Lėtinio pankreatito gydymas

Lėtinio pankreatito gydymo tikslas – sukurti funkcinį kasos poilsį, malšinti skausmą, slopinti kasos sekreciją ir užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi.

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinio pankreatito pasireiškimas ir paūmėjimas turėtų būti laikomi hospitalizacijos indikacijomis.

Nemedikamentinis lėtinio pankreatito gydymas

Pagrindiniai lėtinio pankreatito gydymo principai apima privalomą terapinės mitybos su sumažintu riebalų kiekiu ir fiziologine baltymų norma skyrimą, siekiant užtikrinti funkcinį kasos poilsį.

Lėtinio pankreatito gydomoji mityba pagrįsta mechaniniu, terminiu ir cheminiu kasos tausojimu, hiperfermentemijos slopinimu, latakų ir dvylikapirštės žarnos spūsties mažinimu bei tulžies pūslės refleksinio jaudrumo mažinimu.

Iki šiol buvo sukurta pankreatito mitybos palaikymo koncepcija, peržiūrėtas požiūris į „badavimo“ dietos, parenteralinės (PP) ir enteralinės mitybos (EN) trukmę. Įrodyta, kad badavimas padidina lipolizės greitį, išprovokuoja hipo- ir disproteinemiją, metabolinę acidozę ir paūmina degeneracinius kasos pokyčius.

Mitybos palaikymas apima visavertį maitinimą daline arba visaverte parenterine ir enterine mityba. Pagrindinis metodo tikslas – aprūpinti organizmą daug energijos turinčiomis medžiagomis (angliavandeniais, lipidais), plastikine medžiaga (aminorūgštimis), taip pat koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus ir atkurti paciento trofologinę būklę. Ankstyva parenterinė ir enterinė mityba pagreitina reparacinius procesus virškinimo trakte. Mitybos palaikymo algoritmas koreguojamas atsižvelgiant į paciento būklę; nurodoma 5a dieta. Terapinė mityba yra įvairių medžiagų apykaitos sutrikimų farmakoterapija – pagrindinis būdas kokybiškai patenkinti paciento energetinius-plastinius poreikius.

Sunkiais lėtinio pankreatito atvejais skiriama visavertė parenteralinė mityba – vienintelis būdas tokioje situacijoje užtikrinti baltymų ir energijos papildymą. Šiuolaikiniai parenteralinės mitybos vaistai leidžia normalizuoti azoto, energijos ir vandens bei druskų apykaitą; tai apima plastikinių medžiagų donorus baltymų sintezei (aminorūgščių tirpalus), angliavandenių tirpalus (maltodekstrozė) ir riebalų emulsijas, kurios skatina kraujyje cirkuliuojančios kasos lipazės imobilizavimą ir nepakeičiamųjų omega-3 ir omega-6 riebalų rūgščių trūkumo papildymą.

Aminorūgščių tirpalai (aminosterilis, aminosolis, poliaminas ir kt.) leidžiami į veną; vaikų paros baltymų poreikis yra 2–4 g/kg. Aminosolio tirpalas skiriamas 600 kcal doze į veną lašinant 20–40 lašų per minutę greičiu, 500–1000 ml/parą, naujagimiams, sveriantiems iki 5 kg – 100–200 ml/parą, vaikams, sveriantiems daugiau nei 5 kg – 1000 ml/parą.

Riebalų emulsijos intralipidas arba lipofundinas (10–20 %) turėtų sudaryti 5–10 % dietos kaloringumo. 10 % lipofundino tirpalas lašinamas į veną 20–30 kartų per minutę 1–2 g/kg per parą greičiu (10–20 ml/kg per parą), 20 % tirpalas – 5–10 ml/kg per parą, didžiausia paros dozė – 4 g/kg.

Gliukozė suteikia pagrindinę parenteralinių mitybos mišinių kaloringumo vertę. Pirmųjų gyvenimo metų vaikams paros gliukozės poreikis siekia 25–30 g/kg per parą. Parenteraliniai mitybos tirpalai taip pat apima vandenį, elektrolitus, mineralus ir vitaminus. Parenteralinės mitybos veiksmingumas vertinamas pagal vaiko kūno svorio stabilizavimąsi, serumo albumino, hemoglobino kiekio padidėjimą ir virškinamojo trakto motorikos atsistatymą.

Kai skausmo sindromas ir dispepsiniai sutrikimai atslūgsta, vaikas perkeliamas į enterinį maitinimą per nazogastrinį vamzdelį (įstatytą į tuščiąją žarną) arba geriamąjį mišinį. Jei išsaugomos pagrindinės virškinamojo trakto funkcijos, pirmenybė teikiama ankstyvam enteriniam maitinimui, kuris turi daug privalumų. Jei parenterinio maitinimo metu virškinamasis traktas neįtraukiamas į virškinimą, dėl to sumažėja virškinimo fermentų kiekis ir nutrūksta jų aktyvi cirkuliacija „plonosios žarnos-kraujo-audinių“ sistemoje, tai enterinio maitinimo metu maistinių medžiagų patekimo į ląstelę greitį reguliuoja mechanizmai, palaikantys homeostazę.

Pankreatito atveju vaikams skiriami mišiniai „Nutrien“, „Nutrizon“, „Pentamen“ ir kiti. Mišinių riebalus sudaro trigliceridai, turintys vidutinės grandinės riebalų rūgščių, lengvai hidrolizuojamos kasos lipazės ir absorbuojamos vartų venos kraujagyslėse, apeinant limfinę sistemą. Vidutinės grandinės riebalų rūgštys mišinio, skirto enteriniam maitinimui, sudėtyje mažina osmoliariškumą, padidina makroelementų absorbciją ir sumažina išmatų kiekį. Specializuoti mišiniai gali būti vartojami kokteilių ar gėrimų pavidalu (antrieji pusryčiai arba popietinis užkandis).

Lėtinio pankreatito gydymas vaistais

Ūminio pankreatito laikotarpiu itin svarbus skausmo malšinimas, kuriam dažniausiai vartojamas analgetikų ir spazmolitikų derinys. Metamizolo natrio druska skiriama per burną 2-3 metų vaikams po 50-100 mg: 4-5 metų - 100-200 mg; 6-7 metų - 200 mg. 8-14 metų - 250-300 mg 2-3 kartus per dieną, į raumenis arba į veną 50% tirpalo, kurio dozė yra 0,1-0,2 ml / 10 kg, bet ne daugiau kaip 2 g per dieną. Paracetamolis per burną 6-12 mėnesių vaikams skiriamas po 0,0025-0,05 g; 2-5 metų - 0,1-0,15 g; 6-12 metų - 0,15-0,25 g 2-3 kartus per dieną; vyresniems nei 12 metų - 0,5 g 2-3 kartus per dieną. Papaverinas skiriamas per burną, po oda, į raumenis ir į veną. Vaikams nuo 6 mėnesių iki 1 metų - 10 mg; 1-2 metų - 20 mg; 3-4 metų - 30 mg; 5-6 metų - 40 mg; 7-10 metų - 50 mg; 10-14 metų - 100-200 mg per parą. Drotaverinas skiriamas per burną 1-6 metų vaikams po 0,001-0,02 g 1-2 kartus per dieną, 6-12 metų - 0,02 g 1-2 kartus per dieną. 2% vaisto tirpalas į raumenis arba į veną leidžiamas 1-4 metų vaikams po 0,5 ml: 5-6 metų - 0,75 ml; 7-9 metų - 1,0 ml; 10-14 metų - 1,5 ml 1-3 kartus per dieną.

M-anticholinerginiai vaistai taip pat naudojami skausmui malšinti. Platifilinas skiriamas per burną, po oda, į raumenis po 0,2–3 mg dozės, priklausomai nuo amžiaus: didžiausia vienkartinė dozė yra 0,01 g, per parą – 0,03 g. Hioscino butilbromidas skiriamas per burną vaikams iki 6 metų – 10 mg 3–5 kartus per dieną, vyresniems nei 6 metų – 1–20 mg 3–5 kartus per dieną po oda, į raumenis arba į veną: vaikams iki 3 metų – 5 mg 3–4 kartus per dieną; 3–6 metų – 10 mg 3–4 kartus per dieną; vyresniems nei 6 metų – 20 mg 3 kartus per dieną.

Norint sukurti funkcinį kasos poilsį ir slopinti skrandžio sekreciją, naudojami antisekreciniai vaistai: selektyvūs H2 histamino receptorių blokatoriai _, protonų siurblio inhibitoriai. Šie vaistai skirti vartoti 1-2 kartus per dieną arba vieną kartą naktį 2-3 savaites. Ranitidinas vaikams skiriamas per burną, į raumenis arba į veną po 2-8 mg/kg 2-3 kartus per dieną (ne daugiau kaip 300 mg per parą) 14-21 dieną. Famotidinas vaikams iki 7 metų skiriamas per burną po 20 mg per parą: vyresniems nei 7 metų - 20-40 mg per parą 14-21 dieną. Omeprazolas skiriamas per burną arba į veną po 20 mg per parą 7-10 dienų.

Skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir tulžies latakų motorinės funkcijos korekcija pasiekiama skiriant vaistus, normalizuojančius evakuacijos aktyvumą. Domperidonas skiriamas per burną vaikams nuo 5 metų amžiaus po 5 mg 2 kartus per dieną, vyresniems nei 10 metų - po 10 mg 2 kartus per dieną 7-10 dienų. Cisapridas skiriamas per burną vaikams iki 1 metų amžiaus po 1-2 mg 2 kartus per dieną; 1-5 metų - 2,5 mg; 6-12 metų - 5 mg; vyresniems nei 12 metų - 5-10 mg 3 kartus per dieną 7-14 dienų.

Pagrindinis vaistas, vartojamas kasos hiperfermentemijai slopinti pankreatito paūmėjimo metu, yra oktreotidas, endogeninio somatostatino analogas. Oktreotido įvedimas greitai malšina skausmą, žymiai slopina kasos, skrandžio, kepenų, plonosios žarnos sekreciją, slopina virškinimo trakto motoriką, mažina intraduktalinę hipertenziją, slopina biologiškai aktyvių medžiagų (sekretino, cholecistokinino, pankreozimino, druskos rūgšties, pepsino) sekreciją. Priešuždegiminis oktreotido poveikis susijęs su ląstelių membranų stabilizavimu, citokinogenezės blokavimu, prostaglandinų gamyba. Vaisto veikimo trukmė yra 10–12 valandų, jis leidžiamas po oda ir į veną, vaikams iki 7 metų skiriama 25–50 mcg, vyresniems nei 7 metų – 50–100 mcg 2–3 kartus per dieną 5–10 dienų.

Kasos fermentai plačiai naudojami intensyviam skausmo sindromui malšinti. Jų analgezinis poveikis atsiranda dėl to, kad proteolitiniams fermentams (tripsinui) patekus į dvylikapirštę žarną, slopinama sekretino ir cholecistokinino sekrecija, slopinama kasos sekrecija, sumažėja slėgis liaukos latakuose ir parenchimoje, sumažėja skausmo intensyvumas.

Fermentų pakaitinė terapija lėtiniam pankreatitui skirta riebalų, baltymų ir angliavandenių virškinimo sutrikimams pašalinti. Vaikų praktikoje pirmenybė teikiama fermentų preparatams, kurie yra atsparūs druskos rūgščiai dėl rūgštims atsparaus apvalkalo, kurių lipazės aktyvumas yra ne mažesnis kaip 25 000 U vienai dozei, optimaliai veikia esant pH 5–7, tolygiai ir greitai maišosi su maistu, turi ne daugiau kaip 2 mm skersmens mikrokapsules, greitai išskiriančias fermentus dvylikapirštėje žarnoje. Veiksmingiausi mikrogranuliuoti fermentai yra Kreonas ir Pancitratas.

Fermentų preparatai, patvirtinti vartoti įvairaus amžiaus vaikams, yra Creon 10 000 ir Creon 25 000. Fermentų dozė parenkama individualiai, kol pasiekiamas terapinis poveikis, atsižvelgiant į klinikinių ir laboratorinių parametrų dinamiką. Pasiekus remisiją, pacientas perkeliamas į palaikomąjį gydymą kasos fermentais. Kreonas 10 000 (2500–3333 V lipazės) skiriamas per burną vaikams iki 1 metų amžiaus kiekvienam 120 ml motinos pieno arba mišinio – 1/4–1/3 kapsulės, didžiausia dozė neturi viršyti 10 000 V 1 kg kūno svorio per parą, vyresniems nei 1 metų vaikams ir suaugusiesiems – 1–2 kapsulės valgio metu, 1/2–1 kapsulė su lengvu užkandžiu, didžiausia dozė ne didesnė kaip 15 000–20 000 V 1 kg kūno svorio per parą. Pankreatinas skiriamas per burną vaikams iki 1 metų amžiaus po 0,1–0,15 g; 1-2 metai - 0,2 g, 3-4 metai - 0,25 g; 5-6 metai - 0,3 g; 7-9 metai - 0,4 g; 10-14 metų - 0,5 g 3-6 kartus per dieną.

Įrodyta, kad į dvylikapirštę žarną patekus bet kokiam egzogeniniam fermentui, grįžtamojo ryšio mechanizmas blokuoja kasos fermentų gamybą, sumažina kasos sekreciją, sumažina intraduktalinį spaudimą ir malšina skausmą. Tinkamos virškinimo fermentų dozės kriterijai yra padidėjęs vaiko kūno svoris, sumažėjęs pilvo pūtimas, išmatų ir koprogramos rodiklių normalizavimas.

Siekiant maksimalaus terapinio pakaitinės terapijos poveikio, rekomenduojama skirti antacidinių vaistų, slopinančių druskos rūgšties veikimą skrandžio sultyse. Patartina vartoti neabsorbuojamus antacidinius vaistus, kurių sudėtyje yra aliuminio ir magnio junginių (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Kalcio karbonato ir magnio oksido vartojimas laikomas netinkamu, šie vaistai gali sustiprinti steatorėją. Aliuminio fosfatas skiriamas per burną vaikams iki 6 mėnesių amžiaus po 4 g (1/4 pakelio arba 1 arbatinio šaukštelio) iki 6 kartų per dieną, po 6 mėnesių – 8 g (1/2 pakelio arba 2 arbatinius šaukštelius) iki 4 kartų per dieną, vyresniems nei 6 metų vaikams – 16–32 g (1–2 pakeliai) 2–3 kartus per dieną, 1 valandą po valgio 14–21 dieną. Aliuminio hidroksidas skiriamas per burną vaikams iki 7 metų amžiaus po 5 ml 3 kartus per dieną, vyresniems nei 7 metų – 10–15 ml 3 kartus per dieną (1 valandą po valgio ir naktį).

Esant sunkiam lėtinio pankreatito paūmėjimui, pacientui skiriamas reopoligliucinas, gliukozės ir druskos tirpalai, 10–20 % albumino tirpalas, FFP. Albuminas naudojamas kaip 10 % tirpalas, lašinamas į veną po 100 ml per dieną, iš viso 3–5 kartus. FFP lašinamas į veną po 100–200 ml per dieną, iš viso 3–5 kartus. Antibakterinis gydymas skirtas antrinės infekcijos profilaktikai, esant cistų, fistulių, peritonito susidarymo ir kitų komplikacijų rizikai. Amoksicilinas/klavulano rūgštis skiriama per burną vaikams iki 1 metų amžiaus po 0,187–0,234 g; 1–7 metų – 0,375–0,468 g; 7–14 metų – 0,750–0,936 g 3 dozėmis, į veną nuo 1 mėnesio iki 12 metų amžiaus leidžiama 90 mg/kg kūno svorio per parą, vyresniems nei 12 metų – 3,6–4,8 g per parą vienu kartu. Cefotaksimas leidžiamas į raumenis ir į veną po 50–100 mg/kg per parą 2–4 dozėmis.

Esant egzokrininiam kasos nepakankamumui, patogenetiškai pagrįsta riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K), taip pat vitamino C ir B grupės kiekio korekcija. Lėtinio pankreatito gydymo veiksmingumas vertinamas pagal skausmo ir dispepsinių sindromų dinamiką, fermentų aktyvumo kraujyje ir šlapime normalizavimą, koprogramos rodiklius, išmatų elastazės kiekį ir vaiko kūno svorio padidėjimą.

Lėtinio pankreatito chirurginis gydymas

Esant gastroduodenocholedochopankreatinės zonos organų vystymosi anomalijoms, destruktyviam pankreatitui ir įvairioms lėtinio pankreatito komplikacijoms, nurodomas chirurginis gydymas.

Tolesnis valdymas

Lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų būklę reikia stebėti ilgą laiką; stebėjimo trukmė priklauso nuo pankreatito formos, išorinės ir vidinės sekrecinės funkcijos sutrikimo eigos ir laipsnio. Svarbus veiksnys kompleksiškai gydant lėtinį pankreatitą yra kurortinis gydymas, įskaitant balneologinius kurortus.

Prognozė

Vaikams kompleksinis pankreatito gydymas leidžia stabilizuoti procesą ir kompensuoti sutrikusias virškinamojo trakto funkcijas. Kai kuriems pacientams, sergantiems sunkia ligos eiga, esant dvylikapirštės žarnos, tulžies latakų, kasos struktūros anomalijoms, paveldimam patologijos pobūdžiui, komplikacijų išsivystymui, prognozė yra mažiau palanki. Sėkmingų gydymo rezultatų galima pasiekti tinkamai organizuojant pacientų reabilitaciją, kuri užkerta kelią lėtinio pankreatito progresavimui, pagerina gyvenimo kokybę ir medicininę bei socialinę vaiko adaptaciją.