Lėtinis sfenoiditas

Lėtinis sfenoiditas (lėtinis sfenoidinio sinuso uždegimas), lėtinis sfenoidinio sinuso uždegimas, lėtinis sfenoidinis sinusitas (sinusitas sphenaiditis chronica).

„Lėtinis sfenoidinio sinuso uždegimas – sfenoiditas – yra liga, kurios diagnozė dažnai sukelia didelių sunkumų. Sinuso vieta giliuose kaukolės pagrindo ruožuose, kurie yra svarbūs funkciniu požiūriu, taip pat gretimų prienosinių ančių įsitraukimas į uždegiminį procesą prisideda prie neaiškių, ištrintų klinikinių simptomų atsiradimo, o tai apsunkina diagnozę. Garsaus otolaringologo S. A. Proskurjakovo (1939 m.) pozicija neprarado savo aktualumo ir mūsų laikais, anot kurio, „sfenoidito“ diagnozė turėtų subręsti paties gydytojo galvoje, o tam reikia daug laiko, patirties ir įgūdžių. Tai, matyt, paaiškina didelę dalį lėtinio sfenoidito atvejų, nustatytų autopsijos metu, o ne diagnozuotų gyvenime, o tai pabrėžia sfenoidinio sinuso „reputaciją“ kaip „pamiršto“ sinuso.“

Lėtinis sfenoiditas yra lėtinis sfenoidinio sinuso gleivinės uždegimas, atsirandantis dėl neefektyvaus ūminio sfenoidito gydymo, skaičiuojamo per 2–3 mėnesius. Būtent šiuo sfenoidinio sinuso uždegiminio proceso laikotarpiu atsiranda gilūs, dažnai negrįžtami patomorfologiniai gleivinės pokyčiai, dažnai plintantys į sfenoidinio kaulo antkaulį ir kaulinį audinį. Dažniausiai lėtinis uždegiminis procesas vyksta abiejuose sfenoidiniuose sinusuose; pasak V. F. Melniko (1994), jų dvišalis pažeidimas stebimas 65 % atvejų, 70 % atvejų lėtinis sfenoiditas derinamas su kitų prienosinių ančių uždegimu. Izoliuoti sfenoidinio sinuso pažeidimai, pastebėti 30 % atvejų, greičiausiai atsiranda dėl pirminės infekcijos iš infekcijos židinių, lokalizuotų nosiaryklės limfadenoidiniuose dariniuose, pavyzdžiui, sergant lėtiniu adenoiditu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Ligos paplitimas nėra susijęs su gyvenimu konkrečiame pasaulio regione; alerginiai procesai ir ankstesnės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos vaidina svarbų vaidmenį lėtinio sfenoidito vystymuisi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys lėtinis sfenoiditas

Lėtinio spenoidito išsivystymo priežastis yra tokia pati kaip ir lėtinių uždegiminių procesų kituose paranasaliniuose sinusuose.

Ligos sukėlėjai dažniausiai yra kokos mikrofloros atstovai. Pastaraisiais metais buvo pranešimų apie trijų oportunistinių mikroorganizmų, kaip sukėlėjų, išskyrimą – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ir Moraxella catharrhalis. Pastebimas įvairių tipų agresyvių asociacijų, kurioms būdingas padidėjęs virulentiškumas, susidarymas. Dažnai ligos sukėlėjais buvo išskiriami grybai, virusai ir anaerobai.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenesis

Dažniausiai lėtinio sfenoidito patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka ankstesnės lėtinės kitų prienosinių ančių uždegiminės ligos ir daugiausia lėtinis vangus etmoidinio labirinto užpakalinių ląstelių uždegimas. Svarbų vaidmenį lėtinio sfenoidito patogenezėje atlieka sfenoidinio sinuso anatominė padėtis ir glaudus ryšys su nosiaryklės limfadenoiditiniais dariniais. Lėtinio infekcijos židinio lokalizacija jose yra svarbus veiksnys, lemiantis pirminį lėtinį sfenoidinio sinuso gleivinės uždegimą. Garsus prancūzų otolaringologas G. Portmannas, apibūdindamas lėtinį sfenoiditą kaip ligą, turinčią silpnus simptomus, ištrintą klinikinį vaizdą, dažnai užmaskuotą kitų prienosinių ančių ligų, pažymi, kad lėtinis sfenoiditas dažnai pasireiškia netiesiogiai per sukeltas komplikacijas (regos nervo neuritas, bazinis pachimeningitas, regos nervo-chiasminis arachnoiditas ir kt.).

Dėl natūralios išėjimo angos siaurumo ji užsidaro, kai patinimas išplinta ir infiltruojasi uždegiminė nosies ertmės gleivinė. Tokioje situacijoje pastaroji pradeda greitai absorbuoti deguonį ir išskirti anglies dioksidą, o deguonies kiekis smarkiai sumažėja, kai sinuso spindyje atsiranda pūlingo eksudato. Liga taip pat pasireiškia, kai nepalankūs veiksniai tiesiogiai veikia sinuso gleivinę.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai lėtinis sfenoiditas

Lėtinis sfenoiditas pasireiškia įvairiais ir neaiškiais simptomais, tikriausiai susijusiais su giliu sinuso išsidėstymu kaukolės pagrindo srityje, arti diencefalinių ir kitų svarbių smegenų struktūrų. Tai dažnai sukelia neurologines komplikacijas ir astenovegetacinių simptomų atsiradimą: miego sutrikimus, apetito praradimą, atminties sutrikimus, paresteziją, nuolatinę subfebrilinę temperatūrą, sutrikusį gliukozės toleranciją. Dažniausiai lėtinis sfenoiditas pasireiškia buku skausmu pakaušyje ir išskyromis į nosiaryklę, daugiausia ryte, hipertermija su subfebriliniais skaičiais ir dideliu bendru silpnumu. Ligai būdinga ilga eiga su neryškiais simptomais. Uždegiminis procesas dažnai būna abipusis, 30 % atvejų stebimas izoliuotas sinusų pažeidimas.

Trys svarbiausi ligos simptomai yra nuolatiniai, pagrindinis iš jų – nuolatinės lokalizacijos galvos skausmas: su nedidele sinuso pneumatizacija – parietalinėje srityje, ir su dideliu plitimu į pakaušio sritį. Sfenoiditui būdingas galvos skausmo plitimas į retroorbitalinę ir kaktinę sritis, atsirandant akių „ištraukimo“ ar „užkabinimo“ pojūčiams.

Kitas požymis – skausmo atsiradimas arba sustiprėjimas saulėje ir karštose patalpose, taip pat naktį. Manoma, kad tai lemia aktyvus sekreto garavimas dėl aukštos oro temperatūros, plutelių, kurios uždaro sinuso išėjimo angą, atsiradimas. Tokie galvos skausmo požymiai sergant lėtiniu sfenoiditu vadinami „sfenoidinio skausmo sindromu“. Antras svarbus klinikinis požymis – subjektyvus kvapas iš nosies, kurį jaučia tik pats pacientas. Kvapo atsiradimą lemia tai, kad natūrali sinuso anga atsiveria uoslės srityje. Trečiasis požymis – negausaus ir klampaus eksudato tekėjimas nosiaryklės skliauto ir ryklės užpakalinės sienelės link, dėl kurio sudirginama gleivinė ir dažnai atsiranda šoninis faringitas pažeidimo pusėje.

Lėtinio sfenoidito simptomai daugiausia priklauso nuo proceso formos (uždaras, atviras) ir uždegiminio proceso humoralinių darinių plitimo kelių, kuriuos savo ruožtu lemia sfenoidinio sinuso anatominė struktūra (jo tūris, kaulo sienelių storis, dihiscenzų, kraujagyslių emisarų buvimas ir kt.). Sfenoidinio sinuso vieta kaukolės apačioje ir arti svarbių smegenų centrų (hipofizės, pagumburio, kitų poodinių mazgų, kaverninės sinusų sistemos ir kt.) gali sukelti tiesioginių ir pasekmių simptomų atsiradimą, rodantį šių darinių dalyvavimą patologiniame procese. Todėl lėtinio sfenoidito simptomai, nors ir ištrinti, paslėpti ir užmaskuoti, pavyzdžiui, etmoidito požymių, vis tiek turi „specifiškumo“ elementų, susijusių su minėtais „pasekmės“ simptomais, kurie nėra labai būdingi kitų prienosinių ančių ligoms. Tokių simptomų pavyzdys gali būti pradinės optinio-chiasmatinio arachnoidito apraiškos, atitraukiamojo nervo parezė ir kt.

„Uždara“ lėtinio sfenoidito forma, kuriai būdingas sinuso ir nosiaryklės sąveikos nebuvimas (drenažo funkcijos nebuvimas), pasireiškia žymiai ryškesniais simptomais nei „atvira“ forma, kai sinusuose susidaręs eksudatas laisvai išsiskiria per natūralias drenažo angas. Uždaroje formoje (nesant išskyrų nosiaryklėje) pacientai skundžiasi galvos pilnumo ir sunkumo jausmu, išsipūtimu tarpvietės srityje ir akiduobių gylyje; nuolatiniais, periodiškai stiprėjančiais galvos skausmais, plintančiais į viršų ir akiduobes, sustiprėjančiais purtant galvą. Skausmo sindromui sergant lėtiniu sfenoiditu būdingas „nuolatinio skausmo taško“ simptomas, kurio lokalizacija kiekvienam pacientui yra griežtai individuali, griežtai kartojanti toje pačioje vietoje su kiekvienu uždegiminio proceso paūmėjimu. Uždaros formos lėtinio sfenoidito galvos skausmą sukelia ne tik spaudimas jutimo nervams dėl susikaupusio eksudato, bet ir jutimo nervų galūnių neuritas, būdingas bet kokiam lėtiniam sinusitui, kurio pakitimas uždegiminiais toksinais sukelia perivaskulinę neuralgiją ir neuropatijas, būdingas Sladerio, Charlino, Hariso sindromams ir kt. Tokie fiksuoti skausmo lokusai gali būti skausmas, plintantis į supra- ir infraorbitalines sritis, į tam tikrus dantis, į pienligės ataugos sritį ir į viršutinę kaklo dalį. Kai lėtinis sfenoiditas derinamas su lėtiniu etmoiditu, galima hiposmija. Uždaras proceso tipas sukelia puvimo sfenoidinio sinuso audinių irimą ir objektyvią bei subjektyvią kakosmiją. Būdingas lėtinio sfenoidito požymis yra regėjimo aštrumo sumažėjimas net ir nesant optinio-chiasmatinio arachnoidito požymių, taip pat dažnai pasitaiko laikinos hipoakuzės atvejai iki visiško pasveikimo.

Sergant „atvira“ lėtinio sfenoidito forma, pagrindinis pacientų nusiskundimas yra klampus, nemalonaus kvapo išskyrų buvimas nosiaryklėje, kurios išdžiūsta į gelsvai pilkai žalias pluteles. Norėdami pašalinti šias išskyras ir pluteles, pacientai priversti skalauti nosies ertmę ir nosiaryklę įvairiais tirpalais.

Objektyvūs vietiniai simptomai yra nosies gleivinės hiperemija ir nosies kriauklių parenchiminė hipertrofija; nepakankamai efektyvus vazokonstriktorių veikimas; pūlingos išskyros nosies ertmėse, išdžiūvusios į sunkiai atskiriamas šašelius; uoslės plyšyje nustatoma klampių pūlių ir mažų polipų sankaupa, kuri gali rodyti kartu esantį lėtinį etmoiditą. Ant ryklės užpakalinės sienelės – klampūs pūliai ir šašeliai, tekantys iš nosiaryklės; atliekant užpakalinę rinoskopiją, kartais galima aptikti polipą, kilusį iš sfenoidinio sinuso, padengtą pūlingomis išskyromis, tekančiomis iš viršutinio nosies kanalo ir dengiančiomis vidurinio kriauklės užpakalinį galą. Pastarasis yra hipertrofuotas, dažnai pakeistas polipais. Pūlingos išskyros, tekančios ryklės užpakaline sienele, kaupiasi gerklose ir išdžiūvusios į sunkiai atsikosėjamas šašelius.

Lėtinis sfenoiditas, kaip taisyklė, pasižymi lėta eiga, tam tikru rinologinių simptomų trūkumu ir iš esmės gali būti apibūdinamas tais pačiais kriterijais kaip ir lėtiniai uždegiminiai procesai kituose prienosiniuose ančių skyriuose. Tačiau sergant lėtiniu sfenoiditu, dažnai išryškėja bendro pobūdžio simptomai, tokie kaip neurologinių ir asthenovegetacinių sutrikimų požymiai (miego sutrikimai, atminties sutrikimas, apetito praradimas, padidėjęs dirglumas). Virškinimo trakto sutrikimai nėra reti dėl nuolatinio pūlingų masių, besikaupiančių ryklėje, rijimo. Kaip pažymi A. S. Kiselevas (1997), kai kuriems pacientams gali išsivystyti sunki hipochondrinė būklė, reikalaujanti psichiatrinio gydymo. Tikriausiai nurodytus neurologinius sutrikimus sukelia lėtinio uždegimo židinio, esančio arti hipofizės-hipotalamo ir limbinės-retikulinės sistemų, toksikogeninis ir patorefleksinis poveikis. Tai ypač įrodo emocinių sutrikimų požymiai, centrinio galvos svaigimo atsiradimas, angliavandenių apykaitos pokyčiai ir kt.

Lėtinio sfenoidito evoliucija, kaip ir lėtinių uždegiminių procesų kituose paranaliniuose sinusuose atveju, gali vykti tiek sveikimo, tiek vietinių ir bendrų ligos apraiškų pablogėjimo kryptimi, o nepalankiomis sąlygomis (bendrosios infekcijos, sumažėjęs imunitetas, kai kurios sisteminės ligos) kyla pavojus (dažniau nei lėtinių uždegiminių procesų kituose paranaliniuose sinusuose atveju), kad atsiras keletas sunkių komplikacijų (akiduto flegmona, regos nervo neuritas, kaukolės pagrindo pachimeningitas, regos nervo-chiasmatinis arachnoiditas, smegenų abscesas, kaverninio sinuso tromboflebitas ir kt.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formos

Yra dvi klinikinės ligos formos: eksudacinė (katarinė, serozinė, pūlinga) ir produktyvi (polipinė ir polipinė-pūlinga).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika lėtinis sfenoiditas

Didelės žmonių grupės masinio tyrimo metodas galėtų būti paranasinių sinusų fluorografija arba KT.

Anamnezės rinkimo etape būtina gauti informacijos apie ligos trukmę, klinikinių simptomų ypatybes, kurios iš pirmo žvilgsnio net neturi jokio ryšio su šio tipo sinusitu. Tai pirmiausia susiję su neurologiniais regos sutrikimais, kurie atsiranda dėl nuolatinio ilgalaikio galvos skausmo ir išskyrų iš nosiaryklės.

Fizinė apžiūra

Tai neįmanoma dėl sfenoidinio sinuso vietos ypatumų,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratoriniai tyrimai

Nesant komplikacijų, kaip ir kitų tipų sinusito atveju, bendri kraujo ir šlapimo tyrimai yra mažai informatyvūs. Būtina stebėti gliukozės kiekio kraujyje dinamiką.

Instrumentiniai tyrimai

Užpakalinės rinoskopijos metu nustatoma nosiaryklės skliauto gleivinės edema ir hiperemija, šašai jos paviršiuje ir „pūlių juostelė“, tekanti šonine sienele. Sergant lėtiniu sfenoiditu, dažnai nustatoma vomero užpakalinio krašto, choanų viršutinio krašto ir viršutinių bei vidurinių nosies kriauklių užpakalinių galų gleivinės hiperplazija. „Pūlių juostelės“ atsiradimą galima aptikti pakartotinės užpakalinės rinoskopijos metu, kruopščiai anemizavus uoslės plyšio gleivinę. Daugumai pacientų nuolat pasireiškia vidurinių nosies kriauklių edema ir hiperemija, kuri sukuria užpakalinės-viršutinės nosies dalių išvešėjimo iliuziją.

Orofaringoskopija gali atskleisti granuliuoto faringito požymius.

Pagrindinis instrumentinės diagnostikos metodas išlieka radiografija. Atliekama ašinėje projekcijoje, ji leidžia išsiaiškinti sinusų pneumatizacijos ypatybes, kamerų buvimą ir skaičių, tarpinės pertvaros vietą, sinusų skaidrumo sumažėjimo pobūdį. Vandenyje tirpaus kontrastinio preparato įvedimas į sinusą per kateterį, įvestą diagnostinio sfenoidinio sinuso zondavimo metu, leis tiksliau lokalizuoti uždegiminio proceso sukeltus pokyčius.

KT ir MRT, atliekami ašinėje ir vainikinėje projekcijose, neabejotinai suteikia žymiai didesnį informacijos kiekį, atskleidžiant kitų paranalinių sinusų ir netoliese esančių veido skeleto struktūrų dalyvavimą uždegiminiame procese.

Lėtinio spenoidito diferencinė diagnozė

Artimiausia liga klinikiniais požymiais yra diencefalinis sindromas, dažnai pasireiškiantis subjektyviais pakaitomis jaučiamais karščio ir šalčio „pliūpsniais“, kurie nepastebimi pacientams, sergantiems sphenoiditu.

Būtina atskirti ligą nuo priekinės kaukolės duobės arachnoidito. Sfenoiditas, daugiausia lėtinis, nuo šios patologijos skiriasi „sferoidinio skausmo sindromo“ buvimu, tipiška eksudato išskyrų lokalizacija ir rentgeno duomenimis.

[ 19 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Privaloma, kad pacientą stebėtų neurologas ir oftalmologas dinamikoje. Pageidautina konsultuotis su endokrinologu, kad būtų išsiaiškinta endokrininių liaukų būklė, ypač esant padidėjusiam gliukozės kiekiui plazmoje. Prieš ir po chirurginės intervencijos į sfenoidinį sinusą būtina konsultuotis su neurologu.

Gydymas lėtinis sfenoiditas

Lėtinio spenoidito gydymo tikslai yra atkurti paveikto sinuso drenažą ir aeraciją, pašalinti tam trukdančius darinius, pašalinti patologines išskyras ir stimuliuoti reparacinius procesus.

Indikacijos hospitalizacijai

Sfenoidinio skausmo sindromo buvimas, išskyros į nosiaryklę, būdingi rentgeno požymiai, taip pat konservatyvaus gydymo neefektyvumas per 1-2 dienas ir komplikacijų klinikinių požymių atsiradimas yra hospitalizacijos indikacijos. Pacientams, sergantiems lėtiniu sfenoiditu, tokios komplikacijos laikomos ligos paūmėjimu su anksčiau nustatyta diagnoze arba ilgalaikiu nesėkmingu gydymu, įvairiais ir neaiškiais simptomais, susijusiais su nosies patologija.

Nemedikamentinis lėtinio sfenoidito gydymas

Fizioterapinis gydymas: endonazalinė elektroforezė su penicilino antibiotikais, intrasinusinė spinduliuotė helio-neono lazerio spinduliais.

Lėtinio sfenoidito gydymas vaistais

Kol bus gauti išskyrų mikrobiologinio tyrimo rezultatai, galima vartoti plataus spektro antibiotikus – amoksiciliną, įskaitant kartu su klavulano rūgštimi, cefaloridiną, cefotaksimą, cefazoliną, roksitromiciną ir kt. Remiantis pasėlio rezultatais, reikia skirti tikslinius antibiotikus; jei išskyrų nėra arba jų negalima gauti, gydymas tęsiamas. Fenspiridas gali būti naudojamas kaip priešuždegiminio gydymo dalis. Tuo pačiu metu atliekama hiposensibilizuojanti terapija mebhidrolinu, chloropiraminu, ebastinu ir kt. Skiriami vazokonstrikciniai nosies lašai (dekongestantai), lengvo poveikio gydymo pradžioje (efedrino tirpalas, dimetindenas kartu su fenilefripu, o vietoj naktinio lašų ar purškalo vartojimo galima naudoti gelį); jei per 6–7 dienas poveikio nėra, gydymas atliekamas imidazolo grupės vaistais (nafazolinu, ksilometazolinu, oksimetazolinu ir kt.). Imunomoduliatorių (trečios ir penktos kartos užkrūčio liaukos grupės vaistų, azoksimero) vartojimas yra privalomas.

Uoslės plyšio gleivinės anemija atliekama naudojant įvairius dekongestantus.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Lėtinio sfenoidito chirurginis gydymas

Ūminio sfenoidito gydymas apima sfenoidinio sinuso zondavimą kateterio adatomis. Turėtų būti atlikta preliminari chirurginė nosies ertmės struktūrų (nosies pertvaros deformacijų, vidurinio kriauklės užpakalinio galo hipertrofijos, sąaugų, adenoidų) korekcija, trukdanti sedacijai. Atliekama kruopšti ir laipsniška paviršinė vidurinio nosies latako gleivinės anestezija ir anemizacija. Anatominiai orientyrai yra apatinis kriauklės formos angos kraštas, viršutinis choanos kraštas, vidurinis kriauklė ir nosies pertvara. Zondavimas atliekamas pagal Cukerkandlio liniją, kuri prasideda nuo priekinio nosies dyglio, eina per vidurinio kriauklės vidurį iki sfenoidinio sinuso priekinės sienelės vidurio. Reikėtų nepamiršti, kad sinuso išėjimo anga yra 2–4 mm šoninėje nosies pertvaros pusėje ir 10–15 mm virš choanos krašto. Patekimo į sinuso spindį per natūralią išėjimo angą požymis yra „kritimo“ pojūtis ir negalėjimas vertikaliai pasislinkti kateteriu. Išsiurbus turinį, ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais arba šiltu 0,4% natrio chlorido tirpalu. Tada pacientas paguldomas ant nugaros, galva šiek tiek atlošta, vaistas suleidžiamas į sfenoidinio sinuso spindį ir paliekamas 20 minučių, kad vaistas maksimaliai absorbuotųsi.

Lėtinio sfenoidito gydymo taktiką lemia klinikinė ligos forma. Eksudacinės formos (katarinės, serozinės, pūlingos) gydomos konservatyviai, taikant zondavimą ir ilgalaikį drenažą, nuolat leidžiant vaistus į sfenoidinius sinusus. Produktyvios formos (polipinės ir polipinės-pūlingos) gydomos chirurginiu būdu.

Švelniausias tipiškas sfenoidinio sinuso atidarymo būdas yra transseptalinis. Po tipiško pjūvio mukoperichondriumas atidengiamas iki keturkampės kremzlės. Pašalinamos tik jos pakitusios dalys, kaip ir kaulinės dalies atveju, kur rezektuojamos dalys, esančios pakeliui į rostrumą. Nulupama sfenoidinio sinuso priekinės sienelės gleivinė ir antkaulis, kurie atidaromi Hayeko žnyplėmis. Pašalinami patologiškai pakitę gleivinės skyriai, polipai ir kiti dariniai. Operacija užbaigiama sinuso plovimu, uždedant plačią anastomozę ir nosies ertmės tamponadą.

Bocksteino modifikuotu Hayeko metodu, atlikus sfenoidinio sinuso endonazalinę angą, rezekuojama didžioji dalis vidurinės nosies kriauklės priekinės dalies, tada atveriamos užpakalinės etmoidinio sinuso ląstelės. Pašalinus kaulų fragmentus, vizualizuojama sfenoidinio sinuso priekinė sienelė. Priekinė sienelė nulaužiama kabliu, įkištu į natūralią jos išėjimo angą, o anga praplečiama Hayeko žnyplėmis.

Atliekant endonazalinį sfenoidinio sinuso atidarymą naudojant endoskopus arba kontroliuojant mikroskopu, mikrodebriderio naudojimas laikomas švelnesniu.

Chirurginis lėtinio sfenoidito gydymas pirmiausia skirtas plačios drenažo angos sukūrimui sfenoidiniame sinuse, o tai savaime gali lemti uždegiminio proceso pašalinimą. Jei sinusuose yra patologinių audinių (polipų, granuliacijų, nekrotinio kaulo plotų, detrito, cholesteatomos masių), jie pašalinami, laikantis gleivinės plotų, galinčių vykti reparaciniais procesais, išsaugojimo principo.

Lėtinio sfenoidito chirurginio gydymo indikacijos nustatomos pagal ligos trukmę, jos derinį su uždegiminiais procesais kituose prienosiniuose ančių, nechirurginio ir pusiau chirurginio gydymo neefektyvumą, ryškių subjektyvių ir objektyvių simptomų, įskaitant nosies polipozę, regėjimo sutrikimo požymius, įtarimą dėl akiduobės ir intrakranijinių komplikacijų, buvimą. Nustatant chirurginio gydymo indikacijas, taip pat reikėtų vadovautis senųjų autorių pozicija, kad bet koks lėtinis sfenoiditas yra „parako statinė“, ant kurios smegenys „sėdi“, „rūko cigarą“ dėl nepakankamai dėmesingo tiek paciento, tiek gydančių gydytojų požiūrio į šią ligą.

Yra gana daug chirurginio gydymo metodų, visi jie skiriasi pagal prieigos prie sfenoidinio sinuso pobūdį ir yra suskirstyti į šiuos metodus:

1. tiesioginė endonazalinė etmoidosfenoidektomija;
2. transsinomaxiliarinė etmoidosfenoidektomija;
3. transorbitalinė etmoidosfenoidektomija;
4. transseptalinė sfenoidektomija.

Kadangi izoliuota lėtinio sfenoidito forma yra itin reta ir dažnai lydima kitų prienosinių ančių ligų, dažniausiai ir efektyviausiai naudojamas metodas yra Pietrantonide Lima, kuris leidžia vienu priėjimu per viršutinį žandikaulio sinusą peržiūrėti visus sinusus vienoje pusėje, įskaitant pagrindinį, nepažeidžiant ir nesunaikinant vidinės nosies anatominių struktūrų, kaip, pavyzdžiui, taikant endonazalinius ir transseptalinius metodus. Sfenoidinio sinuso atidarymas retai atliekamas kaip savarankiška operacija; dažniausiai sfenoidinis sinusas atidaromas kartu su etmoidiniu labirintu.

Pietrantoni-de Lima metodas

Šis metodas užtikrina visų prienosinių ančių atvėrimą ir drenažą esant geminaliniam sinusitui, išsaugant nosies kriaukles ir atkuriant nosies ertmės fiziologines funkcijas.

Indikacijos: lėtinis pansinusitas (paprastas ir komplikuotas akiduobės flegmonos, regos nervo neurito, regos nervo-chiasminio arachnoidito, meningito, kaverninio sinuso tromboflebito, smegenų absceso – smilkininių ir parietalinių skilčių – taip pat visceralinių toksinių infekcijų).

Operacijos technika apima šiuos etapus:

1. viršutinio žandikaulio sinuso atidarymas naudojant Caldwell-Luc metodą;
2. etmoidinio labirinto anga viršutinio žandikaulio sinuso užpakalinio-viršutinio-vidinio kampo srityje;
3. etmoidinio labirinto priekinių ir užpakalinių ląstelių pašalinimas (etmoidinio labirinto išardymas pagal Jansen-Winkler);
4. sfenoidinio sinuso priekinės sienelės trepanacija, pradedant nuo sfenoidinio kaulo keteros;
5. kaktos sinuso endonazalinis atidarymas (kaip nurodyta) ir plataus visų atvertų sinusų drenažo susidarymas;
6. bendros pooperacinės ertmės tyrimas, jos pulverizavimas antibiotikų miltelių mišiniu;
7. Visų atvirų sinusų tamponada vienu tamponu, pradedant nuo giliausių jų dalių; tampono ilgis apskaičiuojamas taip, kad jo galas būtų už nosies ir lūpų raukšlės pjūvio burnos prieangyje, per kurį jis vėliau bus pašalintas.

Sfenoidinio sinuso transseptalinė anga pagal Hirschą

Šis metodas yra patogiausias chirurginiu požiūriu, nes suteikia gerą chirurginės vietos sfenoidiniame sinuse apžvalgą, plačiai atveria abi jo puses, radikaliausiai pašalina patologinį turinį ir užtikrina stabilų efektyvų jo drenažą. Chirurginės intervencijos efektyvumą žymiai padidina vaizdo endoskopinės technologijos naudojimas baigiamojoje dalyje, leidžiantis monitoriaus ekrane identifikuoti ir pašalinti visus, net ir nereikšmingiausius, patologinių audinių fragmentus, laikantis gyvybingų gleivinės sričių išsaugojimo principo. Be to, šis metodas leidžia pasiekti hipofizę, jei yra jos navikų.

Veikimo technologija:

1. Gleivinės su perichondriu įpjovimas ir atskyrimas, kaip ir pertvaros operacijos metu iki vomero imtinai; mukoperichondrio plokštelės perkėlimas į šoninę pusę.
2. Nosies pertvaros kremzlinės dalies mobilizavimas į priešingą pusę, kuriam V. I. Voyachekas pasiūlė padaryti pjūvius (įpjovimus) kremzlinėje nosies pertvaros dalyje, neperpjaunant priešingos pusės perichondriumo ir gleivinės; jei reikia išplėsti prieigą prie sfenoidinio sinuso priekinės sienelės, leidžiama pašalinti tik atskiras kremzlinės dalies dalis, ypač tas, kurios yra išlenktos ir trukdo ortogradinei prieigai prie sfenoidinio sinuso. Nosies pertvaros kaulinėje dalyje pašalinamos tik tos dalys, kurios yra pakeliui į sfenoidinio sinuso rostrumą. A. S. Kiselevas (1997) atkreipia ypatingą dėmesį į būtinybę išsaugoti viršutinę etmoidinio kaulo statmenos plokštelės dalį kaip vidurinį orientyrą (apatinė dalis pašalinama siekiant išplėsti prieigą prie sfenoidinio sinuso rostrumo).
3. Killiano veidrodėlių su vis ilgesnėmis šakomis tarp nosies pertvaros ir mukoperichondrio įterpimas į sfenoidinio sinuso priekinę sienelę ir jos angą pailgintu West kaltu, žnyplėmis arba girnele. Nesant vaizdo stebėjimo įrenginio su šviesolaidžiu, sinuso būklė ir tūris, jo turinys, tarpinės pertvaros buvimas ir padėtis tikrinami sagos formos zondu, paeiliui apčiuopiant visas jos sieneles, ypatingą dėmesį skiriant viršutinei ir šoninei.
4. Sfenoidinio sinuso anga praplečiama patogiais instrumentais (ilgais kaltais, šaukštais, ilgomis besisukančiomis Gaeko žnyplėmis). Pašalinus nemažą sfenoidinio sinuso priekinės sienelės dalį ir išpjovus už jos esančią gleivinę, taip pat nukandama didelė tarpląstelinės pertvaros dalis.
5. Gleivinės revizija ir kiuretažas, laikantis jos tausojimo principo. Šis operacijos etapas yra efektyviausias tiek gyvybingų gleivinės sričių išsaugojimo, tiek visiško negyvybingų audinių pašalinimo mikrovideo chirurginiu metodu, chirurginio lauko rodymu monitoriaus ekrane.
6. Nosies pertvaros dalių perkėlimas išimant Killian veidrodėlį. Į sinusą įkišamas atitinkamo ilgio poraktinis kateteris tolesnei priežiūrai (skalavimui ozonuotu distiliuotu vandeniu, vaistų skyrimui) ir atliekama abiejų nosies pusių priekinės kilpos tamponada, kaip ir po pertvaros atvėrimo. Tamponai išimami po 24–48 valandų, kateteris – po savaitės.

Pooperacinis gydymas

Savaitę atliekama bendroji ir vietinė antibiotikų terapija, kasdien skalaujamas sinusas antiseptiniais tirpalais, taikomas bendras simptominis gydymas, skiriami vaistai, kurie padidina specifinį ir nespecifinį organizmo atsparumą.

Endonazalinė polisinusotomija

A. S. Kiseliovas šio tipo operaciją apibūdino kaip „šiuolaikinę“, kurią tikriausiai padiktavo jo paties didelė patirtis. Prieš operaciją atliekamas išsamus nosies ertmės tyrimas naudojant modernią endoskopinę įrangą. Šio tyrimo tikslas – nustatyti endonazalinius anatominius ypatumus, į kuriuos reikia atsižvelgti operacijos metu, o jei nustatomi pažeidimai, galintys trukdyti endonazaliniam priėjimui prie sfenoidinio sinuso, pateikiamas jų pašalinimo planas. Tokiems pažeidimams ir patologinėms būklėms priskiriamas ryškus nosies pertvaros išlinkimas, ypač giliosiose jos dalyse, hipertrofuotų nosies kriauklių, ypač vidurinių, buvimas, polipai, ypač cholos lokalizacija, taip pat daugybė dismorfologinių reiškinių, kurie gali reikšmingai sutrikdyti ortogradinį įsiskverbimą į rostrumą.

Jei nėra mechaninių kliūčių atlikti šią chirurginę intervenciją, kitas žingsnis – vidurinės nosies kriauklės išnirimas link nosies pertvaros, siekiant nustatyti nekramtytą ataugą, ją apčiuopiant sagos formos zondu. Už ataugos nustatoma atiklinės gumburo pūslės priekinė sienelė, kuri kartu su ja sudaro pusmėnulinį plyšį. Toliau pjautuvo formos peiliu, judesiu iš viršaus į apačią, nupjaunama nekramtytoji ataugą ir pašalinama nosies žnyplėmis. Pašalinus nekramtytąją ataugą, atsiveria prieiga prie gumburo, kuris atidaromas tomis pačiomis žnyplėmis arba kitu patogiu instrumentu. Atidarius gumburą, atsiveria prieiga prie likusių atiklinės gumburo labirinto ląstelių, kurios nuosekliai pašalinamos, todėl atsiveria atiklinės gumburo „stogas“. Judinant instrumentą medialine kryptimi ir naudojant per didelę jėgą, nukreiptą į viršų, kyla pavojus pažeisti atiklinę plokštelę ir prasiskverbti pro priekinę kaukolės duobę. Priešingai, per didelis instrumento poslinkis į šoną gali pažeisti popierinę plokštelę ir akiduobės turinį.

Kitas žingsnis – praplėsti viršutinio žandikaulio sinuso angą. Tam endoskopo galas, kurio matymo kampas 30°, įkišamas į vidurinį nosies landą ir sagos formos zondu surandama natūrali viršutinio žandikaulio sinuso anga. Ji yra už apatinės kriauklės viršutinio krašto ir priešais ašarų gumburėlio lygį; jos skersmuo paprastai būna 5–7 mm. Toliau, naudojant specialias reples su atvirkštinėmis replėmis arba kiuretę ir aštrų šaukštą, praplėskite natūralią angą. Tačiau reikia nepamiršti, kad angos išplėtimas už ašarų gumburėlio lygio paprastai pažeidžia ašarų latakus, o už vidurinės kriauklės užpakalinio galo lygio gali pažeisti sfenopalatininę arteriją (a. sphenopalatine). Per didelis angos išplėtimas į viršų gali sukelti įsiskverbimą į akiduobę.

Kitas etapas – sfenoidinio sinuso atvėrimas, atliekamas per priekinę jo sienelę naudojant kaulinius žnyples. Gauta anga praplečiama Gaeko replėmis. Po to sinusas apžiūrimas endoskopu ir atliekama kiuretaža, laikantis gleivinės tausojimo principo.

Toliau atliekamas intranazalinis priekinio sinuso atidarymas, kuris, anot A. S. Kiselevo, yra sudėtingiausias endonazalinės sinusotomijos tipas. Preliminariai pašalinus kaulo stiebą ir atidarius priekines etmoidinio labirinto ląsteles, kurios sudaro priekinę kaktinio nosies kanalo sienelę, matomas įėjimas į kaktinį sinusą, į kurį įkišamas zondas orientacijai. Norint praplėsti įėjimą į kaktinį sinusą, būtina pašalinti kaktinio nosies kaulo masę, kuri kelia įsiskverbimo į priekinę kaukolės duobę pavojų, ypač esant kaktinio kaulo vystymosi anomalijoms. Todėl, jei neįmanoma įkišti zondo į kaktinį sinusą, būtina atsisakyti jo intranazalinės angos ir, jei yra tinkamų indikacijų, pereiti prie išorinės prieigos prie jo.

Tolesnis valdymas

Nosies ertmės ir nosiaryklės savaiminis skalavimas šiltu 0,9% natrio chlorido tirpalu, naudojant tokius prietaisus kaip „Rinolife“ arba „Dolphin“.

Apytikslis negalios laikotarpis ūminio ir lėtinio sfenoidito paūmėjimo metu be komplikacijų požymių, taikant konservatyvų gydymą sinusų zondavimu, yra 8–10 dienų. Endonazalinė intervencija gydymo laikotarpį pailgina 1–2 dienomis.

Informacija pacientui

• Saugokitės skersvėjų.
• Pasiskiepykite nuo gripo.
• Pastebėjus pirmuosius ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ar gripo požymius, kreipkitės į specialistą.
• Gydančio gydytojo rekomendacija, atlikti chirurginę nosies ertmės sanitarijos procedūrą, siekiant atkurti nosies kvėpavimą ir koreguoti nosies ertmės anatomines struktūras.

Prevencija

Lėtinio spenoidito prevencija apima hipotermijos vengimą, bendrojo ir vietinio imuniteto lygio stebėjimą ir kruopštų viršutinių kvėpavimo takų uždegiminių ligų, įskaitant ūminį sinusitą, gydymą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognozė

Lėtinio sfenoidito prognozė daugeliu atvejų yra palanki, net ir esant kai kurioms intrakranijinėms komplikacijoms, jei jos laiku aptinkamos ir atliekamas radikalus gydymas. Funkciniu požiūriu pavojingiausi yra sparčiai progresuojanti akiduobės flegmona, regos nervo neuritas ir regos nervo-chiasminis arachnoiditas. Prognozė yra labai rimta, o kai kuriais atvejais pesimistinė, su paraventrikuliniais ir smegenų kamieno abscesais, sparčiai progresuojančiu kaverninių sinusų tromboflebitu, kuris išplinta į kaimynines smegenų venines sistemas.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]