Lėtinis obstrukcinis bronchitas - gydymas

Sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, gydymas yra ilgalaikis ir simptominis. Kadangi lėtinė plaučių obstrukcija būdinga ilgametę rūkymo patirtį turintiems žmonėms, taip pat žmonėms, dirbantiems pavojingose pramonės šakose, kuriose įkvepiamame ore yra padidėjęs dulkių kiekis, pagrindinis gydymo tikslas yra sustabdyti neigiamą poveikį plaučiams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lėtinis obstrukcinis bronchitas: gydymas šiuolaikinėmis priemonėmis

Lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas daugeliu atvejų yra itin sudėtinga užduotis. Visų pirma, tai paaiškinama pagrindiniu ligos vystymosi modeliu – nuolatiniu bronchų obstrukcijos ir kvėpavimo nepakankamumo progresavimu dėl uždegiminio proceso ir bronchų hiperreaktyvumo bei nuolatinių negrįžtamų bronchų praeinamumo sutrikimų, kuriuos sukelia obstrukcinės plaučių emfizemos susidarymas, išsivystymu. Be to, mažas lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo efektyvumas atsiranda dėl vėlyvo kreipimosi į gydytoją, kai jau pastebimi kvėpavimo nepakankamumo požymiai ir negrįžtami plaučių pokyčiai.

Tačiau šiuolaikinis tinkamas kompleksinis lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas daugeliu atvejų leidžia sumažinti ligos progresavimo greitį, dėl kurio padidėja bronchų obstrukcija ir kvėpavimo nepakankamumas, sumažinti paūmėjimų dažnį ir trukmę, padidinti darbingumą ir toleranciją fiziniam krūviui.

Lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas apima:

• nemedikamentinis lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas;
• bronchus plečiančių vaistų vartojimas;
• mukoreguliacinės terapijos paskyrimas;
• kvėpavimo nepakankamumo korekcija;
• antiinfekcinė terapija (ligos paūmėjimo metu);
• priešuždegiminė terapija.

Dauguma pacientų, sergančių LOPL, turėtų būti gydomi ambulatoriškai, pagal individualią gydytojo parengtą programą.

Indikacijos hospitalizacijai yra šios:

1. LOPL paūmėjimas, kurio nepavyksta kontroliuoti ambulatoriškai, nepaisant eigos (karščiavimas, kosulys, pūlingi skrepliai, intoksikacijos požymiai, didėjantis kvėpavimo nepakankamumas ir kt.).
2. Ūminis kvėpavimo nepakankamumas.
3. Padidėjusi arterinė hipoksemija ir hiperkapnija pacientams, sergantiems lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu.
4. Pneumonijos vystymasis LOPL fone.
5. Širdies nepakankamumo požymių atsiradimas arba progresavimas pacientams, sergantiems lėtine plaučių širdies liga.
6. Poreikis atlikti gana sudėtingas diagnostines procedūras (pavyzdžiui, bronchoskopiją).
7. Chirurginės intervencijos, naudojant anesteziją, poreikis.

Pagrindinis vaidmuo sveikime neabejotinai tenka pačiam pacientui. Visų pirma, būtina atsisakyti žalingo įpročio rūkyti cigaretes. Dirginantis nikotino poveikis plaučių audiniui sumažins iki nulio visus bandymus „atblokuoti“ bronchų darbą, pagerins kraujo tiekimą kvėpavimo organuose ir jų audiniuose, pašalins kosulio priepuolius ir sugrąžins kvėpavimą į normalią būseną.

Šiuolaikinė medicina siūlo derinti du gydymo būdus – bazinį ir simptominį. Pagrindinio lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo pagrindą sudaro vaistai, kurie mažina dirginimą ir plaučių užgulimą, palengvina skreplių išsiskyrimą, plečia bronchų spindį ir gerina kraujotaką juose. Tai ksantino grupės vaistai, kortikosteroidai.

Simptominio gydymo etape mukolitikai naudojami kaip pagrindinė priemonė kovojant su kosuliu ir antibiotikais, siekiant išvengti antrinės infekcijos ir komplikacijų atsiradimo.

Nurodomos periodinės kineziterapijos procedūros ir gydomieji pratimai krūtinės sričiai, o tai žymiai palengvina klampaus skreplių nutekėjimą ir plaučių vėdinimą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lėtinis obstrukcinis bronchitas - gydymas nemedikamentiniais metodais

Nemedikamentinio LOPL gydymo priemonių kompleksas apima besąlygišką rūkymo nutraukimą ir, jei įmanoma, kitų išorinių ligos priežasčių pašalinimą (įskaitant buitinių ir pramoninių teršalų poveikį, pasikartojančias kvėpavimo takų virusines infekcijas ir kt.). Labai svarbu infekcijos židinių, pirmiausia burnos ertmėje, sanitarija, kvėpavimo per nosį atkūrimas ir kt. Daugeliu atvejų lėtinio obstrukcinio bronchito klinikiniai požymiai (kosulys, skrepliai ir dusulys) sumažėja per kelis mėnesius po rūkymo metimo, o FEV1 ir kitų išorinio kvėpavimo funkcijos rodiklių mažėjimo tempas sulėtėja.

Lėtiniu bronchitu sergančių pacientų mityba turėtų būti subalansuota ir joje turėtų būti pakankamai baltymų, vitaminų ir mineralų. Ypač svarbu papildomai vartoti antioksidantų, tokių kaip tokoferolis (vitaminas E) ir askorbo rūgštis (vitaminas C).

Lėtiniu obstrukciniu bronchitu sergančių pacientų mityboje taip pat turėtų būti padidintas polinesočiųjų riebalų rūgščių (eikosapentaeno ir dokozaheksaeno) kiekis, kurių yra jūros gėrybėse ir kurios turi unikalų priešuždegiminį poveikį dėl arachidono rūgšties metabolizmo sumažėjimo.

Esant kvėpavimo nepakankamumui ir rūgščių-šarmų disbalansui, patartina laikytis hipokalorinės dietos ir apriboti paprastųjų angliavandenių vartojimą, nes dėl pagreitėjusio metabolizmo jie padidina anglies dioksido susidarymą ir atitinkamai sumažina kvėpavimo centro jautrumą. Remiantis kai kuriais duomenimis, hipokalorinės dietos taikymas sunkia LOPL sergantiems pacientams, kuriems yra kvėpavimo nepakankamumo ir lėtinės hiperkapnijos požymių, savo veiksmingumu yra panašus į ilgalaikės mažo srauto deguonies terapijos taikymo šiems pacientams rezultatus.

[ 8 ], [ 9 ]

Lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas vaistais

Bronchodilatatoriai

Bronchų lygiųjų raumenų tonusą reguliuoja keli neurohumoraliniai mechanizmai. Visų pirma, bronchų išsiplėtimas išsivysto stimuliuojant:

1. beta2 adrenerginius receptorius adrenalino ir
2. NANH (neadrenerginės, necholinerginės nervų sistemos) VIP receptoriai, veikiantys vazoaktyviam žarnyno polipeptidui (VIP).

Priešingai, bronchų liumenų susiaurėjimas atsiranda stimuliuojant:

1. M-cholinerginiai receptoriai acetilcholinas,
2. P medžiagos receptoriai (NANH sistemos)
3. alfa adrenerginių receptorių.

Be to, daugybė biologiškai aktyvių medžiagų, įskaitant uždegimo mediatorius (histaminą, bradikininą, leukotrienus, prostaglandinus, trombocitų aktyvinimo faktorių - PAF, serotoniną, adenoziną ir kt.), taip pat turi ryškų poveikį bronchų lygiųjų raumenų tonusui, daugiausia prisidėdami prie bronchų spindžio sumažėjimo.

Taigi, bronchus plečiantis poveikis gali būti pasiektas keliais būdais, šiuo metu plačiausiai naudojamas yra M-cholinerginių receptorių blokavimas ir bronchų beta2 adrenoreceptorių stimuliavimas. Atitinkamai, M-cholinerginiai vaistai ir beta2 agonistai (simpatomimetikai) naudojami gydant lėtinį obstrukcinį bronchitą. Trečioji bronchus plečiančių vaistų, vartojamų pacientams, sergantiems LOPL, grupė apima metilksantino darinius, kurių veikimo mechanizmas bronchų lygiuosius raumenis yra sudėtingesnis.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, sistemingas bronchus plečiančių vaistų vartojimas yra pagrindinės terapijos pagrindas pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir LOPL. Toks lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas yra veiksmingesnis, kuo ryškesnė grįžtamoji bronchų obstrukcijos dalis. Tačiau bronchus plečiančių vaistų vartojimas pacientams, sergantiems LOPL, dėl akivaizdžių priežasčių turi žymiai mažesnį teigiamą poveikį nei pacientams, sergantiems bronchine astma, nes svarbiausias LOPL patogenezinis mechanizmas yra progresuojanti negrįžtama kvėpavimo takų obstrukcija, kurią sukelia juose susidaranti emfizema. Kartu reikėtų atsižvelgti į tai, kad kai kurie šiuolaikiniai bronchus plečiantys vaistai turi gana platų veikimo spektrą. Jie padeda sumažinti bronchų gleivinės edemą, normalizuoti mukociliarinį transportą, sumažinti bronchų sekreto ir uždegimo mediatorių gamybą.

Reikėtų pabrėžti, kad pacientams, sergantiems LOPL, aukščiau aprašyti funkciniai testai su bronchus plečiančiais vaistais dažnai būna neigiami, nes FEV1 padidėjimas po vienkartinio M-anticholinerginių ir net beta2-simpatomimetikų vartojimo yra mažesnis nei 15% laukiamos vertės. Tačiau tai nereiškia, kad būtina atsisakyti lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo bronchus plečiančiais vaistais, nes teigiamas jų sisteminio vartojimo poveikis paprastai pasireiškia ne anksčiau kaip po 2-3 mėnesių nuo gydymo pradžios.

Bronchus plečiančių vaistų inhaliacinis vartojimas

Pageidautina naudoti inhaliacines bronchus plečiančių vaistų formas, nes šis vaistų vartojimo būdas skatina greitesnį vaistų įsiskverbimą į kvėpavimo takų gleivinę ir ilgalaikį pakankamai didelės vietinės vaistų koncentracijos palaikymą. Pastarasis poveikis užtikrinamas, visų pirma, pakartotinai patekus į plaučius vaistams, absorbuojamiems per bronchų gleivinę į kraują ir patenkantiems į dešines širdies dalis per bronchų venas ir limfagysles, o iš ten vėl į plaučius.

Svarbus bronchus plečiančių vaistų įkvėpimo būdo privalumas yra selektyvus poveikis bronchams ir reikšmingas šalutinio sisteminio poveikio rizikos apribojimas.

Bronchus plečiančių vaistų įkvėpimas atliekamas naudojant miltelių inhaliatorius, tarpiklius, purkštuvus ir kt. Naudojant dozuotą inhaliatorių, pacientui reikia tam tikrų įgūdžių, kad vaistas visiškai patektų į kvėpavimo takus. Norėdami tai padaryti, po sklandaus, ramaus iškvėpimo tvirtai suimkite inhaliatoriaus kandiklį lūpomis ir pradėkite lėtai ir giliai įkvėpti, vieną kartą paspauskite balionėlį ir toliau giliai įkvėpkite. Po to 10 sekundžių sulaikykite kvėpavimą. Jei paskirtos dvi inhaliatoriaus dozės (įkvėpimai), palaukite bent 30–60 sekundžių, tada pakartokite procedūrą.

Vyresnio amžiaus pacientams, kuriems gali būti sunku iki galo įvaldyti dozuojamojo inhaliatoriaus naudojimo įgūdžius, patogu naudoti vadinamuosius tarpiklius, kuriuose aerozolio pavidalo vaistas įpurškiamas į specialų plastikinį buteliuką, paspaudžiant balionėlį prieš pat įkvėpimą. Tokiu atveju pacientas giliai įkvepia, sulaiko kvėpavimą, iškvepia į tarpiklio kandiklį ir tada dar kartą giliai įkvepia, nespausdamas balionėlio.

Efektyviausias yra kompresorinių ir ultragarsinių purkštuvų (iš lotynų kalbos: nebula - rūkas) naudojimas, kurie purškia skystas vaistines medžiagas smulkiai disperguotų aerozolių pavidalu, kuriuose vaistas yra nuo 1 iki 5 mikronų dydžio dalelių pavidalu. Tai leidžia žymiai sumažinti medicininio aerozolio, nepatekusio į kvėpavimo takus, nuostolius, taip pat užtikrinti didelį aerozolio įsiskverbimo gylį į plaučius, įskaitant vidurinius ir net mažus bronchus, tuo tarpu naudojant tradicinius inhaliatorius toks įsiskverbimas apsiriboja proksimaliniais bronchais ir trachėja.

Vaistų įkvėpimo per inhaliatorius privalumai yra šie:

• medicininio smulkiojo aerozolio įsiskverbimo į kvėpavimo takus, įskaitant vidutinius ir net mažus bronchus, gylis;
• įkvėpimų atlikimo paprastumas ir patogumas;
• nereikia derinti įkvėpimo su įkvėpimu;
• galimybė skirti dideles vaistų dozes, leidžiančias naudoti purkštuvus sunkiausiems klinikiniams simptomams (sunkiam dusuliui, astmos priepuoliams ir kt.) palengvinti;
• galimybė įtraukti purkštuvus į ventiliatorių ir deguonies terapijos sistemų grandinę.

Šiuo atžvilgiu vaistų įvedimas per purkštuvus pirmiausia naudojamas pacientams, sergantiems sunkiu obstrukciniu sindromu, progresuojančiu kvėpavimo nepakankamumu, pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms ir kt. Per purkštuvus į kvėpavimo takus gali būti įvedami ne tik bronchus plečiantys vaistai, bet ir mukolitikai.

Anticholinerginiai vaistai (M-anticholinerginiai vaistai)

Šiuo metu M-anticholinerginiai vaistai laikomi pirmo pasirinkimo vaistais pacientams, sergantiems LOPL, nes pagrindinis šios ligos grįžtamojo bronchų obstrukcijos komponento patogenetinis mechanizmas yra cholinerginė bronchų konstrukcija. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems LOPL, anticholinerginiai vaistai bronchus plečiančiu poveikiu nėra prastesni už beta2 adrenomimetikus ir yra pranašesni už teofiliną.

Šių bronchus plečiančių vaistų poveikis susijęs su konkurenciniu acetilcholino slopinimu bronchų lygiųjų raumenų, gleivinių liaukų ir putliųjų ląstelių postsinapsinių membranų receptoriams. Kaip žinoma, per didelis cholinerginių receptorių stimuliavimas ne tik padidina lygiųjų raumenų tonusą ir bronchų gleivių sekreciją, bet ir sukelia putliųjų ląstelių degranuliaciją, dėl kurios išsiskiria daug uždegimo mediatorių, o tai galiausiai sustiprina uždegiminį procesą ir bronchų hiperreaktyvumą. Taigi, anticholinerginiai vaistai slopina lygiųjų raumenų ir gleivinių liaukų refleksinę reakciją, kurią sukelia klajoklio nervo aktyvacija. Todėl jų poveikis pasireiškia tiek vartojant vaistą prieš dirginančių veiksnių poveikį, tiek jau susiformavusiame procese.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad teigiamas anticholinerginių vaistų poveikis pirmiausia pasireiškia trachėjos ir didelių bronchų lygmenyje, nes būtent čia nustatomas didžiausias cholinerginių receptorių tankis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atminkite:

1. Anticholinerginiai vaistai yra pirmojo pasirinkimo vaistai gydant lėtinį obstrukcinį bronchitą, nes parasimpatinis tonusas sergant šia liga yra vienintelis grįžtamas bronchų obstrukcijos komponentas.
2. Teigiamas M-anticholinerginių vaistų poveikis yra toks:
   1. mažinant bronchų lygiųjų raumenų tonusą,
   2. bronchų gleivių sekrecijos sumažėjimas ir
   3. mažinant putliųjų ląstelių degranuliacijos procesą ir ribojant uždegiminių mediatorių išsiskyrimą.
3. Teigiamas anticholinerginių vaistų poveikis pirmiausia pasireiškia trachėjos ir didelių bronchų lygmenyje.

LOPL sergantiems pacientams dažniausiai vartojamos inhaliuojamos anticholinerginių vaistų formos – vadinamieji ketvirtiniai amonio junginiai, kurie prastai prasiskverbia pro kvėpavimo takų gleivinę ir praktiškai nesukelia sisteminio šalutinio poveikio. Dažniausiai pasitaikantys iš jų yra ipratropio bromidas (atroventas), oksitropio bromidas, ipratropio jodidas, tiotropio bromidas, kurie daugiausia naudojami dozuojamuose aerozoliuose.

Bronchus plečiantis poveikis prasideda po 5–10 minučių po įkvėpimo, o stipriausias pasiekiamas maždaug po 1–2 valandų. Ipratropio jodido veikimo trukmė yra 5–6 valandos, ipratropio bromido (Atrovento) – 6–8 valandos, oksitropio bromido – 8–10 valandų, o tiotropio bromido – 10–12 valandų.

Šalutinis poveikis

Nepageidaujamas M-cholinoblokatorių šalutinis poveikis yra burnos džiūvimas, gerklės skausmas, kosulys. Sisteminis M-cholinoblokatorių šalutinis poveikis, įskaitant kardiotoksinį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, praktiškai nepasireiškia.

Ipratropiumo bromidas (Atroventas) tiekiamas dozuojamo aerozolio pavidalu. Skiriami 2 įkvėpimai (40 mcg) 3–4 kartus per dieną. Atrovento įkvėpimai, net ir trumpais kursais, žymiai pagerina bronchų praeinamumą. Ilgalaikis Atrovento vartojimas ypač veiksmingas sergant LOPL, nes patikimai sumažina lėtinio bronchito paūmėjimų skaičių, žymiai pagerina deguonies įsotinimą (SaO2) arteriniame kraujyje ir normalizuoja miegą pacientams, sergantiems LOPL.

Lengvos LOPL formos atveju priimtinas Atrovento ar kitų M-anticholinerginių vaistų įkvėpimo kursas, paprastai ligos paūmėjimo laikotarpiu, kurso trukmė neturėtų būti trumpesnė nei 3 savaitės. Vidutinio ir sunkaus LOPL atveju anticholinerginiai vaistai vartojami nuolat. Svarbu, kad ilgalaikio gydymo Atroventu metu neatsirastų tolerancija vaistui ir tachifilaksija.

Kontraindikacijos

M-anticholinerginiai vaistai kontraindikuotini sergant glaukoma. Juos reikia skirti atsargiai pacientams, sergantiems prostatos adenoma.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai

Beta2 adrenerginių receptorių agonistai pelnytai laikomi veiksmingiausiais bronchus plečiančiais vaistais, kurie šiuo metu plačiai naudojami lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti. Kalbame apie selektyvius simpatomimetikus, kurie selektyviai stimuliuoja bronchų beta2 adrenerginius receptorius ir beveik neturi jokio poveikio beta1 adrenerginiams receptoriams ir alfa receptoriams, kurių bronchuose yra tik nedideliais kiekiais.

Alfa adrenoreceptorių daugiausia randama kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse, miokarde, centrinėje nervų sistemoje, blužnyje, trombocituose, kepenyse ir riebaliniame audinyje. Plaučiuose santykinai nedidelis jų skaičius yra lokalizuotas daugiausia distalinėse kvėpavimo takų dalyse. Alfa adrenoreceptorių stimuliavimas, be ryškių širdies ir kraujagyslių sistemos, centrinės nervų sistemos ir trombocitų reakcijų, padidina bronchų lygiųjų raumenų tonusą, padidina gleivių sekreciją bronchuose ir iš putliųjų ląstelių išskiriamą histaminą.

Beta1 adrenoreceptoriai plačiai paplitę širdies prieširdžių ir skilvelių miokarde, širdies laidumo sistemoje, kepenyse, raumenų ir riebaliniame audinyje, kraujagyslėse ir beveik nėra bronchuose. Šių receptorių stimuliavimas sukelia ryškią širdies ir kraujagyslių sistemos reakciją teigiamo inotropinio, chronotropinio ir dromotropinio poveikio forma, nes nėra jokio vietinio kvėpavimo takų atsako.

Galiausiai, beta2 adrenoreceptorių yra kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse, gimdoje, riebaliniame audinyje, taip pat trachėjoje ir bronchuose. Reikėtų pabrėžti, kad beta2 adrenoreceptorių tankis bronchų medyje žymiai viršija visų distalinių adrenoreceptorių tankį. Beta2 adrenoreceptorių stimuliavimą katecholaminais lydi:

• bronchų lygiųjų raumenų atsipalaidavimas;
• sumažėjęs histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių;
• mukociliarinio transportavimo aktyvavimas;
• bronchų relaksacijos faktorių gamybos stimuliavimas epitelio ląstelėse.

Priklausomai nuo gebėjimo stimuliuoti alfa, beta1 ir (arba) beta2 adrenerginius receptorius, visi simpatomimetikai skirstomi į:

• universalūs simpatomimetikai, veikiantys tiek alfa, tiek beta adrenerginius receptorius: adrenalinas, efedrinas;
• neselektyvūs simpatomimetikai, stimuliuojantys ir beta1, ir beta2 adrenerginius receptorius: izoprenalinas (novodrinas, isadrinas), orciprenalinas (alupeptas, astmopentas), heksaprenalinas (ipradolis);
• selektyvūs simpatomimetikai, kurie selektyviai veikia beta2 adrenerginius receptorius: salbutamolis (Ventolin), fenoterolis (Berotec), terbutalinas (Bricanil) ir kai kurios pailgintos formos.

Šiuo metu universalūs ir neselektyvūs simpatomimetikai praktiškai nenaudojami lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti dėl daugybės šalutinių poveikių ir komplikacijų, kurias sukelia ryškus jų alfa ir (arba) beta1 aktyvumas.

Šiandien plačiai vartojami selektyvūs beta2 adrenomimetikai beveik niekada nesukelia rimtų širdies ir kraujagyslių bei centrinės nervų sistemos komplikacijų (tremoro, galvos skausmo, tachikardijos, ritmo sutrikimų, arterinės hipertenzijos ir kt.), būdingų neselektyviems ir ypač universaliems simpatomimetikams. Vis dėlto reikia nepamiršti, kad įvairių beta2 adrenomimetikų selektyvumas yra santykinis ir visiškai neatmeta beta1 aktyvumo.

Visi selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai skirstomi į trumpalaikio ir ilgalaikio veikimo vaistus.

Trumpai veikiantys vaistai yra salbutamolis (ventolinas, fenoterolis (berotekas), terbutalinas (brikanilis) ir kt. Šios grupės vaistai skiriami įkvepiant ir laikomi pasirinktu vaistu daugiausia ūminio bronchų obstrukcijos priepuoliams palengvinti (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems bronchine astma) ir lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti. Jų veikimas prasideda praėjus 5–10 minučių po įkvėpimo (kai kuriais atvejais anksčiau), maksimalus poveikis pasireiškia po 20–40 minučių, veikimo trukmė – 4–6 valandos.

Dažniausias šios grupės vaistas yra salbutamolis (Ventolin), kuris laikomas vienu saugiausių beta adrenerginių receptorių agonistų. Vaistai dažniausiai vartojami inhaliacijomis, pavyzdžiui, naudojant spinhalerį, 200 mm doze ne daugiau kaip 4 kartus per dieną. Nepaisant selektyvumo, net ir inhaliuojant salbutamolį, kai kuriems pacientams (apie 30%) pasireiškia nepageidaujamos sisteminės reakcijos, pasireiškiančios tremoru, širdies plakimu, galvos skausmu ir kt. Taip yra todėl, kad didžioji dalis vaisto nusėda viršutiniuose kvėpavimo takuose, pacientas jį nuryja ir absorbuoja į kraują virškinimo trakte, sukeldamas aprašytas sistemines reakcijas. Pastarosios, savo ruožtu, yra susijusios su minimaliu vaisto reaktyvumu.

Fenoterolis (berotekas) pasižymi šiek tiek didesniu aktyvumu ir ilgesniu pusinės eliminacijos laiku, palyginti su salbutamoliu. Tačiau jo selektyvumas yra maždaug 10 kartų mažesnis nei salbutamolio, o tai paaiškina blogesnį šio vaisto toleravimą. Fenoterolis skiriamas dozėmis inhaliacijomis po 200–400 mcg (1–2 įkvėpimai) 2–3 kartus per dieną.

Ilgai vartojant beta2 adrenerginius agonistus, stebimas šalutinis poveikis. Tai tachikardija, ekstrasistolė, padažnėję krūtinės anginos priepuoliai pacientams, sergantiems išemine širdies liga, padidėjęs sisteminis arterinis slėgis ir kiti, atsirandantys dėl nepilno vaistų selektyvumo. Ilgalaikis šių vaistų vartojimas sumažina beta2 adrenerginių receptorių jautrumą ir sukelia jų funkcinę blokadą, o tai gali paūminti ligą ir smarkiai sumažinti anksčiau taikyto lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo veiksmingumą. Todėl pacientams, sergantiems LOPL, rekomenduojama, jei įmanoma, vartoti tik sporadiškai (ne reguliariai).

Ilgai veikiantys beta2 adrenerginiai agonistai yra formoterolis, salmeterolis (Sereven), Saltos (ilgo atpalaidavimo salbutamolis) ir kiti. Ilgalaikis šių vaistų poveikis (iki 12 valandų po įkvėpimo ar vartojimo per burną) atsiranda dėl jų kaupimosi plaučiuose.

Skirtingai nuo trumpo veikimo beta2 adrenomimetikų, išvardytų pailginto veikimo vaistų poveikis pasireiškia lėtai, todėl jie daugiausia naudojami ilgalaikiam nepertraukiamam (arba kursiniam) bronchus plečiančiam gydymui, siekiant išvengti bronchų obstrukcijos progresavimo ir ligos paūmėjimo. Kai kurių tyrėjų teigimu, pailginto veikimo beta2 adrenomimetikai taip pat turi priešuždegiminį poveikį, nes mažina kraujagyslių pralaidumą, slopina histamino, leukotrienų ir prostaglandinų išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir eozinofilų, todėl neleidžia aktyvuotis neutrofilams, limfocitams, makrofagams. Rekomenduojama ilgai veikiančius beta2 adrenomimetikus derinti su inhaliuojamais gliukokortikoidais ar kitais priešuždegiminiais vaistais.

Formoterolis pasižymi reikšminga bronchus plečiančio poveikio trukme (iki 8–10 valandų), įskaitant ir inhaliacinį poveikį. Vaistas skiriamas inhaliaciniu būdu 12–24 mcg doze 2 kartus per dieną arba tablečių pavidalu po 20, 40 ir 80 mcg.

„Volmax“ (salbutamolis SR) yra pailginto atpalaidavimo salbutamolio preparatas, skirtas vartoti per burną. Vaistas skiriamas po 1 tabletę (8 mg) 3 kartus per dieną. Veikimo trukmė po vienkartinės dozės yra 9 valandos.

Salmeterolis (Sereventas) taip pat yra gana naujas pailginto veikimo beta2 simpatomimetikas, kurio veikimo trukmė yra 12 valandų. Kalbant apie bronchus plečiantį poveikį, jis lenkia salbutamolio ir fenoterolio poveikį. Skiriamasis vaisto bruožas yra labai didelis selektyvumas, daugiau nei 60 kartų didesnis nei salbutamolio, todėl sumažėja šalutinio sisteminio poveikio rizika.

Salmeterolis skiriamas po 50 mcg 2 kartus per dieną. Sunkiais bronchų obstrukcinio sindromo atvejais dozę galima padidinti 2 kartus. Yra įrodymų, kad ilgalaikis gydymas salmeteroliu žymiai sumažina LOPL paūmėjimų dažnį.

Selektyvių beta2 adrenerginių agonistų vartojimo taktika pacientams, sergantiems LOPL

Svarstant selektyvių beta2 adrenomimetikų vartojimo lėtinio obstrukcinio bronchito gydymui tikslingumo klausimą, reikėtų pabrėžti keletą svarbių aplinkybių. Nepaisant to, kad šios grupės bronchus plečiantys vaistai šiuo metu plačiai skiriami LOPL sergantiems pacientams gydyti ir laikomi pagrindiniais šių pacientų gydymo vaistais, reikėtų pažymėti, kad realioje klinikinėje praktikoje jų vartojimas susiduria su dideliais, kartais neįveikiamais, sunkumais, susijusiais pirmiausia su ryškiu šalutiniu poveikiu daugumai jų. Be širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų (tachikardijos, aritmijos, polinkio į sisteminio arterinio slėgio padidėjimą, tremoro, galvos skausmo ir kt.), šie vaistai, vartojami ilgą laiką, gali sustiprinti arterinę hipoksemiją, nes skatina padidėjusią blogai vėdinamų plaučių dalių perfuziją ir dar labiau sutrikdo ventiliacijos ir perfuzijos santykius. Ilgalaikį beta2 adrenerginių agonistų vartojimą taip pat lydi hipokapnija, kurią sukelia kalio persiskirstymas ląstelės viduje ir išorėje, kartu didėjantis kvėpavimo raumenų silpnumas ir ventiliacijos pablogėjimas.

Tačiau pagrindinis ilgalaikio beta2 adrenerginių receptorių agonistų vartojimo trūkumas pacientams, sergantiems bronchų obstrukciniu sindromu, yra natūralus tachifilaksijos išsivystymas – bronchus plečiančio poveikio stiprumo ir trukmės sumažėjimas, kuris laikui bėgant gali sukelti atsinaujinantį bronchų spazmą ir reikšmingą funkcinių parametrų, apibūdinančių kvėpavimo takų praeinamumą, sumažėjimą. Be to, beta2 adrenerginių receptorių agonistai padidina bronchų hiperreaktyvumą histaminui ir metacholinui (acetilcholinui), taip sustiprindami parasimpatinį bronchokonstriktoriaus poveikį.

Iš to, kas pasakyta, išplaukia kelios svarbios praktinės išvados.

1. Atsižvelgiant į didelį beta2 adrenerginių receptorių agonistų veiksmingumą malšinant ūminius bronchų obstrukcijos epizodus, jų vartojimas pacientams, sergantiems LOPL, pirmiausia nurodomas ligos paūmėjimo metu.
2. Patartina vartoti šiuolaikinius ilgai veikiančius labai selektyvius simpatomimetikus, tokius kaip salmeterolis (Serevent), nors tai visiškai neatmeta galimybės sporadiškai (ne reguliariai) vartoti trumpai veikiančius beta2 adrenerginius agonistus (pvz., salbutamolį).
3. Ilgalaikis reguliarus beta2 agonistų vartojimas kaip monoterapija pacientams, sergantiems LOPL, ypač senyvo amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms, negali būti rekomenduojamas kaip nuolatinė pagrindinė terapija.
4. Jei pacientams, sergantiems LOPL, vis dar reikia sumažinti grįžtamąjį bronchų obstrukcijos komponentą, o monoterapija tradiciniais M-anticholinerginiais vaistais nėra visiškai veiksminga, patartina pereiti prie šiuolaikinių kombinuotų bronchus plečiančių vaistų, įskaitant M-cholinerginius inhibitorius kartu su beta2-adrenomimetikais.

Kombinuoti bronchus plečiantys vaistai

Pastaraisiais metais kombinuoti bronchus plečiantys vaistai vis dažniau naudojami klinikinėje praktikoje, įskaitant ilgalaikį LOPL sergančių pacientų gydymą. Šių vaistų bronchus plečiantis poveikis pasiekiamas stimuliuojant periferinių bronchų beta2 adrenerginius receptorius ir slopinant didelių ir vidutinių bronchų cholinerginius receptorius.

Berodual yra labiausiai paplitęs kombinuotas aerozolinis preparatas, kurio sudėtyje yra anticholinerginio ipratropiumo bromido (Atrovent) ir beta2 adrenerginių receptorių agonisto fenoterolio (Berotec). Kiekvienoje Berodual dozėje yra 50 mcg fenoterolio ir 20 mcg atrovento. Šis derinys leidžia pasiekti bronchus plečiantį poveikį su minimalia fenoterolio doze. Vaistas vartojamas tiek ūminiams astmos priepuoliams palengvinti, tiek lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti. Įprasta dozė yra 1-2 aerozolio dozės 3 kartus per dieną. Vaisto veikimo pradžia yra po 30 sekundžių, maksimalus poveikis – po 2 valandų, veikimo trukmė neviršija 6 valandų.

„Combivent“ yra antras kombinuotas aerozolinis preparatas, kurio sudėtyje yra 20 mcg anticholinerginio ipratropiumo bromido (Atrovent) ir 100 mcg salbutamolio. „Combivent“ vartojamas 1–2 dozėmis 3 kartus per dieną.

Pastaraisiais metais sukaupta teigiamos patirties vartojant anticholinerginius vaistus su pailginto atpalaidavimo beta2 agonistais (pavyzdžiui, atroventą su salmeteroliu).

Šis dviejų aprašytų grupių bronchus plečiančių vaistų derinys yra gana dažnas, nes kombinuoti vaistai turi stipresnį ir patvaresnį bronchus plečiantį poveikį nei abu komponentai atskirai.

Kombinuoti vaistai, kurių sudėtyje yra M-cholinerginių inhibitorių kartu su beta2 adrenomimetikais, pasižymi minimalia šalutinio poveikio rizika dėl santykinai mažos simpatomimetiko dozės. Šie kombinuotų vaistų privalumai leidžia juos rekomenduoti ilgalaikiam pagrindiniam bronchus plečiančiam gydymui pacientams, sergantiems LOPL, kai monoterapija Atrovent nėra pakankamai veiksminga.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Metilksantino dariniai

Jei choliolitikai arba kombinuoti bronchus plečiantys vaistai neveiksmingi, lėtinio obstrukcinio bronchito gydymui galima skirti metilksantino grupės vaistų (teofilino ir kt.). Šie vaistai jau daugelį dešimtmečių sėkmingai naudojami kaip veiksmingi vaistai bronchų obstrukcinio sindromo gydymui. Teofilino dariniai pasižymi labai plačiu veikimo spektru, gerokai viršijančiu vien bronchus plečiantį poveikį.

Teofilinas slopina fosfodiesterazę, dėl ko bronchų lygiųjų raumenų ląstelėse kaupiasi cAMP. Tai palengvina kalcio jonų pernašą iš miofibrilių į sarkoplazminį tinklą, o tai lydi lygiųjų raumenų atsipalaidavimą. Teofilinas taip pat blokuoja bronchų purino receptorius, panaikindamas bronchus sutraukiantį adenozino poveikį.

Be to, teofilinas slopina putliųjų ląstelių degranuliaciją ir uždegimo mediatorių išsiskyrimą iš jų. Jis taip pat gerina inkstų ir smegenų kraujotaką, didina diurezę, didina širdies susitraukimų jėgą ir dažnį, mažina slėgį plaučių kraujotakoje, gerina kvėpavimo raumenų ir diafragmos funkciją.

Trumpai veikiantys teofilino grupės vaistai turi ryškų bronchus plečiantį poveikį; jie naudojami ūminiams bronchų obstrukcijos epizodams palengvinti, pavyzdžiui, pacientams, sergantiems bronchine astma, taip pat ilgalaikiam pacientų, sergančių lėtiniu bronchų obstrukciniu sindromu, gydymui.

Eufilinas (teofilino ir etilendiamino junginys) tiekiamas 10 ml ampulėse, 2,4 % tirpalu. Eufilinas į veną suleidžiamas 10–20 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo per 5 minutes. Greitas vartojimas gali sukelti kraujospūdžio sumažėjimą, galvos svaigimą, pykinimą, spengimą ausyse, palpitaciją, veido paraudimą ir karščio pojūtį. Į veną suleistas eufilinas veikia apie 4 valandas. Lašinant į veną, galima pasiekti ilgesnę veikimo trukmę (6–8 valandas).

Pailginto atpalaidavimo teofilinai pastaraisiais metais plačiai vartojami lėtiniam obstrukciniam bronchitui ir bronchinei astmai gydyti. Jie turi reikšmingų pranašumų, palyginti su trumpo veikimo teofilinais:

• sumažėja vaistų vartojimo dažnis;
• padidėja vaistų dozavimo tikslumas;
• užtikrinamas stabilesnis terapinis poveikis;
• astmos priepuolių, reaguojant į fizinį krūvį, prevencija;
• Vaistai gali būti sėkmingai naudojami siekiant išvengti naktinių ir rytinių uždusimo priepuolių.

Ilgalaikio veikimo teofilinai pasižymi bronchus plečiančiu ir priešuždegiminiu poveikiu. Jie reikšmingai slopina tiek ankstyvąją, tiek vėlyvąją astmos reakcijos fazes, atsirandančias įkvėpus alergeno, taip pat pasižymi priešuždegiminiu poveikiu. Ilgalaikis lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas ilgai veikiančiais teofilinais veiksmingai kontroliuoja bronchų obstrukcijos simptomus ir pagerina plaučių funkciją. Kadangi vaistas išsiskiria palaipsniui, jo veikimo trukmė ilgesnė, o tai svarbu gydant naktinius ligos simptomus, kurie išlieka nepaisant lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo priešuždegiminiais vaistais.

Ilgalaikio veikimo teofilino preparatai skirstomi į 2 grupes:

1. Pirmosios kartos vaistai veikia 12 valandų; jie skiriami du kartus per dieną. Tai: teoduras, teotardas, teopekas, durofilinas, ventaksas, teogardas, teobidas, slobidas, eufilinas SR ir kt.
2. Antros kartos vaistai veikia apie 24 valandas ir yra skiriami vieną kartą per dieną. Tai: Theodur-24, Unifil, Dilatran, Euphylong, Filocontin ir kt.

Deja, teofilinai veikia labai siaurame terapinės koncentracijos diapazone – 15 mcg/ml. Padidinus dozę, pasireiškia daug šalutinių poveikių, ypač vyresnio amžiaus pacientams:

• virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, vėmimas, anoreksija, viduriavimas ir kt.);
• širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai (tachikardija, ritmo sutrikimai, iki skilvelių virpėjimo);
• CNS disfunkcija (rankų drebulys, nemiga, sujaudinimas, traukuliai ir kt.);
• medžiagų apykaitos sutrikimai (hiperglikemija, hipokalemija, metabolinė acidozė ir kt.).

Todėl vartojant metilksantinus (trumpo ir ilgalaikio poveikio), rekomenduojama teofilino kiekį kraujyje nustatyti pradėjus gydyti lėtinį obstrukcinį bronchitą, kas 6–12 mėnesių ir pakeitus dozes bei vaistus.

Racionaliausia bronchus plečiančių vaistų vartojimo seka pacientams, sergantiems LOPL, yra tokia:

Bronchodilatatorių gydymo seka ir tūris lėtinio obstrukcinio bronchito atveju

• Esant lengviems ir nepastoviems bronchų obstrukcinio sindromo simptomams:
  • inhaliuojami M-anticholinerginiai vaistai (atroventas), daugiausia ūminėje ligos fazėje;
  • jei reikia – inhaliuojami selektyvūs beta2 adrenerginiai agonistai (sporadiškai – paūmėjimų metu).
• Dėl užsitęsusių simptomų (lengvo ar vidutinio sunkumo):
  • nuolat inhaliuojami M-anticholinerginiai vaistai (atroventas);
  • jei neefektyvus - kombinuoti bronchus plečiantys vaistai (berodual, combivent) nuolat;
  • jei veiksmingumas nepakankamas – papildomai metilksantinai.
• Jei gydymas neefektyvus ir bronchų obstrukcija progresuoja:
  • apsvarstyti galimybę berodualą arba combiventą pakeisti labai selektyviu pailginto atpalaidavimo beta2 adrenerginių receptorių agonistu (salmeteroliu) ir derinti jį su M-anticholinerginiu vaistu;
  • modifikuoti vaistų vartojimo metodus (spenserius, inhaliatorius),
  • toliau vartoti metilksantinus, parenteralinį teofiliną.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mukolitiniai ir mukolitiniai vaistai

Svarbiausia lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo užduotis yra pagerinti bronchų drenažą. Šiuo tikslu reikėtų atsižvelgti į bet kokį galimą poveikį organizmui, įskaitant nemedikamentinį gydymą.

1. Geriant daug šiltų skysčių, sumažėja skreplių klampumas ir padidėja bronchų gleivių solinis sluoksnis, o tai palengvina blakstieninio epitelio funkcionavimą.
2. Vibruojantis krūtinės masažas 2 kartus per dieną.
3. Pozicinis bronchų drenažas.
4. Atsikosėjimą lengvinantys vaistai, turintys vėmimą skatinantį-refleksinį veikimo mechanizmą (termopsio žolė, terpinhidratas, ipekako šaknis ir kt.), stimuliuoja bronchų liaukas ir padidina bronchų sekreto kiekį.
5. Bronchodilatatoriai, gerinantys bronchų drenažą.
6. Acetilcisteinas (fluimucinas) didina skreplių klampumą dėl skreplių mukopolisacharidų disulfidinių jungčių plyšimo. Turi antioksidacinių savybių. Padidina glutationo, kuris dalyvauja detoksikacijos procesuose, sintezę.
7. Ambroksolis (Lazolvanas) stimuliuoja mažo klampumo tracheobronchinės sekrecijos susidarymą dėl bronchų gleivių rūgštinių mukopolisacharidų depolimerizacijos ir neutralių mukopolisacharidų gamybos taurelių ląstelėse. Padidina paviršinio aktyvumo medžiagų sintezę ir sekreciją bei blokuoja pastarųjų skaidymąsi veikiant nepalankiems veiksniams. Pagerina antibiotikų prasiskverbimą į bronchų sekretą ir bronchų gleivinę, padidindamas antibakterinio gydymo veiksmingumą ir sutrumpindamas jo trukmę.
8. Karbocisteinas normalizuoja bronchų sekreto rūgščių ir neutralių sialomucinų kiekybinį santykį, mažindamas skreplių klampumą. Skatina gleivinės regeneraciją, mažindamas taurinių ląstelių skaičių, ypač galiniuose bronchuose.
9. Bromheksinas yra mukolitikas ir mukoreguliatorius. Skatina paviršinio aktyvumo medžiagų gamybą.

Priešuždegiminis lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas

Kadangi lėtinio bronchito formavimasis ir progresavimas pagrįstas vietine bronchų uždegimine reakcija, pacientų, įskaitant sergančius LOPL, gydymo sėkmę pirmiausia lemia gebėjimas slopinti uždegiminį procesą kvėpavimo takuose.

Deja, tradiciniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) nėra veiksmingi pacientams, sergantiems LOPL, ir negali sustabdyti klinikinių ligos apraiškų progresavimo bei nuolatinio FEV1 mažėjimo. Manoma, kad taip yra dėl labai riboto, vienpusio NVNU poveikio arachidono rūgšties, kuri yra svarbiausių uždegimo mediatorių – prostaglandinų ir leukotrienų – šaltinis, metabolizmui. Kaip žinoma, visi NVNU, slopindami ciklooksigenazę, mažina prostaglandinų ir tromboksanų sintezę. Tuo pačiu metu, dėl arachidono rūgšties metabolizmo ciklooksigenazės kelio aktyvacijos, padidėja leukotrienų sintezė, kuri yra bene svarbiausia NVNU neveiksmingumo LOPL atveju priežastis.

Gliukokortikoidų priešuždegiminio poveikio mechanizmas yra kitoks – jie stimuliuoja baltymo, slopinančio fosfolipazės A2 aktyvumą, sintezę. Tai riboja paties prostaglandinų ir leukotrienų šaltinio – arachidono rūgšties – gamybą, o tai paaiškina didelį gliukokortikoidų priešuždegiminį aktyvumą įvairiuose organizmo uždegiminiuose procesuose, įskaitant LOPL.

Šiuo metu gliukokortikoidai rekomenduojami lėtiniam obstrukciniam bronchitui gydyti, kai kiti gydymo metodai pasirodė esą neefektyvūs. Tačiau tik 20–30 % LOPL sergančių pacientų šiais vaistais gali pagerinti bronchų praeinamumą. Dar dažniau sistemingo gliukokortikoidų vartojimo tenka atsisakyti dėl daugybės jų šalutinių poveikių.

Norint nuspręsti, ar pacientams, sergantiems LOPL, ilgalaikis nuolatinis kortikosteroidų vartojimas yra tikslingas, siūloma atlikti bandomąją terapiją: 3 savaites vartoti 20–30 mg/d. dozę 0,4–0,6 mg/kg kūno svorio greičiu (remiantis prednizolonu) (geriamieji kortikosteroidai). Teigiamo kortikosteroidų poveikio bronchų praeinamumui kriterijus yra padidėjęs atsakas į bronchus plečiančius vaistus bronchus plečiančių vaistų teste 10 % laukiamų FEV1 verčių arba padidėjęs FEV1 bent 200 ml. Šie rodikliai gali būti ilgalaikio šių vaistų vartojimo pagrindas. Kartu reikėtų pabrėžti, kad šiuo metu nėra visuotinai priimto požiūrio į sisteminių ir inhaliuojamųjų kortikosteroidų vartojimo LOPL atveju taktiką.

Pastaraisiais metais naujas priešuždegiminis vaistas fenspiridas (erespal) sėkmingai vartojamas lėtiniam obstrukciniam bronchitui ir kai kurioms viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų uždegiminėms ligoms gydyti. Jis veiksmingai veikia kvėpavimo takų gleivinę. Vaistas turi savybę slopinti histamino išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių, mažinti leukocitų infiltraciją, mažinti eksudaciją ir tromboksanų išsiskyrimą, taip pat mažinti kraujagyslių pralaidumą. Kaip ir gliukokortikoidai, fepspiridas slopina fosfolipazės A2 aktyvumą, blokuodamas kalcio jonų, būtinų šio fermento aktyvacijai, pernašą.

Taigi, fepspiridas sumažina daugelio uždegimo mediatorių (prostaglandinų, leukotrienų, tromboksanų, citokinų ir kt.) gamybą, sukeldamas ryškų priešuždegiminį poveikį.

Fenspiridas rekomenduojamas vartoti tiek paūmėjimų metu, tiek ilgalaikiam lėtinio obstrukcinio bronchito gydymui, nes tai saugus ir labai gerai toleruojamas vaistas. Ligos paūmėjimų metu vaistas skiriamas po 80 mg 2 kartus per dieną 2–3 savaites. Esant stabiliai LOPL (santykinė remisija), vaistas skiriamas ta pačia doze 3–6 mėnesius. Yra pranešimų apie gerą fenspirido toleravimą ir didelį veiksmingumą, jei gydymas tęsiamas mažiausiai 1 metus.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kvėpavimo nepakankamumo korekcija

Kvėpavimo nepakankamumo korekcija pasiekiama taikant deguonies terapiją ir treniruojant kvėpavimo raumenis.

Ilgalaikės (iki 15–18 valandų per dieną) mažo srauto (2–5 litrai per minutę) deguonies terapijos indikacijos tiek ligoninėje, tiek namuose yra šios:

• arterinio kraujo PaO2 sumažėjimas < 55 mm Hg;
• SaO2 sumažėjimas < 88 % ramybės būsenoje arba < 85 % standartinio 6 minučių ėjimo testo metu;
• PaO2 sumažėjimas iki 56–60 mm Hg esant papildomoms ligoms (edema, kurią sukelia dešiniojo skilvelio nepakankamumas, plaučių širdies ligos požymiai, P-pulmonale buvimas EKG arba eritrocitozė, kai hematokritas didesnis nei 56 %)

Norint lavinti kvėpavimo raumenis pacientams, sergantiems LOPL, skiriami įvairūs individualiai parinkti kvėpavimo pratimai.

Intubacija ir mechaninė ventiliacija skiriami pacientams, sergantiems sunkiu progresuojančiu kvėpavimo nepakankamumu, didėjančia arterine hipoksemija, respiracine acidoze arba hipoksinio smegenų pažeidimo požymiais.

[ 31 ], [ 32 ]

Antibakterinis lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas

Antibakterinis gydymas neskiriamas stabilios LOPL eigos metu. Antibiotikai skiriami tik lėtinio bronchito paūmėjimo laikotarpiu, esant klinikiniams ir laboratoriniams pūlingo endobronchito požymiams, lydimiems kūno temperatūros padidėjimo, leukocitozės, intoksikacijos simptomų, skreplių kiekio padidėjimo ir pūlingų elementų atsiradimo juose. Kitais atvejais, net ligos paūmėjimo ir bronchų obstrukcinio sindromo paūmėjimo laikotarpiu, antibiotikų nauda pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu, nebuvo įrodyta.

Jau buvo minėta, kad lėtinio bronchito paūmėjimus dažniausiai sukelia Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis arba Pseudomonas aeruginosa ir Moraxella asociacija (rūkantiems). Vyresnio amžiaus, nusilpusiems pacientams, sergantiems sunkia LOPL, bronchų turinyje gali vyrauti stafilokokai, Pseudomonas aeruginosa ir Klebsiella. Priešingai, jaunesniems pacientams uždegiminio proceso bronchuose sukėlėjas dažnai yra tarpląsteliniai (atipiniai) patogenai: chlamidijos, legionelės arba mikoplazma.

Lėtinio obstrukcinio bronchito gydymas paprastai pradedamas empiriniais antibiotikais, atsižvelgiant į dažniausiai bronchito paūmėjimus sukeliančių patogenų spektrą. Antibiotikų parinkimas, pagrįstas in vitro floros jautrumu, atliekamas tik tuo atveju, jei empirinis antibiotikų gydymas neefektyvus.

Pirmos eilės vaistai lėtinio bronchito paūmėjimui gydyti yra aminopenicilinai (ampicilinas, amoksicilinas), kurie veikia Haemophilus influenzae, pneumokokus ir Moraxella. Šiuos antibiotikus patartina derinti su ß-laktamazės inhibitoriais (pavyzdžiui, klavulano rūgštimi arba sulbaktamu), kurie užtikrina didelį šių vaistų aktyvumą prieš laktamazę gaminančias Haemophilus influenzae ir Moraxella padermes. Prisiminkite, kad aminopenicilinai nėra veiksmingi prieš ląstelėse esančius patogenus (chlamidijas, mikoplazmas ir riketsijas).

Antros ir trečios kartos cefalosporinai yra plataus spektro antibiotikai. Jie veikia ne tik gramteigiamas, bet ir gramneigiamas bakterijas, įskaitant Haemophilus influenzae padermes, gaminančias ß-laktamazes. Daugeliu atvejų vaistas skiriamas parenteraliai, nors lengvo ir vidutinio sunkumo paūmėjimo atveju galima vartoti geriamuosius antros kartos cefalosporinus (pvz., cefuroksimą).

Makrolidai. Nauji makrolidai, ypač azitromicinas, kurį galima vartoti tik kartą per dieną, yra labai veiksmingi gydant kvėpavimo takų infekcijas pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu. Skiriamas trijų dienų azitromicino kursas, kurio dozė yra 500 mg per parą. Nauji makrolidai veikia pneumokokus, Haemophilus influenzae, Moraxella ir ląstelėse esančius patogenus.

Fluorchinolonai yra labai veiksmingi prieš gramneigiamus ir gramteigiamus mikroorganizmus, ypač „kvėpavimo takų“ fluorchinolonus (levofloksaciną, cifloksaciną ir kt.) – vaistus, kurių aktyvumas padidėja prieš pneumokokus, chlamidijas ir mikoplazmą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo taktika

Remiantis Nacionalinės federalinės programos „Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos“ rekomendacijomis, yra 2 lėtinio obstrukcinio bronchito gydymo režimai: paūmėjimo gydymas (palaikomoji terapija) ir LOPL paūmėjimo gydymas.

Remisijos stadijoje (ne LOPL paūmėjimo metu) ypatingas dėmesys skiriamas bronchus plečiančiai terapijai, pabrėžiant individualaus bronchus plečiančių vaistų pasirinkimo poreikį. Tuo pačiu metu, esant pirmajai LOPL stadijai (lengvas sunkumas), sistemingas bronchus plečiančių vaistų vartojimas nenumatytas, o prireikus rekomenduojami tik greitai veikiantys M-anticholinerginiai vaistai arba beta2 agonistai. Sistemingas bronchus plečiančių vaistų vartojimas rekomenduojamas pradedant nuo antrosios ligos stadijos, pirmenybę teikiant ilgai veikiantiems vaistams. Visose ligos stadijose rekomenduojama kasmet skiepytis nuo gripo, kurios veiksmingumas yra gana didelis (80–90 %). Požiūris į atsikosėjimą lengvinančius vaistus ne paūmėjimo metu yra santūrus.

Šiuo metu nėra vaistų, galinčių paveikti pagrindinį reikšmingą LOPL požymį: laipsnišką plaučių funkcijos nykimą. LOPL vaistai (ypač bronchus plečiantys) tik palengvina simptomus ir (arba) sumažina komplikacijų dažnį. Sunkiais atvejais ypatingą vaidmenį atlieka reabilitacijos priemonės ir ilgalaikė mažo intensyvumo deguonies terapija, o jei įmanoma, reikėtų vengti ilgalaikio sisteminių gliukokortikosteroidų vartojimo, juos pakeičiant inhaliuojamaisiais gliukokortikoidais arba vartojant fenspiridą.

LOPL paūmėjimo metu, nepriklausomai nuo jos priežasties, keičiasi įvairių patogenezės mechanizmų reikšmė ligos simptomų komplekso formavimesi, didėja infekcinių veiksnių reikšmė, o tai dažnai lemia antibakterinių vaistų poreikį, padidėja kvėpavimo nepakankamumas, galima plaučių širdies ligos dekompensacija. Pagrindiniai LOPL paūmėjimo gydymo principai yra bronchus plečiančios terapijos intensyvinimas ir antibakterinių vaistų skyrimas pagal indikacijas. Bronchus plečiančios terapijos intensyvinimas pasiekiamas tiek didinant dozes, tiek modifikuojant vaistų vartojimo būdus, naudojant tarpiklius, purkštuvus, o esant sunkiai obstrukcijai – leidžiant vaistus į veną. Plečiasi kortikosteroidų skyrimo indikacijos, pageidautinas jų sisteminis vartojimas (geriamas arba į veną) trumpais kursais. Esant sunkiam ir vidutinio sunkumo paūmėjimui, dažnai reikia taikyti padidėjusio kraujo klampumo korekcijos metodus – hemodiluciją. Atliekamas dekompensuotos plaučių širdies ligos gydymas.

Lėtinis obstrukcinis bronchitas - gydymas liaudies metodais

Lėtinio obstrukcinio bronchito simptomus padeda palengvinti kai kurios liaudiškos priemonės. Čiobreliai yra veiksmingiausia žolė kovojant su bronchų ir plaučių ligomis. Juos galima vartoti kaip arbatą, nuovirą ar užpilą. Vaistinę žolelę galite paruošti namuose, augindami ją savo daržo lysvėse, arba, norėdami sutaupyti laiko, nusipirkite gatavą produktą vaistinėje. Kaip plikyti, užpilti ar virti čiobrelius, nurodyta ant vaistinės pakuotės.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Čiobrelių arbata

Jei tokios instrukcijos nėra, galite naudoti paprasčiausią receptą – pasigaminti čiobrelių arbatos. Norėdami tai padaryti, paimkite 1 valgomąjį šaukštą susmulkintos čiobrelių žolės, sudėkite ją į porcelianinį arbatinuką ir užpilkite verdančiu vandeniu. Gerkite po 100 ml šios arbatos 3 kartus per dieną, po valgio.

Pušų pumpurų nuoviras

Puikiai malšina bronchų užgulimą, jau penktą vartojimo dieną sumažina švokštimą plaučiuose. Tokį nuovirą paruošti nesunku. Nereikia patiems rinkti pušies pumpurų, jų galima įsigyti bet kurioje vaistinėje.

Geriau teikti pirmenybę gamintojui, kuris pasirūpino ant pakuotės nurodyti paruošimo receptą, taip pat visus teigiamus ir neigiamus poveikius, kurie gali pasireikšti žmonėms vartojant pušies pumpurų nuovirą. Atkreipkite dėmesį, kad pušies pumpurų neturėtų vartoti žmonės, sergantys kraujo ligomis.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Stebuklingas saldymedžio šaknis

Vaistiniai mišiniai gali būti pateikiami eliksyro arba skrynios rinkinio pavidalu. Abu jie perkami jau paruošti vaistinėje. Eliksyras geriamas lašais, po 20–40 lašų valandą prieš valgį 3–4 kartus per dieną.

Krūtinės ląstos rinkinys paruošiamas kaip užpilas ir geriamas po pusę stiklinės 2–3 kartus per dieną. Užpilą reikia gerti prieš valgį, kad vaistinis žolelių poveikis įsigaliotų ir spėtų kraujotaka „pasiekti“ probleminius organus.

Gydymas tiek šiuolaikinės, tiek tradicinės medicinos vaistais, kartu su atkaklumu ir tikėjimu visišku pasveikimu, padės įveikti lėtinį obstrukcinį bronchitą. Be to, nereikėtų pamiršti sveiko gyvenimo būdo, kaitalioti darbo ir poilsio, taip pat vartoti vitaminų kompleksus ir kaloringą maistą.