Lėtinis meningitas

Lėtinis meningitas – tai uždegiminė liga, kuri, skirtingai nei ūminė, vystosi palaipsniui per kelias savaites (kartais ilgiau nei vieną mėnesį). Ligos simptomatika panaši į ūminio meningito: ligoniams skauda galvą, aukšta temperatūra, kartais atsiranda neurologinių sutrikimų. Taip pat yra būdingų patologinių pakitimų smegenų skystyje.

Epidemiologija

Vienas ryškiausių meningito protrūkių įvyko 2009 m. Epidemijoms linkusiose Vakarų Afrikos vietose, „meningito juostos“ regione į pietus nuo Sacharos, tarp Senegalo ir Etiopijos. Protrūkis paveikė tokias šalis kaip Nigerija, Malis, Nigeris: užregistruota beveik 15 tūkst. Tokie protrūkiai šiuose regionuose vyksta reguliariai, maždaug kas 6 metus, o ligos sukėlėjas dažniausiai yra meningokokinė infekcija.

Meningitui, įskaitant lėtinį meningitą, būdinga gana didelė mirties rizika. Dažnai atsiranda komplikacijų, tiesioginių ir tolimų.

Europos šalyse liga registruojama daug rečiau – apie 1 atvejis šimtui tūkstančių gyventojų. Dažniau serga vaikai (apie 85 proc. Atvejų), nors šia liga dažniausiai gali susirgti bet kokio amžiaus žmonės. Meningitas ypač dažnas kūdikiams.

Patologiją pirmą kartą aprašė Hipokratas. Pirmieji oficialiai užregistruoti meningito protrūkiai įvyko XIX amžiuje Šveicarijoje, Šiaurės Amerikoje, vėliau Afrikoje ir Rusijoje. Tuo metu ligos mirtingumas siekė daugiau nei 90 proc. Šis skaičius žymiai sumažėjo tik išradus ir pradėjus naudoti specifinę vakciną. Antibiotikų atradimas taip pat prisidėjo prie mirtingumo mažinimo. Iki XX amžiaus epidemijos protrūkiai buvo registruojami vis rečiau. Tačiau ir dabar ūmus ir lėtinis meningitas laikomas mirtinomis ligomis, kurias reikia nedelsiant diagnozuoti ir gydyti.

Priežastys Lėtinis meningitas

Lėtinį meningitą dažniausiai išprovokuoja infekcijos sukėlėjas. Tarp daugelio skirtingų mikroorganizmų ligos vystymosi „kaltininkais“ dažniausiai tampa:

• Mycobacterium tuberculosis;[1]
• Laimo ligos (Borrelia burgdorferi) sukėlėjas;
• Grybelinė infekcija (įskaitant Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis gali išprovokuoti greitai progresuojantį lėtinį meningitą. Liga išsivysto ligoniui iš pradžių užsikrėtus, tačiau kai kurių žmonių organizme ligos sukėlėjas lieka „miegančioje“ būsenoje, suaktyvėja esant palankioms sąlygoms ir sukelia meningito išsivystymą. Suaktyvinimas gali įvykti vartojant vaistus, kurie slopina imunitetą (pvz., imunosupresorius, chemoprevencinius vaistus) arba kitaip smarkiai susilpnėjus imuninei gynybai.

Meningitas, kurį sukelia Laimo liga, yra ūmus ir lėtinis. Daugumai pacientų patologija progresuoja lėtai.

Grybelinė infekcija išprovokuoja lėtinio smegenų membranų uždegimo vystymąsi, daugiausia žmonėms, kurių imunitetas susilpnėjęs, kenčiantiems nuo įvairių imunodeficito būklių. Kartais grybelinė infekcija įgauna banguotą eigą: simptomai pamažu didėja, tada išnyksta ir vėl atsiranda.

Mažiau paplitę patologiniai lėtinio meningito sukėlėjai yra:

• treponema;[2]
• pirmuonys (pvz., Toxoplasma gondii);
• virusai (ypač enterovirusai).

Lėtinis meningitas dažnai diagnozuojamas ŽIV užsikrėtusiems pacientams, ypač bakterinių ir grybelinių infekcijų fone. [3]Be to, liga gali turėti neinfekcinę etiologiją. Taigi lėtinis meningitas kartais nustatomas pacientams, sergantiems sarkoidoze, [4]sistemine raudonąja vilklige, [5]reumatoidiniu artritu, Sjögreno sindromu, Behceto liga, limfoma, leukemija.[6]

Grybelinis lėtinis meningitas gali išsivystyti po kortikosteroidinių vaistų injekcijos į epidurinę erdvę, pažeidžiant aseptikos taisykles: tokios injekcijos praktikuojamos siekiant kontroliuoti skausmo sindromą pacientams, sergantiems išialgija. Tokiu atveju ligos požymiai pasireiškia keletą mėnesių po injekcijos.[7], [8]

Smegenų aspergiliozė pasireiškia maždaug 10-20% pacientų, sergančių invazine liga ir atsiranda dėl hematogeninio organizmo išplitimo arba tiesioginio rinosinusito išplitimo.[9]

Kai kuriais atvejais žmonėms diagnozuojamas lėtinis meningitas, tačiau atliekant tyrimus infekcija nerandama. Esant tokiai situacijai, kalbama apie idiopatinį lėtinį meningitą. Pastebėtina, kad tokio tipo liga blogai reaguoja į gydymą, tačiau dažnai praeina savaime – vyksta savaiminis išgijimas.

Rizikos veiksniai

Lėtinio meningito išsivystymą provokuojantys veiksniai gali tapti beveik bet kokia infekcine patologija, sukeliančia uždegimą. Imuninės sistemos susilpnėjimas dar labiau padidina riziką.

Užkrečiama liga žmogus gali užsikrėsti nuo sergančio žmogaus arba bakterijų nešiotojo (viruso nešiotojo) – iš pažiūros sveiko, aplinkiniams užkrečiamo žmogaus. Infekcija gali užsikrėsti oro lašeliniu būdu arba buitinio kontakto būdu įprastomis kasdienėmis sąlygomis – pavyzdžiui, naudojant bendrus stalo įrankius, bučiuojantis ar gyvenant kartu (stovykloje, kareivinėse, bendrabučiuose ir pan.).

Lėtinio meningito rizika žymiai padidėja vaikams, kurių imuninė apsauga nesubrendusi (kūdikystėje), asmenims, keliaujantiems į epidemiškai pavojingus regionus, pacientams, sergantiems imunodeficitu. Rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu taip pat turi neigiamą poveikį.

Pathogenesis

Lėtinio meningito patogenetiniame mechanizme pagrindinį vaidmenį lėtinio meningito vystymuisi atlieka infekciniai-toksiniai procesai. Juos sukelia didelio masto bakteriemija su ryškiu bakterijų irimu ir toksiškų produktų išsiskyrimu į kraują. Endotoksino poveikį sukelia toksinų išsiskyrimas iš patogeno ląstelių sienelių, o tai pažeidžia hemodinamiką, mikrocirkuliaciją, sukelia intensyvius medžiagų apykaitos sutrikimus: palaipsniui didėja deguonies trūkumas ir acidozė, paūmėja hipokalemija. Kenčia krešėjimo ir antikoaguliacinės kraujo sistemos. Pirmajame patologinio proceso etape yra hiperkoaguliacija, padidėjus fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių kiekiui, o antrajame etape mažuose kraujagyslėse krenta fibrinas, susidaro trombai. Toliau mažėjant fibrinogeno kiekiui kraujyje, padidėja kraujavimo, kraujavimo iš įvairių kūno organų ir audinių tikimybė.

Patogeno patekimas į smegenų membranas tampa lėtinio meningito simptomų ir patomorfologinio vaizdo vystymosi pradžia. Iš pradžių uždegiminis procesas paveikia minkštąją ir voratinklinę membraną, vėliau gali pereiti į smegenų medžiagą. Uždegimas dažniausiai būna serozinis, o negydant pereina į pūlingą formą. Būdingas lėtinio meningito požymis – palaipsniui didėjantis stuburo šaknų ir galvinių nervų pažeidimas.

Simptomai Lėtinis meningitas

Pagrindiniai lėtinio meningito simptomai yra nuolatinis galvos skausmas (galbūt kartu su pakaušio raumenų įtampa ir hidrocefalija), radikulopatija su kaukolės nervo neuropatija, asmenybės sutrikimai, atminties ir protinės veiklos sutrikimai bei kiti pažinimo sutrikimai. Šios apraiškos gali pasireikšti vienu metu arba atskirai viena nuo kitos.

Dėl smegenų membranų nervinių galūnėlių sužadinimo, ryškų galvos skausmą papildo kaklo ir nugaros skausmai. Gali išsivystyti hidrocefalija ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas, o tai savo ruožtu sukelia stipresnį galvos skausmą, vėmimą, apatiją, mieguistumą, dirglumą. Yra regos nervų edema, pablogėja regėjimo funkcija, parezė žiūrint į viršų. Galimi veido nervo pažeidimo reiškiniai.

Pridedant kraujagyslių sutrikimų, atsiranda pažinimo problemų, elgesio sutrikimų, traukulių. Gali išsivystyti ūmūs smegenų kraujotakos sutrikimai ir mielopatijos.

Išsivysčius baziniam meningitui regėjimo pablogėjimo fone, nustatomas mimikos raumenų silpnumas, klausos ir uoslės pablogėjimas, jutimo sutrikimai, kramtymo raumenų silpnumas.

Paūmėjus uždegiminiam procesui, gali išsivystyti komplikacijos, pasireiškiančios smegenų edema ir patinimu, infekcinis toksinis šokas, išsivystęs DIC.

Pirmieji ženklai

Kadangi lėtinis meningitas progresuoja lėtai, pirmieji patologijos požymiai pasireiškia ne iš karto. Infekcinis procesas pasireiškia laipsnišku temperatūros padidėjimu, galvos skausmu, bendru silpnumu, apetito pablogėjimu, taip pat uždegiminės reakcijos simptomais už centrinės nervų sistemos ribų. Asmenų, kurių imunodeficitas, kūno temperatūros rodmenys gali būti normos ribose.

Lėtinis meningitas pirmiausia turėtų būti atmestas, jei pacientui yra nuolatinis nuolatinis galvos skausmas, hidrocefalija, progresuojantis pažinimo sutrikimas, radikulinis sindromas ar galvinio nervo neuropatija. Jei yra šių požymių, reikia atlikti stuburo bakstelėjimą arba bent jau MRT ar KT tyrimą.

Labiausiai tikėtini pradiniai lėtinio meningito simptomai:

• Padidėjusi temperatūra (stabilios reikšmės tarp 38-39°C);
• skausmas galvoje;
• psichomotoriniai sutrikimai;
• eisenos pablogėjimas;
• dviguba rega;
• spazminiai raumenų trūkčiojimai;
• regos, klausos, uoslės problemos;
• įvairaus intensyvumo meninginiai požymiai;
• mimikos raumenų, sausgyslių ir periostealinių refleksų sutrikimai, spazminės paraparezės ir paraparezės atsiradimas, retai - paralyžius su hiper ar hipostezija, koordinacijos sutrikimai;
• žievės sutrikimai psichikos sutrikimų, dalinės ar visiškos amnezijos, klausos ar regos haliucinacijų, euforijos ar depresijos būsenų pavidalu.

Lėtinio meningito simptomai gali trukti mėnesius ar net metus. Kai kuriais atvejais pacientai gali pajusti akivaizdų pagerėjimą, o vėliau pasikartoti.

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinio meningito pasekmių beveik neįmanoma numatyti. Daugeliu atvejų jie išsivysto nutolusiu laikotarpiu ir gali būti išreikšti šiais sutrikimais:

• neurologinės komplikacijos: epilepsija, demencija, židininiai neurologiniai defektai;
• sisteminės komplikacijos: endokarditas, trombozė ir tromboembolija, artritas;
• neuralgija, kaukolės nervų paralyžius, kontralateralinė hemiparezė, regos sutrikimas;
• klausos praradimas, migrena.

Daugeliu atvejų komplikacijų tikimybė priklauso nuo pagrindinės lėtinio meningito priežasties ir žmogaus imuniteto būklės. Parazitinės ar grybelinės infekcijos išprovokuotas meningitas yra sunkiau išgydomas ir linkęs kartotis (ypač ŽIV užsikrėtusiems pacientams). Lėtinis meningitas, išsivystęs leukemijos, limfomos ar vėžinių navikų fone, turi ypač blogą prognozę.

Diagnostika Lėtinis meningitas

Įtarus lėtinį meningitą, reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą ir stuburo krapštuką tirti gėrimą (jei nėra kontraindikacijų). Po stuburo bakstelėjimo tiriamas kraujas, siekiant įvertinti gliukozės kiekį.

Papildomi testai:

• kraujo chemija;
• baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus nustatymas;
• kraujo kultūra su PGR.

Jei nėra kontraindikacijų, kuo greičiau atliekamas stuburo krapštymas. Smegenų skysčio mėginys siunčiamas į laboratoriją: ši procedūra yra esminė diagnozuojant lėtinį meningitą. Standartiniai nustatymai yra šie:

• ląstelių skaičius, baltymai, gliukozė;
• Gramo dažymas, kultūra, PGR.

Šie požymiai gali rodyti meningito buvimą:

• padidėjęs kraujospūdis;
• gėrimo drumstumas;
• Padidėjęs leukocitų skaičius (daugiausia polimorfonuklearinių neutrofilų);
• padidėjęs baltymų kiekis;
• maža gliukozės rodiklių santykio vertė alkoholyje ir kraujyje.

Kitos biologinės medžiagos, pvz., šlapimo ar skreplių mėginiai, gali būti renkamos bakterijoms sėti mikroflorai.

Instrumentinė diagnostika gali apimti magnetinio rezonanso tomografiją, kompiuterinę tomografiją, pakitusios odos biopsijas (dėl kriptokokozės, sisteminės raudonosios vilkligės, Laimo ligos, tripanosomozės) arba padidėjusį limfmazgių (limfomai, tuberkuliozei, sarkoidozei, antriniam sifiliui ar ŽIV infekcijai).

Atliekamas išsamus oftalmologo tyrimas. Gali būti nustatytas uveitas, sausas keratokonjunktyvitas, iridociklitas, regėjimo funkcijos pablogėjimas dėl hidrocefalijos.

Bendras tyrimas atskleidžia aftinį stomatitą, hipopioną ar opinius pažeidimus – ypač būdingus Behceto ligai.

Kepenų ir blužnies padidėjimas gali rodyti limfomos, sarkoidozės, tuberkuliozės, bruceliozės buvimą. Be to, lėtinį meningitą galima įtarti, jei yra papildomų infekcijos šaltinių pūlingo vidurinės ausies uždegimo, sinusito, lėtinių plaučių patologijų arba provokuojančių veiksnių, pasireiškiančių intrapulmoninio kraujo šuntavimo forma.

Labai svarbu kompetentingai ir visapusiškai rinkti epidemiologinę informaciją. Svarbiausi anamneziniai duomenys yra šie:

• Sergate tuberkulioze arba kontaktuojate su tuberkulioze sergančiu pacientu;
• keliauti į epidemiologiškai nepalankius regionus;
• Imunodeficito būklės buvimas arba stiprus imuninės sistemos susilpnėjimas.[10]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama sergant įvairių tipų meningitu (virusiniu, tuberkulioze, borelioze, grybeliniu, pirmuonių išprovokuotu), taip pat:

• su aseptiniu meningitu, susijusiu su sisteminėmis patologijomis, neoplastiniais procesais, chemoterapija;
• su virusiniu encefalitu;
• su smegenų abscesu, subarachnoidiniu kraujavimu;
• su centrinės nervų sistemos neoblastoze.

Lėtinio meningito diagnozė nustatoma remiantis smegenų skysčio tyrimo rezultatais, taip pat etiologinės diagnostikos metu gauta informacija (kultūra, polimerazės grandininė reakcija).[11]

Gydymas Lėtinis meningitas

Atsižvelgdamas į lėtinio meningito kilmę, gydytojas paskiria tinkamą gydymą:

• Nustačius tuberkuliozę, sifilį, Laimo ligą ar kitą bakterinį procesą – skirti antibiotikų terapiją pagal konkrečių mikroorganizmų jautrumą;
• jei yra grybelinė infekcija – skirti priešgrybelinių preparatų, daugiausia Amfotericino B, Flucitozino, Flukonazolo, Vorikonazolo (geriamųjų arba švirkščiamų);
• Jei diagnozuojamas neinfekcinis lėtinio meningito pobūdis – ypač sarkoidozė, Behceto sindromas – ilgą laiką skiriami kortikosteroidai arba imunosupresantai;
• jei nustatomos vėžio metastazės į smegenų membranas – derinti galvos srities spindulinę terapiją, chemoterapiją.

Sergant lėtiniu meningitu, kurį išprovokavo kriptokokozė, amfotericinas B skiriamas kartu su flucitozinu arba flukonazolu.

Be to, taikyti simptominį gydymą: kai reikia, analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diuretikai ir detoksikacijos vaistai.[12]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią lėtinio meningito vystymuisi, apima šias rekomendacijas:

• Asmeninė higiena;
• vengti artimo kontakto su sergančiais žmonėmis;
• maisto, kuriame gausu vitaminų ir mikroelementų, įtraukimas į dietą;
• Sezoninių ligų protrūkių laikotarpiais venkite būti perpildytose vietose (ypač patalpose);
• Gerti tik virintą arba buteliuose išpilstytą vandenį;
• Termiškai apdorotos mėsos, pieno ir žuvies produktų vartojimas;
• Vengti maudytis stovinčiame vandenyje;
• šlapias gyvenamųjų patalpų valymas bent 2-3 kartus per savaitę;
• bendras kūno sukietėjimas;
• išvengti streso, hipotermijos;
• vadovauti aktyviam gyvenimo būdui, palaikyti motorinę veiklą;
• laiku gydyti įvairias ligas, ypač infekcines;
• mesti rūkyti, mesti alkoholį ir narkotines medžiagas;
• jokių savarankiškų vaistų.

Daugeliu atvejų lėtinio meningito galima išvengti laiku diagnozavus ir gydant sistemines ligas.