2]

Epidemiologija

Sumažėjusi laktazės gamyba iki labai žemo lygio suaugusiesiems yra fiziologinė būklė, būdinga maždaug 70 % pasaulio gyventojų. Laktazės gamybos išlikimas labiausiai būdingas žmonėms, gyvenantiems Šiaurės Europoje, Šiaurės Amerikoje ir Australijoje, kur tik 5-20% gyventojų netoleruoja laktozės. Pietų Amerikos, Afrikos ir Azijos šalyse iki pusės gyventojų kenčia nuo hipolaktazijos, o kai kuriuose regionuose (Kinijoje, Japonijoje) šis skaičius siekia 100 proc.

Fermentų gamybos aktyvumas vyksta jau intrauteriniu periodu, maksimalias vertes pasiekiant iki kūdikio gimimo. Itin aktyvi būsena išlaikoma pirmaisiais kūdikio gyvenimo mėnesiais, vėliau ji palaipsniui pradeda mažėti. Laktozės netoleravimas naujagimio laikotarpiu yra gana retas – maždaug vienas kūdikis iš 50 000, tai yra apie 0,002 proc. Šiek tiek didesni rodikliai užfiksuoti Pietryčių Azijoje ir Afrikoje.

Kinai ir japonai gana greitai praranda gebėjimą gaminti laktazę, o laktozės netoleravimas išsivysto 85% atvejų iki 3-4 metų amžiaus. Europos vaikų mažėjimas nepasireiškia iki mokyklinio amžiaus.[3]

Priežastys Laktozės netoleravimas

Specialistai nustato dvi pagrindines žarnyno ląstelių laktazės gamybos sutrikimo priežastis:

• Pirmoji priežastis – genetinis sutrikimas arba fiziologiškai nulemtas nepilnas fermentų mechanizmo brendimas (atsiranda daugumos neišnešiotų kūdikių dėl nesubrendusios virškinimo sistemos ir nesusiformavusio gebėjimo gaminti laktazę). Šioje situacijoje kalbama apie pirminį laktozės netoleravimą, kuriam nebūdingas plonosios žarnos ląstelių pažeidimas.
• Antroji priežastis – uždegiminės reakcijos ar kiti patologiniai procesai organizme (alerginiai, navikai), arba chirurginės intervencijos į žarnyną. Tokie atvejai yra antrinis laktozės netoleravimas, susijęs su tiesioginiu enterocitų pažeidimu. Tokia patologija yra laikina arba nuolatinė.

Jei laktozės netoleravimas yra paveldimas, tai nereiškia, kad simptomai išryškės nuo kūdikystės: kartais tai nutinka suaugus, o tai gali priklausyti nuo paveldimumo tipo. Apskritai už laktazės gamybą atsakingo geno polimorfizmas sukelia keletą sutrikimo simptomų skirtumų. Pavyzdžiui, kai kuriais atvejais laktazė visai nesigamina, o kitais – palaikoma, tačiau mažiau nei reikia.

Suaugusiems pacientams dėl plonosios žarnos ląstelių ir gaurelių pažeidimo gali išsivystyti laktozės netoleravimas, net jei asmuo anksčiau nuolat ir ilgą laiką vartojo pieno produktus. Esant tokiai situacijai, enterocitų funkciją dažnai įmanoma atkurti gydant pagrindinę patologiją: laktozės netoleravimas sėkmingai išgydomas. Tai paaiškina, kaip svarbu nustatyti pirminį šaltinį, kuris sukėlė fermentų gamybos slopinimą.[4]

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys laktozės netoleravimo riziką, yra šie:

• amžius (fermentų gamybos slopinimas yra susijęs su brendimo procesais ir retai pasireiškia naujagimiams);
• etninė priklausomybė (laktozės netoleravimas dažnesnis Šiaurės Amerikoje, Afrikoje ir Pietryčių Azijoje);
• Priešlaikinis gimdymas (neišnešiotiems kūdikiams labiau tikėtina, kad sumažėja fermentų gamyba, nes jo aktyvumas pastebimas trečiojo trimestro pabaigoje);
• Patologijos, turinčios įtakos plonosios žarnos būklei ir funkcijai (infekcinės virškinimo ligos, Krono liga – granulomatinis virškinimo trakto uždegimas, celiakija – glitimo netoleravimas ir kt.).

Pathogenesis

Laktazės fermento aminorūgščių seką koduoja LPH genas (LCT). Laktazė gaminama plonojoje žarnoje ir dalyvauja skaidant laktozę, pieno cukrų.

Pieno angliavandenių sudėtį daugiausia sudaro laktozė. Kalbant apie laktazės gamybą žarnyno ląstelėse, tai gali sutrikti dėl šių pagrindinių priežasčių:

• dėl genetinių sutrikimų ar fiziologinio nepilno fermentų sistemos brendimo kūdikiams nuo naujagimio iki 1 metų amžiaus;
• dėl uždegiminės reakcijos ar kito žalingo proceso (alergijos, vėžio ir kt.).

Laktazę paprastai gamina vaikų žarnynas, ir tik su amžiumi (maždaug nuo 3-10 metų) fermento gamyba palaipsniui mažėja. Vartojant pieno produktus, dėl pieno cukraus neįsisavinimo atsiranda įvairių žarnyno sutrikimų. Iš raciono pašalinus pieną ir kitus laktozės turinčius produktus, sveikata ir virškinimo procesai dažniausiai stabilizuojasi per 14-20 dienų.

Laktazės (LPH) geno 13910 CT polimorfizmas veikia suaugusių žmonių laktazės sintezę. Ši genomo sritis yra laktazės geno promotoriaus transkripcijos aktyvumo vidinio reguliavimo elementas. Normalus C polimorfizmas yra susijęs su sumažėjusia fermento gamyba suaugusiems, o mutantinė T forma yra susijusi su pakankamo laktazės aktyvumo išsaugojimu suaugusiems. Galima daryti išvadą, kad homozigotinis C tipo nešiotojas nesugeba virškinti laktozės (tokiems žmonėms laktazės geno iRNR gamybos laipsnis vidutiniškai sumažėja iki 10%), o homozigotinis T tipo nešiotojas toliau virškina pieno produktus. Produktus gerai ir gerai juos toleruoja.[5], [6]

Simptomai Laktozės netoleravimas

Dauguma žmonių, netoleruojančių laktozės, negali vartoti jokių pieno produktų. Suvartoję pieno jie pastebi ne tik savijautos pablogėjimą, bet ir virškinimo proceso sutrikimą: į laktozę, kaip į organizmui svetimą medžiagą, reaguoja virškinimo traktas. Tačiau kai kurie pacientai vis tiek gali vartoti nedidelius pieno produktų kiekius, o nepalankūs simptomai atsiranda, jei pieno dalis racione padidėja.

Simptomatologija gali skirtis, atsižvelgiant į paciento amžių ir žarnyno liaukų sistemos laktazės gamybos laipsnį. Kuo mažiau gaminama fermento, tuo platesnis klinikinis ligos vaizdas.

Pirmieji sutrikimo požymiai pastebimi praėjus maždaug 30-90 minučių po laktozės turinčio produkto vartojimo. Paprastai tai yra:

• pilvo pūtimas;
• pilvo skausmas (nuolatinis, spazminis, panašus į priepuolį);
• padidėjęs dujų kiekis;
• viduriavimas, laisvos išmatos;
• pykinimas (kartais iki vėmimo).

Viduriavimas dažniausiai būna „fermentinis“, išmatos dažnos, putoja, lydi „rūgštus“ kvapas.

Norint įsitikinti, kad šie simptomai yra reakcija į laktozės netoleravimą, būtina kuriam laikui iš raciono pašalinti pieno produktus. Tada, sunormalizavus sveikatą, reikėtų vėl vartoti pieną mažais kiekiais ir atkreipti dėmesį, ar vėl vargins tie patys simptomai.[7]

Laktozės netoleravimas kūdikiui nustatomas pagal trijų taisyklę:

• žarnyno dieglių atsiradimas nuo trečios savaitės po gimimo;
• žarnyno dieglių trukmė - maždaug 3 valandos per dieną;
• žarnyno dieglių atsiradimas daugiausia kūdikiams per pirmuosius tris gyvenimo mėnesius.

Vaikai paprastai būna neramūs ir jiems gali atsirasti dehidratacijos ir (arba) svorio padidėjimo požymių.

Laktozės netoleravimas vaikams

Laktozės netoleravimo apraiškų intensyvumą lemia fermentų aktyvumo sumažėjimo laipsnis, mikrobiomų būklė, individualūs žarnyno jautrumo rodikliai, mitybos ypatumai ir bendra sveikatos būklė.

Kūdikiams problema pasireiškia neramumu, didėjančiu keletui minučių nuo maitinimo pradžios, dažnu regurgitavimu, putojančiu skysčiu ir „rūgščiomis“ išmatomis. Apetitas išsaugomas, svorio ir ūgio rodikliai dažnai būna normos ribose.

Įgimtą laktozės netoleravimą pirmosiomis gyvenimo dienomis lydi stiprus viduriavimas. Priešakyje yra dehidratacijos ir svorio kritimo požymiai. Išmatų masėse yra padidėjęs laktozės kiekis. Kūdikiui pereinant prie dietos be laktozės, išmatos greitai normalizuojasi, vystymasis stabilizuojasi. Tokios dietos fone morfologiniai intraintestininiai pokyčiai nevyksta, laktazės aktyvumas gleivinės biopsijoje yra nereikšmingas arba jo nėra.

Laktozės netoleravimas suaugusiems

Laktozės netoleravimas gali pasireikšti ne tik kūdikiams, bet ir suaugusiems, ir šis reiškinys nėra retas. Tai priklauso nuo genetinio polinkio, taip pat nuo virškinamojo trakto sutrikimų ir ligų.

Taigi antrinis laktozės netoleravimas išsivysto dėl žarnyno infekcinių ligų ir kitų priežasčių, dėl kurių pažeidžiamos plonosios žarnos struktūros. Priklausomai nuo sutrikimo pasireiškimo laipsnio, išskiriama hipolaktazija (dalinis fermentų trūkumas) ir alaktazija (visiškas laktazės trūkumas).

Pagrindiniai klinikiniai problemos požymiai yra viduriavimas, padidėjęs dujų susidarymas ir virškinimo sutrikimai, atsirandantys iškart arba per 24 valandas po pieno produkto (dažniausiai nenugriebto pieno) vartojimo. Be to, jei yra žarnyno disbakteriozė, medžiagos, kurios susidaro bakterijų skaidant pieno cukrų storojoje žarnoje, turi toksinį poveikį, kuris pasireiškia bendru sveikatos pablogėjimu, galvos skausmais, irzlumu.

Tarp dažniausiai pasitaikančių skundų:

• viduriavimas, dažnos skystos išmatos;
• diskomfortas žarnyno srityje;
• pilvo pūtimas;
• spazminis pilvo skausmas;
• pykinimas;
• išsekimo jausmas, bendras silpnumas.

Simptomų sunkumas priklauso nuo suvartoto pieno cukraus kiekio ir žarnyno fermentų aktyvumo.

Komplikacijos ir pasekmės

Laktozė arba pieno cukrus yra organinis angliavandenis, sudarytas iš gliukozės ir galaktozės molekulių poros. Tai viena iš pagrindinių sudedamųjų dalių visų žinduolių, taip pat ir žmonių, piene. Neabsorbuota laktozė negali būti absorbuojama žarnyno ląstelių. Kad jis būtų virškinamas, jis turi būti suskaidytas į gliukozę ir galaktozę: būtent jos lengvai prasiskverbia į plonosios žarnos ląsteles ir toliau į kraujotakos sistemą bei kepenis. Kepenys sintetina ir kaupia glikogeną, kuris atlieka savotiškos „energijos“ vaidmenį įvairioms organizmo reakcijoms.

Pieno cukraus nauda yra tokia:

• turi prebiotiko savybių, optimizuoja žarnyno mikrobiomo sudėtį;
• dalyvauja B grupės vitaminų gamyboje;
• padeda pasisavinti kalcį, magnį ir kitus mikroelementus;
• veikia kaip energijos šaltinis.

Laktazė yra plonųjų žarnų struktūrų gaminamas fermentas, reguliuojantis laktozės skaidymą. Sumažėjus šio fermento gamybai, nesuiręs pieno cukrus patenka į plonąją žarną, kur prasideda fermentacija, lydima gausių dujų. Be to, jei toks fermentų trūkumas kartojasi reguliariai, prasideda uždegiminė reakcija, vėliau išsivysto vangus duodenitas arba virškinimo sistemos funkciniai sutrikimai, pakinta žarnyno mikrofloros sudėtis.

Be pieno produktų virškinimo, laktazė padeda įsisavinti mikroelementus, o sutrikusi šio fermento gamyba gali išprovokuoti nemažai sveikatos problemų.

Tarp galimų uždelstų komplikacijų:

• Osteopenija yra būklė, kurią lydi kaulų mineralinio tankio sumažėjimas. Osteopenija nėra osteoporozė, tačiau kaulų stiprumo sumažėjimas yra susijęs su padidėjusia kaulų lūžių rizika.
• Osteoporozė – kaulų silpnumas ir trapumas bei polinkis irti.
• Prastas fizinis išsivystymas, per mažas svoris, lėtinis nuovargis, silpnas imunitetas.

Diagnostika Laktozės netoleravimas

Diagnostinės priemonės pagrįstos simptomatologijos tipiškumu, tačiau laktozės netoleravimo diagnozė turi būti papildomai patvirtinta kitais tyrimo metodais.

Laktozės netoleravimo išmatos imamos pH nustatymui: šios vertės sumažėjimas žemiau 5,5 gali būti laktazės trūkumo požymis.

Šiandien daugelis gydytojų skuba diagnozuoti laktozės netoleravimą remdamiesi tik tuo, kad išmatose yra padidėjęs angliavandenių kiekis. Tačiau svarbu suprasti, kad didelis angliavandenių kiekis gali rodyti tik nepilną virškinimą žarnyne. Specialistai mano, kad normos rodiklis angliavandenių kiekis išmatose yra ne didesnis kaip 0,25%. Šio rodiklio viršijimas yra priežastis atlikti papildomus tyrimus darant prielaidą apie laktozės netoleravimą. Pacientui skiriama dieta su laktozės turinčių produktų apribojimu. Jei kūdikis maitinamas krūtimi, koreguojama ir mamos mityba. Tačiau pasitaiko ne vienas atvejis, kai praktiškai sveikiems vaikams nustatomas padidėjęs angliavandenių kiekis išmatose.

Diagnostikos proceso metu daugiau dėmesio skiriama klinikiniams simptomams ir paciento būklei. Vertinamas fizinio išsivystymo laipsnis, viduriavimas ir pilvo skausmas. Jei pasunkėjusi paveldima anamnezė (šeimoje yra ar buvo sergančiųjų laktozės netoleravimu), vaiko fizinio išsivystymo atsilikimas, ryškūs simptomai, galime galvoti apie pirminį genetiškai sąlygotą laktazės trūkumą. Jei paveldima anamnezė nepasunkėja, kūdikis gerai priauga svorio ir yra fiziškai išsivystęs, laktozės netoleravimo diagnozė abejotina net esant viduriavimui, pilvo skausmams ir padidėjusiam angliavandenių kiekiui išmatose.

Diagnozuojant šią patologiją gana sėkmingai naudojamas apkrovos-glikemijos testas. Tai susideda iš paciento cukraus kiekio kraujyje nustatymo ir šilto laktozės tirpalo (1 g laktozės/1 kg svorio, bet ne daugiau kaip 50 g) suleidimo. Po to cukraus kiekis kraujyje iš naujo nustatomas tris kartus: po 15 minučių, po pusvalandžio ir valandos. Normaliu atveju gliukozės indikatorius turėtų padidėti bent 20% pradinio (apie 1,1 mmol litre). Jei indikatorius yra mažesnis, tai rodo laktazės trūkumą. Šis tyrimas vertas dėmesio, nes jau pavartojus tirpalą galima įtarti laktozės netoleravimą: pacientui pučia pilvą, padidėja dujų susidarymas, pilvo skausmai ir pan. Prieš atliekant tyrimą, patartina patikrinti gliukozės tolerancijos laipsnį.

Daugelyje užsienio klinikų įprasti tyrimai, tokie kaip vandenilio, metano ar 14c pažymėto anglies dioksido lygis iškvepiamame ore. Dujų lygis tikrinamas po dozuotos paprastos arba 14c pažymėtos laktozės. Laktozės netoleravimo diagnozės kriterijus yra 20 ppm (dalių per 1000000) vandenilio padidėjimas iškvepiamame ore. Metodas aktyviai naudojamas diagnozuojant sutrikimą vyresniems vaikams ir suaugusiems.

Laktazės trūkumo instrumentinė diagnostika turi savo „auksinį standartą“, ty fermento aktyvumo nustatymą žarnyno gleivinės biopsijos mėginiuose. Šis metodas yra ypač tikslus ir informatyvus, tačiau turi akivaizdžių trūkumų, tokių kaip invaziškumas, sudėtingumas ir kaina.

Genetinis laktozės netoleravimo testas gali būti alternatyvus informacinis metodas. Pirminiam patologiniam procesui būdingas genų ST-13910 ir ST-22018, lokalizuotų 2q21 (1-3,7) chromosomoje, buvimas. Rezultatai interpretuojami taip:

• Laktozės netoleravimo genotipas CC – aptinkamas polimorfizmas su laktazės trūkumu, homozigotinė forma.
• Laktozės netoleravimo genotipas ST – aptinkamas polimorfizmas su laktazės trūkumu, heterozigotinė forma.
• TT genotipas – polimorfizmas, susijęs su laktozės netoleravimu, neaptinkamas.

Tyrimo medžiaga yra veninis kraujas. Pasirengimo diagnostikos procedūrai taisyklės atitinka bendrųjų klinikinių ir biocheminių kraujo tyrimų rekomendacijas.[8]

Diferencialinė diagnostika

Esminis skirtumas tarp laktozės netoleravimo ir alerginės reakcijos į pieno cukrų yra tas, kad netoleravimą sukelia laktozę virškinančio fermento trūkumas. Kalbant apie alergiją, tai yra agresyvi organizmo reakcija į nepriimtino pieno cukraus suvartojimą. Tokia alergija daug dažniau pasireiškia vaikams, kurie dirbtinai maitinami maistiniais mišiniais.

Karvės piene yra apie pustrečio dešimties skirtingų baltyminių medžiagų, kurios gali išprovokuoti imuninę vaiko organizmo reakciją. Labiausiai alergiją sukeliančiais baltymais laikomi išrūgų baltymai ir kazeinas.

• Laktalbuminas – baltyminis komponentas, esantis karvės piene ir sunaikinamas, kai produkto temperatūra pakyla iki +70°C. 50% atvejų sukelia alergiją.
• Laktoglobulinas yra karščiui atsparus baltymas, net ir verdamas jis sunaikinamas tik iš dalies. 60% atvejų išprovokuoja alergiją.
• Galvijų išrūgų albuminas – termiškai apdorojant transformuojasi, tačiau dėl santykinai mažo jo kiekio piene sukelia alergiją mažiau nei 50% atvejų.
• Kazeinas yra geriausiai žinomas pieno baltymų komponentas, kuris dažnai sukelia alergiją. Jo gali būti daugelyje pramoninių gaminių, tokių kaip konditerijos gaminiai, kepiniai, ledai, padažai ir kt.

Alergija pieno cukrui yra daug pavojingesnė būklė nei laktozės netoleravimas. Jei netoleruojantis vaikas geria pieną, jis turės tik virškinimo sutrikimų, didesniu ar mažesniu mastu. Bet alergiškas vaikas gali mirti nuo anafilaksinio šoko išgėręs pieno produktų.

Glitimo ir laktozės netoleravimas

Suaugusių pacientų laktozės ir glitimo netoleravimas daugeliu atvejų turi genetinį pagrindą. Kad organizmas galėtų virškinti pieno cukrų, pirmiausia jis turi būti suskaidytas į galaktozės ir gliukozės molekules. Šiam procesui reikalinga laktazė – fermentas, kurį gamina plonosios žarnos gleivinės ląstelės. Jį koduoja LCT genas. Šio geno aktyvumą kontroliuoja reguliavimo genas MCM6. Abu šie genai yra paveldėti iš abiejų tėvų. Jei dviejuose segmentuose 13910 jungties srityje yra citozinas (žymėjimas C), reguliuojantis genas išjungia LCT geną ir fermento gamyba yra blokuojama, o tai yra su amžiumi susijusio laktozės netoleravimo priežastis. Jei bent viename segmente vietoj citozino yra timinas (žymėjimas T), tai LCT ir toliau aktyviai funkcionuoja, veikia fermentas, nenukenčia pieno cukraus įsisavinimas.

Pieno virškinimui svarbi ne tik genetika, bet ir funkcinė žarnyno būklė. Pavyzdžiui, pažeidus gleivinės audinį (dėl kirminų įsiskverbimo, naviko ar uždegiminio proceso), pablogėja arba nutrūksta fermentų veikla, dėl to išsivysto antrinis laktozės netoleravimas. Esant tokiai situacijai, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas patologijos, išprovokavusios žarnyno pažeidimą, gydymui: laiku įsikišus yra visos galimybės ateityje atkurti pieno cukraus įsisavinimą.

Gliuteno netoleravimas dažnai siejamas su celiakija, kitaip vadinama glitimo enteropatija. Tai lėtinė autoimuninės kilmės patologija, kai organizmas grūdų baltymą glitimą pradeda suvokti kaip svetimą patogeninę medžiagą, kaip bakterinį ar virusinį patogeną. Pažymėtina, kad vartojant glitimo turintį produktą, paciento imuninė sistema reaguoja ne tik į nurodytą baltymą, bet ir į kitus objektus – ypač į transglutaminazę, padedančią virškinti glitimą, taip pat į plonąją žarną. Audiniai (retikulinas, endomizija). Dėl to pažeidžiamas žarnyno gleivinės audinys, o tai savo ruožtu gali sukelti laktozės netoleravimą.

Gydymas Laktozės netoleravimas

Gydyti reikia tik tuos laktozės netoleravimo atvejus, kuriuos lydi skausmingi simptomai. Pagrindinis gydymo principas laikomas visapusišku terapiniu požiūriu, atsižvelgiant į:

• paciento amžiaus kategorija (jei tai vaikas, tai atlieka neišnešiotumo, natūralaus ar dirbtinio maitinimo vaidmenį ir pan.);
• fermentų gamybos trūkumo laipsnis (visiškas arba dalinis fermentų gamybos trūkumas);
• pirminis ar antraeilis nusikaltimo pobūdis.

Pagrindinės terapinės priemonės esant visiškai alaktazijai yra neatsiejamai susijusios su visišku pieno produktų pašalinimu iš dietos. Tuo pačiu metu skiriamas gydymas žarnyno mikrobiomui koreguoti, taip pat simptominis ir pakaitinis gydymas naudojant laktazės preparatus (Lactraza, Lactaida, Tilactase ir kt.).

Pacientams, turintiems pirminių ar antrinių laktazės gamybos sutrikimų, pieno produktų ribojimo laipsnis nustatomas individualiai, nes kai kurie nenugriebto pieno netoleruojantys žmonės gana gerai toleruoja raugintus pieno produktus. Tokiais atvejais pieno produktus rekomenduojama vartoti ne tuščiu skrandžiu, iš pradžių nedideliais kiekiais – ne dažniau kaip 1-2 kartus per savaitę. Vartojimo režimas susilpnėja, jei nustatoma, kad pacientas turi gerą jautrumą tokiems produktams.

Pacientas (jei tai vaikas – jo tėvai) turėtų pradėti vesti maisto dienoraštį. Tai padės gauti informacijos šiais klausimais:

• Kurį konkretų produktą suvartojus atsiranda nemalonūs pojūčiai ir simptomai?
• Koks yra optimalus laktazės kiekis, norint normalizuoti savijautą?

Be to, praktikuojamas vadinamasis fermentų veiklos „mokymas“: pacientui dozuojami rauginto pieno produktai, palaipsniui didinant laktozės tolerancijos slenkstį.

Svarbu žinoti, kad maisto pramonė laktozės leidžia dėti į daugelį maisto produktų, įskaitant dešras, greitai paruošiamus maisto mišinius, padažus, šokoladą, kepinius ir pan. Kadangi pieno cukrus yra maždaug 1/3 mažiau saldus nei sacharozė, jo dedama didesniais kiekiais. Pieno cukrus į daugelį kepinių ir konditerijos gaminių dedamas ne tiek dėl saldumo, kiek tam, kad gaminiams suteiktų apetitą keliančią rudą spalvą.

Be maisto produktų, laktozė naudojama kaip vaistų sudedamoji dalis, o tai svarbu žinoti žmonėms, netoleruojantiems laktozės.

Laktozės netoleruojančius kūdikius gydyti ypač sunku. Natūralus žindymas visada yra prioritetas, o perėjimas prie dirbtinio pieno mišinio turėtų būti naudojamas tik kraštutiniais atvejais. Optimalus sprendimas tokiu atveju – į dekantuotą motinos pieną dėti fermentų laktazės preparatų. Dėl to pieno cukrus skaidomas neiškreipiant naudingų produkto savybių. Jei dėl kokių nors priežasčių tokių preparatų vartoti neįmanoma, tik tada vaikas pakeičiamas dirbtiniu mišiniu be laktozės.

Mišinių įvedimas prasideda nuo mažai laktozės turinčių versijų, keičiant ir pasirenkant jų sudėtį. Esant galimybei ir normaliai tolerancijai racione pageidautina iki 2/3 angliavandenių palikti pieno cukraus pavidalu: derinkite kelių rūšių mišinius arba paskirkite rauginto pieno mišinį. Mitybos pasirinkimas atliekamas reguliariai atliekant tyrimus (angliavandenių buvimas išmatose).

Iki šiol žinomi šie mažai laktozės turinčių kūdikių produktų tipai:

• salyklo ekstrakto mišiniai kūdikiams maitinti nuo naujagimio iki 2 mėnesių amžiaus;
• miltų (ryžių, avižinių dribsnių, grikių) arba toloknos mišinys, skirtas 2-6 mėnesių kūdikių maitinimui;
• mažai laktozės turintis pienas skirtas maitinti vyresniems nei šešių mėnesių kūdikiams ir dėti į patiekalus vietoj nenugriebto karvės pieno;
• pačių paruošti mišiniai iš miltų (ryžių, avižinių dribsnių) ir kiaušinių su cukrumi.

Komerciniai mažo laktozės mišiniai yra miltelių pavidalo medžiagos, panašios į pieno miltelius. Paprastai pagrindiniai tokių mišinių ingredientai yra augaliniai aliejai ir pieno riebalai, sacharozė, salyklo ekstraktas, krakmolas, maltozė-dekstrinas, vitaminai ir mikroelementai. Ant tokių mišinių pakuotės yra užrašas „SL“ arba „LF“ be laktozės. Mišiniai be malolaktozės kartais gaminami iš sojos, kazeino ir pieno baltymų hidrolizatų.

Su antriniu laktozės netoleravimu kūdikiui pirmame plane yra maisto, įskaitant riebalus, virškinimo ir asimiliacijos sutrikimai. Vaikas nepriauga pakankamai svorio, jo išmatos itin nestabilios. Esant tokiai situacijai, kūdikiui rekomenduojama pasiūlyti mišinį be laktozės, kurio pagrindą sudaro baltymų hidrolizatai ir vidutinės grandinės trigliceridai. Jei laktozės netoleravimas nustatomas vyresniam nei vienerių metų kūdikiui arba jis išsivysto kirmėlių ar žarnyno infekcinių ligų fone, pagrindinis gydymo principas yra dieta, kuri apima:

• Vengti bet kokių pieno produktų, mėsos subproduktų, pupelių, šokolado ir saldainių;
• Į racioną įtraukiant mišinius be laktozės, baltos mėsos ir žuvies, augalinio aliejaus ir taukų, įprasto cukraus, fruktozės, gliukozės (taip pat ir vaisių pavidalu).

Pirmasis optimalus papildomas maistas yra daržovių tyrė. Daugeliu atvejų kūdikių kefyras yra gerai toleruojamas: kūdikiui jis siūlomas ne anksčiau kaip trečią dieną po produkto paruošimo. Taip pat leidžiama naudoti varškę, išlaisvintą iš išrūgų.[9]

Mitybos apribojimų trukmė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į sutrikimo etiologiją. Laipsniško dietos išplėtimo indikacijos yra šios:

• išmatų dažnio normalizavimas;
• jo konsistencijos sutirštėjimas;
• svorio padidėjimo greičio atnaujinimas, fizinio vystymosi normalizavimas;
• Išmatų angliavandenių kiekio stabilizavimas.

Vaistai nuo laktozės netoleravimo

Esant pirminiam ir antriniam laktozės netoleravimui, skiriami vaistai, koreguojantys disbiotiko disbalansą. Svarbu suvokti, kad laktazės trūkumas ne visada siejamas su laktobacilų netoleravimu: tai atsitinka tik tuomet, kai preparate yra išsaugotas laktozės substratas, o tai pasitaiko labai retai. Rekomenduojami probiotikai netoleruojant laktozės: Bifiform baby, Normoflorin L-, B-, D-Bifiform, Primadofilus. Laktulozė, kuri yra sintetinis laktozės stereoizomeras, pacientams nėra kontraindikuotinas: ji nėra absorbuojama žarnyne, nes žmogui trūksta atitinkamų fermentų-hidrolizantų.

Jei vaikas žindomas, skiriami laktazės preparatai. Jie sumaišomi su motinos pienu ir paliekami kelioms minutėms fermentacijai. 100 ml dekantuoto pieno naudojama iki 800 mg fermento. Laktazės dozavimas: 1/6-1 kapsulė vaikams iki 12 mėn. Populiariausias laktazės turintis preparatas Lactosar nuo laktozės netoleravimo duodamas kiekvieno maitinimo metu. Vienoje kapsulėje yra 700 U fermento, kurio pakanka 100 ml pieno. Jei tokia terapija nesukelia teigiamo poveikio, tik tada kūdikis perkeliamas į dirbtinį maitinimą mišiniais be laktozės. Jie parenkami individualiai, atsižvelgiant į vaiko sveikatos būklę ir per mažo svorio laipsnį. Tokių mišinių pavyzdžiai gali būti: Nutrilon Pepti, Damil Pepti, Alfare, Frisopep, Nutramigen, Pregestimil, Humana, Nanni, Cabrita ir kt.

Siekiant pašalinti padidėjusį dujų susidarymą ir dispepsiją, būdingą vaikams, turintiems laktazės trūkumą, naudojami preparatai su simetikonu - ypač Espumizan, kuris sumažina dujų burbuliukų paviršiaus įtempimą žarnyno ertmėje ir prisideda prie jų išnykimo. Espumizanas nėra absorbuojamas į kraujotakos sistemą, jame nėra cukrų ir laktozės, jis gerai toleruojamas. Jis skiriamas valgio metu arba iškart po valgio, jei reikia - prieš miegą. Vidutinis vartojimo dažnis yra 3-5 kartus per dieną.

Be probiotikų, terapinis kursas kartais apima choleretinius vaistus - pavyzdžiui, Hofitol. Jo naudojimo klausimas sprendžiamas individualiai.[10]

Dieta netoleruojant laktozės

Laktazės fermento gamybos žmogaus žarnyne negalima pakoreguoti ar padidinti. Tačiau galima koreguoti mitybą taip, kad laktozės patekimas į organizmą būtų kuo mažesnis ir taip palengvintų netoleravimo apraiškas. Pavyzdžiui, pieno produktus galima pakeisti sojų ar riešutų produktais arba įsigyti specialių variantų be laktozės.

Esant pirminiam laktozės netoleravimui, pieno cukraus dalis maiste turėtų būti smarkiai sumažinta iki visiško pašalinimo. Visų pirma tai galima pasiekti vengiant pieno produktų. Šis metodas labiau tinka suaugusiems pacientams ir vyresniems vaikams.

Svarbu suvokti, kad tarp fermentų aktyvumo rodiklių ir klinikinio vaizdo intensyvumo koreliacijos praktiškai nėra. Tačiau pieno cukraus kiekis maiste turi įtakos simptomų sunkumui.

Esant antriniam laktozės netoleravimui, dietoje dažnai galima palikti rūgpienio produktus, sviestą, kietuosius sūrius. Pastebėtina, kad pasterizuotų fermentuotų pieno produktų asimiliacija yra šiek tiek blogesnė, nes terminio apdorojimo metu fermento mikrobiologinės savybės išlygina. Į dietą būtina įtraukti produktus, kuriuose yra gyvų laktobacilų - ypač tai gali būti jogurtas, raugas, kefyras.

Sūriai skirstomi pagal brandą: kuo didesnis brandumo laipsnis, tuo produkte bus mažiau pieno cukraus. Tai reiškia, kad kietieji ir pusiau kieti sūriai (ypač šveicariškas sūris, čederio sūris ir kt.) yra tinkamiausi vartoti.

Sviestas ir riebi grietinėlė dažnai turi palyginti mažą pieno cukraus procentą, palyginti su nenugriebtu pienu. Taigi, kuo didesnis produkto riebalų kiekis, tuo mažiau jame yra laktozės.

Jei pacientui vis tiek rekomenduojama visiškai atsisakyti laktozės turinčių produktų, daugeliu atvejų papildomai skiriami kalcio preparatai.[11]

Ko negalima valgyti netoleruojant laktozės?

Sąrašas maisto produktų, kuriuose visada tam tikru mastu yra pieno cukraus:

• nenugriebtas pienas ir bet kokie pieno produktai;
• dešrelės;
• supakuoti pusgaminiai;
• pramoniniu būdu paruošti padažai (majonezas, kečupas, garstyčios);
• kepiniai (duona, bandelės, meduoliai, sausainiai ir kt.);
• šokolado-lazdyno riešutų užtepėlės;
• ledai;
• paruošti džiūvėsėliai;
• Konditerijos gaminiai (su pyragaičiai, pyragaičiai, pyragaičiai, sausainiai ir kt.);
• užkandžiai;
• greitas maistas;
• kondensuotas pienas;
• kombinuoti pakelių prieskoniai;
• šokoladas, šokoladiniai saldainiai ir batonėliai;
• ledinukai

Maisto produktai nuo laktozės netoleravimo

Pacientai, netoleruojantys laktozės, turėtų teikti pirmenybę šiems produktams:

• Sojos produktai (pienas, mėsa ir kt.);
• mišiniai kūdikiams be laktozės;
• balta mėsa, jūros žuvis (savaime virta);
• kiaušiniai;
• taukai;
• augaliniai aliejai;
• bet kokie žalumynai, uogos, vaisiai, daržovės;
• javai;
• pupelės;
• riešutai;
• medus, uogienės ir uogienės, sirupai;
• sorbitolis, fruktozė;
• arbata, kava, vaisių ir daržovių sultys;
• vermišeliai, makaronai be papildomų ingredientų;
• ruginė ir kvietinė duona, paruošta pačių, nenaudojant pieno produktų.

Nannie arba Cabrita nuo laktozės netoleravimo

Kartais dėl laktozės netoleravimo kūdikio žindyti beveik neįmanoma. Tokioje situacijoje išeitis gali būti tik mišinių kūdikiams naudojimas, iš kurių populiariausi yra Nanny ir Cabrita – produktai iš ožkos pieno.

Abi veislės yra pritaikyti mišiniai, savo sudėtimi panašūs į motinos pieną ir tuo pat metu gerai priimami vaiko organizmui, kenčiančiam nuo fermentų trūkumo. Dėl šių mišinių gydytojai siūlo šias rekomendacijas:

• Cabrita sudėtis atitinka Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojamas proporcijas: išrūgų baltymų ir kazeino santykis yra 60:40. Palyginimui, Nanni turi 80% kazeino, bet visai nėra išrūgų.
• Nannie palmių aliejaus nėra, bet Cabrita turi.
• „Cabrita“ sudėtyje yra probiotikų. Tuo tarpu Auklė to nedaro.
• Maltodekstrinas, žinomas tirštiklis, yra Nannie, ir jame nėra nieko blogo. Tačiau jei jūsų kūdikis serga diabetu, šio fakto negalima ignoruoti.
• Nukleotidai yra svarbūs komponentai, kurie padeda stiprinti imunitetą ir gerina virškinimo sistemą. Na, Cabrita turi dvigubai daugiau nukleotidų nei Nanni.

Kokią formulę reikėtų pasirinkti? Tai padės pediatrui, nes būtina atsižvelgti ne tik į amžių ir laktozės netoleravimo faktą, bet ir į individualias savybes bei bendrą kūdikio sveikatos būklę.

Kefyro ir laktozės netoleravimas

Laktozės netoleravimas sąlygiškai skirstomas į visišką ir dalinį netoleravimą, priklausomai nuo atitinkamo fermento gamybos laipsnio. Esant daliniam netoleravimui, fermentų aktyvumas yra, bet jo nepakankamas, o diskomfortas atsiranda tik suvartojus nenugriebto pieno ar grietinėlės. Esant tokiai situacijai, visiškai įmanoma vartoti kefyrą ir kitus rauginto pieno produktus: tokiu atveju nėra jokių problemų.

Esant visiškam netoleravimui, kai laktazė visai nesigamina arba gaminama itin mažais kiekiais, tokiems pacientams pieno produktai yra visiškai kontraindikuotini, įskaitant ir fermentuotus pieno produktus. Vienintelė išeitis šioje situacijoje – naudoti produktus be laktozės. Šiandien parduotuvėse visur galite nusipirkti pieno be laktozės, taip pat kefyro, jogurto ir sūrio. Šie produktai yra visiškai saugūs, juose yra visi reikalingi vitaminai ir mikroelementai, kaip ir įprastuose pieno produktuose.

Ar ožkos pienas gali būti naudojamas esant laktozės netoleravimui?

Ožkos pienas yra maistingas ir sveikas produktas, kurį dažnai bandoma aktyviai naudoti kaip karvės pieno pakaitalą. Pacientams, netoleruojantiems laktozės, tai ne visada yra galimybė: ožkos piene taip pat yra laktozės, nors šiek tiek mažiau – apie 4%, palyginti su 5% karvės piene. Tačiau kai kuriems žmonėms toks pakeitimas tikrai pasiteisina, nes mažas pieno cukraus kiekis žymiai pagerina jo pasisavinimą. Lipidų molekulės ožkos piene yra mažesnės nei karvės piene, todėl lengviau virškinamos net žmonėms, kurių virškinimo procesai sutrikę. Tačiau specialistai perspėja: esant stipriam laktozės netoleravimui, reikėtų vengti ir karvės, ir ožkos pieno. Esant lengvam netoleravimui, leidžiama vartoti nedidelį kiekį ožkų pieno produktų (iki 250 ml pieno per dieną), įskaitant sūrį ir jogurtą.

Prevencija

Apsaugoti nuo pirminio laktozės netoleravimo atsiradimo neįmanoma, tačiau galima imtis priemonių, kad simptomai nepasireikštų esant laktazės trūkumui: svarbu laikytis sumažinto laktozės arba be laktozės.

Atsiradus pirmiesiems virškinimo sutrikimo požymiams suvalgius nefermentuotų pieno produktų, būtina pasikonsultuoti su gydytoju ir atlikti genetinį laktazės aktyvumo tyrimą, negaištant laiko savęs gydymui. Gydytojas padės parinkti tinkamą mitybą, remdamasis genetinio tyrimo rezultatais pateiks rekomendacijas dėl tolesnio paciento elgesio, siekiant išvengti netikėtų žarnyno sutrikimų.

Norint išvengti antrinio laktazės trūkumo išsivystymo, būtina laiku diagnozuoti ir gydyti virškinimo sistemos ligas.

Prognozė

Laktozės netoleravimas dažnai nustatomas kūdikiams ir mažiems vaikams. Šios problemos gydymo strategija parenkama atsižvelgiant į jos priežastį, simptomų intensyvumą, todėl nustatoma individualiai. Vaistų, kurių sudėtyje yra laktazės, vartojimas daugeliu atvejų yra pagrįstas ir padeda gana greitai palengvinti paciento savijautą, o kūdikiams išsaugo galimybę tęsti žindymą. Fermentinių preparatų vartojimo trukmė taip pat nustatoma individualiai. Jei dėl kokių nors priežasčių tokių vaistų vartoti neįmanoma, kūdikiai perkeliami į dirbtinį maitinimą naudojant mažai laktozės turinčius mišinius.

Laktozės netoleravimas yra tam tikras diskomfortas, dėl kurio net ne visada reikia visiškai atsisakyti pieno produktų. Reikėtų atsisakyti tik laktozės, nes likusi pieno sudėtis nesukelia problemų. Parduotuvių lentynose dažnai galima rasti kelis belaktozės gaminių variantus, kuriuose laktozę pakeičia augalinis analogas – pramonėje gaminamas ir pienas be laktozės, ir jogurtas, grietinėlė, mišiniai kūdikiams ir pan. Pienas be laktozės yra toks pat naudingas ir puikiai tinka žmonėms, netoleruojantiems laktozės.

Tokiems pacientams praktiškai nekenksmingi yra kietieji sūriai, tačiau varškės ir lydyto sūrio reikėtų neįtraukti.

Visiškai vengti laktozės būtina tik tiems pacientams, kurie yra alergiški pieno cukrui ir kuriems yra absoliutus laktazės trūkumas. Laktozės netoleravimas – tai atvejis, kai, jei įmanoma, visiškai vengti jo nereikėtų. Daugeliu atvejų reikėtų tik labai apriboti pieno produktų suvartojimą organizme. Laktozė vaidina svarbų vaidmenį vaikų sveikatai, dalyvauja stiprinant kaulus ir dantis. Suaugusiesiems jis palaiko protinę veiklą ir stiprina organizmo energetinį potencialą.