Suaugusiųjų ir vaikų laktozės netoleravimas

Pienas ir pieno produktai tinka ne visiems žmonėms. Laktazės trūkumas arba laktozės netoleravimas yra būklė, kai žmogaus organizmas negali suvirškinti laktozės ir pieno cukrų. Ši būklė išsivysto žmonėms, kurių žarnyne nepagaminama pakankamai fermento laktazės: šis fermentas yra būtinas normaliam laktozės virškinimui ir įsisavinimui. Mokslininkai nustatė, kad tik visiškai subrendę ir aktyviai funkcionuojantys enterocitai užtikrina pakankamą fermentų aktyvumą.

Laktozės netoleravimas sukelia malabsorbcijos ir virškinimo sutrikimų sindromus, kurie savo ruožtu sukelia visų rūšių medžiagų apykaitos procesų sutrikimus, mineralų ir vitaminų trūkumą. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Sumažėjusi laktazės gamyba iki labai žemo lygio suaugusiesiems yra fiziologinė būklė, būdinga maždaug 70 % pasaulio gyventojų. Laktazės gamybos išlikimas labiausiai būdingas Šiaurės Europos, Šiaurės Amerikos ir Australijos gyventojams, kur tik 5–20 % gyventojų netoleruoja laktozės. Pietų Amerikos, Afrikos ir Azijos šalyse hipolaktazija serga iki pusės gyventojų, o kai kuriuose regionuose (Kinijoje, Japonijoje) šis skaičius siekia 100 %.

Fermentų gamybos aktyvumas vyksta jau intrauterininiu laikotarpiu, maksimalias vertes pasiekdamas prieš kūdikio gimimą. Labai aktyvi būsena išlieka pirmaisiais kūdikio gyvenimo mėnesiais, po to ji palaipsniui pradeda mažėti. Laktozės netoleravimas naujagimių laikotarpiu yra gana retas – maždaug vienas kūdikis iš 50 000, tai yra apie 0,002 %. Šiek tiek didesni rodikliai pastebimi Pietryčių Azijoje ir Afrikoje.

Kinai ir japonai gana greitai praranda gebėjimą gaminti laktazę, o laktozės netoleravimas išsivysto 85 % atvejų iki 3–4 metų amžiaus. Europos vaikams šis sumažėjimas pasireiškia tik mokykliniame amžiuje. [ 3 ]

Priežastys laktozės netoleravimas

Specialistai nustato dvi pagrindines žarnyno ląstelių laktazės gamybos sutrikimo priežastis:

• Pirmoji priežastis yra genetinis sutrikimas arba fiziologiškai nulemtas nepilnas fermento mechanizmo subrendimas (aptinkamas daugumai neišnešiotų kūdikių dėl nesubrendusios virškinimo sistemos ir nesusiformavusio gebėjimo gaminti laktazę). Šioje situacijoje kalbame apie pirminį laktozės netoleravimą, kuriam nebūdingas plonosios žarnos ląstelių pažeidimas.
• Antroji priežastis – uždegiminės reakcijos ar kiti patologiniai procesai organizme (alerginiai, navikiniai) arba chirurginės intervencijos žarnyne. Tokie atvejai – antrinis laktozės netoleravimas, susijęs su tiesioginiu enterocitų pažeidimu. Tokia patologija būna laikina arba nuolatinė.

Jei laktozės netoleravimas yra paveldimas, tai nereiškia, kad simptomai pasireikš nuo kūdikystės: kartais tai nutinka ir suaugus, o tai gali priklausyti nuo paveldimumo tipo. Apskritai, už laktazės gamybą atsakingo geno polimorfizmas sukelia keletą sutrikimo simptomų variantų. Pavyzdžiui, kai kuriais atvejais laktazė visai negaminama, o kitais – ji išlieka, bet mažesniu kiekiu nei reikia.

Suaugusiems pacientams plonosios žarnos ląstelių ir gaurelių pažeidimas gali išprovokuoti laktozės netoleravimą, net jei žmogus anksčiau nuolat ir ilgą laiką vartojo pieno produktus. Tokioje situacijoje dažnai pavyksta atkurti enterocitų funkciją gydant pagrindinę patologiją: dėl to laktozės netoleravimas sėkmingai išgydomas. Tai paaiškina, kodėl svarbu nustatyti pirminį šaltinį, sukėlusį fermentų gamybos slopinimą.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, didinantys laktozės netoleravimo išsivystymo riziką, yra šie:

• Amžius (fermentų gamybos slopinimas susijęs su brendimo procesais ir retai pasireiškia naujagimiams);
• Etninė kilmė (laktozės netoleravimas dažniau pasitaiko Šiaurės Amerikoje, Afrikoje ir Pietryčių Azijoje);
• Priešlaikinis gimdymas (priešlaikiniams kūdikiams dažniau sumažėja fermentų gamyba, nes jų aktyvumas pastebimas trečiojo trimestro pabaigoje);
• Patologijos, turinčios įtakos plonosios žarnos būklei ir funkcijai (infekcinės virškinimo trakto ligos, Krono liga – granulomatozinis virškinamojo trakto uždegimas, celiakija – glitimo netoleravimas ir kt.).

Pathogenesis

Laktazės fermento aminorūgščių seką koduoja LPH genas (LCT). Laktazė gaminama plonojoje žarnoje ir dalyvauja laktozės, pieno cukraus, skaidyme.

Pieno angliavandenių sudėtį daugiausia sudaro laktozė. Kalbant apie laktazės gamybą žarnyno ląstelėse, ji gali būti sutrikusi dėl šių pagrindinių priežasčių:

• Dėl genetinių sutrikimų arba fiziologiškai nepilno fermentų sistemos subrendimo kūdikiams nuo naujagimio iki 1 metų amžiaus;
• Dėl uždegiminės reakcijos ar kito žalingo proceso (alergijos, vėžio ir kt.).

Laktazę paprastai gamina vaikų žarnynas, ir tik su amžiumi (maždaug nuo 3–10 metų) šio fermento gamyba palaipsniui mažėja. Vartojant pieno produktus, dėl pieno cukraus neįsisavinimo atsiranda įvairių žarnyno sutrikimų. Jei iš raciono pašalinamas pienas ir kiti laktozės turintys produktai, sveikata ir virškinimo procesai paprastai stabilizuojasi per 14–20 dienų.

Laktazės (LPH) geno 13910 CT polimorfizmas veikia laktazės sintezę suaugusiems žmonėms. Šis genomo regionas yra laktazės geno promotoriaus transkripcijos aktyvumo vidinės reguliacijos elementas. Normalus C polimorfizmas yra susijęs su sumažėjusia fermento gamyba suaugusiesiems, o mutantinė T forma – su pakankamo laktazės aktyvumo išsaugojimu suaugus. Galima daryti išvadą, kad homozigotinis C tipo nešiotojas nesugeba virškinti laktozės (laktazės geno mRNR gamybos laipsnis tokiuose žmonėse sumažėja vidutiniškai iki 10 %), o homozigotinis T tipo nešiotojas toliau gerai virškina pieno produktus ir juos gerai toleruoja. [ 5 ], [ 6 ]

Simptomai laktozės netoleravimas

Dauguma žmonių, netoleruojančių laktozės, iš viso negali vartoti jokių pieno produktų. Suvartoję pieno, jie pastebi ne tik savijautos pablogėjimą, bet ir virškinimo proceso sutrikimą: virškinamasis traktas reaguoja į laktozę kaip į organizmui svetimą medžiagą. Tačiau kai kurie pacientai vis tiek gali vartoti nedidelį kiekį pieno produktų, o nepalankūs simptomai atsiranda, jei pieno dalis maiste padidėja.

Simptomatologija gali skirtis priklausomai nuo paciento amžiaus ir žarnyno liaukų sistemos laktazės gamybos laipsnio. Kuo mažiau fermento gaminama, tuo platesnis klinikinis ligos vaizdas.

Pirmieji sutrikimo požymiai pastebimi maždaug po 30–90 minučių po laktozės turinčio produkto suvartojimo. Paprastai jie yra:

• Pilvo pūtimas;
• Pilvo skausmas (nuolatinis, spazminis, panašus į priepuolį);
• Padidėjęs dujų kaupimasis;
• Viduriavimas, skystos išmatos;
• Pykinimas (kartais iki vėmimo).

Viduriavimas dažniausiai būna „fermentuotas“, išmatos dažnos, putojančios, lydimos „rūgštaus“ kvapo.

Norint įsitikinti, kad šie simptomai yra reakcija į laktozės netoleravimą, būtina kuriam laikui pašalinti pieno produktus iš raciono. Vėliau, normalizavusis sveikatai, reikėtų vėl pradėti vartoti pieną nedideliais kiekiais ir atkreipti dėmesį, ar tie patys simptomai vėl jus vargins. [ 7 ]

Laktozės netoleravimas kūdikiui nustatomas pagal trijų taisyklę:

• Žarnyno dieglių atsiradimas nuo trečios savaitės po gimimo;
• Žarnyno kolikų trukmė - maždaug 3 valandos per dieną;
• Žarnyno dieglių atsiradimas daugiausia kūdikiams per pirmuosius tris gyvenimo mėnesius.

Vaikai paprastai būna neramūs ir gali pasireikšti dehidratacijos ir (arba) svorio augimo sutrikimo požymiais.

Laktozės netoleravimas vaikams

Laktozės netoleravimo apraiškų intensyvumą lemia fermentų aktyvumo sumažėjimo laipsnis, mikrobiomo būklė, individualūs žarnyno jautrumo rodikliai, mitybos ypatumai ir bendra sveikatos būklė.

Kūdikiams problema pasireiškia neramumu, kuris kelias minutes sustiprėja nuo maitinimo pradžios, dažna atpylimo būsena, putojančios skystos ir „rūgštios“ išmatos. Apetitas išlieka, svoris ir ūgis dažnai būna normos ribose.

Įgimtas laktozės netoleravimas pirmosiomis gyvenimo dienomis pasireiškia stipriu viduriavimu. Svarbiausia yra dehidratacijos ir svorio kritimo požymiai. Išmatose yra padidėjęs laktozės kiekis. Kūdikiui pereinant prie dietos be laktozės, išmatos greitai normalizuojasi, vystymasis stabilizuojasi. Laikantis tokios dietos, morfologinių žarnyno pokyčių nebūna, gleivinės biopsijoje laktazės aktyvumas yra nereikšmingas arba jo visai nėra.

Laktozės netoleravimas suaugusiesiems

Laktozės netoleravimas gali pasireikšti ne tik kūdikiams, bet ir suaugusiesiems, ir šis reiškinys nėra retas. Tai priklauso nuo genetinio polinkio, taip pat nuo virškinamojo trakto sutrikimų ir ligų.

Taigi, antrinis laktozės netoleravimas išsivysto dėl žarnyno infekcinių ligų ir kitų priežasčių, dėl kurių pažeidžiamos plonosios žarnos struktūros. Priklausomai nuo sutrikimo pasireiškimo laipsnio, išskiriama hipolaktazija (dalinis fermentų trūkumas) ir alaktazija (visiškas laktazės trūkumas).

Pagrindiniai klinikiniai problemos požymiai yra viduriavimas, padidėjęs dujų kaupimasis ir virškinimo sutrikimas, atsirandantis iš karto arba per 24 valandas nuo pieno produkto (dažniausiai nenugriebto pieno) suvartojimo. Be to, jei yra žarnyno disbakteriozė, medžiagos, susidarančios bakterijoms skaidant pieno cukrų storojoje žarnoje, turi toksinį poveikį, kuris pasireiškia bendru sveikatos pablogėjimu, galvos skausmu, dirglumu.

Tarp dažniausiai pasitaikančių skundų:

• Viduriavimas, dažnos skystos išmatos;
• Diskomfortas žarnyno srityje;
• Pilvo pūtimas;
• Spazminis pilvo skausmas;
• Pykinimas;
• Nuovargio jausmas, bendras silpnumas.

Simptomų sunkumas priklauso nuo suvartoto pieno cukraus kiekio ir žarnyno fermentų aktyvumo.

Komplikacijos ir pasekmės

Laktozė, arba pieno cukrus, yra organinis angliavandenis, sudarytas iš gliukozės ir galaktozės molekulių poros. Tai vienas iš pagrindinių visų žinduolių, įskaitant žmones, pieno ingredientų. Neįsisavintos laktozės žarnyno ląstelės negali absorbuoti. Kad ji būtų suvirškinta, ji turi būti suskaidyta į gliukozę ir galaktozę: būtent jos lengvai prasiskverbia į plonosios žarnos ląsteles, o toliau į kraujotakos sistemą ir kepenis. Kepenys sintetina ir kaupia glikogeną, kuris atlieka savotiško „energijos“ vaidmenį įvairioms organizmo reakcijoms.

Pieno cukraus nauda yra tokia:

• Turi prebiotiko savybių, optimizuoja žarnyno mikrobiomo sudėtį;
• Dalyvauja B grupės vitaminų gamyboje;
• Padeda įsisavinti kalcį, magnį ir kitus mikroelementus;
• Veikia kaip energijos šaltinis.

Laktazė yra plonosios žarnos struktūrų gaminamas fermentas, reguliuojantis laktozės skaidymą. Sumažėjus šio fermento gamybai, nesuskaidyto pieno cukraus kiekis patenka į plonąją žarną, kur prasideda fermentacija, lydima gausaus dujų susidarymo. Be to, jei toks fermento trūkumas kartojasi reguliariai, prasideda uždegiminė reakcija, vėliau sukelianti vangaus duodenito išsivystymą arba virškinimo sistemos funkcinius sutrikimus, žarnyno mikrofloros sudėties pokyčius.

Be pieno produktų virškinimo, laktazė padeda įsisavinti mikroelementus, o sutrikusi šio fermento gamyba gali išprovokuoti daugybę sveikatos problemų.

Tarp galimų uždelstų komplikacijų:

• Osteopenija yra būklė, kai sumažėja kaulų mineralų tankis. Osteopenija nėra osteoporozė, tačiau kaulų stiprumo sumažėjimas yra susijęs su padidėjusia kaulų lūžių rizika.
• Osteoporozė – kaulų silpnumas ir trapumas bei jų polinkis suirti.
• Prastas fizinis išsivystymas, nepakankamas svoris, lėtinis nuovargis, silpnas imunitetas.

Diagnostika laktozės netoleravimas

Diagnostinės priemonės grindžiamos simptomų tipiškumu, tačiau laktozės netoleravimo diagnozė turėtų būti papildomai patvirtinta kitais tyrimo metodais.

Laktozės netoleravimo atveju išmatos imamos pH nustatymui: šios vertės sumažėjimas žemiau 5,5 gali būti laktazės trūkumo požymis.

Šiandien daugelis gydytojų skuba diagnozuoti laktozės netoleravimą remdamiesi vien padidėjusiu angliavandenių kiekiu išmatose. Tačiau svarbu suprasti, kad didelis angliavandenių kiekis gali rodyti tik nepilną žarnyno virškinimą. Specialistai normos rodikliu laiko ne daugiau kaip 0,25 % angliavandenių kiekį išmatose. Šio rodiklio viršijimas yra priežastis atlikti papildomus tyrimus, įtariant laktozės netoleravimą. Pacientui skiriama dieta, ribojanti laktozės turinčių produktų vartojimą. Jei kūdikis maitinamas krūtimi, koreguojama ir motinos mityba. Tačiau pasitaiko daug atvejų, kai praktiškai sveikiems vaikams nustatomas padidėjęs angliavandenių kiekis išmatose.

Diagnostikos metu daugiau dėmesio skiriama klinikiniams simptomams ir paciento būklei. Įvertinamas fizinio išsivystymo laipsnis, viduriavimo ir pilvo skausmo buvimas. Jei paveldima anamnezė yra sunkesnė (šeimoje yra arba buvo pacientų, netoleruojančių laktozės), vaiko atsilikimas fiziniame vystymesi, ryškūs simptomai, galime galvoti apie pirminį genetiškai sąlygotą laktazės trūkumą. Jei paveldima anamnezė nėra sunkesnė, kūdikis gerai priauga svorio ir yra fiziškai išsivystęs, laktozės netoleravimo diagnozė yra abejotina, net ir esant viduriavimui, pilvo skausmui ir padidėjusiam angliavandenių kiekiui išmatose.

Šiai patologijai diagnozuoti gana sėkmingai naudojamas krūvio-glikemijos testas. Jo metu nustatomas paciento cukraus kiekis kraujyje ir jam duodamas šiltas laktozės tirpalas (1 g laktozės/1 kg svorio, bet ne daugiau kaip 50 g). Po to cukraus kiekis kraujyje pakartotinai nustatomas tris kartus: po 15 minučių, pusvalandžio ir valandos. Normaliomis sąlygomis gliukozės rodiklis turėtų padidėti bent 20 % pradinio lygio (apie 1,1 mmol litre). Jei rodiklis mažesnis, tai rodo laktazės trūkumą. Šis testas vertas dėmesio, nes jau panaudojus tirpalą galima įtarti laktozės netoleravimą: pacientui pučia pilvą, padidėja dujų susidarymas, skauda pilvą ir pan. Prieš atliekant tyrimą patartina patikrinti gliukozės tolerancijos laipsnį.

Daugelyje užsienio klinikų įprasti tokie tyrimai kaip vandenilio, metano arba 14c žymėto anglies dioksido kiekio iškvėptame ore nustatymas. Dujų kiekis tiriamas po dozės grynos arba 14c žymėto laktozės. Laktozės netoleravimo diagnozės kriterijus yra 20 ppm (1000000 dalių) vandenilio padidėjimas iškvėptame ore. Ši technika aktyviai naudojama sutrikimui diagnozuoti vyresniems vaikams ir suaugusiesiems.

Instrumentinė laktazės trūkumo diagnostika turi savo „auksinį standartą“, t. y. fermentų aktyvumo nustatymą žarnyno gleivinės biopsijos mėginiuose. Šis metodas yra ypač tikslus ir informatyvus, tačiau turi akivaizdžių trūkumų, tokių kaip invaziškumas, sudėtingumas ir kaina.

Genetinis laktozės netoleravimo tyrimas gali būti alternatyvus informatyvus metodas. Pirminiam patologiniam procesui būdingas genų ST-13910 ir ST-22018, lokalizuotų 2q21(1-3,7) chromosomoje, buvimas. Rezultatai interpretuojami taip:

• Laktozės netoleravimo genotipas CC – aptinkamas polimorfizmas, susijęs su laktazės trūkumu, homozigotine forma.
• Laktozės netoleravimo ST genotipas – aptinkamas polimorfizmas, susijęs su laktazės trūkumu, heterozigotine forma.
• TT genotipas – polimorfizmas, susijęs su laktozės netoleravimu, nenustatomas.

Tyrimo medžiaga yra veninis kraujas. Diagnostinės procedūros pasiruošimo taisyklės atitinka bendrųjų klinikinių ir biocheminių kraujo tyrimų rekomendacijas.

Diferencialinė diagnostika

Esminis skirtumas tarp laktozės netoleravimo ir alerginės reakcijos į pieno cukrų yra tas, kad netoleravimą sukelia laktozės virškinimui reikalingo fermento trūkumas. Kalbant apie alergiją, tai yra agresyvi organizmo reakcija į nepriimtino pieno cukraus vartojimą. Tokios alergijos daug dažnesnės vaikams, kurie dirbtinai maitinami maistiniais mišiniais.

Karvės piene yra apie du su puse tuzino skirtingų baltymų, kurie gali sukelti vaiko organizmo imuninę reakciją. Išrūgų baltymai ir kazeinas laikomi labiausiai alergizuojančiais baltymais.

• Laktalbuminas yra karvės piene esantis baltymų komponentas, kuris suyra, kai produkto temperatūra pakyla iki +70 °C. 50 % atvejų sukelia alergiją.
• Laktoglobulinas yra karščiui atsparus baltymas, net ir virintas jis sunaikinamas tik iš dalies. 60 % atvejų jis sukelia alergiją.
• Galvijų išrūgų albuminas – terminio apdorojimo metu transformuojasi, tačiau dėl santykinai mažo kiekio piene sukelia alergiją mažiau nei 50 % atvejų.
• Kazeinas yra geriausiai žinomas pieno baltymų komponentas, dažnai sukeliantis alergijas. Jo gali būti daugelyje pramoninių produktų, tokių kaip konditerijos gaminiai, kepiniai, ledai, padažai ir kt.

Alergija pieno cukrui yra daug pavojingesnė būklė nei laktozės netoleravimas. Jei vaikas, netoleruojantis pieno, geria tik daugiau ar mažiau virškinimo sutrikimų. Tačiau alergiškas vaikas gali mirti nuo anafilaksinio šoko, išgėręs pieno produktų.

Glitimo ir laktozės netoleravimas

Suaugusiųjų pacientų laktozės ir glitimo netoleravimas daugeliu atvejų turi genetinį pagrindą. Kad organizmas galėtų suvirškinti pieno cukrų, jis pirmiausia turi būti suskaidomas į galaktozės ir gliukozės molekules. Šiam procesui reikalinga laktazė – fermentas, kurį gamina plonosios žarnos gleivinės ląstelės. Ją koduoja LCT genas. Šio geno aktyvumą kontroliuoja reguliacinis genas MCM6. Abu šie genai yra paveldimi iš abiejų tėvų. Jei du segmentai 13910 jungties srityje turi citoziną (žymimas C), reguliacinis genas išjungia LCT geną ir fermento gamyba yra blokuojama, o tai yra su amžiumi susijusio laktozės netoleravimo išsivystymo priežastis. Jei bent viename segmente vietoj citozino (žymimas T) yra timinas, LCT toliau aktyviai funkcionuoja, fermentas veikia ir pieno cukraus absorbcija nenukenčia.

Pieno virškinimui svarbi ne tik genetika, bet ir žarnyno funkcinė būklė. Pavyzdžiui, gleivinės pažeidimas (dėl kirminų invazijos, naviko ar uždegiminio proceso) lemia fermentų aktyvumo pablogėjimą arba nutrūkimą, dėl kurio išsivysto antrinis laktozės netoleravimas. Tokioje situacijoje ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas patologijos, išprovokavusios žarnyno pažeidimą, gydymui: laiku įsikišus, ateityje yra visos galimybės atkurti pieno cukraus absorbciją.

Glitimo netoleravimas dažnai siejamas su celiakija, kitaip dar vadinama glitimo enteropatija. Tai lėtinė autoimuninės kilmės patologija, kai organizmas pradeda grūdų baltymą glitimą suvokti kaip svetimą patogeninę medžiagą, panašią į bakteriją ar virusą. Pažymėtina, kad vartojant glitimo turintį produktą, paciento imuninė sistema reaguoja ne tik į nurodytą baltymą, bet ir į kitus objektus – ypač į transglutaminazę, kuri padeda virškinti glitimą, taip pat į plonosios žarnos audinius (retikuliną, endomizijų). Dėl to pažeidžiamas žarnyno gleivinės audinys, o tai savo ruožtu gali sukelti laktozės netoleravimą.

Gydymas laktozės netoleravimas

Gydyti reikia tik tais laktozės netoleravimo atvejais, kuriuos lydi skausmingi simptomai. Pagrindinis gydymo principas laikomas visapusišku gydymo metodu, priklausančiu nuo:

• Paciento amžiaus kategorija (jei tai vaikas, tai vaidina neišnešiotumo, natūralaus ar dirbtinio maitinimo ir kt. vaidmenį);
• Fermentų gamybos trūkumo laipsnis (visiškas arba dalinis fermentų gamybos trūkumas);
• Pirminis ar antrinis nusikaltimo pobūdis.

Pagrindinės terapinės priemonės esant pilnai alaktazijai yra neatsiejamai susijusios su absoliučiu pieno produktų pašalinimu iš dietos. Tuo pačiu metu nurodoma terapija žarnyno mikrobiomai koreguoti, taip pat simptominis ir pakaitinis gydymas laktazės preparatais (Lactraza, Lactaida, Tilactase ir kt.).

Pacientams, sergantiems pirminiais arba antriniais laktazės gamybos sutrikimais, pieno produktų ribojimo laipsnis nustatomas individualiai, nes kai kurie žmonės, netoleruojantys nenugriebto pieno, gana gerai toleruoja raugintus pieno produktus. Tokiais atvejais rekomenduojama pieno produktus vartoti ne tuščiu skrandžiu, nedideliais kiekiais, pradžioje – ne daugiau kaip 1–2 kartus per savaitę. Vartojimo režimas susilpninamas, jei nustatomas geras paciento jautrumas tokiems produktams.

Pacientas (jei tai vaikas – jo tėvai) turėtų pradėti rašyti maisto dienoraštį. Tai padės gauti informacijos apie šiuos klausimus:

• Po kokio konkretaus produkto suvartojimo atsiranda nemalonių pojūčių ir simptomų?
• Koks yra optimalus laktazės kiekis, norint normalizuoti savijautą?

Be to, praktikuojamas vadinamasis fermentų aktyvumo „treniruotė“: pacientui dozuojami fermentuoti pieno produktai, palaipsniui didinant laktozės tolerancijos slenkstį.

Svarbu žinoti, kad maisto pramonė leidžia laktozę dėti į daugelį maisto produktų, įskaitant dešreles, greitai paruošiamus maisto mišinius, padažus, šokoladą, kepinius ir kt. Kadangi pieno cukrus yra maždaug trečdaliu mažiau saldus nei sacharozė, jo dedama didesniais kiekiais. Pieno cukrus dedamas į daugelį kepinių ir konditerijos gaminių ne tiek dėl saldumo, kiek dėl to, kad produktai įgautų apetitą žadinančią rudą spalvą.

Be maisto produktų, laktozė naudojama kaip ingredientas vaistuose, todėl svarbu žinoti žmonėms, netoleruojantiems laktozės.

Ypač sunku prižiūrėti kūdikius, netoleruojančius laktozės. Natūralus maitinimas krūtimi visada yra prioritetas, o perėjimas prie dirbtinio mišinio turėtų būti naudojamas tik kraštutiniais atvejais. Optimalus sprendimas tokiu atveju yra į dekantuotą motinos pieną įdėti laktazės fermentų preparatų. Dėl to pieno cukrus suskaidomas neiškreipiant naudingų produkto savybių. Tik tuo atveju, jei dėl kokių nors priežasčių tokių preparatų vartoti neįmanoma, vaikas pereinamas prie dirbtinio mišinio be laktozės.

Mišinių įvedimas pradedamas nuo mažai laktozės turinčių versijų, keičiant ir parenkant jų sudėtį. Jei įmanoma ir toleruojama normaliai, mityboje pageidautina palikti iki 2/3 angliavandenių pieno cukraus pavidalu: derinkite kelių rūšių mišinius arba paskirkite rauginto pieno mišinį. Mityba parenkama atsižvelgiant į reguliarius tyrimus (angliavandenių buvimas išmatose).

Iki šiol žinomi šie mažai laktozės turintys kūdikių produktai:

• Salyklo ekstrakto mišinys kūdikiams maitinti nuo naujagimio iki 2 mėnesių amžiaus;
• Miltų (ryžių, avižinių dribsnių, grikių) arba toloknos mišinys, skirtas 2–6 mėnesių kūdikiams maitinti;
• Mažai laktozės turintis pienas, skirtas maitinti kūdikius, vyresnius nei šešių mėnesių, ir į patiekalus dėti vietoj nenugriebto karvės pieno;
• Savo ruošimo mišiniai, kurių pagrindą sudaro miltai (ryžiai, avižiniai dribsniai) ir kiaušiniai su cukrumi.

Komerciniai mažai laktozės turintys mišiniai yra miltelių pavidalo medžiagos, panašios į pieno miltelius. Paprastai pagrindinės tokių mišinių sudedamosios dalys yra augaliniai aliejai ir pieno riebalai, sacharozė, salyklo ekstraktas, krakmolas, maltozės dekstrinas, vitaminai ir mikroelementai. Tokių mišinių pakuotės pažymėtos „SL“ arba „LF“ – be laktozės. Mišiniai be malolaktozės kartais gaminami sojos, kazeino ir pieno baltymų hidrolizatų pagrindu.

Antrinio laktozės netoleravimo atveju kūdikiui pirmiausia išryškėja maisto, įskaitant riebalus, virškinimo ir įsisavinimo sutrikimai. Vaikas nepriauga pakankamai svorio, jo išmatos yra labai nestabilios. Esant tokiai situacijai, rekomenduojama kūdikiui duoti mišinį be laktozės, pagrįstą baltymų hidrolizatais ir vidutinės grandinės trigliceridais. Jei laktozės netoleravimas nustatomas vyresniam nei vienerių metų kūdikiui arba išsivysto dėl kirminų invazijos ar žarnyno infekcinių ligų, pagrindinis gydymo principas yra dieta, kuri apima:

• Venkite bet kokių pieno produktų, mėsos subproduktų, pupelių, šokolado ir saldainių;
• Į dietą įtraukiami mišiniai be laktozės, balta mėsa ir žuvis, augaliniai aliejai ir taukai, įprastas cukrus, fruktozė, gliukozė (įskaitant vaisių pavidalu).

Pirmasis optimalus papildomas maistas yra daržovių tyrė. Daugeliu atvejų kūdikių kefyras yra gerai toleruojamas: jis siūlomas kūdikiui ne anksčiau kaip trečią dieną po produkto paruošimo. Taip pat leidžiama naudoti varškę be išrūgų.

Mitybos apribojimų trukmė nustatoma individualiai, priklausomai nuo sutrikimo etiologijos. Laipsniško mitybos išplėtimo indikacijos laikomos:

• Išmatų dažnio normalizavimas;
• Jo konsistencijos sutirštėjimas;
• Svorio augimo tempo atnaujinimas, fizinio vystymosi normalizavimas;
• Išmatų angliavandenių vertės stabilizavimas.

Vaistai nuo laktozės netoleravimo

Esant tiek pirminiam, tiek antriniam laktozės netoleravimui, skiriami vaistai, koreguojantys disbiotinį disbalansą. Svarbu suprasti, kad laktazės trūkumas ne visada susijęs su laktobacilų netoleravimu: tai atsitinka tik tuo atveju, jei preparate yra išsaugotas laktozės substratas, o tai pasitaiko labai retai. Rekomenduojami probiotikai laktozės netoleravimui gydyti: Bifiform baby, Normoflorin L-, B-, D-Bifiform, Primadofilus. Laktozė, kuri yra sintetinis laktozės stereoizomeras, pacientams nėra kontraindikuotina: ji nėra absorbuojama žarnyne dėl tinkamų fermentų-hidrolizantų trūkumo žmogaus organizme.

Jei vaikas maitinamas krūtimi, skiriami laktazės preparatai. Jie sumaišomi su motinos pienu ir paliekami kelias minutes fermentacijai. Naudojama iki 800 mg fermento 100 ml dekantuoto pieno. Laktazės dozė: 1/6–1 kapsulė vaikams iki 12 mėnesių amžiaus. Populiariausias laktazės turintis preparatas „Lactosar“, skirtas laktozės netoleravimui, duodamas kiekvieno maitinimo metu. Vienoje kapsulėje yra 700 U fermento, kurio pakanka 100 ml pieno. Jei toks gydymas neduoda teigiamo poveikio, tik tada kūdikis perkeliamas į dirbtinį maitinimą mišiniais be laktozės. Jie parenkami individualiai, atsižvelgiant į vaiko sveikatos būklę ir nepakankamo svorio laipsnį. Tokių mišinių pavyzdžiai gali būti: „Nutrilon Pepti“, „Damil Pepti“, „Alfare“, „Frisopep“, „Nutramigen“, „Pregestimil“, „Humana“, „Nanni“, „Cabrita“ ir kt.

Padidėjusiam dujų susidarymui ir dispepsijai, kurie dažnai pasireiškia vaikams, sergantiems laktazės trūkumu, pašalinti vartojami preparatai su simetikonu, ypač Espumizanas, kuris sumažina dujų burbuliukų paviršiaus įtempimą žarnyno ertmėje ir prisideda prie jų išnykimo. Espumizanas nėra absorbuojamas į kraujotakos sistemą, jame nėra cukraus ir laktozės, jis yra gerai toleruojamas. Jis skiriamas valgio metu arba iškart po valgio, jei reikia – prieš miegą. Vidutinis vartojimo dažnis yra 3–5 kartus per dieną.

Be probiotikų, gydymo kurse kartais vartojami choleretiniai vaistai, pavyzdžiui, Hofitol. Jo vartojimo klausimas sprendžiamas individualiai. [ 10 ]

Dieta laktozės netoleravimui

Laktazės fermento gamybos žmogaus žarnyne negalima nei koreguoti, nei padidinti. Tačiau galima koreguoti mitybą taip, kad į organizmą patektų kuo mažiau laktozės ir taip būtų palengvintos netoleravimo apraiškos. Pavyzdžiui, pieno produktus galima pakeisti sojos ar riešutų produktais arba įsigyti specialių variantų be laktozės.

Esant pirminiam laktozės netoleravimui, pieno cukraus dalis maiste turėtų būti smarkiai sumažinta, iki visiško jo pašalinimo. Tai galima pasiekti pirmiausia vengiant pieno produktų. Šis metodas labiau aktualus suaugusiems pacientams ir vyresniems vaikams.

Svarbu suprasti, kad fermentų aktyvumo rodikliai ir klinikinio vaizdo intensyvumas praktiškai neturi koreliacijos. Tačiau pieno cukraus kiekis maiste turi įtakos simptomų sunkumui.

Antrinio laktozės netoleravimo atveju dažnai galima palikti iš dietos raugintų pieno produktų, sviesto, kietųjų sūrių. Pažymėtina, kad pasterizuotų fermentuotų pieno produktų įsisavinimas yra šiek tiek blogesnis, nes terminio apdorojimo metu fermento mikrobiologinės savybės yra suvienodintos. Būtina įtraukti į dietą produktus, kuriuose yra gyvų laktobacilų – ypač tai gali būti jogurtas, raugas, kefyras.

Sūriai skirstomi pagal jų brandą: kuo didesnis brandos laipsnis, tuo mažiau pieno cukraus produkte yra. Tai reiškia, kad vartoti labiausiai pageidaujami kietieji ir puskiečiai sūriai (ypač šveicariškas sūris, čederio sūris ir kt.).

Svieste ir riebioje grietinėlėje pieno cukraus kiekis dažnai yra santykinai mažas, palyginti su nenugriebtu pienu. Taigi, kuo didesnis produkto riebalų kiekis, tuo mažiau jame yra laktozės.

Jei pacientui vis tiek rekomenduojama visiškai atsisakyti laktozės turinčių produktų, daugeliu atvejų papildomai skiriami kalcio preparatai. [ 11 ]

Ko negalima valgyti netoleruojant laktozės?

Maisto produktų, kuriuose visada yra pieno cukraus, sąrašas:

• Nenugriebtas pienas ir bet kokie pieno produktai;
• Dešrelės;
• Supakuoti greito maisto produktai;
• Pramoniniu būdu paruošti padažai (majonezas, kečupas, garstyčios);
• Kepiniai (duona, bandelės, meduoliai, sausainiai ir kt.);
• Šokolado ir lazdyno riešutų užtepėlės;
• Ledai;
• Paruošti džiūvėsėliai;
• Konditerijos gaminiai (pyragaičiai, tortai, pyragaičiai, sausainiai ir kt.);
• Užkandžiai;
• Greitas maistas;
• Kondensuotas pienas;
• Kombinuoti prieskonių pakeliai;
• Šokoladas, šokoladiniai saldainiai ir batonėliai;
• Ledinukai ant pagaliuko

Maisto produktai, skirti laktozės netoleravimui

Pacientams, netoleruojantiems laktozės, pirmenybė turėtų būti teikiama šiems produktams:

• Sojų produktai (pienas, mėsa ir kt.);
• Kūdikių mišinys be laktozės;
• Balta mėsa, jūros žuvys (savarankiškai paruoštos);
• Kiaušiniai;
• Kiaulienos taukai;
• Augaliniai aliejai;
• Bet kokie žalumynai, uogos, vaisiai, daržovės;
• Grūdai;
• Pupelės;
• Riešutai;
• Medus, uogienės ir uogienės, sirupai;
• Sorbitolis, fruktozė;
• Arbata, kava, vaisių ir daržovių sultys;
• Vermišeliai, makaronai be papildomų ingredientų;
• Ruginė ir kvietinė duona, paruošta pačių, nenaudojant pieno produktų.

Nannie arba Cabrita dėl laktozės netoleravimo

Kartais laktozės netoleravimas beveik neleidžia žindyti kūdikio. Tokioje situacijoje sprendimas gali būti tik kūdikių mišinių vartojimas, iš kurių populiariausi yra „Nanny“ ir „Cabrita“ – produktai, pagaminti ožkos pieno pagrindu.

Abi veislės yra pritaikyti mišiniai, savo sudėtimi panašios į motinos pieną ir tuo pačiu metu gerai toleruojami vaiko organizmo, kenčiančio nuo fermentų trūkumo. Dėl šių mišinių gydytojai pateikia šias rekomendacijas:

• „Cabrita“ sudėtis sudaryta atsižvelgiant į Pasaulio sveikatos organizacijos rekomenduojamas proporcijas: išrūgų baltymų ir kazeino santykis yra 60:40. Palyginimui, „Nanni“ turi 80 % kazeino, bet išrūgų visiškai nėra.
• Nannie nėra palmių aliejaus, bet Cabritoje yra.
• „Cabrita“ sudėtyje yra probiotikų. Tuo tarpu „Nanny“ – ne.
• „Nannie“ sudėtyje yra maltodekstrino, žinomo tirštiklio, ir jame nėra nieko blogo. Tačiau jei jūsų kūdikis serga diabetu, šio fakto negalima ignoruoti.
• Nukleotidai yra svarbūs komponentai, kurie padeda stiprinti imunitetą ir gerinti virškinimo sistemą. Na, Cabrita turi dvigubai daugiau nukleotidų nei Nanni.

Kokį mišinį pasirinkti? Tai padės pediatrui, nes būtina atsižvelgti ne tik į amžių ir laktozės netoleravimo faktą, bet ir į individualias savybes bei bendrą kūdikio sveikatos būklę.

Kefyro ir laktozės netoleravimas

Laktozės netoleravimas sąlygiškai skirstomas į visišką ir dalinį netoleravimą, priklausomai nuo atitinkamo fermento gamybos laipsnio. Esant daliniam netoleravimui, fermento aktyvumas yra, bet jis yra nepakankamas, o diskomfortas atsiranda tik po to, kai žmogus suvartoja nenugriebto pieno ar grietinėlės. Tokioje situacijoje visiškai įmanoma vartoti kefyrą ir kitus fermentuotus pieno produktus: tokiu atveju problemų nekyla.

Esant visiškam netoleravimui, kai laktazė visai negaminama arba gaminama itin mažais kiekiais, pieno produktai tokiems pacientams yra visiškai draudžiami, įskaitant fermentuotus pieno produktus. Vienintelė išeitis šioje situacijoje – vartoti produktus be laktozės. Šiandien visur parduotuvėse galima įsigyti tiek pieno be laktozės, tiek kefyro, jogurto ir sūrio. Šie produktai yra visiškai saugūs, juose yra visi reikalingi vitaminai ir mikroelementai, kaip ir įprastuose pieno produktuose.

Ar ožkos pieną galima vartoti esant laktozės netoleravimui?

Ožkos pienas yra maistingas ir sveikas produktas, kurį dažnai bandoma aktyviai vartoti kaip karvės pieno pakaitalą. Pacientams, netoleruojantiems laktozės, tai ne visada tinkamas pasirinkimas: ožkos piene taip pat yra laktozės, nors ir šiek tiek mažiau – apie 4 %, palyginti su 5 % karvės piene. Tačiau kai kuriems žmonėms šis pakeitimas tikrai atsiperka, nes mažas pieno cukraus kiekis žymiai pagerina jos įsisavinimą. Ožkos piene esančios lipidų molekulės yra mažesnės nei karvės piene, todėl jį lengviau virškinti net ir žmonėms, kurių virškinimo procesai sutrikę. Tačiau ekspertai perspėja: esant sunkiam laktozės netoleravimui, reikėtų vengti tiek karvės, tiek ožkos pieno. Esant lengvam netoleravimui, leidžiama vartoti nedidelį kiekį ožkos pieno produktų (iki 250 ml pieno per dieną), įskaitant sūrį ir jogurtą.

Prevencija

Neįmanoma išvengti pirminio laktozės netoleravimo atsiradimo, tačiau esant laktazės trūkumui galima imtis priemonių, kad neatsirastų simptomų: svarbu laikytis dietos su sumažintu laktozės kiekiu arba be laktozės.

Jei pavalgius neraugintų pieno produktų atsiranda pirmieji virškinimo sutrikimo požymiai, būtina kreiptis į gydytoją ir atlikti genetinį laktazės aktyvumo tyrimą, negaištant laiko savarankiškam gydymui. Gydytojas padės parinkti tinkamą mitybą ir, remdamasis genetinio tyrimo rezultatais, pateiks rekomendacijas dėl tolesnio paciento elgesio, kad būtų išvengta netikėtų žarnyno sutrikimų.

Siekiant išvengti antrinio laktazės trūkumo, būtina laiku diagnozuoti ir gydyti virškinimo sistemos ligas.

Prognozė

Laktozės netoleravimas dažnai nustatomas kūdikiams ir mažiems vaikams. Šios problemos gydymo strategija parenkama atsižvelgiant į jos priežastį, simptomų intensyvumą, todėl nustatoma individualiai. Vaistų, kurių sudėtyje yra laktazės, vartojimas daugeliu atvejų yra pagrįstas ir gana greitai palengvina paciento savijautą, o kūdikiams išsaugoma galimybė tęsti žindymą. Fermentų preparatų vartojimo trukmė taip pat nustatoma individualiai. Jei dėl kokių nors priežasčių tokių vaistų vartoti neįmanoma, kūdikiai perkeliami į dirbtinį maitinimą, naudojant mažai laktozės turinčius mišinius.

Laktozės netoleravimas yra tam tikras diskomfortas, dėl kurio ne visada reikia visiškai atsisakyti pieno produktų. Reikėtų atsisakyti tik laktozės, nes likusi pieno sudėtis problemų nesukelia. Parduotuvių lentynose dažnai galima rasti įvairių be laktozės produktų variantų, kuriuose laktozė pakeista augaliniu analogu – pramonė gamina ir be laktozės pieną, ir jogurtą, grietinėlę, kūdikių mišinį ir pan. Be laktozės pienas yra toks pat naudingas ir puikiai tinka žmonėms, netoleruojantiems laktozės.

Tokiems pacientams kietieji sūriai yra praktiškai nekenksmingi, tačiau varškės ir lydyto sūrio reikėtų vengti.

Visiškai vengti laktozės būtina tik pacientams, sergantiems alergija pieno cukrui ir turintiems absoliutų laktazės trūkumą. Laktozės netoleravimas yra atvejis, kai, jei įmanoma, visiškas vengimas neturėtų būti būtinas. Daugeliu atvejų reikėtų tik griežtai apriboti pieno produktų vartojimą organizme. Laktozė vaidina svarbų vaidmenį vaikų sveikatai, ji dalyvauja stiprinant kaulus ir dantis. Suaugusiesiems ji palaiko protinę veiklą ir stiprina organizmo energetinį potencialą.