Langerhanso ląstelių histiocitozė (X histiocitozė): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Langerhanso ląstelių histiocitozė (Langerhanso ląstelių granulomatozė; histiocitozė X) yra dendritinių mononuklearinių ląstelių proliferacija su difuzine arba židinine organų infiltracija. Liga dažniausiai pasireiškia vaikams. Manifestacijos apima plaučių infiltraciją, kaulų pažeidimus, odos bėrimą, kepenų, kraujodaros ir endokrininės sistemos disfunkciją. Diagnozė nustatoma remiantis biopsija. Gydymas apima palaikomąjį gydymą, chemoterapiją arba vietinį gydymą su chirurgija, spinduline terapija, priklausomai nuo ligos išplitimo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Histiocitozė X pasireiškia 1:50 000 dažniu, ir dauguma sergančiųjų yra maži vaikai, nors pasitaiko ir paauglių vaikų. Tačiau dažnai serga suaugusieji, senyvo amžiaus žmonės ir daugiausia vyrai.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikos veiksniai

Nepalankią prognozę lemiantys veiksniai yra amžius iki 2 metų ir proceso išplitimas, ypač kraujodaros sistemos, kepenų ir (arba) plaučių pažeidimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Langerhanso ląstelių histiocitozė (LCH) yra dendritinių ląstelių funkcijos sutrikimas. Skirtingi šio sutrikimo klinikiniai sindromai istoriškai buvo apibūdinami kaip eozinofilinė granuloma, Hand-Schüler-Christian liga ir Letterer-Siwe liga. Kadangi šie sindromai gali būti skirtingos pagrindinio sutrikimo apraiškos ir kadangi dauguma pacientų, sergančių LCH, turi daugiau nei vieną sindromą, atskirų sindromų apibrėžimas dabar yra iš esmės istorinis.

Histiocitozei X būdingas nenormalus dendritinių ląstelių proliferacijos išsivystymas viename ar keliuose organuose. Gali būti pažeisti kaulai, oda, dantys, dantenų audinys, ausys, endokrininiai organai, plaučiai, kepenys, blužnis, limfmazgiai ir kaulų čiulpai. Organus gali pažeisti proliferuojančios ląstelės, sukeliančios jų disfunkciją, arba šie organai gali patirti spaudimą iš kaimyninių, padidėjusių organų. Puse atvejų pažeidžiami keli organai.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomai histiocitozė X

Simptomai ir požymiai yra įvairūs ir priklauso nuo to, kurie organai yra pažeisti. Sindromai aprašomi pagal istorines indikacijas, tačiau tik nedaugeliui pacientų pasireiškia klasikinės ligos apraiškos.

Eozinofilinė granuloma

Pavienė arba daugiažidininė eozinofilinė granuloma (60–80 % histiocitozės X atvejų) daugiausia pasireiškia vyresniems vaikams ir jauniems suaugusiesiems, dažniausiai jaunesniems nei 30 metų; didžiausias sergamumas pasireiškia 5–10 metų amžiaus grupėje. Dažniausiai pažeidžiami kaulai, dažnai jaučiamas skausmas, negalia pakelti svorio ir susidaro jautrus, minkštas patinimas (dažnai šiltas).

[ 13 ], [ 14 ]

Rankų-Schüllerio-krikščioniška liga

Šis sindromas (15–40 % histiocitozės X atvejų) dažniausiai pasireiškia 2–5 metų vaikams, rečiau – vyresniems vaikams ir suaugusiesiems. Tai sisteminis sutrikimas, klasiškai pažeidžiantis kaukolės, šonkaulių, dubens ir mentės plokščiuosius kaulus. Ilgieji kaulai ir juosmens-kryžkaulio slanksteliai pažeidžiami rečiau; riešai, rankos, pėdos ir kaklo slanksteliai retai. Pacientams klasikiniu būdu pasireiškia egzoftalmas dėl akiduobės naviko masės. Regėjimo praradimas arba žvairumas yra reti ir jį sukelia regos nervo arba akiduobės raumenų pažeidimas. Dantų netekimas dėl viršūninės ir dantenų infiltracijos dažnas vyresnio amžiaus pacientams.

Tipiškas ligos pasireiškimas yra lėtinis vidurinės ir išorinės ausies uždegimas, kurį sukelia mastoidinės ataugos ir smilkinkaulio akmeninės dalies pažeidimas su daline klausos kanalo obstrukcija. Diabetes insipidus yra paskutinis klasikinės triados, apimančios plokščiųjų kaulų pažeidimą ir egzoftalmą, komponentas, diagnozuojamas 5–50 % pacientų, dažniau vaikams, kuriems yra sisteminis akiduobės ir kaukolės pažeidimas. Iki 40 % vaikų, sergančių sistemine liga, būdingas žemas ūgis. Pagumburio infiltracija gali sukelti hiperprolaktinemiją ir hipogonadizmą. Retais atvejais galimi ir kiti simptomai.

Letterer-Sieve liga

Ši sisteminė liga (15–40 % histiocitozės X atvejų) yra sunkiausia histiocitozės X forma. Ji dažniausiai pasireiškia vaikams iki 2 metų amžiaus kaip egzematoidinis bėrimas su žvynuota lupimusi ir seborėja, kartais violetinės spalvos, pažeidžiantis galvos odą, ausies kanalus, pilvą, taip pat būdingi vystyklų bėrimo plotai kakle ir veide. Odos deepitelizacija gali skatinti mikrobų invaziją, dėl kurios gali išsivystyti sepsis. Dažnai išsivysto otitas, limfadenopatija, hepatosplenomegalija, o sunkiais atvejais – kepenų funkcijos sutrikimas su hipoproteinemija ir sutrikusia krešėjimo faktorių sinteze. Dažnai pasireiškia anoreksija, dirglumas, raidos sutrikimai ir plaučių simptomai (pvz., kosulys, tachipnėja, pneumotoraksas). Pasireiškia sunki anemija, o kartais ir neutropenija; trombocitopenija yra blogas prognostinis požymis. Tėvai dažnai praneša apie priešlaikinį dantų dygimą, kai dantenos iš tikrųjų išdygsta ir apsinuogina nesubrendęs dentinas. Tėvai gali būti nerūpestingi ir grubūs su savo vaiku.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika histiocitozė X

Histiocitozė X įtariama pacientams (ypač jauniems), kuriems pasireiškia nepaaiškinama plaučių infiltracija, kaulų pažeidimai, akių pažeidimai ar veido kaulų anomalijos, ir vaikams iki 2 metų, kuriems pasireiškia tipiškas bėrimas ar sunki nepaaiškinama daugiaorganinė patologija.

Jei aptinkami būdingi simptomai, atliekamas rentgeno tyrimas. Kaulų pažeidimai paprastai turi aštrius kraštus, yra apvalios arba ovalios formos, su nuožulniu kraštu, sukuriančiu gylio įspūdį. Kai kurių pažeidimų kartais sunku atskirti nuo Ewingo sarkomos, osteosarkomos, kitų gerybinių ir piktybinių patologijų ar osteomielito.

Diagnozė nustatoma remiantis biopsija. Langerhanso ląstelės paprastai yra aiškiai matomos, išskyrus senesnius pažeidimus. Šias ląsteles identifikuoja patologas, turintis histiocitozės X diagnostikos patirties, pagal jų imunohistochemines savybes, įskaitant paviršinių CD1a ir S-100 nustatymą. Nustačius diagnozę, ligos mastas turi būti nustatytas atitinkamais laboratoriniais ir vaizdiniais metodais.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Gydymas histiocitozė X

Pacientai turėtų reguliariai lankytis specializuotose medicinos įstaigose, kad būtų koreguotas histiocitozės X gydymas. Labai svarbi bendroji palaikomoji terapija, apimanti kruopščią asmeninę higieną, siekiant apriboti ausų, odos ir burnos ertmės pažeidimus. Chirurginis gydymas ir net rezekcijos esant sunkiems dantenų audinio pažeidimams riboja burnos ertmės pažeidimo mastą. Seleno turinčių šampūnų naudojimas 2 kartus per savaitę yra veiksminga priemonė nuo galvos odos seborėjinio dermatito. Nesant teigiamo šampūno naudojimo poveikio, gliukokortikoidai nedideliais kiekiais tepami lokaliai mažose pažeidimo vietose.

Daugeliui pacientų, sergančių necukriniu diabetu ar kitomis hipopituitarizmo apraiškomis, reikalinga pakaitinė hormonų terapija. Pacientams, kuriems pasireiškia sisteminės ligos apraiškos, reikia stebėti, ar neatsiranda lėtinių disfunkcijų, ypač kosmetinių ar funkcinių ortopedinių ir odos problemų, neurotoksiškumo ir psichologinių problemų, ir gali prireikti psichosocialinės pagalbos.

Chemoterapija skirta pacientams, pažeidusiems daugelį organų. Naudojami Histiocitozės draugijos rekomenduojami protokolai, suskirstyti pagal rizikos kategorijas. Beveik visiems pacientams, kuriems pasireiškia geras atsakas į gydymą, gydymą galima nutraukti. Šiuo metu kuriami protokolai, skirti silpnam atsakui į gydymą.

Vietinė chirurgija arba spindulinė terapija taikoma ligai, pažeidžiančiai vieną kaulą arba, rečiau, kelis kaulų pažeidimus. Kai pažeidimai pasiekiami ne kritinėse srityse, atliekama chirurginė kiuretaža. Operacijos reikėtų vengti, jei yra funkcinio sutrikimo arba reikšmingų kosmetinių ar ortopedinių komplikacijų rizika. Spindulinė terapija gali būti skirta pacientams, kuriems yra skeleto deformacijos, regėjimo praradimo dėl egzoftalmo, patologinių lūžių, stuburo destrukcijos ir nugaros smegenų pažeidimo rizika, arba pacientams, kenčiantiems nuo stipraus skausmo. Naudojamos spindulinės terapijos dozės yra palyginti mažesnės nei naudojamos gydant onkologines ligas. Chirurgiją ir spindulinę terapiją turėtų taikyti specialistai, turintys histiocitozės X gydymo patirties.

Pacientams, kuriems pažeisti keli organai ir procesas progresuoja, standartinis gydymas yra neveiksmingas ir būtina agresyvesnė chemoterapija. Pacientams, kuriems nereaguoja antros eilės terapija (gelbėjimo terapija), gali būti atlikta kaulų čiulpų transplantacija, eksperimentinė chemoterapija arba imunosupresinis ir imunomoduliacinis gydymas.

Prognozė

Liga, kuri jaunesniems nei 2 metų pacientams apsiriboja oda, limfmazgiais ir kaulais, turi gerą prognozę. Jauniems pacientams, kuriems pažeisti keli organai, stebimas didelis sergamumo ir mirtingumo lygis. Pacientai, kuriems pažeisti keli organai, priklauso didelės rizikos grupei. Apie 25 % pacientų priklauso mažos rizikos grupei. Mažos rizikos kriterijai yra amžius, vyresnis nei 2 metai, nėra kraujodaros sistemos, kepenų, plaučių, blužnies pažeidimo. Rizikos kriterijai yra amžius iki 2 metų arba šių organų pažeidimas. Bendras išgyvenamumas pacientams, kuriems pažeisti keli organai, taikant gydymą, yra apie 80 %. Mirtini rezultatai mažos rizikos pacientų grupėje praktiškai nebūna, tačiau galimi didelės rizikos pacientų grupėje, kuriems pradinis gydymas nebuvo veiksmingas. Ligos recidyvai yra dažni. Gali pasireikšti lėtinės ligos eigos paūmėjimo laikotarpiai, ypač suaugusiems pacientams.

[ 24 ], [ 25 ]