Ūminis frontitas

Ūminis priekinis sinusitas pasižymi ūminiu priekinio sinuso gleivinės uždegimu, kuris praeina per tas pačias stadijas (katarinį, eksudacinį, pūlingą), kurios būdingos ir kitiems sinusitams.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ūminio priekinio sinusito priežastys

Ūminio priekinio sinusito etiologija ir patogenezė būdinga įprastam sinusitui; simptomus, klinikinę eigą ir galimas komplikacijas lemia priekinio sinuso anatominė padėtis ir struktūra, taip pat priekinio-nosies kanalo spindžio ilgis ir dydis.

Ūminio priekinio sinusito ir jo komplikacijų dažnis, klinikinės eigos sunkumas tiesiogiai priklauso nuo priekinio sinuso dydžio (orumo), priekinio nosies kanalo ilgio ir jo spindžio.

Ūminis priekinis sinusitas gali pasireikšti dėl daugelio toliau išvardytų priežasčių ir pasireikšti įvairiomis klinikinėmis formomis.

• Pagal etiologiją ir patogenezę: banali rinopatija, mechaninė ar barometrinė trauma (baro- arba aerosinusitas), medžiagų apykaitos sutrikimai, imunodeficito būsenos ir kt.
• Pagal patomorfologinius pokyčius: katarinis uždegimas, transudacija ir eksudacija, vazomotorinis, alerginis, pūlingas, opinis-nekrozinis, osteitas.
• Pagal mikrobų sudėtį: bendroji mikrobiota, specifinė mikrobiota, virusai.
• Pagal simptomus (pagal vyraujantį požymį): neuralginiai, sekreciniai, febriliniai ir kt.
• Pagal klinikinę eigą: torpidinė forma, poūmė, ūminė, hiperūminė, turinti bendrą sunkią būklę ir kaimyninių organų bei audinių įtraukimą į uždegiminį procesą.
• Sudėtingos formos: orbitinė, retroorbitinė, intrakranijinė ir kt.
• Su amžiumi susijusios formos: kaip ir visi kiti sinusitai, išskiriamas priekinis sinusitas vaikams, subrendusiems asmenims ir pagyvenusiems žmonėms, kiekvienas iš jų turi savo klinikinių požymių.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ūminio priekinio sinusito simptomai ir klinikinė eiga

Pacientai skundžiasi nuolatiniu arba pulsuojančiu skausmu kaktoje, plintančiu į akies obuolį, giliąsias nosies dalis, lydimu pilnumo ir išsipūtimo jausmo viršutinių lankų srityje ir nosies ertmėje. Viršutinis vokas, vidinė akies užuomazga, akies aplinkinė sritis atrodo edematiški, hiperemiški. Pažeistoje pusėje padidėja ašarojimas, atsiranda fotofobija, odenos hiperemija, kartais anizokorija dėl pažeistos pusės miozės. Uždegiminio proceso įkarštyje, kai katarinė fazė pereina į eksudatinę, skausmas nurodytoje srityje sustiprėja, generalizuojasi, jo intensyvumas didėja naktį, kartais tampa nepakeliamas, plyšta, ašaroja. Ligos pradžioje nosies išskyros yra negausios ir jas daugiausia sukelia nosies gleivinės uždegimas, kurio endoskopinis vaizdas būdingas ūminiam katariniam rinitui. Galvos skausmai sustiprėja nutraukus nosies išskyras, o tai rodo jų kaupimąsi uždegimo vietoje. Vietinių dekongestantų vartojimas pagerina kvėpavimą per nosį, praplečia vidurinės nosies ertmės spindį ir atkuria kaktos-nosies kanalo drenažo funkciją. Dėl to gausiai išteka iš atitinkamo kaktos sinuso, kuris atsiranda priekinėse vidurinės nosies ertmės dalyse. Tuo pačiu metu sumažėja arba išnyksta galvos skausmai. Lieka tik skausmas čiuopiant kaktinę įdubą, pro kurią išeina medialinė antaorbitalinio nervo šaka, bukas galvos skausmas purtant galvą ir bakstelint į viršutinę lanką. Kaupiantis išskyroms, skausmo sindromas palaipsniui didėja, pakyla kūno temperatūra, vėl pablogėja bendra paciento būklė.

Minėti simptomai sustiprėja naktį dėl padidėjusio nosies gleivinės patinimo: bendras galvos skausmas, pulsuojantis skausmas, plintantis į akiduobę ir retrožandialinę sritį, į pterygopalatininio mazgo sritį, kuri vaidina svarbų vaidmenį visų priekinių prienosinių ančių uždegimo patogenezėje. Pterygopalatininis mazgas, priklausantis parasimpatinei nervų sistemai, sužadina vidinės nosies ir prienosinių ančių gleivinės cholinergines struktūras, o tai pasireiškia kraujagyslių išsiplėtimu, padidėjusiu gleivinių liaukų funkciniu aktyvumu ir padidėjusiu ląstelių membranų pralaidumu. Šie reiškiniai yra labai svarbūs nagrinėjamos ligos patogenezėje ir atlieka teigiamą vaidmenį pašalinant toksinus iš pažeistų prienosinių ančių.

Objektyvūs ūminio priekinio sinusito požymiai

Apžiūrint veido sritį, atkreipiamas dėmesys į difuzinį patinimą viršutinio lankelio, nosies šaknies, akies vidinės komisūros ir viršutinio voko srityje, akies obuolio išorinių dangalų ir ašarų latakų patinimą, patinimą ašarų karunkulės srityje, odenos hiperemiją ir ašarojimą.

Minėti pokyčiai sukelia stiprią fotofobiją. Oda minėtose vietose yra hipereminė, jautri lietimui, jos temperatūra pakyla. Paspaudus išorinį-apatinį orbitos kampą, išryškėja Ewingo aprašytas skausmingas taškas, taip pat skausmas čiuopant supraorbitalinę įdubą – supraorbitalinio nervo išėjimo tašką. Netiesiogiai čiuopant sagos formos zondu, taip pat išryškėja aštrus nosies gleivinės skausmas vidurinės nosies ertmės srityje.

Priekinės rinoskopijos metu nosies ertmėse aptinkamos gleivingos arba pūlingos išskyros, kurios, jas pašalinus, vėl atsiranda priekinėse vidurinės nosies ertmės dalyse. Ypač gausios išskyros stebimos po vidurinės nosies ertmės anemizacijos adrenalino tirpalu. Nosies gleivinė yra smarkiai hiperemiška ir tinstanti, vidurinė ir apatinė nosies kriauklės padidėjusios, todėl susiaurėja bendra nosies ertmė ir apsunkinamas kvėpavimas per nosį patologinio proceso pusėje. Taip pat stebima vienpusė hiposmija, daugiausia mechaninė, kurią sukelia nosies gleivinės edema ir etmoidito prisidėjimas. Kartais stebima objektyvi kakosmija, kurią sukelia opinis-nekrozinis procesas viršutinio žandikaulio sinuso srityje. Kartais vidurinė nosies kriauklė ir ager nasi sritis suplonėja, tarsi būtų suėsta.

Ūminio frontalinio sinusito evoliucija vyksta tais pačiais etapais kaip ir aukščiau aprašytas ūminis sinusitas: savaiminis pasveikimas, pasveikimas dėl racionalaus gydymo, perėjimas į lėtinę stadiją, komplikacijų atsiradimas.

Prognozę apibūdina tie patys kriterijai, kurie taikomi ūminiam sinusitui ir ūminiam rinotemoiditui.

Ūminio priekinio sinusito diagnozė

Diagnozė nustatoma remiantis aukščiau aprašytais simptomais ir klinikiniu vaizdu. Reikėtų nepamiršti, kad ūminis uždegimas, prasidėjęs viename sinuse, dažnai natūraliais praėjimais arba hematogeniniu būdu plinta į kaimyninius sinusus, kurie gali būti įtraukti į uždegiminį procesą su ryškesniu klinikiniu vaizdu ir maskuoti pirminį uždegimo židinį. Todėl tikslingai diagnozuojant, pavyzdžiui, ūminį kaktinę sinusitą, būtina atmesti kitų prienosinių ančių ligas. Kaip preliminarūs diagnostikos metodai gali būti naudojama diafanoskopija, termografija arba ultragarsas (sinusų skenavimas), tačiau pagrindinis metodas yra prienosinių ančių rentgenografija, atliekama įvairiose projekcijose, privalomai įvertinant sfenoidinio sinuso rentgenografinį vaizdą. Kai kuriais atvejais, jei nechirurginis gydymas yra nepakankamai veiksmingas ir sustiprėja klinikiniai simptomai, naudojama kaktinės ančių trepanopunktūra.

Diferencinė diagnostika pirmiausia atliekama paūmėjus lėtiniam vangiam priekiniam sinusitui. Ūminį priekinį sinusitą taip pat reikia diferencijuoti nuo ūminio sinusito ir ūminio rinotemoidito. Jei po viršutinio žandikaulio sinuso punkcijos ir skalavimo vidurinėje nosies ertmėje, jos priekinėje dalyje, ir toliau atsiranda pūlingų išskyrų, tai rodo uždegiminio proceso buvimą priekiniame sinuse.

Ūminio kaktinio sinusito skausmo sindromą reikia diferencijuoti nuo įvairių neuralginių veido sindromų, kuriuos sukelia trišakio nervo šakų pažeidimas, pavyzdžiui, nuo Charlino sindromo, kurį sukelia cilianozalinio nervo (priekinės nn. ethmoidales šakos) neuralgija, dažniausiai pasireiškiančio su etmoidinio labirinto uždegimu: stiprus skausmas viduriniame akies kampe, plintantis į nosies tiltelį; vienpusis nosies gleivinės patinimas, hiperestezija ir hipersekrecija; odenos injekcija, iridociklitas (rainelės ir blakstieninio kūno uždegimas), hipopionas (pūlių kaupimasis priekinėje akies kameroje, kuris nusileidžia žemyn į kameros kampą ir sudaro būdingą gelsvą pusmėnulio formos juostelę su horizontaliu lygiu), keratitas. Po nosies gleivinės anestezijos visi simptomai išnyksta. Be to, ūminį kaktinį sinusitą reikia diferencijuoti nuo antrinių pūlingų komplikacijų, atsirandančių esant kaktinio sinuso navikams.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ūminio priekinio sinusito gydymas

Ūminio kaktinio sinusito gydymas iš esmės nesiskiria nuo kitų uždegiminių procesų, vykstančių prienosiniuose ančių ertmėse, gydymo. Pagrindinis principas – sumažinti kaktinio sinuso gleivinės patinimą, atkurti kaktinio nosies kanalo drenažo funkciją ir kovoti su infekcija. Šiuo tikslu gydant viršutinio žandikaulio sinusą ir akytkaulio labirintą, naudojamos visos aukščiau paminėtos priemonės: sistemingas dekongestantų vartojimas į nosį, adrenalino, hidrokortizono ir atitinkamo antibiotiko mišinio įvedimas per kateterį į kaktinį sinusą, esant dariniams viduriniame nosies kanale (polipoidinių audinių tipo), kurie trukdo kaktinio nosies kanalo funkcijai, jie švelniai nukandami arba išsiurbiami į normalius audinius endoskopinės ripochirurgijos metodu. Sunkesniais atvejais atliekama kaktinio sinuso trepanopunktūra. Kaktinio sinuso trepanopunktūra atliekama taikant vietinę infiltracinę nejautrą.

Preliminarus prienosinių sinusų rentgeno tyrimas atliekamas naudojant specialius rentgenokontrastinius orientyrus priekinėje-nosinėje ir šoninėje projekcijose, siekiant nustatyti optimalų dūrio tašką. Yra įvairių šių žymių modifikacijų. Paprasčiausios iš jų yra kryžiaus formos (10x10 mm) tiesioginiam vaizdui ir 5 mm skersmens apskritimas šoniniam vaizdui, išpjautas iš lakštinio švino. Žymės lipnia juosta pritvirtinamos prie priekinio sinuso projekcijos srities jo numatomo maksimalaus tūrio vietoje. Kryžiaus formos žymė yra atskaitos taškas priekinio sinuso išplėtimo atžvilgiu, apskritimo formos – didžiausio sinuso sagitalinio dydžio atžvilgiu. Šalinant žymes, ant kaktos odos uždedamas raštas, atitinkantis žymių padėtį, kuris naudojamas priekinio sinuso trepanacijos taškui nustatyti. Yra įvairių trepanacijai reikalingų prietaisų modifikacijų, daugiausia pagamintų rankdarbiais. Bet kuris instrumentas susideda iš dviejų dalių: laidininko sutrumpintos storos adatos pavidalu, prie kurio privirinamas specialus fiksatorius kairės rankos II ir III pirštams, kurio pagalba adata prispaudžiama prie kaktos ir standžiai pritvirtinama prie kaulo pasirinktame taške, ir pradurto grąžto, kuris į laidininką įkišamas „mandrino“ pavidalu. Grąžto ilgis viršija laidininko ilgį ne daugiau kaip 10 mm, bet ne tiek, kad praduriant sinusą remtųsi į jo galinę sienelę. Grąžtas turi apvalią briaunuotą rankeną, kurios pagalba operatorius atlieka gręžimo judesius, kai grąžtas įkištas į laidininką, visą laiką jautriai kontroliuodamas gręžimo procesą pojūčiais. Pasiekus endosteumą, jaučiamas „minkštumas“, o prasiskverbimas į priekinį sinusą – „nesėkmė“. Svarbu, kad prasiskverbiant į sinusą grąžtui būtų daromas minimalus spaudimas, o tai neleidžia grubiai ir giliai prasiskverbti į gilias dalis ir rizikuoti pažeisti smegenų sienelę. Toliau, tvirtai pritvirtinus kreipiamąją vielą prie kaulo, neleisdami jai nė menkiausio poslinkio priekiniame kaule padarytos skylės atžvilgiu, išimamas grąžtas ir vietoj jo įkišamas standus plastikinis kreipiamasis vielos elementas. Tuomet, laikant kreipiamąją vielą sinusuose, išimamas metalinis kreipiamasis vielos elementas ir į sinusą išilgai plastikinės kreipiamosios vielos, kuri lipniąja juosta pritvirtinta prie kaktos odos, įkišama speciali metalinė arba plastikinė kaniulė. Ši kaniulė naudojama sinusui plauti ir į jį suleisti vaistinių tirpalų. Kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti priekinio sinuso mikrotrepanaciją, padarius nedidelį pjūvį 2 mm virš kaktos-nosies siūlės, naudojant mikrofrezą. Prieš atliekant priekinio sinuso trepanopunktūros operaciją, atliekama kruopšti vidurinio nosies latako gleivinės anemizacija.

Chirurginis gydymas plačiai atveriant kaktinę sinusą ir suformuojant dirbtinį kaktos-nosies kanalą nurodomas tik esant pūlingoms komplikacijoms iš gretimų organų ir intrakranijinėms komplikacijoms (kaukolės kaulų osteomielitui, leptomeningitui, kaktos skilties abscesui, akiduobės veninio rezginio tromboflebitui, kaverninio sinuso trombozei, akiduobės flegmonai, RBN ZN ir kt.). Šiais atvejais chirurginė intervencija atliekama tik išoriniu būdu, naudojant frezą arba kaltus, neįtraukiant kaltų ir plaktukų naudojimo, nes plaktukinis kaulinio audinio šalinimo metodas sukelia smegenų sukrėtimus ir vibracijos poveikį kaukolės organams, o tai savo ruožtu prisideda prie mikrotrombų mobilizacijos ir jų migracijos kraujagyslėmis bei infekcijos patekimo į tolimas smegenų sritis. Gleivinės kiuretažas turėtų būti praktiškai atmestas, nes jis skatina barjerų sunaikinimą ir veninių kanalų atsivėrimą, o tai gali leisti difuzinį infekcijos plitimą. Pašalinami tik paviršiniai patologiniai dariniai, ypač tie, kurie užkemša piltuvą (granuliacinis audinys, pūlingi krešuliai, nekrozinio kaulo sritys, polipoidiniai ir cistiniai dariniai ir kt.).