Ligoninėje įgytos pneumonijos gydymas

Režimas nustatomas atsižvelgiant į plaučių uždegimo sunkumą ir vaiko amžių. Būtina užtikrinti maksimalią prieigą prie gryno oro (aeroterapija). Dažnas vėdinimas, mankštos kambariai – žiemą, pasivaikščiojimai ne žemesnėje kaip -10 °C oro temperatūroje. Palatose ir namuose vasarą langai turi būti beveik nuolat atidaryti. Vaiko padėtis lovelėje turi būti pakelta, tam pakelta ir jo galvūgalis. Ši padėtis palengvina kvėpavimo ir kraujotakos funkciją. Bendrųjų higienos priemonių laikymasis. Būtina sukurti centrinės nervų sistemos apsaugos režimą: pakankamas nakties ir dienos miegas ramioje aplinkoje, būtinas minimalus injekcijų ir manipuliacijų skaičius, dėmesingas ir meilus elgesys. Hospitalizacijos atveju būtina, kad mama būtų ligoninėje su vaiku ir juo rūpintųsi, tai labai svarbu centrinės nervų sistemos būklei ir vaiko emocinio tonuso palaikymui. Mityba – vaiko mityba atliekama atsižvelgiant į amžių ir būklės sunkumą. Vaikas turėtų gauti pakankamai skysčių, įskaitant vaisių, uogų ir daržovių sultis, razinų, slyvų, džiovintų abrikosų, spanguolių, bruknių ir erškėtuogių nuovirus.

Etiologinė terapija. Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į paciento ligos istoriją: kokius antibiotikus jis vartojo anksčiau, ar buvo alerginių reakcijų į antibiotikų vartojimą.

Bendruomenėje įgytos („ambulatorinės“, „namų“) pneumonijos, kurią pirmiausia sukelia pneumokokas, atveju pasirinktini vaistai gali būti amoksiklavas, ko-amoksiklavas, unazinas, cefuroksimo aksetilas (skiriamas 2 kartus per dieną), cefakloras (3 kartus per dieną).

Vaikams, turintiems sunkią alerginę anamnezę, vartojami antros kartos makrolidai (azitromicinas, roksitromicinas, klaritromicinas) arba „tarpinės“ grupės makrolidai (tarp senojo ir „naujojo“): midekamicinas (skiriamas nuo 2 mėnesių amžiaus, 2 kartus per dieną), deekozamicinas (nuo 3 mėnesių, 3 kartus per dieną). Gerai veikia „apsaugoti“ aminopenicilinai: ko-amoksiklav (amoksicilino ir klavulano rūgšties derinys), sultamicilinas (ampicilino ir subaktamo cheminis junginys). Vaikams per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius ko-amoksiklavą skiriama 2 kartus per dieną po vieną 30 mg/kg dozę, vyresniems nei 3 gyvenimo mėnesių – ta pačia vienkartine doze 3 kartus per dieną (sunkiomis infekcijomis – 4 kartus per dieną). Bet kokio amžiaus vaikams yra specialios šių antibiotikų dozavimo formos miltelių pavidalu, skirtos saldžiai suspensijai paruošti.

Pneumonijos gydymo namuose kursas yra 7–10 dienų.

Jei ambulatorinis bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymas neefektyvus arba eiga vidutinio sunkumo ar sunki (iš pradžių), gydymas atliekamas ligoninėje. Naudojami į veną arba į raumenis leidžiami antibiotikai, tokie kaip trečios kartos cefalosporinai – ceftriaksonas, cefotaksimas, kurie veikia gramteigiamus ir gramneigiamus mikroorganizmus. Prie jų pridedami geriamieji makrolidai (roksitromicinas), klaritromicinas, azitromicinas (sumamedas), midekamicinas (makropenas).

Imunodeficito atveju; kol patogenas nebus nustatytas skreplių tepinėlyje, gydymas turėtų būti atliekamas aminoglikozidais, veiksmingais prieš Pseudomonas aeruginosa, karbenicilinu arba tikarcilinu.

Ligoninėje įgytos (ligoninėje) pneumonijos, kuriai priskiriama pneumonija, kliniškai ir radiologiškai pasireiškianti praėjus 48–72 valandoms po hospitalizacijos, atveju sukėlėjai yra daug atsparesni antibiotikų terapijai ir dažnai sukelia sunkias infekcijas, kurioms gydyti reikalingas parenterinis antibiotikų vartojimas deriniuose. Šiuo metu rekomenduojama laipsniška antibiotikų terapija, kurios esmė tokia: gydymo kurso pradžioje antibiotikas skiriamas parenteraliai, o teigiamai paciento būklės dinamikai (po 3–5 dienų) pereinama prie jo vartojimo per burną. Atsižvelgiant į tai, kad pagrindinį vaidmenį ligoninėje įgytos pneumonijos etiologijoje atlieka stafilokokai, žarnyno ir pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, parenteraliai vartojami antibiotikai, kurie „apima“ visą galimą sukėlėjų spektrą: trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas), ceftibutenas (cedex) arba tie, kurie taip pat veikia pseudomonas aeruginosa – geriausi (ceftazidimas) kartu su aminoglikozidu (amikacinu). Kaip antibakterinė monoterapija gali būti skiriami karbapenemai (tienamas, meronemas) arba parenteralinis ketvirtos kartos cefalosporinas (cefepimas).

Gavus bakteriologinio tyrimo rezultatus, skiriama tikslinė terapija.

Taigi, pneumokokui - amoksicilinas, augmentinas (klavulano rūgštis), ko-amoksicilinas (amoksicilinas + klavulano rūgštis), III (ceftriaksonas, cefotaksimas, cedexas) ir IV (cefepimas) kartos cefalosporinai; makrolidai (azitromicinas, rovamicinas, makropenas, klaritromicinas, fromilidas).

Stafilokokams - makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, roksitromicinas), karbopenemai (tienalas ir meropenemas), rifampicinas, vankomicinas.

Haemophilus influenzae gydymui – amoksicilinas, ko-amoksicilinas, augmentinas, geriamieji 3-iosios (ceftriaksonas, cefotaksimas) ir 4-osios (cefepimas) kartos cefalosporinai; makrolidai (ypač azitromicinas, klaritromicinas, roksitromicinas, mizakamicinas, josamicinas); kaip atsarginiai antibiotikai – monobaktamai (aztreonamas į veną ir į raumenis), karbapenemai (tienamas, meropenemas).

Pseudomonas infekcijai gydyti – ceftazidimas (savo poveikiu šiam mikrobui neturi lygių), cefepimas, karbenicilinas, ypač tiarcilinas, tienam amikacinas; sunkiais atvejais rekomenduojama vartoti antipseudomoninius ureidopenicilinus (piperaciliną) kartu su beta laktamazės inhibitoriais.

Chlamidinės infekcijos atveju - šiuolaikinių makrolidų vartojimas: azitromicinas (sumamedas), roksitromicinas (rulidas), klaritromicinas, medikamicinas (makropenas), spiramicinas (rovamicinas), fromilidas (klaritromicino forma).

Gydant gramneigiamų mikroorganizmų sukeltą pneumoniją, dažniausiai vartojami aminoglikozidai (amikacinas, gentamicinas) ir fluorchinolonai. Esant grybelinei florai – diflukanas, nizoralas, aveloksas.

Metronidazolas, klindamicinas, cefepimas ir karbapenemai veikia anaerobinę florą, kuri dažnai sukelia aspiracinę pneumoniją.

Pacientų, sergančių plaučių uždegimu, gydymas namuose, be režimo, dietos ir antibiotikų skyrimo, apima geriamųjų vitaminų C, B1, B2, B6, PP ir B15 vartojimą (gerinant audinių deguonies suvartojimą). Vitaminas E skiriamas kaip antioksidantas. Metabolizmo normalizavimui gali būti naudojami metabolizmo terapijos vaistai (fosfadenas, lipamidas, lipoinė rūgštis, karnitino chloridas, kalcio pantotenatas). Jei skreplių išsiskyrimas sunkus ir bronchų drenažui pagerinti rekomenduojama: esant stipriam ir neproduktyviam kosuliui, vartoti vaistus, kurie nesumažina skreplių išsiskyrimo – tai libeksinas, zefyro šaknis, tusupreksas; skreplių klampumui sumažinti galima skirti ambroksolį, lazolvaną – bronchosekretolitą, kuris reguliuoja patologiškai pakitusio sekreto susidarymą ląstelės viduje, tirpdo sutirštėjusias sekreto dalis, stimuliuoja mukociliarinį klirensą ir, kas svarbu mažiems vaikams, lazolvanas stimuliuoja paviršinio aktyvumo medžiagų susidarymą. Vaikams iki 2 metų sirupo pavidalu skiriama 2,5 ml 2 kartus per dieną, nuo 2 iki 5 metų – ta pati dozė 3 kartus per dieną. Galima vartoti bromheksiną, kuris padeda sumažinti sekreto klampumą dėl rūgštinių mukopolisacharidų skaidymosi ir sekreto granulių „minkštėjimo“ taurelių ląstelėse.

Reabilitacijos laikotarpiu pacientams, sergantiems asteniniu sindromu ir vegetatyvine disfunkcija, 2–3 savaites skiriami adaptogenai – eleuterokoko, ženšenio tinktūros, biogeniniai stimuliatoriai – alavijo, apilako. Atliekama mankštos terapija ir masažas. Būtina bent 3–4 valandas būti gryname ore, dažnai vėdinti patalpas, kuriose yra vaikas.

Pediatras ūminiu plaučių uždegimo laikotarpiu vaiką lanko kasdien, kol vaiko būklė nuolat gerėja, vėliau kas 1 ir 2 dienas, pakaitomis lankydamasis pas slaugytoją, kuri įvertina bendrą vaiko būklę, kaip laikomasi paskirtos terapijos ir procedūrų. Pirmosiomis ligos dienomis atliekami krūtinės ląstos rentgeno vaizdai, kraujo ir šlapimo tyrimai. Kraujo ir šlapimo tyrimai kartojami po 2–3 savaičių.

Paciento, sergančio plaučių uždegimu, gydymas ligoninėje. Patogenetinė terapija pirmiausia skirta užtikrinti prieigą prie gryno oro ir deguonies. Šiuo tikslu, be aeroterapijos, esant sunkiam kvėpavimo nepakankamumui, skiriama deguonies terapija.

Esant I–II laipsnio kvėpavimo nepakankamumui, naudojamos deguonies palapinės; II–III laipsnio kvėpavimo nepakankamumui – savaiminio kvėpavimo metodas su deguonimi praturtintu dujų mišiniu, kai įkvepiant ir iškvėpiant sukuriamas teigiamas slėgis. Šis metodas padeda pašalinti hipoksiją, užkertant kelią plaučių alveolių kolapsui ir alveolių ventiliacijos sutrikimui. Deguonies terapijai gali būti naudojamas nosies kateteris; drėkinimui skirtas deguonis leidžiamas per Bobrovo aparatą. Kraujagyslių pralaidumui pagerinti vaikui skiriami vitaminai C, B1, B2, B6, PP, rutinas (vitaminas P) ir glutamo rūgštis. Acidozei koreguoti kaip gėrimas naudojami kokarboksilazė, dimfosfonas ir oralitas.

Infuzinės terapijos indikacijos: sunki toksikozė, sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris (KKT), sutrikusi mikrocirkuliacija, DIC sindromo rizika, neurotoksikozė, pūlinga infekcija.

Bronchų drenažo funkcijai pagerinti naudojami įkvėpimai šarminiu mineraliniu vandeniu (Borjomi, Essentuki Nr. 17), žolelių nuovirų (ramunėlių, šalavijų, šalpusnių, laukinių rozmarinų, eukalipto lapų) garų ir deguonies įkvėpimas, 10% N-acetilcisteino tirpalo aerozoliai.

Esant energetiniam-dinaminiam širdies nepakankamumui - kananginas, kokarboksilazė, riboksinas, Labori poliarizuojantis mišinys: 10% gliukozės tirpalas - 10 mg/kg, insulinas 2 U kiekvienam 100 ml 10% gliukozės tirpalo, pananginas 5-10 ml, kokarboksilazė - 0,1-0,2 g, vitaminai B6 ir C po 2 ml. Hipertenzijai plaučių kraujotakoje mažinti skiriamas pentaminas arba benzoheksonis, siekiant pašalinti kraujotakos centralizaciją.

Nuo pirmųjų dienų mažiems vaikams taikoma blaškymo terapija garstyčių įvyniojimų, kineziterapijos - UHF, mikrobangų krosnelės - forma; po UHF arba mikrobangų krosnelės kurso skiriama elektroforezė su kalciu, askorbo rūgštimi. Labai svarbi mankštos terapija.

Užsitęsusios pneumonijos atveju antimikrobinis gydymas atliekamas 6-8 savaites, keičiant vaistus, atsižvelgiant į floros jautrumą. Dažniausiai vartojami geriamieji vaistai: amoksiklavas, cefuroksimo aksetilas, cefakloras, cedeksas, vaikams, kuriems anksčiau buvo alergija - azitromicinas, klaritromicinas arba spiramicinas, josamicinas, makropenas. Skiriami vaistai, gerinantys bronchų drenažo funkciją (žr. ūminį bronchitą). Rekomenduojami bronchus plečiančių mišinių ir mukolitinių vaistų aerozoliniai įkvėpimai: 2% natrio bikarbonato ir natrio chlorido tirpalas, 10% N-acetilcisteino tirpalas, proteolitiniai fermentai (chemopsinas, tripsinas, chemotripsinas). Mankštos terapija ir krūtinės masažas.

Pediatras ir pulmonologas atlieka vienerių metų ambulatorinį mažo vaiko, sergančio plaučių uždegimu, stebėjimą. Pirmųjų 3 gyvenimo metų vaikai stebimi du kartus per mėnesį pirmąjį pusmetį nuo ligos pradžios, o antrą pusmetį – kartą per mėnesį. Vaikai nuo 3 mėnesių iki vienerių metų ir vyresni – kartą per mėnesį. Kiekvienam vaikui sudaromas individualus ambulatorinio stebėjimo planas, atsižvelgiant į gretutines ligas ir organizmo reaktyvumą. Svarbu kuo daugiau laiko praleisti gryname ore, valgyti visavertį maistą, atsižvelgiant į amžių, įvedant visaverčius baltymus, nesočiąsias riebalų rūgštis, valgyti sezonines daržoves ir vaisius. Būtina tęsti masažą ir mankštos terapiją. Grūdinimas atliekamas atsižvelgiant į vaiko amžių. Multivitaminai skiriami kursais. Esant alergijoms, Tavegil, Claritin, Fenkarol skiriami 2–3 savaites, vaistus keičiant kas 7 dienas.

Vaikui, kuris ilgą laiką vartojo antibiotikus arba ligos metu turėjo dispepsinių sutrikimų, 3–6 savaičių kursui gali būti skiriamas bifidumbacterinas, laktobakterinas, bificolis.

Išbraukimo iš ambulatorijos registro kriterijai yra patenkinama būklė, geras emocinis tonusas ir klinikinių bei radiologinių ligos požymių nebuvimas.