Lėtinis enteritas - Diagnozė

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys

• _{Bendras kraujo tyrimas:} gana dažnai nustatoma geležies stokos hipochrominė, B12 stokos hiperchrominė arba polifaktorinė anemija.
• Bendras šlapimo tyrimas: be reikšmingų pokyčių. Išsivysčius pagumburio-hipofizės nepakankamumui ir diabeto insipidus sindromui, šlapimo tankis mažėja. Sunkiais lėtinio enterito atvejais galima nedidelė proteinurija ir mikrohematurija; esant puvimo žarnyno dispepsijai, padidėja indų išsiskyrimas.
• Biocheminis kraujo tyrimas: sumažėjęs bendro baltymo, albumino, kalcio, natrio, geležies kiekis kraujyje; dažnai hipoglikemija; išsivystant reaktyviam hepatitui, padidėja bilirubino, alanino aminotransferazės, cholesterolio kiekis.
• Hormonų kiekis kraujyje: hipotireozė – sumažėjęs tiroksino, trijodtironino kiekis; hipokorticizmas – sumažėjęs kortizolio kiekis; hipotalaminio-hipofizio nepakankamumas – sumažėjęs somatotropino, gonadotropinų, tirotropino, kortikotropino kiekis; lytinių liaukų hipofunkcija – sumažėjęs lytinių hormonų kiekis kraujyje.
• Koprologinė analizė: lėtiniam enteritui būdingi šie išmatų pokyčiai (koprocitogramos):
  • polifekalija (išmatų kiekis padidėja iki 300 g ar daugiau per dieną);
  • išmatų spalva yra šiaudų geltona arba žalsvai geltona;
  • yra nesuvirškinto maisto gabalėlių;
  • gleivės (nedideliais kiekiais);
  • steatorėja (riebalų rūgščių ir muilų aptinkama dideliais kiekiais - žarnyno tipo steatorėja);
  • kreatorėja (išmatose aptinkamos nesuvirškintos raumenų skaidulos);
  • amilorėja (nesuvirškintas krakmolas);
  • dujų burbuliukai, putojančios išmatos fermentacinėje dispepsijoje;
  • rūgštinė išmatų reakcija (pH mažesnis nei 5,5) rodo angliavandenių virškinimo pažeidimą;
  • Padidėjęs enterokinazės ir šarminės fosfatazės išsiskyrimas su išmatomis.
  • Bakteriologinis išmatų tyrimas atskleidžia disbakteriozę.
• Žarnyno funkcinio pajėgumo tyrimas:
  • Žarnyno absorbcijos funkcijos tyrimas.

Žarnyno absorbcinis pajėgumas vertinamas pagal įvairių medžiagų, suvartotų per burną arba į dvylikapirštę žarną per vamzdelį patekusių, greitį ir kiekį kraujyje, seilėse, šlapime ir išmatose. Dažniausiai naudojamas tyrimas yra D-ksilozės nustatymas. D-ksilozė geriama per burną po 5 g, po to 5 valandas nustatomas jos išsiskyrimas su šlapimu. Sergant lėtiniu enteritu, D-ksilozės išsiskyrimas su šlapimu sumažėja (paprastai išsiskiria 30 % visos per burną suvartotos D-ksilozės).

Siekiant atmesti inkstų įtaką tyrimo rezultatams, patartina nustatyti D-ksilozės kiekį kraujyje praėjus 60 ir 120 minučių po 25 g D-ksilozės suvartojimo. Normaliomis sąlygomis D-ksilozės kiekis kraujyje po 60 minučių yra 0,15±0,03 g/l, po 120 minučių – 0,11±0,02 g/l.

Lėtinio enterito atveju šie rodikliai sumažėja.

D-ksilozės testas leidžia įvertinti daugiausia proksimalinės plonosios žarnos dalies funkcinį pajėgumą.

Laktozės testas naudojamas laktozės skaidymo ir absorbcijos sutrikimams diagnozuoti. Paprastai, išgėrus 50 g laktozės, gliukozės kiekis kraujyje padidėja mažiausiai 20 %, palyginti su pradine verte. Gliukozė susidaro po to, kai laktazė suskaido laktozę. Sergant lėtiniu enteritu, sutrinka laktozės skaidymas ir absorbcija, todėl gliukozės kiekis padidėja mažiau nei 20 %, palyginti su pradiniu lygiu.

Kalio jodido tyrimas yra paprastas orientacinis tyrimas žarnyno absorbcijos funkcijos, ypač druskų absorbcijos, būklei įvertinti.

Pacientas per burną išgeria 0,25 g kalio jodido, tada jodo atsiradimo seilėse laikas nustatomas reaguojant su 10 % krakmolo tirpalu (kai atsiranda jodas, įpylus krakmolo, seilės pamėlynuoja). Paprastai jodas seilėse atsiranda ne vėliau kaip per 6–12 minučių, sergant lėtiniu enteritu ir sutrikus plonosios žarnos absorbcijos funkcijai, šis laikas ilgėja.

Kalcio chlorido tyrimas. Pacientas per burną išgeria 20 ml 5% kalcio chlorido tirpalo, po to po 2 valandų nustatomas kalcio kiekis kraujyje. Esant normaliai absorbcijos funkcijai, kalcio kiekis kraujyje padidėja, sergant lėtiniu enteritu jis praktiškai nekinta.

^{Bandymas su albumino, žymėto 11 I}, kiekiu. Bandymas leidžia įvertinti baltymų absorbciją plonojoje žarnoje. Sutrikus absorbcijai plonojoje žarnoje, stebima plokščia kraujo radioaktyvumo kreivė, sumažėja ¹¹ I išsiskyrimas su šlapimu ir padidėja išsiskyrimas su išmatomis.

Riebalų absorbcijai tirti naudojamas Van de Kamer testas. Pacientui skiriama dieta, kurioje yra 50–100 g riebalų, tada nustatomas riebalų kiekis paros išmatose. Sveikiems žmonėms riebalų netekimas su išmatomis per parą neviršija 5–7 g. Esant sutrikus riebalų absorbcijai, su išmatomis per parą išsiskiriančių riebalų kiekis gali būti 10 g ar daugiau.

¹¹ I žymėto lipidų kiekio kraujyje tyrimas. Pacientas per burną išgeria saulėgrąžų aliejaus arba ¹¹ I žymėto trioleato glicerolio; tada nustatomas kraujo, šlapimo ir išmatų radioaktyvumas. Kai žarnyne sutrinka lipidų absorbcija, kraujo ir šlapimo radioaktyvumas sumažėja, tačiau išmatų radioaktyvumas padidėja.

Vandenilio testas. Testo esmė – nustatyti vandenilį iškvepiamame ore. Vandenilis paprastai susidaro storojoje žarnoje dėl floros aktyvumo, absorbuojamas į kraują ir išskiriamas plaučių. Jei disacharidų (laktozės, laktulozės) skaidymas ir absorbcija plonojoje žarnoje sutrinka, jie patenka į storąją žarną, juos skaido bakterijos, susidaro didelis kiekis vandenilio ir dėl to jo kiekis iškvepiamame ore smarkiai padidėja.

• Plonosios žarnos išskyrimo funkcijos tyrimas.

Žarnyno šalinimo funkcijos tyrimas yra labai svarbus, ypač esant eksudacinei hipoproteineminei enteropatijai. Paprasčiausias baltymų išsiskyrimo nustatymo testas yra Triboulet testas. Jo metu į 6 ml 10 % išmatų emulsijos įpilama tokio paties kiekio sotaus gyvsidabrio chlorido tirpalo. Padidėjus baltymų išsiskyrimui, tirpalas, suplakus ir nusistovėjus kambario temperatūroje, tampa skaidresnis virš nuosėdų.

Tikslesni žarnyno išskyrimo funkcijos nustatymo metodai yra išmatų elektroferograma tirpiems baltymams nustatyti, taip pat radionuklidų metodas (žmogaus serumo albumino, žymėto ¹¹ I, įvedimas į veną, po to nustatomas kraujo plazmos, žarnyno sulčių ir išmatų radioaktyvumas).

• Žarnyno motorikos tyrimas.

Žarnyno motorinei funkcijai tirti naudojamas radijo telemetrijos metodas (naudojant radionuklidus ir endoradiozondą); į žarnyną įvedamos radioaktyviosios medžiagos, kurios nėra absorbuojamos žarnyne - bengalijos rožė, pažymėta ^31I ir kt., vėliau tiriant jų judėjimą žarnyne.

Prieinamas žarnyno motorinio aktyvumo vertinimo metodas yra nustatyti radiologiškai kontrastingos bario sulfato praėjimą. Paprastai baris užpildo tuščiąją žarną per 25–30 minučių, klubinę žarną – per 3–4 valandas, visą gaubtinę žarną – per 34 valandas, o visiškas gaubtinės žarnos ištuštėjimas įvyksta per 48–72 valandas.

Lėtinio enterito atveju plonosios žarnos motorinė funkcija paprastai padidėja.

• Plonosios žarnos virškinimo funkcijos tyrimas.

Plonosios žarnos virškinimo funkcijai tirti nustatomas enterokinazės ir šarminės fosfatazės aktyvumas žarnyno sultyse, išmatose ir plonosios žarnos gleivinėje. Normaliomis sąlygomis enterokinazės kiekis dvylikapirštės žarnos turinyje yra 48–225 U/ml, šarminės fosfatazės – 10–45 U/ml. Sergant lėtiniu enteritu, šie rodikliai yra žymiai sumažėję.

Parietalinis virškinimas vertinamas remiantis žarnyno virškinimo fermentų nustatymu plonosios žarnos gleivinės biopsijos išplovimo tirpaluose, pašalinus žarnyno sultis nuo paviršiaus ir nuosekliai desorbavus biopsiją.

Lėtinio enterito metu sutrinka parietalinė virškinimas.

• Rentgeno tyrimas: atlikus plonosios žarnos rentgeno tyrimą, nustatomi lėtinio enterito požymiai:
  • gleivinės reljefas netolygiai sustorėja, deformuojasi, raukšlės išlyginamos;
  • skysčių ir dujų kaupimasis dėl sutrikusios absorbcijos funkcijos (sunkiomis enterito formomis);
  • padidėjęs plonosios žarnos judrumas (sunkiais enterito atvejais galimas sumažėjęs plonosios žarnos judrumas).
• Plonosios žarnos gleivinės endoskopinis tyrimas: dvylikapirštę žarną galima ištirti fibrogastroduodenoskopu, o likusias plonosios žarnos dalis – žarnyno fibroskopu. Lankstus žarnyno endoskopas leidžia ištirti tiek proksimalinę, tiek distalinę plonosios žarnos dalis. Tačiau tyrimas yra techniškai gana sudėtingas ir šiek tiek našesnis pacientui.

Sergant lėtiniu enteritu (ypač paūmėjimo laikotarpiu), plonosios žarnos gleivinė būna židiniškai arba difuziškai hiperemiška, edematiška, kraujagyslės sušlapintos, raukšlės plačios, sustorėjusios, kartais deformuotos. Sergant ilgalaikiu lėtiniu enteritu, gleivinė blyški, atrofiška, jos raukšlės suplonėjusios, išsilyginusios.

Abejotinais atvejais atliekama gleivinės biopsija, siekiant patvirtinti lėtinio enterito diagnozę ir atmesti kitas plonosios žarnos ligas. Lėtiniam enteritui būdingi uždegiminiai-distrofiniai plonosios žarnos gleivinės pokyčiai, įvairaus sunkumo atrofija.

Diferencinė diagnozė

Lėtinio enterito formų diferenciacija priklausomai nuo plonosios žarnos pažeidimo lokalizacijos

Klinikiniu požiūriu labai svarbu nustatyti vyraujančio tuščiosios arba klubinės žarnos pažeidimo lokalizaciją sergant lėtiniu enteritu.

Lėtinio enterito ir žarnyno tuberkuliozės diferencinė diagnostika

Žarnyno tuberkuliozė diagnozuojama pagal šiuos požymius:

• ankstesnio tuberkuliozės proceso požymių buvimas anamnezėje;
• vyraujantis ileocekalinės srities pažeidimas (ileotiflitas);
• būdingi paliatyvūs pokyčiai žarnos ir aklosios žarnos galinėje dalyje - skausmas, sutankinimas, mazguotumas ir prastas šių žarnyno dalių judrumas;
• ilgalaikis kūno temperatūros padidėjimas, lydimas prakaitavimo, ypač naktį;
• palpacijos skausmas mezenterinės šaknies projekcijoje ir mezenterinių limfmazgių padidėjimas, nustatytas kairėje virš bambos ir dešinėje klubakaulio srityje;
• teigiami tuberkulino testai;
• teigiama reakcija į okultinį kraują išmatose ir mikobakterijų nustatymas išmatose;
• kalcifikuotų mezenterinių limfmazgių aptikimas radiologinio tyrimo metu;
• tuberkuliozinių opų, kurios nelinkusios išgydyti, nustatymas analinėje srityje;
• žarnyno gleivinės opų, randinės stenozės, kartais aklosios žarnos užpildymo defektų, siauro išopėjusio klubinės žarnos galo, patologinio aklosios žarnos ir kylančiosios gaubtinės žarnos srities sutrumpėjimo nustatymas rentgeno tyrimo metu;
• ovalios arba apvalios opos, pseudopolipų aptikimas kolonoskopijos metu;
• Mycobacterium tuberculosis ir epitelio granulomų su Pirogovo-Langhanso gigantinėmis ląstelėmis nustatymas žarnyno gleivinės biopsijose;
• Padidėjusių mezenterinių limfmazgių aptikimas ultragarso metu, taip pat pažeisto tuščiavidurio organo simptomas - ovalo arba apvalios formos ultragarsinis vaizdas su aneksyvine periferija ir echogeniniu centru; periferinė dalis atspindi patologiškai pakitusią žarnyno sienelę, echogeninis centras - gleivinės turinį ir raukšles.

Lėtinio enterito ir žarnyno amiloidozės diferencinė diagnozė

Šie žarnyno amiloidozės simptomai būdingi:

• amiloidozės atsiradimą sukeliančios pagrindinės ligos simptomų buvimas (tuberkuliozė, bronchektazė, reumatoidinis artritas, periodinė liga ir kt.).
• nuolatinis, dažnai gausus viduriavimas, kuris nereaguoja į aktyvų gydymą dieta, antibakteriniais, sutraukiančiais, adsorbentiniais vaistais;
• kitų organų dalyvavimas patologiniame procese - kepenys, blužnis, inkstai, kasa, širdis;
• _{padidėjęs α2- ir γ-globulinų kiekis} kraujyje;
• reikšmingas ESR padidėjimas;
• teigiamas Bengolo testas (į veną sušvirkšto Kongo raudonojo dažiklio absorbcija daugiau nei 60 %);
• Amiloido nustatymas dantenų, tuščiosios, dvylikapirštės žarnos ir tiesiosios žarnos biopsijose.

Krono ligos lėtinio enterito ir ileito diferencinė diagnozė

Krono ligai būdingi šie ileito simptomai:

• sisteminės apraiškos (mazginė eritema, akių pažeidimas episklerito, uveito, keratito, irito pavidalu; poliartritas su didelių sąnarių pažeidimu; inkstų pažeidimas);
• burnos gleivinės ir liežuvio aftozinės opos;
• dieglių skausmas dešinėje pilvo pusėje, lokalizuotas palpacijos skausmas ir naviko tipo darinio palpacija dešiniajame klubakaulio regione;
• minkštos, skystos arba vandeningos išmatos;
• polifekalinių medžiagų ir steatorėjos nebuvimas (priešingai nei lėtinis enteritas);
• atliekant plonosios žarnos rentgeno tyrimą (patartina barį suleisti per vamzdelį už Treitzo raiščio), nustatomos striktūros, fistulės, pseudodivertikulės, įvairaus dydžio gleivinės opos, susiaurėjimas („virvelės“ simptomas) ir pakitusių žarnyno dalių sutrumpėjimas;
• Laparoskopijos metu galinė klubinės žarnos dalis atrodo hiperemiška ir atsipalaidavusi, žarnos ir limfmazgiai sutankinti ir turi rausvą atspalvį.

Lėtinio enterito ir fermentinių enteropatijų diferencinė diagnostika

Dažniausiai reikia atskirti lėtinį enteritą nuo glitimo ir disacharidų enteropatijos.

Diferencinėje celiakijos diagnostikoje svarbiausia yra būklės pagerėjimas ir viduriavimo išnykimas laikantis dietos be glitimo, cirkuliuojančių antikūnų prieš glitimą nustatymas kraujyje, teigiamas gliadino apkrovos testas (greitas glutamino kiekio kraujyje padidėjimas išgėrus 350 mg gliadino 1 kg kūno svorio); ilga ligos istorija, prasidėjusi vaikystėje.

Diagnozuojant disacharidinę enteropatiją, svarbiausia yra pieno, sacharozės netoleravimo požymiai ir enterinių simptomų (viduriavimo, pilvo pūtimo) sumažėjimas arba išnykimas, pašalinus iš raciono pieną ir produktus, kurių sudėtyje yra pieno ir sacharozės.

Lėtinio enterito diagnozė nustatoma remiantis anamneze (etiologinio faktoriaus buvimu), klinikiniu vaizdu, tyrimo duomenimis, taip pat laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimais. Klinikiniame paveiksle ypač svarbus žarnyno simptomų derinys su malabsorbcijos sindromu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]