Lėtinio pankreatito diagnozė

Ankstyva pankreatito diagnozė grindžiama kompleksiniu laboratorinių ir instrumentinių tyrimo metodų taikymu tiek skausmo krizės metu, tiek tolesnio stebėjimo metu, siekiant išsiaiškinti ligos etiologiją, stadiją, organo morfologines ypatybes, latakų sistemos būklę, išorinės ir vidinės sekrecinės funkcijos sutrikimo laipsnį, diagnozuoti komplikacijas, įvertinti gretimų virškinimo organų būklę ir parinkti veiksmingą gydymo taktiką.

Anamnezė

Anamnezėje analizuojami vaiko raidos ypatumai skirtingais gyvenimo laikotarpiais, mitybos būklė, paveldimumas ir ankstyvųjų ligos simptomų atsiradimo laikas.

Fizinė apžiūra

Būtina įvertinti paciento trofinę būklę, ligos klinikinius simptomus ir išmatų pobūdį.

Laboratoriniai tyrimai

• Kraujo biochemija:
  • amilazės, lipazės, tripsino aktyvumas kraujo serume;
  • kreatinino, karbamido, gliukozės ir kalcio kiekis;
  • transaminazių, šarminės fosfatazės, γ-glutamiltranspeptidazės aktyvumas, ūminės fazės baltymų koncentracija;
  • insulino, C-peptido, gliukagono kiekis.
• Klinikinis kraujo tyrimas.
• Klinikinė šlapimo analizė (amilazės, lipazės, gliukozės aktyvumas).

Padidėjusi amilazės, lipazės, tripsino ir jų inhibitorių koncentracija kraujo serume, taip pat amilazės, lipazės koncentracija šlapime atspindi uždegiminio proceso aktyvumą kasoje ir rodo pankreatitą. Amilazė priklauso indikatorinių fermentų grupei. Sveikų vaikų amilazės lygis yra pastovi vertė. Amilazės aktyvumo rodiklį palaiko fermento eliminacija per inkstus ir ekstrarenaliniu būdu, jis praktiškai nepriklauso nuo kitų fermentus gaminančių organų funkcinės būklės. Amilazės aktyvumo nustatymas šlapime yra informatyvus ir patogus kasos ligų atrankos testas. Ilgalaikis amilazės aktyvumo padidėjimas šlapime, net ir esant normaliai fermentų koncentracijai kraujyje, gali rodyti sudėtingą lėtinio pankreatito eigą arba netikros cistos susidarymą. Sergant ūminiu pankreatitu, amilazės kiekis kraujyje ir šlapime padidėja 10 ar daugiau kartų. Hiperfermentemijos nustatymo dažnis priklauso nuo ligos fazės ir paciento priėmimo į ligoninę laiko. Amilazės izofermentų tyrimas yra informatyvus, ypač esant normaliam bendram amilazės aktyvumui.

Normalus arba šiek tiek padidėjęs fermentų aktyvumas pacientų kraujyje ir šlapime neatmeta lėtinio proceso kasoje. Šiuo atveju lėtiniam pankreatitui diagnozuoti naudojami provokaciniai testai: serumo fermentų aktyvumas tiriamas tuščiu skrandžiu ir po stimuliacijos. Hiperfermentemija („išvengimo fenomenas“) po dirgiklių įvedimo gali rodyti patologinį procesą liaukoje arba kasos sulčių nutekėjimo obstrukciją. Įrodyta, kad tiriant elastazės aktyvumą kraujyje, gaunama daug informacijos, kuri yra didelė, nes jis padidėja anksčiau ir išlieka ilgiau nei kitų kasos fermentų aktyvumo pokyčiai.

Egzokrininiam kasos nepakankamumui būdingas neutralių riebalų (steatorėjos) ir nesuvirškintų raumenų skaidulų (kreatorėjos) padidėjimas mikroskopiniu išmatų tepinėlio tyrimu. Lengvais kasos pažeidimo atvejais koprograma gali nepasikeisti.

Šiuo metu išmatų elastazės-1 nustatymas yra plačiai naudojamas ir priskiriamas prie standartinių kasos tyrimo metodų grupės. Elastazė-1 nesuyra praeinant per žarnyną, šiam rodikliui įtakos neturi kasos fermentų tyrimai. Fermentinis imunofermentinis elastazės-1 diagnozavimo metodas yra informatyvesnis, labai specifiškas (93 %) ir leidžia įvertinti egzokrininės funkcijos sutrikimo laipsnį. Elastazės-1 kiekis paprastai yra 200–550 μg/g išmatų, esant vidutinio sunkumo egzokrininiam nepakankamumui – 100–200 μg/g. Esant sunkiam laipsniui – mažiau nei 100 μg/g.

Funkciniai kasos tyrimo metodai

Pagrindinis vaidmuo tiriant liaukos būklę tenka funkciniams metodams, dažniausiai naudojant tiesioginius tyrimus išorinei sekrecijai įvertinti. Tiesioginiai kasos sekrecijos tyrimo metodai – kasos fermentų, bikarbonatų koncentracijos dvylikapirštės žarnos sekrete arba kasos sultyse nustatymas bazinėmis sąlygomis (tuščiu skrandžiu) ir po įvairių stimuliatorių įvedimo, o tai leidžia įvertinti organo rezervinį pajėgumą.

Išsamiausią kasos egzokrininio aktyvumo vaizdą pateikia tyrimas su žarnyno hormonais (sekrecijos stimuliatoriais) sekretinu (1 V/kg) ir pankreoziminu (1 V/kg). Sekretino-pankreozimino testas yra „auksinis standartas“ diagnozuojant kasos patologiją, būtinas lėtinio pankreatito diagnozei patikrinti.

Sekrecinės funkcijos sutrikimus galima apibūdinti 3 patologiniais kasos sekrecijos tipais:

• Hipersekrecinis tipas – padidėjęs kasos fermentų kiekis esant normaliam arba padidėjusiam sekreto tūriui ir bikarbonatų kiekiui. Atsiranda paūmėjus pankreatitui, atspindi pradinius negilius uždegiminius kasos pokyčius, susijusius su acinarinių ląstelių hiperfunkcija;
• Hiposekrecinis tipas – sumažėjęs fermentų aktyvumas esant normaliam arba sumažėjusiam sulčių ir bikarbonatų kiekiui, rodantis kokybinį kasos sekrecijos nepakankamumą. Dažnai pasireiškia sergant lėtiniu pankreatitu, atsirandančiu dėl skaidulinių organo pokyčių;
• obstrukcinis tipas – kasos sulčių kiekio sumažėjimas esant bet kokiam fermentų ir bikarbonatų kiekiui. Šio tipo sekrecija atsiranda užsikimšus kasos latakams (stenozinis papilitas, duodenitas, Oddi sfinkterio spazmas, choledocholitiazė, Vaterio ampulės užsikimšimas, latakų anomalijos ir kt.).

Pirmieji du tipai gali būti laikomi pereinamaisiais, atspindinčiais skirtingus uždegiminių pokyčių liaukoje progresavimo etapus. Vaikams dažniau pažeidžiama kasos fermentų sintezės funkcija, bikarbonatų kiekio ir sekrecijos sumažėjimas gali būti stebimas tik esant sunkiam kasos nepakankamumui.

Visi išvardyti patologiniai sekrecijos tipai atspindi skirtingą funkcinių ir morfologinių kasos pokyčių laipsnį, o tai užtikrina diferencijuotą gydymo metodą.

Netiesioginis kasos sekrecijos tyrimo metodas, įskaitant kasos fermentų aktyvumo nustatymą dvylikapirštės žarnos sultyse po maisto stimuliacijos (Lundo testas) ir įvedus kasos dirgiklius per burną, vaikų praktikoje nebuvo plačiai paplitęs dėl mažo technikos jautrumo ir galutinių hidrolizės produktų vertinimo sudėtingumo.

Instrumentiniai tyrimai

Instrumentiniai kasos tyrimo metodai yra transabdominalinis ultragarsas, endoskopinė ultrasonografija, KT, MRT, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija. Pilvo ertmės rentgenografija (kalcifikacijų kasos projekcijoje diagnozė) ir viršutinės virškinamojo trakto dalies radiokontrastinis tyrimas – vienas iš gastroduodenocholedochopankreatinio komplekso organų anatominių ir topografinių ryšių vertinimo etapų – neprarado savo svarbos.

Kasos ultragarsas yra pagrindinis morfologinių liaukos pokyčių diagnostikos metodas, leidžiantis nustatyti dydžio, echoskopijos tankio pokyčius, hipo- ir hiperechogeninių darinių buvimą, latakų sistemos būklę. Pasikartojančio lėtinio pankreatito atveju liaukos kontūras dažnai būna nelygus, parenchima suspausta, joje yra hiperechogeninių sričių (fibrozė arba mikrokalcinozė). Dažnai diagnozuojamos cistos. Pakartotiniai ultragarsiniai tyrimai leidžia įvertinti gydymo veiksmingumą, nustatyti komplikacijas ir nustatyti prognozę. Pankreatito ultragarsinė semiotika priklauso nuo patologinio proceso laipsnio ir stadijos.

Sukurtas naujas kokybinio kasos morfologinės struktūros įvertinimo metodas, naudojant fiziologinį krūvį (patento Nr. 2163464, 2001). Šiuo tikslu apskaičiuojamas liaukų dydžių sumos po maisto krūvio ir šių rodiklių sumos tuščiu skrandžiu santykis. Kasos linijinių dydžių sumos padidėjimas po standartinių pusryčių, mažesnis nei 5 %, rodo didelę lėtinio pankreatito tikimybę. Padidėjus dydžiui 6–15 %, diagnozuojamas reaktyvusis pankreatitas. Santykis, didesnis nei 16 %, rodo normalią kasos reakciją po valgio.

Endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos metu detaliai tiriama kasos latakų sistema ir tulžies latakai. Cholangiopankreatogramose galima matyti įvairius liaukos latakų vystymosi sutrikimus, nelygius kontūrus stenozės ir išsiplėtimo pavidalu, uždelstą kontrastinės medžiagos vartojimą arba pagreitėjusį latakų ištuštėjimą, kalcio nusėdimą latakų viduje ir kasos parenchimos kalcifikaciją. Tuo pačiu metu diagnozuojami ir tulžies latakų pokyčiai.

Endoskopinė ultragarsinė diagnostika leidžia ištirti dvylikapirštę žarną, siekiant aptikti erozijas, opas ar divertikulus, Vaterio ampulės sritį – diagnozuoti papilitą, įvertinti tulžies ir kasos latakų būklę.

Pagrindinės KT ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos indikacijos yra sudėtingas lėtinis pankreatitas ir įtariamas tūrinis procesas kasoje ir gretimuose virškinimo organuose.

Diferencinė diagnostika

Būtinas ir sudėtingas lėtinio pankreatito diagnostikos vaikams etapas yra daugelio ligų, turinčių panašius simptomus, pašalinimas: cistinė fibrozė, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos eroziniai ir opiniai pažeidimai, tulžies takų ligos (tulžies akmenligė, cholangitas, vystymosi anomalijos). Sunkumų kyla atliekant diferencinę diagnostiką su plonosios žarnos ligomis, esant sunkiam malabsorbcijos sindromui (celiakija, disacharidazės trūkumas, lėtinis enteritas ir kt.). Galutinę diagnozę galima nustatyti nuosekliai taikant diagnostikos protokolą, patvirtinantį kasos patologiją. Lėtiniam pankreatitui būdingas skausmo sindromas, egzokrininis nepakankamumas, uždegiminis-distrofinis procesas (teigiami amilazės, elastazės ir kiti tyrimai) ir kasos struktūros pokyčiai (ultragarsas, KT, endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija ir kt.).

Dispankreatito, reaktyvaus ir lėtinio pankreatito diferencinė diagnozė

Ženklas	Dispankreatizmas	Reaktyvus pankreatitas	Lėtinis pankreatitas
Apibrėžimas	Grįžtamoji disfunkcija be morfologinių pokyčių	Intersticinė opa dėl virškinimo trakto ar tulžies takų ligų	Uždegiminis-degeneracinis procesas, lydimas fibrozės ir egzokrininio nepakankamumo išsivystymo
Skausmas	Nestabilus, išsiliejęs	Intensyvus, virš bambos ir į kairę, plintantis į kairę ir į nugarą	Pasikartojantis skausmas arba lengvas nuolatinis skausmas
Skausmingumas	Epigastrium, hipochondrija, Mayo-Robson taškas	Zonos: Šofara, Guber-gritsa; Taškai: Kacha, Mayo-Robson	Zonos: Chauffard, Gubergrits; Kacho, Mayo-Robson, taškų
Dispepsiniai sutrikimai	Pykinimas, pilvo pūtimas, raugėjimas	Pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas, kartais trumpalaikis viduriavimas	Polifekalija, minkštos, blizgios išmatos, kartais pakaitomis viduriavimas ir vidurių užkietėjimas
Koprograma	Norma	Normali arba protarpinė steatorėja	Steatorėja su neutraliais riebalais, rečiau su kreatorėja
Kraujo ir šlapimo amilazė	Nuolat padidėjęs	Padidėjo	Gali būti padidėjęs arba normalus
Ultragarsas	Kasos dalių padidėjimas (gali būti normalus)	Padidėjusi kasa, neryškūs kontūrai, sumažėjęs echogeniškumas	Kasos hiperechogeniškumas, formos, dydžio, kontūrų pokyčiai, Wirungo latako išsiplėtimas
KIAUŠINIAI	Duodenito, papilito požymiai	Duodenito, papilito požymiai	Yra galimų variantų

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Esant sunkiai lėtinio pankreatito būklei, nuolatiniam pilvo skausmo sindromui, komplikacijų išsivystymui, rekomenduojama konsultuotis su vaikų chirurgu, endokrinologu. Esant tūriniam procesui liaukoje, būtina konsultuotis su vaikų onkologu. Norint patvirtinti paveldimą pankreatito pobūdį, rekomenduojama konsultuotis su genetiku.

Esant gretutinėms kitų organų ir sistemų ligoms, būtina konsultuotis su atitinkamų specialybių gydytojais (pulmonologu, endokrinologu, nefrologu, neurologu ir kt.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]