Lėtinis meningitas

Lėtinis meningitas yra uždegiminė liga, kuri, skirtingai nei ūminė forma, vystosi palaipsniui per kelias savaites (kartais ilgiau nei mėnesį). Ligos simptomai panašūs į ūminio meningito simptomus: pacientams pasireiškia galvos skausmai, aukšta temperatūra, kartais – neurologiniai sutrikimai. Taip pat būdingi patologiniai smegenų skysčio pokyčiai.

Epidemiologija

Vienas ryškiausių meningito protrūkių įvyko 2009 m. epidemiškai pavojingose Vakarų Afrikos vietovėse – „meningito juostos“ regione, esančiame į pietus nuo Sacharos, tarp Senegalo ir Etiopijos. Protrūkis paveikė tokias šalis kaip Nigerija, Malis, Nigeris: užregistruota beveik 15 tūkst. atvejų. Tokie protrūkiai šiuose regionuose pasitaiko reguliariai, maždaug kas 6 metus, o ligos sukėlėjas dažniausiai yra meningokokinė infekcija.

Meningitas, įskaitant lėtinį meningitą, pasižymi gana didele mirties rizika. Dažnai išsivysto komplikacijos, tiek neatidėliotinos, tiek tolimos.

Europos šalyse ši liga registruojama daug rečiau – apie 1 atvejį šimtui tūkstančių gyventojų. Vaikai serga dažniau (apie 85 % atvejų), nors apskritai gali susirgti bet kokio amžiaus žmonės. Meningitas ypač dažnas kūdikiams.

Patologiją pirmą kartą aprašė Hipokratas. Pirmieji oficialiai užregistruoti meningito protrūkiai įvyko XIX amžiuje Šveicarijoje, Šiaurės Amerikoje, vėliau Afrikoje ir Rusijoje. Tuo metu ligos mirtingumas viršijo 90 %. Šis skaičius žymiai sumažėjo tik išradus ir įdiegus praktikoje specifinę vakciną. Prie mirtingumo sumažėjimo prisidėjo ir antibiotikų atradimas. XX amžiuje epidemijų protrūkiai buvo registruojami vis rečiau. Tačiau net ir dabar ūminis bei lėtinis meningitas laikomas mirtinomis ligomis, kurias reikia nedelsiant diagnozuoti ir gydyti.

Priežastys lėtinis meningitas

Lėtinį meningitą dažniausiai sukelia infekcinis agentas. Tarp daugelio skirtingų mikroorganizmų dažniausi ligos „kaltininkai“ yra:

• tuberkuliozinės mikobakterijos; [ 1 ]
• Laimo ligos sukėlėjas (Borrelia burgdorferi);
• grybelinė infekcija (įskaitant Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, blastomicetes).

Tuberkuliozės mikobakterijos gali sukelti sparčiai progresuojantį lėtinį meningitą. Liga išsivysto pirminės paciento infekcijos metu, tačiau kai kuriems žmonėms patogenas lieka organizme „ramybės“ būsenoje, aktyvuojasi palankiomis sąlygomis ir sukelia meningito vystymąsi. Aktyvacija gali vykti vartojant vaistus, slopinančius imuninę sistemą (pavyzdžiui, imunosupresantus, chemoterapinius vaistus) arba kitaip smarkiai sumažėjus imuninei apsaugai.

Laimo ligos sukeltas meningitas gali būti ūminis arba lėtinis. Daugumai pacientų liga progresuoja lėtai.

Grybelinė infekcija sukelia lėtinį smegenų dangalų uždegimą, daugiausia žmonėms su silpnu imunitetu, kenčiantiems nuo įvairių imunodeficito būklių. Kartais grybelinė infekcija įgauna banguotą eigą: simptomai lėtai stiprėja, po to išnyksta ir vėl atsiranda.

Rečiau pasitaikantys lėtinio meningito sukėlėjai yra šie:

• blyški treponema; [ 2 ]
• pirmuonys (pavyzdžiui, Toxoplasma gondii);
• virusai (ypač enterovirusai).

Lėtinis meningitas dažnai diagnozuojamas ŽIV infekuotiems pacientams, ypač esant bakterinėms ir grybelinėms infekcijoms. [ 3 ] Be to, liga gali turėti neinfekcinę etiologiją. Taigi, lėtinis meningitas kartais nustatomas pacientams, sergantiems sarkoidoze, [ 4 ] sistemine raudonąja vilklige, [ 5 ] reumatoidiniu artritu, Šiogreno sindromu, Behčeto liga, limfoma, leukemija. [ 6 ]

Grybelinis lėtinis meningitas gali išsivystyti suleidus kortikosteroidų į epidurinę ertmę, pažeidžiant aseptikos taisykles: tokios injekcijos naudojamos skausmui malšinti pacientams, sergantiems radikulitu. Tokiu atveju ligos požymiai pasireiškia per kelis mėnesius po injekcijos. [ 7 ], [ 8 ]

Cerebrinė aspergiliozė pasireiškia maždaug 10–20 % pacientų, sergančių invazine liga, ir yra organizmo išplitimo hematogeniniu būdu arba tiesioginio rinosinusito išplitimo pasekmė.[ 9 ]

Kai kuriais atvejais žmonėms diagnozuojamas lėtinis meningitas, tačiau tyrimų metu nerandama jokios infekcijos. Tokioje situacijoje kalbama apie idiopatinį lėtinį meningitą. Pažymėtina, kad šio tipo liga blogai reaguoja į gydymą, bet dažnai praeina savaime – vyksta savęs gijimas.

Rizikos veiksniai

Beveik bet kokia infekcinė patologija, sukelianti uždegimą, gali tapti provokuojančiais veiksniais lėtinio meningito vystymuisi. Silpnas imunitetas dar labiau padidina riziką.

Žmogus gali užsikrėsti infekcine liga nuo sergančio žmogaus arba bakterijų nešiotojo (viruso nešiotojo) – iš pažiūros sveiko žmogaus, kuris yra užkrečiamas kitiems. Infekcija gali būti perduodama oro lašeliniu būdu arba kontaktiniu būdu kasdienėmis sąlygomis – pavyzdžiui, naudojant įprastus stalo įrankius, bučiuojantis, taip pat ir bendro gyvenimo metu (stovykloje, kareivinėse, bendrabutyje ir kt.).

Lėtinio meningito išsivystymo rizika labai padidėja vaikams, kurių imuninė sistema nesubrendusi (kūdikystėje), žmonėms, keliaujantiems į epidemiškai pavojingus regionus, pacientams, sergantiems imunodeficito ligomis. Rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu taip pat turi neigiamą poveikį.

Pathogenesis

Lėtinio meningito vystymosi patogeniniame mechanizme pagrindinį vaidmenį atlieka infekciniai toksiniai procesai. Juos sukelia didelio masto bakteremija, pasižyminti ryškiu bakterijų irimu ir toksiškų produktų išsiskyrimu į kraują. Endotoksinų poveikį sukelia toksinų išsiskyrimas iš patogeno ląstelių sienelių, dėl ko sutrinka hemodinamika, mikrocirkuliacija ir atsiranda intensyvių medžiagų apykaitos sutrikimų: palaipsniui didėja deguonies trūkumas ir acidozė, blogėja hipokalemija. Nukenčia kraujo krešėjimo ir antikoaguliacinės sistemos. Pirmajame patologinio proceso etape stebima hiperkoaguliacija, padidėja fibrinogeno ir kitų krešėjimo faktorių kiekis, o antrajame etape fibrinas iškrenta į mažus indus, susidaro kraujo krešuliai. Toliau mažėjant fibrinogeno kiekiui kraujyje, padidėja kraujavimo, kraujavimo į įvairius kūno organus ir audinius tikimybė.

Patogenui patekus į smegenų membranas, prasideda lėtinio meningito simptomų ir patomorfologinio vaizdo atsiradimas. Iš pradžių uždegiminis procesas pažeidžia minkštąsias ir voratinklinę membranas, vėliau gali išplisti į smegenų medžiagą. Uždegimas daugiausia serozinis, o negydomas virsta pūlinga forma. Būdingas lėtinio meningito požymis – palaipsniui didėjantis stuburo šaknų ir galvinių nervų pažeidimas.

Simptomai lėtinis meningitas

Pagrindiniai lėtinio meningito simptomai yra nuolatinis galvos skausmas (galbūt kartu su pakaušio raumenų įtampa ir hidrocefalija), radikulopatija su galvinių nervų neuropatija, asmenybės sutrikimai, atminties ir protinių gebėjimų pablogėjimas, taip pat kiti kognityvinių funkcijų sutrikimai. Šios apraiškos gali pasireikšti vienu metu arba atskirai viena nuo kitos.

Dėl smegenų dangalų nervų galūnių sužadinimo stiprų galvos skausmą papildo kaklo ir nugaros skausmas. Gali išsivystyti hidrocefalija ir padidėjęs intrakranijinis slėgis, o tai savo ruožtu sukelia padidėjusį galvos skausmą, vėmimą, apatiją, mieguistumą, dirglumą. Pastebimas regos nervų edema, regėjimo funkcijos pablogėjimas, žvilgsnio į viršų parezė. Galimas veido nervo pažeidimas.

Pridėjus kraujagyslių sutrikimus, atsiranda kognityvinių problemų, elgesio sutrikimų ir traukulių. Gali išsivystyti ūminiai cerebrovaskuliniai incidentai ir mielopatijos.

Išsivysčius baziniam meningitui, pablogėjus regėjimui, aptinkamas veido raumenų silpnumas, klausos ir uoslės pablogėjimas, jutimo sutrikimai, kramtomųjų raumenų silpnumas.

Kai uždegiminis procesas pablogėja, gali išsivystyti komplikacijos smegenų edemos ir patinimo, infekcinio toksinio šoko ir DIC sindromo pavidalu.

Pirmieji požymiai

Kadangi lėtinis meningitas progresuoja lėtai, pirmieji patologijos požymiai iš karto nepasireiškia. Infekcinis procesas pasireiškia laipsnišku temperatūros kilimu, galvos skausmu, bendru silpnumu, apetito praradimu, taip pat uždegiminės reakcijos simptomais už centrinės nervų sistemos ribų. Žmonėms, sergantiems imunodeficito sąlygomis, kūno temperatūros rodikliai gali būti normos ribose.

Jei pacientui pasireiškia nuolatinis, nesiliaujantis galvos skausmas, hidrocefalija, progresuojantis kognityvinis sutrikimas, radikulinis sindromas, kaukolės neuropatija, pirmiausia reikia atmesti lėtinį meningitą. Jei yra šių požymių, reikia atlikti stuburo punkciją arba bent jau MRT ar KT tyrimą.

Dažniausiai pasitaikantys lėtinio meningito simptomai yra šie:

• temperatūros padidėjimas (stabilūs rodmenys 38–39 °C ribose);
• galvos skausmas;
• psichomotoriniai sutrikimai;
• eisenos pablogėjimas;
• dvigubas regėjimas;
• konvulsinis raumenų trūkčiojimas;
• regos, klausos, uoslės problemos;
• įvairaus intensyvumo meninginiai požymiai;
• veido raumenų, sausgyslių ir antkaulio refleksų sutrikimai, spazminių timių atsiradimas ir paraparezė, retai - paralyžius su hiper- arba hipestezija, koordinacijos sutrikimai;
• žievės sutrikimai psichikos sutrikimų, dalinės ar visiškos amnezijos, klausos ar regos haliucinacijų, euforinių ar depresinių būsenų pavidalu.

Lėtinio meningito simptomai gali trukti mėnesius ar net metus. Kai kuriais atvejais pacientai gali pastebėti matomą pagerėjimą, po kurio vėl pasireiškia atkrytis.

Komplikacijos ir pasekmės

Lėtinio meningito pasekmių beveik neįmanoma numatyti. Daugeliu atvejų jos išsivysto vėlyvuoju laikotarpiu ir gali pasireikšti šiais sutrikimais:

• neurologinės komplikacijos: epilepsija, demencija, židininiai neurologiniai defektai;
• sisteminės komplikacijos: endokarditas, trombozė ir tromboembolija, artritas;
• neuralgija, galvinių nervų paralyžius, kontralateralinė hemiparezė, regėjimo sutrikimas;
• klausos praradimas, migrena.

Daugeliu atvejų komplikacijų tikimybė priklauso nuo lėtinio meningito pagrindinės priežasties ir žmogaus imuniteto būklės. Parazitinės ar grybelinės infekcijos sukeltas meningitas yra sunkiau išgydomas ir linkęs kartotis (ypač ŽIV infekuotiems pacientams). Lėtinis meningitas, išsivystantis leukemijos, limfomos ar vėžinių navikų fone, turi ypač nepalankią prognozę.

Diagnostika lėtinis meningitas

Įtarus lėtinį meningitą, reikia atlikti bendrą kraujo tyrimą ir stuburo punkciją smegenų skysčiui ištirti (jei nėra kontraindikacijų). Po stuburo punkcijos tiriamas kraujas gliukozės kiekiui įvertinti.

Papildomi testai:

• biocheminis kraujo tyrimas;
• leukocitų formulės nustatymas;
• Kraujo kultūros tyrimas su PGR.

Nesant kontraindikacijų, kuo skubiau atliekama stuburo punkcija. Į laboratoriją siunčiamas smegenų skysčio mėginys: ši procedūra yra esminė diagnozuojant lėtinį meningitą. Standartiškai nustatomi šie rodikliai:

• ląstelių skaičius, baltymai, gliukozė;
• Gramo dažymas, kultivavimas, PGR.

Šie požymiai gali rodyti meningito atsiradimą:

• aukštas kraujospūdis;
• skysčio drumstumas;
• padidėjęs leukocitų (daugiausia polimorfonuklearinių neutrofilų) skaičius;
• padidėjęs baltymų kiekis;
• mažas gliukozės kiekio kraujyje ir smegenų skystyje santykis.

Bakterijų kultūrai gali būti renkamos kitos biologinės medžiagos, tokios kaip šlapimo ar skreplių mėginiai.

Instrumentinė diagnostika gali apimti magnetinio rezonanso tomografiją ir kompiuterinę tomografiją, pakitusios odos biopsiją (sergant kriptokokoze, sistemine raudonąja vilklige, Laimo liga, trypanosomioze) arba padidėjusius limfmazgius (sergant limfoma, tuberkulioze, sarkoidoze, antriniu sifiliu ar ŽIV infekcija).

Atliekamas išsamus oftalmologo tyrimas. Galima nustatyti uveitą, sausą keratokonjunktyvitą, iridociklitą ir regos funkcijos pablogėjimą dėl hidrocefalijos.

Bendras tyrimas gali atskleisti aftinį stomatitą, hipopioną ar opas, ypač būdingus Behceto ligai.

Kepenų ir blužnies padidėjimas gali rodyti limfomos, sarkoidozės, tuberkuliozės, bruceliozės buvimą. Be to, lėtinį meningitą galima įtarti, jei yra papildomų infekcijos šaltinių, tokių kaip pūlingas otitas, sinusitas, lėtinės plaučių patologijos arba provokuojantys veiksniai, tokie kaip intrapulmoninis kraujo šuntavimas.

Labai svarbu teisingai ir išsamiai surinkti epidemiologinę informaciją. Svarbiausi anamneziniai duomenys yra šie:

• tuberkuliozės buvimas arba kontaktas su tuberkulioze sergančiu pacientu;
• keliauti į epidemiologiškai nepalankius regionus;
• imunodeficito būsenų buvimas arba staigus imuninės sistemos susilpnėjimas. [ 10 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su įvairių tipų meningitu (virusiniu, tuberkulioziniu, borelioziniu, grybeliniu, sukeltu pirmuonių), taip pat:

• su aseptiniu meningitu, susijusiu su sisteminėmis patologijomis, neoplastiniais procesais, chemoterapija;
• su virusiniu encefalitu;
• su smegenų abscesu, subarachnoidiniu kraujavimu;
• su centrinės nervų sistemos neoblastozėmis.

Lėtinio meningito diagnozė nustatoma remiantis smegenų skysčio tyrimo rezultatais, taip pat etiologinės diagnostikos (kultūros, polimerazės grandininės reakcijos) metu gauta informacija. [ 11 ]

Gydymas lėtinis meningitas

Priklausomai nuo lėtinio meningito kilmės, gydytojas paskiria tinkamą gydymą:

• jei diagnozuojama tuberkuliozė, sifilis, Laimo liga ar kitas bakterinis procesas, antibiotikų terapija skiriama atsižvelgiant į konkrečių mikroorganizmų jautrumą;
• jei yra grybelinė infekcija, skiriami priešgrybeliniai vaistai, daugiausia amfotericinas B, flucitozinas, flukonazolas, vorikonazolas (geriamas arba injekcinis);
• jei diagnozuojamas neinfekcinis lėtinio meningito pobūdis – ypač sarkoidozė, Behceto sindromas – ilgą laiką skiriami kortikosteroidai arba imunosupresantai;
• Jei smegenų membranose aptinkamos vėžio metastazės, galvos srities spindulinė terapija ir chemoterapija derinamos.

Lėtinio meningito, kurį sukelia kriptokokozė, atveju amfotericinas B skiriamas kartu su flucitozinu arba flukonazolu.

Be to, taikomas simptominis gydymas: pagal indikacijas vartojami analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diuretikai ir detoksikuojantys vaistai. [ 12 ]

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią lėtinio meningito vystymuisi, apima šias rekomendacijas:

• asmeninės higienos taisyklių laikymasis;
• vengti artimo kontakto su sergančiais žmonėmis;
• įtraukti į mitybą maisto produktus, kuriuose gausu vitaminų ir mikroelementų;
• sezoninių ligų protrūkių metu vengti vietų, kuriose yra daug žmonių (ypač uždarų patalpų);
• gerti tik virintą arba buteliuose išpilstytą vandenį;
• termiškai apdorotos mėsos, pieno ir žuvies produktų vartojimas;
• vengti maudytis stovinčiame vandenyje;
• šlapias gyvenamųjų patalpų valymas bent 2–3 kartus per savaitę;
• bendras kūno sukietėjimas;
• vengti streso ir hipotermijos;
• palaikyti aktyvų gyvenimo būdą, palaikyti fizinį aktyvumą;
• laiku gydyti įvairias ligas, ypač infekcinės kilmės;
• mesti rūkyti, vartoti alkoholį ir narkotikus;
• atsisakymas savarankiškai vartoti vaistus.

Daugeliu atvejų lėtinio meningito galima išvengti laiku diagnozavus ir gydant sistemines ligas.