Lėtinis cholecistitas - simptomai

Lėtinio akalkulinio cholecistito simptomai yra plačiai paplitę ir pasireiškia įvairaus amžiaus žmonėms, bet vis dažniau vidutinio amžiaus žmonėms - 40-60 metų.

Vyresniems nei 75 metų žmonėms vyrauja kalkulinis cholecistitas. Moterys dažniau nei vyrai serga ir nekalkuliniu, ir kalkuliniu cholecistitu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Subjektyvūs lėtinio akalkulinio cholecistito simptomai

Skausmas

Skausmas yra pagrindinis subjektyvus ligos simptomas. Skausmo lokalizacija, intensyvumas, trukmė priklauso nuo gretutinės tulžies diskinezijos tipo, gretutinių virškinimo organų ligų, lėtinio cholecistito komplikacijų.

Skausmas sergant lėtiniu akalkuliniu cholecistitu dažniausiai lokalizuojasi dešiniajame hipochondrijoje, kartais epigastriniame regione. Skausmo atsiradimas ar sustiprėjimas dažniausiai susijęs su dideliu maistu, riebaus, kepto, aštraus, per šalto ar per karšto maisto vartojimu, gazuotais gėrimais, alkoholiu. Skausmą dažnai išprovokuoja intensyvus fizinis krūvis arba psichoemocinis stresas. Lėtinį akalkulinį cholecistitą beveik visada lydi tulžies pūslės diskinezija. Esant hipotoniniam diskinezijos variantui, skausmas dešinėje pusėje paprastai būna nuolatinis, maudantis, kaip taisyklė, nepasiekiantis didelio stiprumo. Kartais vargina ne tiek pats skausmas, kiek sunkumo jausmas dešiniajame hipochondrijoje.

Kartu vartojant hipertoninę tulžies pūslės diskineziją, skausmas yra paroksizminis ir gali būti gana intensyvus, susijęs su spazminiu tulžies pūslės raumenų susitraukimu. Labai stiprus skausmas (tulžies dieglių priepuolis) dažniausiai stebimas sergant kalkuliaciniu arba „kaklo“ cholecistitu (daugiausia lokalizuotu tulžies pūslės kaklelyje).

Skausmas sergant lėtiniu akalkuliniu cholecistitu plinta į dešinįjį petį, dešinįjį mentės ašmenis, o kartais ir į raktikaulį. Skausmo priežastis yra tulžies pūslės raumenų spazmas, padidėjęs spaudimas joje (su hipertonine diskinezija) arba tulžies pūslės tempimas, kurį taip pat lydi padidėjęs intravezikinis slėgis.

Kai lėtinį cholecistitą komplikuoja pericholecistitas, skausmas įgauna vadinamojo somatinio skausmo pobūdį. Jį sukelia parietalinio pilvaplėvės, poodinio audinio, odos dirginimas, kurį internalizuoja jautrūs stuburo nervai. Skausmas sergant pericholecistitu yra nuolatinis, bet sustiprėja sukant ir sulenkiant kūną, staigiai judinant dešinę ranką. Jis gali būti labiau išplitęs ir lokalizuotas kepenų srityje. Išsivysčius lėtiniam pankreatitui, skausmas gali tapti apjuosiantis, plintantis į epigastrijų, kairįjį hipochondriją, kartais į periumbilikalinę sritį; komplikuojantis reaktyviuoju hepatitu, skausmas lokalizuojasi visose kepenų srityje.

Dispepsiniai skundai

Lėtinio cholecistito paūmėjimo laikotarpiu dispepsiniai skundai yra gana dažni. Vėmimas stebimas 30–50 % pacientų ir gali būti sukeltas kartu esančio gastroduodenito, pankreatito. Kartu su hipotonine tulžies pūslės diskinezija vėmimas gali sumažinti skausmą ir sunkumo jausmą dešiniajame hipochondrijoje; esant hipertoninei diskinezijai, vėmimas sustiprina skausmą. Vėmime gali būti tulžies. Vėmimą, kaip ir skausmą, išprovokuoja alkoholio vartojimas ir mitybos klaidos.

Lėtinio akalkulinio cholecistito paūmėjimo laikotarpiu pacientus dažnai vargina pykinimas, kartumo jausmas burnoje, kartus raugėjimas (ypač kartu su hipotonine tulžies pūslės diskinezija). Dėl antrinio gastroduodenito išsivystymo atsiranda gastritas, pankreatitas, enteritas, rėmuo, puvimo raugėjimas, pilvo pūtimas, apetito praradimas, viduriavimas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Odos niežėjimas

Simptomas, atspindintis tulžies išsiskyrimo sutrikimą ir odos nervų galūnėlių dirginimą tulžies rūgštimis. Būdingiausias cholelitiazei, cholestazės sindromui, tačiau kartais gali būti stebimas ir esant nekalkuliniam cholecistitui dėl tulžies stagnacijos.

Padidėjusi kūno temperatūra

Tai stebima lėtinio cholecistito paūmėjimo laikotarpiu 30–40 % pacientų. Gali būti kartu su šaltkrėčiu.

Psichoemociniai sutrikimai

Depresija, bendras silpnumas, greitas nuovargis, dirglumas, emocinis labilumas sergant lėtiniu akalkuliniu cholecistitu atsiranda ne tik dėl pačios ligos, bet ir dėl psichotrauminio poveikio, taip pat dėl somatogeninio krūvio ankstyvoje vaikystėje ir paauglystėje. Savo ruožtu, psichoemociniai sutrikimai lydi tulžies takų disfunkciją.

Kardialgija

25–50 % pacientų, sergančių lėtiniu akalkuliniu cholecistitu, paūmėjimo metu galimas refleksinės kilmės skausmas širdies srityje.

[ 10 ], [ 11 ]

Lėtinio cholecistito simptomai: tipai

Pirmosios grupės lėtinio cholecistito simptomai (segmentiniai refleksiniai simptomai) atsiranda dėl ilgalaikio autonominės nervų sistemos segmentinių darinių, internalizuojančių tulžies sistemą, dirginimo ir yra suskirstyti į du pogrupius.

1. Viscerokutanalūs refleksinio skausmo taškai ir zonos pasižymi tuo, kad pirštų spaudimas ant organams būdingų odos taškų sukelia skausmą:
   • McKenzie skausmo taškas yra dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto ir dešiniojo šonkaulių lanko sankirtoje;
   • Boaso skausmo taškas - lokalizuotas krūtinės ląstos gale išilgai paravertebralinės linijos dešinėje X-XI krūtinės slankstelių lygyje;
   • Zacharyin-Ged odos hipertenzijos zonos yra plačios stipraus skausmo ir padidėjusio jautrumo zonos, plintančios visomis kryptimis nuo Mackenzie ir Boas taškų.
2. Odos ir visceralinio reflekso simptomams būdinga tai, kad poveikis tam tikriems taškams ar zonoms sukelia skausmą, kuris giliau plinta į tulžies pūslę:
   • Alijevo simptomas – spaudimas Mackenzie arba Boas taškams sukelia ne tik vietinį skausmą tiesiai po palpuojančiu pirštu, bet ir skausmą, kuris giliau eina link tulžies pūslės;
   • Eisenbergo simptomas-1 - trumpu smūgiu arba bakstelėjimu delno kraštu žemiau dešiniojo mentės kampo pacientas kartu su vietiniu skausmu jaučia ryškų spinduliavimą giliai į tulžies pūslės sritį.

Pirmosios grupės lėtinio cholecistito simptomai yra natūralūs ir būdingi lėtinio cholecistito paūmėjimui. Patognomiškiausiais laikomi Mackenzie, Boas ir Aliev simptomai.

Antrosios grupės lėtinio cholecistito simptomus sukelia autonominės nervų sistemos dirginimo plitimas už tulžies sistemos segmentinės inervacijos ribų į visą dešinę kūno pusę ir dešines galūnes. Šiuo atveju susidaro dešinės pusės reaktyvusis autonominis sindromas, kuriam būdingas skausmo atsiradimas palpuojant šiuos taškus:

• Bergmano orbitos taškas (viršutiniame vidiniame orbitos krašte);
• Jonašo pakaušio taškas;
• Mussi-Georgievskio taškas (tarp dešiniojo m.sternocleidomastoideus kojų) - dešiniojo freniko simptomas;
• Kharitonovo tarpmentinis taškas (horizontalios linijos, nubrėžtos per dešiniojo mentės vidinio krašto vidurį, viduryje);
• Lapinskio šlaunikaulio taškas (dešinės šlaunies vidinio krašto vidurys);
• dešiniosios pakinklio duobės taškas;
• plantarinis taškas (dešinės pėdos nugarėlėje).

Slėgis nurodytuose taškuose daromas rodomojo piršto galiuku.

Antros grupės lėtinio cholecistito simptomai stebimi dažnai pasikartojančios lėtinio cholecistito eigos metu. Skausmo buvimas vienu metu keliose ar net daugiau visuose taškuose atspindi ligos sunkumą.

Trečiosios grupės lėtinio cholecistito simptomai pasireiškia tiesioginiu arba netiesioginiu (palietus) tulžies pūslės dirginimu (dirginimo simptomai). Tai apima:

• Murphy simptomas – paciento iškvėpimo metu gydytojas atsargiai pakiša dešinės rankos keturių pusiau sulenktų pirštų galiukus po dešiniuoju šonkaulių lanku tulžies pūslės srityje, tada pacientas giliai įkvepia, simptomas laikomas teigiamu, jei iškvėpimo metu pacientas staiga jį nutraukia dėl skausmo atsiradimo, kai pirštų galiukais paliečia jautrią uždegiminę tulžies pūslę. Tokiu atveju paciento veide gali atsirasti skausmo grimasa;
• Kerro simptomas - skausmas dešinėje hipochondrijoje tulžies pūslės srityje gilaus palpavimo metu;
• Gausmato simptomas – skausmo atsiradimas trumpu smūgiu delno kraštu žemiau dešiniojo šonkaulių lanko įkvėpimo aukštyje);
• Lepenės-Vasilenkos simptomas - skausmo atsiradimas staigiai smūgiuojant pirštų galiukais įkvepiant žemiau dešiniojo šonkaulių lanko;
• Ortnerio-Grekovo simptomas - skausmo atsiradimas, kai delno kraštu paliečiamas dešinysis šonkaulių lankas (skausmas atsiranda dėl uždegtos tulžies pūslės drebėjimo);
• Eisenbergo-II simptomas – stovint pacientas atsistoja ant pirštų galų, o paskui greitai nusileidžia ant kulnų; esant teigiamam simptomui, dešinėje hipochondrijoje atsiranda skausmas dėl uždegtos tulžies pūslės drebėjimo.

Trečiosios grupės lėtinio cholecistito simptomai turi didelę diagnostinę vertę, ypač remisijos fazėje, juolab kad šioje fazėje pirmųjų dviejų grupių simptomai paprastai nebūna.

Sergant lėtiniu akalkuliniu cholecistitu, tulžies pūslė nėra padidėjusi; antrinio hepatito atveju perkusija ir palpacija atskleidžia padidėjusias kepenis (šiek tiek išreikštas).

Lėtinio cholecistito simptomai, susiję su saulės rezginiu patologiniame procese

Ilgai trunkančio lėtinio cholecistito metu saulės rezginys gali būti įtrauktas į patologinį procesą – antrinį saulės sindromą. Pagrindiniai saulės sindromo požymiai yra šie:

• skausmas bambos srityje, plintantis į nugarą (soliarija), kartais skausmas būna deginančio pobūdžio;
• dispepsiniai simptomai (juos sunku atskirti nuo dispepsijos simptomų dėl paties lėtinio cholecistito paūmėjimo ir kartu pasireiškiančios skrandžio patologijos);
• skausmo taškų, esančių tarp bambos ir xiphoidinio proceso, palpacija;
• Pekarskio simptomas – skausmas spaudžiant xiphoidinį procesą.

Kai kurioms moterims, sergančioms lėtiniu cholecistitu, gali išsivystyti priešmenstruacinės įtampos sindromas, pasireiškiantis neuropsichiniais, vegetatyviniais-kraujagyslių ir metaboliniais-endokrininiais sutrikimais. Priešmenstruacinio sindromo simptomai atsiranda 2–10 dienų prieš menstruacijas ir išnyksta per pirmąsias dienas po jų pradžios. Sindromo atsiradimą lemia hormonų disbalansas (per didelis estrogenų kiekis, nepakankamas progesterono kiekis, renino-angiotenzino II-aldosterono sistemos aktyvacija, prolaktino perteklius, sutrikusi endorfinų sekrecija smegenyse). Pagrindinės priešmenstruacinės įtampos sindromo klinikinės apraiškos yra nuotaikos nepastovumas (depresija, dirglumas, ašarojimas), galvos skausmai, veido ir rankų patinimas, pieno liaukų patinimas ir skausmas, rankų ir kojų tirpimas, kraujospūdžio svyravimai. Tuo pačiu laikotarpiu stebimas lėtinio cholecistito paūmėjimas.

Dažnai pacientams, sergantiems lėtiniu cholecistitu, išsivysto cholecistokardo sindromas, pasireiškiantis skausmu širdies srityje (dažniausiai lengvu, atsirandančiu išgėrus alkoholio, riebaus ir kepto maisto; kartais nuolatiniu skausmu); širdies plakimu ar pertrūkiais; trumpalaikiu I laipsnio atrioventrikuliniu blokadu; EKG difuzinių miokardo pokyčių požymiai (reikšmingas T bangos amplitudės sumažėjimas daugelyje laidų). Šio sindromo formavimuisi svarbūs refleksas, infekcinis-toksinis poveikis širdžiai, medžiagų apykaitos sutrikimai miokarde ir autonominės nervų sistemos disfunkcija.

Alergiškiems žmonėms lėtinio akalkulinio cholecistito paūmėjimą gali lydėti dilgėlinė, Quincke edema, vaistų ir maisto alergijos, kartais bronchų spazmas, artralgija ir eozinofilija.

Praktiškai svarbu atskirti lėtinio akalkulinio cholecistito „klinikines kaukes“. Joms būdingas tam tikros simptomų grupės dominavimas klinikiniame paveiksle, o tai kartais apsunkina teisingą ligos diagnozę. Skiriamos šios „klinikinės kaukės“:

• „virškinimo trakto“ (vyrauja dispepsiniai skundai, nėra tipiško skausmo sindromo);
• „širdies“ (ypač vyrams, vyresniems nei 40 metų, išryškėja kardialgija ir refleksinė krūtinės angina. Šiai formai reikalinga kruopšti diferencinė diagnozė su koronarine širdies liga);
• „neurasteninis“ (su ryškiu neuroziniu sindromu);
• „reumatinis“ (su subfebrilo temperatūros paplitimu, širdies plakimu ir širdies veiklos sutrikimais, artralgija, prakaitavimu, difuziniais EKG pokyčiais klinikiniame ligos paveiksle);
• „tirotoksikozė“ (padidėjęs dirglumas, tachikardija, prakaitavimas, rankų drebulys, svorio kritimas);
• „saulės“ kaukė (būdinga tai, kad klinikoje vyrauja saulės rezginio pažeidimo simptomai).

Objektyvus paciento tyrimas

Apžiūra

Kai kuriems pacientams gali pasireikšti subikterinis (odenos ir odos pageltimas) (kartais ryškesnis). Sergant lėtiniu akalkuliniu cholecistitu, tai lemia kartu pasireiškianti tulžies takų hipertoninė diskinezija ir Odzi sfinkterio spazmas, todėl laikinai sutrinka tulžies tekėjimas į dvylikapirštę žarną. Kai kuriems pacientams odos ir odenos pageltimas gali būti dėl kartu pasireiškiančio lėtinio hepatito.

Sergant kepenų ciroze arba sunkiu lėtiniu hepatitu, krūtinės ląstos odoje galima rasti „voratinklinių venų“ (telangiektazijų vorų, raudonų lašelių pavidalu). Dešiniojo hipochondrio srityje kartais matoma pigmentacijos zona (dažno šildymo pagalvėlės naudojimo pėdsakai), pasireiškianti stipriu skausmo sindromu. Šis simptomas labiau būdingas lėtiniam kalkuliniam cholecistitui.

Daugumai pacientų nustatomas antsvoris.

Pilvo palpacija ir perkusija

Palpuojant nustatomas lokalizuotas skausmas tulžies pūslės srityje – dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto ir dešiniojo šonkaulių lanko sankirtoje (Kerio simptomas). Šis simptomas stebimas ūminėje lėtinio akalkulinio cholecistito stadijoje, išsivysčius pericholecistitui, esant hiperkinetiniam tulžies diskinezijos tipui, taip pat tulžies pūslės tempimui su jos hipotenzija ar atonija.

Jei įprastos gilios palpacijos metu skausmas tulžies pūslės srityje nejaučiamas, rekomenduojama nustatyti Murphy simptomą – skausmą tulžies pūslės srities palpacijos metu giliai įkvėpus ir šiek tiek atitraukiant pilvą.