Lėtinio tonzilito simptomai

Vienas patikimiausių ligos požymių yra tonzilito buvimas anamnezėje. Tokiu atveju būtina iš paciento sužinoti, koks kūno temperatūros padidėjimas lydi gerklės skausmą ir kiek laiko jis trunka.

Lėtinio tonzilito gerklės skausmas gali būti ryškus (stiprus gerklės skausmas ryjant, reikšminga ryklės gleivinės hiperemija su pūlingais atributais ant tonzilių pagal formas, karščiavimas ir kt.), tačiau suaugusiesiems tokių klasikinių gerklės skausmo simptomų dažnai nebūna. Tokiais atvejais lėtinio tonzilito paūmėjimai pasireiškia be ryškaus visų simptomų sunkumo: temperatūra atitinka mažas subfebrilines vertes (37,2–37,4 °C), gerklės skausmas ryjant yra nereikšmingas, pastebimas nedidelis bendros sveikatos pablogėjimas. Ligos trukmė paprastai yra 3–4 dienos. Toks gerklės skausmo vaizdas būdingas sergantiems reumatu. Kitais atvejais pacientas pastebi tik nedidelį gerklės skausmą, o savijauta pablogėja kelias dienas. Tačiau neryškus lėtinio tonzilito paūmėjimų pasireiškimas nesumažina patologinio proceso agresyvumo, palyginti su toksinių-alerginių komplikacijų atsiradimu. Po tokio „lengvo“ tonzilito reumato paūmėjimų skaičius padidėja kelis kartus, dažnai pasireiškia pakartotinė mitralinio vožtuvo deformacija.

Klinikinis lėtinio tonzilito vaizdas pasižymi gerklės skausmo pasikartojimu, dažniausiai 2–3 kartus per metus, dažnai kartą per kelerius metus, ir tik 3–4 % pacientų gerklės skausmo visai nejaučia. Kitų etiologijų gerklės skausmui (ne kaip lėtinio tonzilito paūmėjimui) būdingas jų pasikartojimo nebuvimas.

Sergant lėtiniu tonzilitu, pastebimi vidutinio sunkumo bendro apsinuodijimo simptomai, tokie kaip periodinė arba nuolatinė subfebrilinė kūno temperatūra, prakaitavimas, padidėjęs nuovargis, įskaitant protinį nuovargį, miego sutrikimai, vidutinio stiprumo galvos svaigimas ir galvos skausmas, apetito praradimas ir kt.

Lėtinis tonzilitas dažnai sukelia kitų ligų atsiradimą arba pablogina jų eigą. Daugybė per pastaruosius dešimtmečius atliktų tyrimų patvirtina ryšį tarp lėtinio tonzilito ir reumato, poliartrito, ūminio ir lėtinio glomerulonefrito, sepsio, sisteminių ligų, hipofizės ir antinksčių žievės disfunkcijos, neurologinių ligų, ūminių ir lėtinių bronchopulmoninės sistemos ligų ir kt.

Pagrindinis lėtinio tonzilito simptomų bruožas yra kai kurių jų nespecifiškumas. Taigi subjektyvūs simptomai daugeliu atžvilgių sutampa su įvairių lėtinio faringito formų simptomais. Pagal savo dydį gomurio tonzilės skirstomos į tris laipsnius, tačiau tonzilių dydis ir išvaizda taip pat neatspindi tikrosios jų būklės: yra visiškai normalios išvaizdos tonzilių, tačiau jose gali būti lėtinės infekcijos židinys, sukeliantis įvairias metatonziliarines komplikacijas. Tokių tonzilių pašalinimas dažnai patvirtina šią poziciją. Ir vis dėlto daugeliu lėtinio tonzilito atvejų išryškėja nemažai subjektyvių (iš anamnezės) ir objektyvių simptomų, kurie suteikia pagrindą diagnozuoti lėtinį tonzilitą ir diferencijuoti jį į dvi klinikines formas – kompensuotą ir dekompensuotą lėtinį tonzilitą, ir, atsižvelgiant į tai, nustatyti paciento gydymo taktiką ir strategiją.

Kompensuoto lėtinio tonzilito atveju kai kurie lėtinio uždegimo požymiai išryškėja makroskopiškai, tačiau šis procesas apsiriboja gomurio tonzilių teritorija, neplinta už jos ribų, nepasireiškia anginos paūmėjimais ir, ypač, paratonzilinėmis komplikacijomis. Tokia tonzilių būklė atsiranda dėl esamos pusiausvyros tarp vietinio audinių imuniteto ir bendro organizmo reaktyvumo, viena vertus, ir uždegiminio proceso, vykstančio gomurio tonzilėse. Dekompensuoto lėtinio tonzilito atveju vietiniai lėtinio tonzilito požymiai paprastai yra aiškiai išreikšti, kai kurie iš jų būdingi tik šiai formai ir nėra kompensuojamo lėtinio tonzilito atveju, šioje formoje paūmėjimai dažnai pasireiškia tonzilitu, peritonsilitu, paratonziliniais abscesais, regioniniu limfadenitu, o kliniškai pažengusiais atvejais – metatonzilinėmis komplikacijomis per atstumą (pagal B. S. Preobraženskį, neangininė lėtinio tonzilito eiga pasireiškia tik 2 % šios ligos atvejų).

Subjektyvūs lėtinio tonzilito simptomai

Subjektyvūs lėtinio tonzilito simptomai pasižymi periodiškai pasireiškiančiu tonzilių skausmu ryjant ir kalbant, dilgčiojimu jose, deginimu, sausumu, diskomfortu ir svetimkūnio pojūčiu gerklėje. Paprastai šie kompensuojamo lėtinio tonzilito požymiai nėra lydimi kūno temperatūros padidėjimo, tačiau kai kuriais atvejais, ypač dekompensuotose formose, gali būti stebima nuolatinė arba periodiškai pasireiškianti subfebrilinė temperatūra. Šiuo laikotarpiu atsiranda silpnumas, bendras negalavimas, padidėjęs nuovargis, kurį dažnai lydi sąnarių ir širdies srities skausmai. Subjektyvių simptomų atsiradimas per atstumą rodo kompensuojamos lėtinio tonzilito formos perėjimą į dekompensuotą. Kitais atvejais pacientai jaučia stiprų deginimo ir kutenimo pojūtį gerklėje, dėl kurio jiems prasideda stipraus kosulio priepuoliai (klajoklio nervo ryklės šakų dirginimas) – tai vienas iš lėtinio tonzilito lakūninės formos simptomų, kurio metu iš padidėjusių spragų į burnos ertmę išsiskiria kazeozinės masės. Pacientai dažnai jas išspaudžia iš tonzilių patys pirštu ar arbatiniu šaukšteliu. Šių „pūlingų kamščių“ kvapas yra itin nemalonus; Jo puvimo pobūdis rodo fuzospirochelinių mikroorganizmų buvimą gomurio tonzilių kriptose. Nemažai pacientų jaučia refleksinio skausmo ausyje simptomą – dilgčiojimą ir „šaudymą“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objektyvūs lėtinio tonzilito simptomai

Objektyvūs lėtinio tonzilito simptomai nustatomi endoskopiniu ryklės tyrimu ir išoriniu regioninių limfmazgių srities tyrimu. Šiuo atveju atliekama apžiūra, palpacija, tonzilių „išnirimo“ testas, kazeozinių darinių išspaudimo iš spragų testas, spragų zondavimas, medžiagos paėmimas bakteriologiniam tyrimui, įskaitant tonzilių aspiracinę punkciją.

Apžiūros metu pirmiausia atkreipiamas dėmesys į gomurio tonzilių dydį, gleivinės spalvą, jos paviršiaus ir aplinkinių audinių būklę. Objektyvūs tikrojo HT požymiai nustatomi ne anksčiau kaip po 3–4 savaičių nuo paūmėjimo proceso ar krūtinės anginos pabaigos. Remiantis B. S. Preobraženskio (1963) aprašymais, sergant parenchiminiu lėtiniu tonzilitu folikuline forma, tonzilių paviršiuje po epiteliu randami „gelsvi burbuliukai“, rodantys folikulų degeneraciją ir jų pakeitimą mažais cistos formos dariniais, užpildytais „negyvais“ leukocitais ir negyvais mikrobų kūneliais. Lakunarinėje formoje nustatomos išsiplėtusios lakūnų išėjimo angos, kuriose yra baltų kazeozinių masių. Mentele paspaudus priekinio gomurio lanko šoninę dalį ir tonzilių viršutinio poliaus sritį, iš jos išsiskiria kazeozinės masės arba skysti pūliai, panašūs į maltą mėsą iš mėsmalės.

Nagrinėjant gomurio tonzilių plotą, dažnai galima aptikti keletą lėtinio tonzilito požymių, atspindinčių aplinkinių anatominių struktūrų dalyvavimą uždegiminiame procese:

1. Guise'o simptomas [Guisez, 1920] – priekinių arkų hiperemija;
2. Zako simptomas [Zak VN, 1933] – gleivinės patinimas virš viršutinio gomurio tonzilių poliaus ir viršutinių gomurio arkų dalių;
3. Preobraženskio simptomas [Preobraženskio BS, 1938] – arkos formos infiltracija ir hiperemija viršutinėse arkų pusėse ir tarpšonkauliniame kampe.

Lėtinio tonzilito atveju paprastai išsivysto regioninis limfadenitas, nustatomas palpuojant už apatinio žandikaulio kampo ir išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto. Palpuojant gali būti skausmingi limfmazgiai, o palpuojant retromandibulinius mazgus, skausmas plinta į atitinkamą ausį.

Gomurio tonzilių palpacija ir išnirimas turi didelę diagnostinę reikšmę. Skaitmeninės palpacijos metu (taip pat atliekama palpacija instrumentu) įvertinamas tonzilių elastingumas, elastingumas (minkštumas) arba, priešingai, jų tankis, standumas ir parenchimos turinys. Be to, skaitmeninės palpacijos metu galima nustatyti didelės pulsuojančios arterinės kraujagyslės buvimą tonzilių parenchimoje arba arti jos nišos, į ką reikia atsižvelgti kaip į kraujavimo rizikos veiksnį atliekant tonziliotomiją ir tonzilektomiją. Jei stipriai spaudžiant mentele priekinę gomurio arkos šoninę dalį, tonzilė neišsikiša iš savo nišos, o po mentele jaučiamas tankus audinys, tai rodo tonzilių prilipimą prie savo guolio audinių, t. y. lėtinį sklerozinį tonzilitą, taip pat tonzilių pašalinimo sunkumus jas pašalinant ekstrakapsuliniu būdu.

Kriptų zondavimas, atliekamas naudojant specialų G. G. Kulikovskio išlenktą mygtuko formos zondą (su rankena arba atskiru, įkištu į specialų laikiklį, kuris tvirtina zondą varžtu), leidžia nustatyti kriptų gylį, jų turinį, striktūrų buvimą ir kt.

Taigi, lėtinio tonzilito klinikinio vaizdo pagrindas laikomas simptomų kompleksu, susijusiu su lėtinės infekcijos židinio susidarymu gomurio tonzilėse. Šis procesas turi tam tikrus vietinio vystymosi ir plitimo organizme modelius. Lėtinės infekcijos židinys tonzilėse paveikia visų organų ir funkcinių sistemų darbą, sutrikdydamas jų gyvybinę veiklą, viena vertus, kita vertus, dažnai tampa naujos, dažniausiai sunkios ligos etiologiniu veiksniu ir visais atvejais paūmina bet kokias organizme pasireiškiančias ligas.

[ 4 ], [ 5 ]

Lėtinio tonzilito klasifikacija

Daugelis autorių siūlo įvairius lėtinio tonzilito klasifikavimo variantus. Pagal šias klasifikacijas liga daugiausia vertinama atsižvelgiant į organizmo apsaugos nuo tonzilių intoksikacijos laipsnį, vartojant terminus „kompensuotas“ ir „dekompensuotas“ uždegiminis infekcinis procesas tonzilėse viso kūno atžvilgiu. Remiantis ankstesnėmis klasifikacijomis ir naujais duomenimis, buvo sukurta K. S. Preobraženskio ir V. T. Palčuno klasifikacija, pagal kurią diferencijuojamos klinikinės ligos formos, ir remiantis šiuolaikinėmis mokslinėmis bei praktinėmis pozicijomis, nustatant gydymo taktiką.

Daugeliu atvejų pacientas turi visus lėtinio tonzilito požymius, būdingus tam tikrai formai, tačiau kai kuriais atvejais aptinkami tik keli ar net vienas požymis. Pagal šią klasifikaciją diagnostinė vertė yra vieno ar kito infekcinio židinio požymio ar požymių įvertinimas tonzilėse ir bendroje organizmo būklėje.

Yra dvi klinikinės lėtinio tonzilito formos: paprastasis ir toksinis-alerginis, dviejų sunkumo laipsnių.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Paprasta lėtinio tonzilito forma

Jam būdingi tik vietiniai simptomai, o 96 % pacientų yra sirgę tonzilitu.

Vietiniai ženklai:

• skysti pūliai arba kazeoziniai-pūlingi kamščiai tonzilių spragose (gali turėti kvapą);
• Suaugusiesiems tonzilės dažnai būna mažos ir gali būti lygios arba turėti laisvą paviršių;
• nuolatinė gomurio arkų kraštų hiperemija (Hiezės simptomas);
• viršutinių gomurio arkų dalių kraštų patinimas (Zako ženklas);
• priekinių gomurio arkų kraštų keteros formos sustorėjimas (Preobraženskio ženklas);
• tonzilių susiliejimas ir sukibimas su arkomis ir trikampiu raukšliu;
• atskirų regioninių limfmazgių padidėjimas, kartais skausmingas palpuojant (nesant kitų infekcijos židinių regione).

Gretutinės ligos apima tas, kurios neturi bendro infekcinio pagrindo su lėtiniu tonzilitu, bendrojo ir vietinio reaktyvumo požymių patogenetinį ryšį.

Gydymas yra konservatyvus. Pūlingo turinio atsiradimas spragose po 2-3 gydymo kursų yra tonzilių pašalinimo indikacija.

[ 12 ]

I laipsnio toksinė-alerginė forma

Jam būdingi vietiniai paprastos formos požymiai ir bendros toksinės-alerginės reakcijos.

Ženklai:

• periodiniai subfebrilinės kūno temperatūros epizodai;
• silpnumo, nuovargio, negalavimo epizodai;
• greitas nuovargis, sumažėjęs darbingumas, prasta sveikata;
• periodinis sąnarių skausmas;
• regioninių limfmazgių padidėjimas ir skausmas palpuojant (nesant kitų infekcijos židinių);
• Širdies veiklos funkciniai sutrikimai yra nepastovūs ir gali pasireikšti tiek streso, tiek ramybės būsenoje, lėtinio tonzilito paūmėjimo laikotarpiais;
• Laboratorinių tyrimų nukrypimai nuo normos gali būti protarpiniai ir nepastovūs.

Susijusios ligos yra tokios pačios kaip ir paprastos formos atveju. Jos neturi vieno infekcinio pagrindo su lėtiniu tonzilitu.

Gydymas yra konservatyvus. Jei po 1–2 gydymo kursų nėra pagerėjimo (pūliai plyšiuose, toksinės-alerginės reakcijos), reikia atlikti tonzilių pašalinimą.

Antrojo laipsnio toksinė-alerginė forma

Jam būdingi vietiniai paprastos formos požymiai ir bendros toksinės-alerginės reakcijos.

Ženklai:

• periodiniai širdies veiklos funkciniai sutrikimai (pacientas pateikia skundus, sutrikimai registruojami EKG);
• palpitacija, širdies ritmo sutrikimai;
• skausmas širdies srityje ar sąnariuose atsiranda tiek tonzilito metu, tiek ir ne lėtinio tonzilito paūmėjimo metu;
• subfebrilinė kūno temperatūra (gali užsitęsti);
• kliniškai ir laboratoriniais metodais užregistruoti infekcinės kilmės inkstų, širdies, kraujagyslių sistemos, sąnarių, kepenų ir kitų organų bei sistemų funkciniai sutrikimai.

Susijusios ligos gali būti tokios pačios kaip ir paprastos formos (nesusijusios su infekcija).

Susijusios ligos turi bendras infekcines priežastis su lėtiniu tonzilitu.

Vietinės ligos:

• peritonsiliarinis abscesas;
• parafaringitas.

Dažnos ligos:

• ūminis ir lėtinis (dažnai su paslėptais simptomais) tonzilogeninis sepsis;
• reumatas:
• artritas;
• įgyti širdies defektai:
• šlapimo sistemos, sąnarių ir kitų organų bei sistemų ligų infekcinis ir alerginis pobūdis.

Gydymas yra chirurginis (tonzilių pašalinimas).

Faringoskopiniai požymiai pasireiškia antriniu būdu: pūlingas turinys, išsiskiriantis iš kriptų ant tonzilių paviršiaus, būdamas stipriu dirgikliu, sukelia vietinį uždegimą, todėl gomurio lankų kraštai būna hiperemiški, infiltruoti ir tinantys. Dėl tos pačios priežasties lėtinis tonzilitas dažniausiai sukelia katarinį arba granuliuotą faringitą. Regioninis limfadenitas, pasireiškiantis padidėjusiais limfmazgiais apatinio žandikaulio kampuose ir išilgai sternocleidomastoidinio raumens, taip pat rodo infekciją viršutinėse srityse, dažniausiai tonzilėse. Žinoma, visais šiais atvejais infekcija gali kilti ne tik iš gomurio tonzilių, bet ir iš pažeistų dantų, dantenų, ryklės ir kt. Šiuo atžvilgiu atliekant diferencinę diagnozę būtina atsižvelgti į visas galimas faringoskopinių uždegimo požymių priežastis.