Leukopenija

Leukopenija ar neutropenija yra sindromas, kurio absoliutus cirkuliuojančių neutrofilų skaičius kraujyje yra mažesnis nei 1,5 x ^{10 9} / L. Labai leukopenijos pasireiškimas yra agranulocitozė, būklė, kai granulocitų kiekis kraujyje yra mažesnis nei 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinonimai: neutropenija, leukopenija, granulocitopenija, agranulocitozė.

ICD-10 kodas

D70 leukopenija, agranulocitozė.

Leukopenijos epidemiologija

Chemoterapijos sukeltos leukopenijos ir agranulocitozės paplitimas nustatomas onkologinių ir hematologinių ligų epidemiologija. Sunki lėtinė leukopenija pasireiškia dažniu 1 iš 100 000 gyventojų, įgimta ir idiopatine leukopenija - 1 iš 200 000, ciklinė leukopenija - 1 už 1 milijoną gyventojų. Leukopenija yra dažna aplizikos anemijos apraiška. Europoje kasmet nustatomi du nauji šios ligos atvejai vienam milijonui žmonių, o Rytų Azijoje ir Afrikoje - 2-3 kartus daugiau.

Narkotikų agranulocitozė sukelia paskyrimo nehimioterapevticheskih narkotikų Didžiojoje Britanijoje kasmet dažnis yra 7 atvejai per 1 mln gyventojų Europoje - 3,4-5,3 atvejų, Jungtinėse Amerikos Valstijose - nuo 2,4 iki 15,4 procento 1 mln žmonių. Vaikų agranulocitozės atsiradimo rizika su amžiumi kyla tik 10% atvejų vaikams ir jauniems žmonėms, daugiau nei pusė atvejų - vyresni nei 60 metų žmonės. Moterims ši komplikacija vystosi 2 kartus dažniau nei vyrams. Vankomicino sukeltos neutropenijos pasireiškė 2% pacientų, kurie vartojo šį vaistą pacientams, vartojantiems antithyroidinius vaistus, - 0,23% atvejų, gydant klozapinu, 1% atvejų.

[1], [2], [3], [4]

Leukopenijos priežastys

• Įgimtos leukopenijos formos liga yra vienos ar kitos genetinės defektos, kuri perduodama autosomaliniu recesiniu arba autosominiu dominuojančiu ir atsitiktiniais ligos atvejais.
• Su onkologinėmis ligomis, įskaitant onkohematologines, dažniausiai yra leukopenijos vystymosi priežastis - atliekama chemoterapija, radiacinė terapija (mielotoksinis agranulocitozė).
• Aplastazinė anemija, mielofibrozė - įgimta hematopoieso aplazija.
• Normalaus hematopoiesio slopinimas iš navikų ląstelių - kraujo sistemos navikų ligos, audinių metastazės iš kaulų čiulpų IDR.
• Metabolizmo sutrikimai, ypač vitamino B12, folio rūgšties, vario, kwashiorkor, 2b tipo glikogeno indėlių trūkumas sukelia leukopeniją.
• Infekcija - sunkus sepsis, virusinė infekcija (Epstein-Barr virusas, citomegaloviruso, ŽIV, hepatito, parvoviruso B19, raudonukės virusas), grybelinės, pirmuonių ir (leišmaniozė, histoplazmozė, maliarija) infekcija, tuberkuliozė, bruceliozė - priežastis neutropenija.
• Klinikinėje praktikoje vartojami ne chemoterapiniai vaistai, tarp jų intensyvi priežiūra, sukelia sunkią neutropeniją - agranulocitozę.

Ne chemoterapiniai vaistai, sukelianti agranulocitozę

Klasė narkotikų	Preparatai
Sunkieji metalai	Preparatai, kurių sudėtyje yra arseno, aukso, gyvsidabrio diuretikų
NSAID analgetikai	Atsetilsalitsilovaya Kislot paracetamolis, diklofenakas, indometacinas, ibuprofenas ventiliatorius, fenilbutazonas, piroksikamas, tenoksikamas, Fenazonas
Antipsichoziniai, raminamieji antidepresiniai vaistai	Chlordiazepoksidas, klozapinas, diazepamo, galoperidol, imipraminas, meprobramatą, fenotiazinai, risperidonas, tiapridas, barbituratы
Antikonvulsantiniai vaistai
Antityroidiniai vaistai	Thiamazolo kalio perchloratas, tiovacilo dariniai
Antihistamininiai preparatai	Bromfeniramin, mianserinas
Skirtingi vaistai	Acetazolamido, alopurinolis, kolchicino, famotidino, cimetidino, ranitidino, metoklopramidas, levodopos, geriamaisiais hipoglikeminiais vaistai (glibenklamido), visiškai retino rūgšties, tamoksifenas, aminogliutetimido, flutamidas, sulfasalazinas, penicilamino, gliukokortikoidai
Įvairūs chemikalai ir narkotikai	Dažai plaukams, insekticidai, garstyčių dujos, DCT, vaistiniai augalai
Kardiologijoje vartojami vaistai	Kaptoprilis, flurbiprofenas furozemidas gidralazin, metildopa, nifedipinas, phenindione, prokainamido, propafenonas, propranololis, spironolaktono, tiazidnыe diuretikas, lizinoprilio, tiklopidinas, chinidino эtambutol, tinidazolas, gentamicino, izoniazidas, linkomicino, metronidazoliu, nitrofuranы, penicilinas, rifampicinas, streptomicino, tioacetazono, vankomicinas , flucitozino, dapsono, chlorokvino, gidroksihporohin levamizolas, Mebendazolas pirimetamino, chinino, acikloviro, zidovudinas, terbinafino, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin tt)

Agranulocitozės ypač didelio, kai gavimo sulfasalazinas, Antitiroidiniai narkotikų, tiklopidiną, aukso druskų, penicilamino, dipiridona, Metamizolas natrio, trimetoprimo + sulfametoksazolą (Biseptolum) rizikos. Dėl kai kurių vaistų iš agranulocitozė rizika, susijusi su didelių histosuderinamumo antigeno buvimą. Levamizolio sukeltas agranulocitozė pasireiškia asmenims, sergantiems HLA-B27. Žydai, klozapinas, narkotikų agranulocitozė, susijusios su HLA-B38 haplotipų, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, europiečiai, o atsižvelgiant klozapino agranulocitozę atsiranda, kai nėra HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Svarbu ir liga, nuo kurios vystosi agranulocitozė. Didelės rizikos Agranulocitozės pacientams su reumatoidinis artritas gavimo kaptoprilio, pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, kurie probenecido.

[5], [6], [7], [8], [9]

Kaip vystosi leukopenija?

Leukopenija gali atsirasti dėl sutrikusios neutrofilų gamybos, kraujotakos ar persiskirstymo. Neutrofilai organizme yra paskirstomi trijose vietose: kaulų čiulpuose, periferiniame kraujyje ir audiniuose. Pagaminami neutrofilai kaulų čiulpuose, paliekantys kraujyje. Kraujyje yra du neutrofilų baseinai - laisvai cirkuliuoti ir marginalūs, prilipę prie kraujagyslių sienos. Pastarasis sudaro apie pusę neutrofilų. Neutrofilai palieka kraują 6-8 valandas ir patenka į audinius.

Kai chemoterapija ir radiacinė terapija miršta jaunų, aktyviai proliferuojančių ląstelių, t. Y., Kaulų čiulpų baseino, vystosi mielotoksinis agranulocitozė. Kaulų čiulpų hemopozezės sutrikimas taip pat pastebimas kaulų čiulpų navikų pažeidimuose, kuriuose naviko ląstelės yra perkeltos ir slopinamos kaulų čiulpų hematopoiesze. Su aplastine anemija pastebimas mieloidinių serotipų pirmtakų skaičiaus sumažėjimas, o likusios ląstelės funkciškai prastesnės, trūksta pakankamo proliferacinio gebėjimo ir yra apoptozės.

Sepsio intravaskulinė neutrofilų stimuliacija aktyvuota komplemento 5 (C5a) ir endotoksino sukelia padidėjusi migracija neutrofilų prie kraujagyslių endotelio, sumažinti cirkuliacinių neutrofilų skaičių. Dėl sepsio taip pat sumažėja G-CSF receptorių išraiška, sutrinka mieloidinė diferenciacija.

Kai kuriose įgimta leukopenijos, aplastinės anemijos, ūmus Leukemija formų, mielodisplastinio sindromo yra pliuripotencinių mieloidinių kamieninių ląstelių pažeidimas, kuris veda į neutrofilų gamybos sumažėjimą.

Leukopenija parazitinėse splenomegalijos (maliarijos, kala-azaro) infekcijose atsiranda dėl padidėjusio neutrofilų sekvencijos blužnyje. Kai ŽIV infekcija atsiranda hematopoetinės kamieninės ląstelės ir stromos ląstelėse kaulų čiulpuose, kuris veda į neutrofilų gamybą mažinimą, autoantikūnų plėtros, padidėjęs apoptozės brandžių leukocitų.

Įgimtai leukopenijai yra G-CSF receptoriaus geno mutacija, taip pat kitų molekulių defektas, atsakingas už signalo perdavimą G-CSF veikimo metu. Dėl to G-CSF neleidžia fiziologinėms dozėms granulocitopoiesis. Ciklinę neutropeniją sukelia geno, kuris koduoja neutrofilų elastozę, mutacija, dėl ko sutrinka neutrofilų elastozės, serpinų ir kitų medžiagų, turinčių įtakos hematopoejai, sąveika.

Narkomanijos agranulocitozės, nesusijusios su chemoterapija, vystymasis gali būti dėl toksinių, imuninių, alerginių mechanizmų.

Leukopenijos simptomai

Leukopenija neturi konkrečių simptomų ir gali būti besimptomė, jos pasireiškimai yra dėl infekcinių komplikacijų to, rizika, kuri priklauso nuo gylio ir trukmės leukopenija. Kai neutrofilų žemiau 0,1h10 numeris ⁹ / l per pirmąsias savaites nuo infekcijos aptiktą 25% pacientų, ir per 6 savaites - 100% pacientų. Jis turi reikšmę norma leukopenija pacientams, kuriems neutrofilų skaičius sparčiai mažėjo yra labiau linkusios į infekcinių komplikacijų negu pacientams, kurių ilgalaikės neutropenijos (pvz, lėtinė neutropenija, aplastinė anemija, ciklinė neutropenija ir D. K.).

Leukopenijos karščiavimas yra pirmasis ir dažnai vienintelis infekcijos požymis. 90% pacientų, sergančių neutropenija, karščiavimas yra infekcijos pasireiškimas, 10% - dėl neinfekcinių procesų (reakcija į vaistus, naviko karščiavimas ir kt.). Pacientams, vartojantiems gliukokortikoidų hormonus, infekcija gali pasireikšti be padidėjusios kūno temperatūros. Beveik pusė pacientų, sergančių leukopenija, turi karščiavimą, kurio metu nenustatyta infekcijos. 25% febrilių neutropenijos pacientų turi mikrobiologiškai įrodytą infekciją, dauguma jų turi bakteremiją. Net 25% pacientų infekcija diagnozuojama kliniškai, tačiau mikrobiologija negali patvirtinti. Leukopenija sergančių pacientų infekcija daugiausia susijusi su endogenine flora, kuri kolonizavo infekcijos židinius.

Iš izoliuotos leukopenija būti atskirti neutropenija citostatiniu liga, atsiradusi pagal chemoterapijos veiksmų. Citostatinis liga yra sukelia dalijančiose ląstelių kaulų čiulpuose, virškinimo trakto epitelio, žarnyno, odos ir mirties. Dažnai pasireiškianti citostazinė liga yra kepenų pažeidimas. Kai ji, kartu su infekcinių komplikacijų, aptikti anemiją, trombocitopeniją, hemoraginis sindromas, burnos sindromas (tinimas burnos gleivinės, opinis stomatitas), žarnyno sindromo (enteropatijos, arba nekrozinio enterokolito neutropeninio). Nekrotinės enteropatija - ūmus uždegiminis procesas sukelia praradimo epitelinių ląstelių, kurios pasireiškia pūtimu, dažnai viduriavimas, pilvo skausmas. Enteropatija veda prie mikrobinės floros translokacijos ir tolimesnio sepsio, septinio šoko. Septinio šoko plėtros į Agranulocitozės nekrozinio enteropatijos būsenos prieš 46% pacientų.

Infekcinio proceso eigai pacientams, sergantiems leukopenia, yra būdingos savybės

Sumažinimas

Po pirmųjų infekcijos požymių praėjus kelioms valandoms praeina sunkus sepsis. Septinto šoko, esančio agranulocitozės būklėje, trečdalis pacientų pradeda karščiavimą likus dienai iki arterinės hipotenzijos pradžios. Septintojo šoko rezultatai pacientams, sergantiems hemobilizmu agranulocitozės būklėje, yra 2 kartus greičiau nei toje pačioje pacientų grupėje be leukopenijos.

Uždegiminio proceso ypatumai leukopenijos sąlygomis

Su minkštųjų audinių infekcine liga nėra suplitęs, vietiniai uždegimo simptomai (paraudimas, edema, skausmo sindromas) gali būti nereikšmingi ir paprastai apsinuodijami. Nekrotiška enteropatija dažnai sukelia perianalinius pažeidimus ir uždegimus, kurie nustatomi 12% pacientų agranulocitozės metu. Agranulocitozės būklė pneumonija praeina be neutrofilinio plaučių audinio infiltracijos. 18% atvejų per pirmąsias 3 dienas su bakterine pneumonija rentgenograma nesikeičia, ją galima aptikti tik su CT. Peritonitas, kuris komplikuoja nekrozinės enteropatijos eigą, dažnai ištrinamas, be ryškių skausmo sindromo, gali nebūti bėrimo simptomų.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenų savybės

Agranulocitozės būklėje kartu su bendrais bakterijų patogenais infekcines komplikacijas gali sukelti patogenai, kurie retai pasireiškia pacientams, kuriems nėra leukopenijos. Jei pasireiškia ilgalaikė leukopenija, gali pasireikšti spontaninė miokostridinės nekrozė, pasireiškianti raumenų skausmu, edema, fulminanti sepsis, sepsinis šokas. Diagnozė nustatoma, kai rentgeno ar ultragarso skenavimas tarpsukio audiniuose aptiktų laisvas dujas, atskleidžiantis patogeną kraujyje ir paveiktus audinius. Dažnai užregistruojami herpeso viruso komplikacijos, kurias sukelia herpes simplex virusai, citomegalovirusas, Epstein-Barr virusas. Aukšto dažnio mycotic infekcijų, kurias sukelia Candida spp ir Aspergillus spp .. Kas dešimtas pacientas su ARF kuri sukurta agranulocitozė, pakenkti plaučiams yra Pneumocystis carinii. Daugiau nei pusę agranulocitozės pneumonijos pacientų, dėl kurių atsiranda ODN, sukelia keli patogenai.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Leukopenijos klasifikacija

Pagal trukmę:

• Ūminė leukopenija - trukmė neviršija 3 mėnesių.
• Lėtinė leukopenija - jei jo trukmė viršija 3 mėnesius.

Yra keturi pagrindiniai lėtinės neutropenijos tipai:

1. įgimta
2. idiopatinis
3. autoimuninė
4. ciklinis.

Laiko atsiradimo laikas:

• Leukopenija gali būti įgimta (Costmano sindromas, ciklinė neutropenija) arba visą gyvenimą įgijęs.

Leukopenijos sunkumo laipsnis:

• Neutrofilų kiekio sumažėjimo gylis lemia infekcinių komplikacijų atsiradimo riziką.

Leukopenijos klasifikavimas pagal sunkumą

Absoliutus neutrofilų kiekis kraujyje	Leukopenijos laipsnis	Infekcinių komplikacijų pavojus
1-1.5x10 9 / l	Lengvas svoris	Minimalus
0,5-1x10 9 / l	Vidutiniškai	Vidutiniškai
<0,5x10 9 / л	Stiprus (agranulocitozė)	Didelė rizika

[24], [25], [26], [27],

Etiopatogenezinė leukopenijos klasifikacija

Neutrofilų susidarymo kaulų smegenyse pažeidimas

• paveldimos ligos (įgimta, cikliška leukopenija),
• navikų ligos,
• kai kurie vaistiniai preparatai (LS), švitinimas,
• vitamino B12 arba folio rūgšties trūkumas;
• aplazinė anemija.

Padidėjęs neutrofilų naikinimas

• autoimuninė leukopenija,
• chemoterapija
• neutrofilų sekvencija - dirbtinės kraujo apytakos aparatuose "dirbtiniuose inkstuose" veikiant HD,
• virusinės infekcijos leukopenija.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Leukopenijos diagnozė

Dėl leukopenija diagnozė reikalauja absoliutaus skaičiaus kraujo neutrofilų, nustatymas leukocitų tiesiog nepakanka skaičius. Be kai kurių ligų absoliutus neutrofilų gali būti smarkiai sumažintas, o baltųjų kraujo ląstelių skaičius yra normalus ar net padidėjusi dėl, pavyzdžiui, limfocitų, aukštakrosnių ląstelių, ir pan. D. šio skaičiaus leukocitų formulę, tada sudedant granulocitų procentą, ir dėl to suma, padalyta iš 100, yra padauginta iš leukocitų skaičiaus. Neutropenija diagnozuota neutrofilų skaičiumi žemiau 1,5 × ^{10 9} / L. Taip pat reikia skaičiuoti raudonąsias kraujo ląsteles ir trombocitus. Leukopenijos su anemija asociacija, trombocitopenija rodo galimą kraujo sistemos auglio ligą. Diagnozę patvirtino aptikus periferinio kraujo arba kaulų čiulpų išmatų ląsteles.

Tyrimai ir taškinis trepanobioptate kaulų čiulpų leidžia diferencinę diagnozę ir nustatyti plėtros leukopenija mechanizmas (sutrikusi neutrofilų gamybą kaulų čiulpuose, padidėjo sunaikinimo kraujyje, aptikimo netipiškų ar sprogimo ląstelių ir kt.)

Kai automatinės toliau diagnozė ištirti kraujo, prieš branduolio antikūnus, reumatoidinio faktoriaus, antikūnas antigranulotsitarnye, kepenų atlieka tyrimus (transaminazės, bilirubino, žymenys virusinio hepatito, ir tt), ištirti vitamino B12, folio rūgšties lygius.

Sunkumai gali būti vaistų agranulocitozės diagnozė, nesusijusi su chemoterapijos skyrimu. Beveik 2/3 pacientų vartoja daugiau nei du vaistus, todėl visada sunku vienareikšmiškai nustatyti, kuris iš jų sukėlė agranulocitozę.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Nehikterapinių vaistų sukeltas agranulocitozės kriterijai

• Neutrofilų skaičius yra <0,5 × ^{10 9} / L, kai yra ar nėra karščiavimo, klinikinių infekcijos požymių ir (arba) sepsinio šoko.
• Nuo agranulocitozę gydymo metu arba per 7 dienas po pirmojo priėmimo preparato granulocytopoiesis ir visiškai atsistato (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofilų kiekis kraujyje) ne vėliau kaip per mėnesį po vartojimo nutraukimo.
• Atmetimo kriterijai buvo įgimtas imuninės leukopenija arba neseniai perduotos užkrečiamosios ligos (pvz, virusinė infekcija) Istorija, neseniai atliko chemoterapija arba radioterapija, imunoterapija, ir kraujo ligos.
• Su vaistiniu ne-citotoksiniu agranulocitozu trombocitų, eritrocitų ir hemoglobino kiekis paprastai būna normalus. Kaulų čiulpų tyrimas leidžia pašalinti kitas galimas agranulocitozės priežastis.
• Su narkotikų agranulocitozu kaulų čiulpuose, paprastai paprastai arba vidutiniškai sumažėja bendras ląstelių skaičius, nėra mieloidinių progenitorių ląstelių.
• Kai kuriais atvejais yra subrendusių mieloidinių ląstelių stoka išlaikant nesubrendusios formas (iki myelocyte etape) - vadinamasis "mieloidinės blokas", kurie gali būti dėl to, kad selektyvus sąveikos narkotikų / antikūno, brandaus ląstelių arba atstovauja pradinį atkūrimo žingsnį.
• Mieloidinių protėvių nebuvimas reiškia, kad periferiniame kraujyje leukocitų išgydymas turi praeiti mažiausiai 14 dienų.
• Priešingai, naudojant mieloidinį bloką, baltųjų kraujo ląstelių skaičiaus išgydymą galima tikėtis per 2-7 dienas.

Karščiavimas su agranulocitozu sergantiems pacientams yra indikacija atlikti infekcinio agento diagnostinę paiešką. Mikrobiologinė diagnozė nustato tinkamą antibiotikų terapijos režimą. Agranuliocitozės pacientų infekcija dažnai yra polietilenas, taigi identifikuoti tik vieną patogeną neturėtų sustabdyti diagnostinės paieškos. Kartu su tradiciniais mikrobiologiniais tyrimais paciento tyrimas agranulocitozės metu apima:

• grybų (mannanų, galaktomananų) antigenų nustatymas kraujyje, BAL, CSF,
• aptikimas kraujo ląstelėse, praplovimo skystis ir herpes simplex viruso, citomegaloviruso, Epstein-Barr viruso ir antikūnų prieš juos serume CSF.

Šios pacientų grupės sepsio diagnozė dažnai yra tikimybinis pobūdis. Patikima sepsio diagnozė yra pagrįsta šiais simptomais:

• infekcijos ar patogeno išskyrimo klinikiniai požymiai,
• SSVR
• sisteminio uždegimo laboratorinių žymenų nustatymas.

Tačiau 44% pacientų, sergančių agranulocitoze, karščiavimas atsiranda be nustatyto infekcijos dėmesio, tik 25% karšta neutropenija sergančių pacientų turi mikrobiologiškai įrodytą infekciją. Šiems pacientams visada yra vienas iš SRER kriterijų - neutropenija. Pacientui, sergančiam agranulocitoze, karščiavimas netgi neturint infekcijos židinių turi būti laikomas galimu sepsio pasireiškimu. Toks laboratorinis uždegiminės reakcijos žymeklis, pvz., Procalcitoninas kraujyje, gali būti naudojamas sepsio diagnozei pacientams, kuriems yra agranulocitozė. Tačiau grybelinės, virusinės infekcijos, susijusios su sunkiu sepsiu klinikiniu vaizdavimu, pritvirtinimas gali būti kartu su įprastiniu arba šiek tiek padidėjusiu procalcitonino kiekiu.

Dažniausias infekcijos komplikacijas agranulocitozės pacientams yra pneumonija. Pacientams, sergantiems agranulocitozu, infekcinių plaučių pažeidimų diagnozei taip pat turėtų būti būdingi labiausiai tikėtini patogenai.

[40], [41], [42], [43]

Leukopenijos atranka

Skaičiuojant kraujo leukocitų skaičių, leukocitų formulę, absoliučią kraujo granuliocitų skaičių.

Leukopenijos gydymas

Pacientas dedamas į atskirą skyrių (izoliatorius). Kreipdamiesi į ligonius, būtina atidžiai sekti aseptikos ir antiseptikų priemones (dėvėti veido kaukes, praustis rankomis su antiseptikais ir tt).

Į atvejų leukopenija ir agranuliocitozė specifinio gydymo dauguma nėra būtinas. Pagrindiniai prevencijos ir gydymo priemonių užkirsti kelią infekcijos, gydyti infekcinių komplikacijų jau atsiradusią ir pačios ligos, kuri atvedė prie leukopenija. Neteisinga turėtų būti laikomas priimtas dėl leukopenija perpylimo iš viso kraujo arba eritrocitų, leukocitų sustabdymo, dėl gliukokortikoidų hormonų skyrimo gydymui. Pastarasis gali būti naudojamas tik pagal iš pagrindinės ligos, kuri atvedė prie leukopenija, plėtros, pavyzdžiui, sistemine raudonąja vilklige, reumatoidiniu artritu sistemą, kai ūmine leukemija, autoimuninės leukopenija, ir pan. D. Formos Reikėtų turėti omenyje, kad gliukokortikoidai požiūriu agranulocitozė dramatiškai padidina riziką infekcinės komplikacijos. Priklausomai nuo pagrindinio ligos splenektomijos, imunosupresinis gydymas (ciklosporinas, ciklofosfamido, azatioprino, metotreksato, ir tt) gali būti naudojamas (pvz, aplastinės anemijos, Festo sindromas, autoimuninės agranulocitozę) už leukopenijos gydymui.

Kai folio rūgšties trūkumas yra vitamino B12 trūkumas, nurodomas vitamino B12, folio rūgšties dozė iki 1 mg per parą, 15 mg leukovorino paros dozė. Jei vaistas nėra chemoterapinis agranulocitozė, būtina atšaukti vaistą, kuris gali jį sukelti.

Infekcinių komplikacijų gydymo ypatumai

Pagrindinis būdas kovoti su komplikacijomis, kurias sukelia neutropenija, yra priemonių, skirtų infekcijos prevencijai ir gydymui, įgyvendinimas. Pacientai, kurių agranulocitozė būna užkrečiamų infekcinių komplikacijų atveju, turi būti dedami į izoliuotas kameras. Daugeliu atvejų infekcijos šaltinis, ypač bakterinė ir grybelinė etiologija, yra virškinimo traktas, todėl, vystant agranulocitozę, atliekama žarnyno dezaktyvacija. Tam naudojami antibiotikai, jautrūs gramneigiamai florai (ciprofloksacinu), trimetoprimu / sulfametoksazolu. Pastarasis taip pat veikia prieš pneumocistinės infekcijos atvejį.

Jei nėra bakterinės infekcijos, antibiotikai nėra skirti profilaktikai. Pasireiškus infekcijos požymiams, iš karto pradėti empirinį antibiotikų terapiją, kurią vėliau galima pakeisti, kad būtų atsižvelgta į kliniškai nustatytą infekcijos ir (arba) mikrobiologiškai patvirtintų patogenų koncentraciją. Vėlyvas antibiotikų vartojimas agranulocitozėje, ypač su gramneigiama infekcija, žymiai padidina mirtingumą nuo sepsio ir sepsinio šoko.

Gydymas sepsiu ir sepsiniu šoku atliekamas pagal priimtas taisykles. Į septinio šoko, už, net ir tuo atveju po perpylimo trombocitopenija buvimo invazinio monitoringo, trombocitų koncentratas Heidenhain radialinį arba šlaunies arteriją, be uždelsimo - centrinę veną. Dėl šių pacientų, nepaisant leukopenija invazinės stebėsenos, jis gali būti taikomas įvedamos kaniulės plaučių arterijos kateterį naudojant SWAN-GANZ, transpulmonary termodiliucijos naudojant specialų arterinį kateterį.

16% pacientų, mirusių nuo sepsinio šoko, kurį agranulocitozė valstybės atrasti didžiulį kraujavimas antinksčiai, pacientų, gydytų gliukokortikoidų hormonų chemoterapijos kurso dauguma, sepsinis šokas aptikti santykinis antinksčių nepakankamumas. Todėl, į septinio šoko, mažomis dozėmis (250-300 mg per dieną) hidrokortizono Patogeniškai pagrįstu terapijos įtraukimas.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Kvėpavimo terapijos savybės

Kvėpavimo terapijos sėkmė pacientams, sergantiems leukopenija, ODN dažniausiai siejama su neinvazine plaučių ventiliacija. Trečdalyje pacientų, kurių agranulocitozė yra sudėtinga dėl ODN vystymosi, išvengiama trachėjos intubacijos.

Kai trachėjos intubacija ir perkelti pacientą ant ventiliatoriaus rekomenduojama anksti įgyvendinimą (per pirmąsias 3-4 dienas) tracheostomos, o tai ypač svarbu, jei pacientas kartu hemoraginis sindromas, dėl trombocitopenija.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Maistinės paramos savybės

Leukopenija nėra kontraindikacija enteraliniam maitinimui. Agranulocitozės pacientams skiriama tausojanti dieta be konservuotų maisto produktų, pluošto perteklių. Kaip ir pacientams, be leukopenijos, enterinis maitinimas apsaugo translokaciją žarnyno mikrofloros, kad disbiozės vystymąsi, padidina apsaugines savybes gleivinės, sumažinti antrinio infekcijos riziką. Be to, visuotinai pripažintus nuorodų pacientų perkėlimo į visų parenteriniu mitybos pacientams, sergantiems agranulocitozė tai nustatyta pacientams, sergantiems sunkia mukozitas nekroziniai enteropatija, klostridijos enterokolitas.

Svarbus yra enteralinio mitybos klausimas. Jei išreikštas mukozitas, ezofagito, kurie dažnai atsirasti pacientams, agranuliocitoze enterinis maitinimas gali būti atliktas per nazogastrinį vamzdelį, ir su ja susijusi gastroparezę, kuri atsiranda po chemoterapijos, ypač su vinkristino, metotreksato naudoti su sepsiu - į nazointestinalny zondu. Kai ilgalaikis gleivinės uždegimas, ezofagitas metodą pasirinkimas enterinis maitinimas - gastrostomą. Kai kuriais atvejais, po chemoterapijos (ypač su metotreksatu), mukozitas, seilėtekis, sumažinti kosulio refleksas yra toks ryškus, kad kvėpavimo takų susvetimėjimo ir užkirsti kelią siekį pacientų net ir be įrodymų kvėpavimo nepakankamumas atlikti tracheotomijos. Kolonijas stimuliuojančių veiksnių taikymas.

Leukopenijos trukmė ir gylis gali būti sumažintas naudojant CSF, ypač G-CSF. CSF vartojimo efektyvumas ir indikacijos skiriasi priklausomai nuo agranulocitozės priežasties ir paciento būklės.

Onkologijoje nuorodų CSF prevencijos leukopeniją ir febrilinės leukopenija priklauso nuo paciento būklės, amžiaus, intensyvumo chemoterapijos nosologies ir scenoje pagrindinės ligos.

Kai vaistas naudojimas agranulocitozė KSF gali sutrumpinti narkotikų Agranulocitozės vidutiniškai 3-4 dienų nuo G-CSF arba granulocitų-makrofagų CSF trukmę (GM-CSF, filgrastimas, molgramostim) yra įvedamas 5 mg / kg per dieną dozę padidinti granuliocitų (leukocitų) lygį didesnis nei 1,5-2х109 / l. Tačiau G-KSF gali būti nerekomenduojama už kasdieninį vartojimą vaistinį agranulocitozė, nes kartu su duomenimis, patvirtinantis narkotikų veiksmingumas ir rezultatai yra nepatenkinami jo naudojimas narkotikų agranulocitozė. Granulocitų koncentrato perpylimas.

Infuzijos komplikacijų sunkumas agranulocitozės metu gali būti sumažintas perpilant granuliocitų koncentratą. Koncentratas granulocitų, priešingai nei leukocitų koncentracija ir leukemija, gaunamas specialiai ruošiant donorus. Donorų 12 valandų prieš renkant granulocitų nustatyta gliukokortikoidų hormonų (paprastai 8 mg deksametazono) ir 5-10 mg / kg, s.c. Su G-CSF, po to, kai kurios veikia ant specialaus granulocitų aferezės automatinis kraujo frakcijas. Šis režimas leidžia surinkti iš vieno donoro iki (70-80) x10 ⁹ ląstelių. Rusijoje nėra įstatymų normų, leidžiančių donorams skirti hormonų ir CSF. Duomenys apie granulocitų perpylimo veiksmingumą sepsio gydymui agranulocitozės pacientams yra prieštaringi. Be to, šis gydymo metodas turi daugybę šalutinių poveikių (virusinės infekcijos perdavimo pavojaus, aloimunizacijos, plaučių komplikacijų). Taigi granulocitų koncentratų perpylimas dar nėra rekomenduojamas įprastam gydymui sepsiu pacientams, sergantiems agranuliocitozėmis.

[56], [57], [58], [59]

Kaip išvengiama leukopenijos?

Paprastai chemoterapijos sukeltos leukopenijos prevencija nėra vykdoma. Jei kuri nors iš inkstų ir / ar kepenų dozėmis chemoterapiniais vaistais turėtų būti sumažintas, nes galimos kaupimo vaistų, kurie gali pailgėti, o kartais visam laikui ir agranulocitozė. Į chemoterapija leukopenijos ir / arba sutrumpinti jo trukmę prevencijos metu tam tikrų kategorijų vėžio ir vėžiu sergantiems pacientams, yra atliekamas profilaktinis gydymas administravimo granuliocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus (G-CSF).

Kad būtų išvengta agranulocitozės, kurią sukelia ne chemoterapiniai vaistai, būtina atsižvelgti į leukopenijos vystymosi istoriją ir rodiklius, skiriant vaistus.

Prognozė leukopenijos

Leukopenijos komplikacijų, atsiradusių gydant vėžį, mirtingumas svyruoja nuo 4 iki 30%. Pastaraisiais dešimtmečiais gydant ne chemoterapiniu agranulocitozu, mirtingumas nuo 10 iki 22% 1990 m. Sumažėjo iki 5-10% šiuo metu. Šis sumažėjimas buvo susijęs su geresne pacientų priežiūra, tinkamu infekcinių komplikacijų gydymu antibiotikais, kai kuriais atvejais dėl KSF vartojimo. Vyresnio amžiaus žmonėms, taip pat pacientams, kuriems jis atsirado dėl inkstų nepakankamumo ar sudėtingos bakteremijos, sepsinio šoko, nustatytas didesnis mirtingumas dėl vaistinio agranuliocitozės.

Informacija pacientui

Per paciento leukopeniją arba agranulocitozę gydytojo patikrinimo privalo informuoti pacientą, kad jis turėtų vengti išvirta mėsa, žalio vandens, naudokite sultys, pieno produktai tik originalioje pakuotėje, taip pat taikomos pasterizavimo. Draudžiama nešvarius žalius vaisius ir daržoves. Apsilankius viešose vietose, pacientas turi dėvėti veido kaukes ir išvengti kontakto su žmonėmis, sergančiais kvėpavimo takų ligomis. Kai yra padidėjusi kūno temperatūra - greita prieiga prie medicinos personalo ir, kaip taisyklė, skubi hospitalizacija.