Juosmeninės-kryžmeninės stuburo dalies osteochondrozės diagnostika

Degeneraciniai-distrofiniai tarpslankstelinių diskų pokyčiai, sergant juosmens-kryžkaulio srities osteochondroze, lydimi vienokių ar kitokių neurologinių simptomų, beveik visada lydimi normalios stuburo statikos ir biomechanikos sutrikimų, kurie ypač išryškėja juosmens-kryžkaulio srityje.

Klinikinis paciento tyrimas atliekamas stovint:

• Iš šono apžiūrint nustatomas juosmens srities kreivumo pokyčio laipsnis (lordozės išlyginimas arba kifozės buvimas);
• Vizualinio stebėjimo rezultatus patvirtina keterinių ataugų palpacija (panaši į krūtinės ląstos sritį);
• Apžiūrint iš užpakalio, nustatomas skoliozės tipas ir jos laipsnis;
• Nustatomas ilgųjų nugaros ir galūnių raumenų buvimas, įtempimo laipsnis ir pusė;
• Tiriamas judesių diapazonas (aktyvus ir pasyvus);
• Skausmas pastebimas palpuojant keterines ataugas ir tarpslankstelines erdves, taip pat skausmas paravertebraliniuose taškuose, atitinkančiuose tarpslankstelines erdves;
• Nustatomi miofascialiniai skausmo taškai (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Raumenų sistemos tyrimas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Blauzdos ir pėdos raumenys

Pėdos sąnarių judesiai atliekami raumenų, esančių blauzdoje, pagalba trijose grupėse: priekinėje, užpakalinėje ir šoninėje.

Užpakalinė raumenų grupė yra 4 kartus stipresnė nei priekinė. Tai paaiškinama tuo, kad pėda yra I ir II rūšių svirtis, priklausomai nuo padėties ir atliekamos funkcijos.

• Ramybės būsenoje pėda yra pirmos klasės svirtis, kurios atramos taškas yra tarp jėgos ir pasipriešinimo taikymo taškų;
• Kylant ant pirštų galų, pėda veikia kaip antros klasės svirtis, kurioje pasipriešinimo taškas yra tarp jėgos taikymo ir atramos taškų.

Pėdos raumenų funkcija:

• Čiurnos sąnario plantarinį lenkimą atlieka skirtingi raumenys, priklausomai nuo to, ar pėda yra apkrauta, ar ne.

Be krūvio pėdai (pradinė paciento padėtis – gulint ant pilvo, pėdos nuleistos per kušetės kraštą), plantarinis lenkimas atliekamas užpakaliniu mm. tibialis posterior, ilguoju peroneus longus ir mažesniu mastu trumpuoju peroneus raumuo.

DĖMESIO! Blauzdos raumuo nesusitraukia.

• Laisvai kabančios pėdos dorsifleksija čiurnos sąnaryje atliekama priekinio blauzdikaulio raumens (mm. tibialis anterior), tertinio šeiviraukio (peroneus tertius). Kadangi priekinis tibialis m. susitraukdamas pakreipia pėdą į viršų, trumpasis šeivirautis (m. peroneus revis) susitraukia kaip sinergistas ir atlieka izoliuotą pėdos dorsifleksiją. Dorsifleksijoje dalyvauja didžiojo piršto ilgasis tiesiamasis raumuo ir bendras ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo, kuris taip pat dalyvauja pėdos pronacijoje.
• Supinacija – pėdos pasukimas su padu į vidų, tuo pačiu metu priartinant priekinę dalį prie kūno vidurio plokštumos – vyksta talokalkanoneoavikuliniame sąnaryje. Paciento SP gulint ant šono, šį judesį sukelia tik m. tibialis posterior. Tačiau jei pridedamas pasipriešinimas, įsijungia ir kiti supinatoriai (m. tibialis anterior ir triceps surae vienu metu), nes jie turi neutralizuoti savo lenkimo-tiesimo poveikį čiurnos sąnariui ir apibendrinti supinaciją.

DĖMESIO! Nėra raumens, kuris atliktų izoliuotą pėdos pritraukimą.

• Pronacija yra judesys, priešingas supinacijai, kuriam būdingas pėdos sukimasis padu į išorę, tuo pačiu metu atitraukiant priekinę pėdos dalį nuo kūno vidurio plokštumos. Pronaciją inicijuoja trumpasis šeivikaulis, kuris atlieka tik priekinės pėdos dalies atitraukimą. Ilgasis šeivikaulis atlieka pėdos sukimą į išorę, atitraukimą ir plantarinį lenkimą. Be to, pėdos pronacijoje dalyvauja bendras ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo.

[ 12 ]

Atskirų raumenų funkcijos tyrimas

1. Ilgasis tiesiamasis raumuo.

Raumens funkcija yra pirmojo piršto ir pėdos dorsifleksija.

Raumenys tiriami paciento SP gulint, pėda yra stačiu kampu į blauzdą. Paciento prašoma atlikti nykščio lenkimą per nugarą (judesys atliekamas aktyviai, pasipriešinant gydytojo rankai). Raumeniui susitraukiant, sausgyslė lengvai apčiuopiama virš pirmojo padikaulio.

2. Ilgasis pirštų tiesiamasis raumuo.

Raumens funkcija yra pėdos ir pirštų (II-III-IV-V) dorsifleksija, taip pat pėdos pronacija.

DĖMESIO! Atlygį teikiantis efektas sustiprėja nugaros lenkimo padėtyje.

Tiriant pirštų ilgojo tiesiamojo raumens jėgą, paciento prašoma pėdą pastatyti į maksimalios nugaros lenkimo padėtį ištiesintais pirštais. Kitu atveju gydytojas viena ranka neutralizuoja šį judesį, o kita apčiuopia raumens sausgyslę.

3. Priekinis blauzdikaulio raumuo.

Pagrindinė raumens funkcija yra nugarinė.

Čiurnos lenkimas ir supinacija. Raumuo taip pat padeda išlaikyti išilginę pėdos skliautą.

Norint nustatyti šio raumens funkcijas, pėda, jei įmanoma, pastatoma į šiek tiek plantarinio lenkimo ir pagrobimo padėtį, o paciento prašoma atlikti nugarinį lenkimą, pakeliant vidinį pėdos kraštą, tą patį judesį, tačiau gydytojas viena ranka priešinasi judesiui, o kita apčiuopia sausgyslę po pėdos nugarėlės oda.

4. Ilgasis šeivikaulio raumuo.

Raumenys atlieka įvairias funkcijas:

• sukelia pėdos plantarinį lenkimą,
• sukelia pronaciją (išorinio pėdos krašto pakėlimą),
• palaiko maksimalų pėdos skliautą.

Raumenų funkcija nustatoma sulenkus koją ties kelio sąnariu, pėda uždedama ant kušetės paviršiaus vidiniu kraštu. Paciento prašoma pakelti distalinę pėdos dalį virš kušetės paviršiaus (tas pats judesys, bet gydytojas viena ranka priešinasi šiam judesiui). Kita ranka raumens įtampa nustatoma ties šeivikaulio galvute.

DĖMESIO! Sausgyslės įtempimo nustatyti negalima, nes pėdos viduje, prieš perėjimą į pado paviršių, ji eina šalia trumpojo šeivikaulio raumens sausgyslės.

5. Šeivikaulio raumuo.

Raumenų funkcija yra atlikti plantarinį lenkimą, pagrobimą ir išorinio pėdos krašto pakėlimą.

DĖMESIO! Šeiviraumenis yra vienintelis raumuo, kuris atlieka gryną pėdos abdukciją.

Norint nustatyti raumens funkciją, paciento prašoma pėdą perkelti į išorę (tas pats judesys, bet gydytojui pasipriešinant). Sausgyslės įtampa nustatoma už 5-ojo padikaulio stiloidinės ataugos.

6. Tricepsas suae yra galingiausias blauzdos raumuo. Raumuo susideda iš 3 galvų – dviejų paviršinių ir vienos giliosios. Dvi paviršinės galvos sudaro blauzdos raumenį, o gilusis – padinį raumenį.

Šis raumuo yra galingas pėdos plantarinis lenkiamasis raumuo. Jo įtampa palaiko kūną vertikalioje padėtyje.

Norint nustatyti raumenų funkciją, pacientui siūloma:

• pradinėje padėtyje stovint, atsistokite ant pirštų galų;
• Pradinėje padėtyje, stovėdami, atsisėskite ant pirštų galų. Gydytojas išmatuoja atstumą (cm) tarp jūsų kulnų ir grindų;
• pradinėje padėtyje – gulint ant nugaros, koja sulenkta ties klubo ir kelio sąnariu;
• atliekant pėdos plantarinį lenkimą, o gydytojas priešinasi judesiui;
• pacientas atlieka tą patį judesį be pasipriešinimo.

7. Užpakalinis blauzdikaulio raumuo.

Raumens funkcija yra atlikti pėdos plantarinį lenkimą ir supinaciją. Be to, jis dalyvauja palaikant išilginę pėdos arką ir neleidžia šokikauliui pasislinkti į vidurinę pusę.

Raumenų funkcija tiriama sulenkus koją ties klubo ir kelio sąnariais, pėda uždedama ant kušetės paviršiaus išoriniu kraštu. Paciento prašoma pakelti distalinę pėdos dalį, gydytojas viena ranka pamatuoja pasipriešinimą judesiui; kita ranka apčiuopia raumens sausgyslę tarp vidinio kušetės ir laivakaulio gumburėlio (tas pats judesys atliekamas be pasipriešinimo).

8. Ilgasis pirštų lenkiamasis raumuo.

Raumuo sukelia II-V pirštų ir pėdos galinių falangų plantarinį lenkimą, be to, jis pakelia vidinį pėdos kraštą.

Raumenų funkcija tiriama pėdą laikant stačiu kampu į blauzdą. Paciento prašoma sulenkti pirštus, viena ranka gydytojas priešinasi judesiui, o kita ranka apčiuopia raumens sausgyslę už vidinės čiurnos pusės (tas pats judesys, bet be pasipriešinimo).

9. Ilgasis lenkiamasis raumuo.

Raumens funkcija yra sukurti pirmojo piršto plantarinį lenkimą ir pakelti vidinį pėdos kraštą.

Raumenų funkcija tiriama pėdą laikant stačiu kampu į blauzdą. Paciento prašoma sulenkti didįjį kojos pirštą, viena ranka gydytojas priešinasi judesiui, o kita ranka apčiuopia sausgyslę, esančią už vidinės čiurnos pusės (tas pats judesys, bet be pasipriešinimo).

Taigi, nustatęs kiekvieno raumens funkciją atskirai, gydytojas susidaro išsamų vaizdą apie blauzdos raumenų būklę.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Šlaunies raumenys

A. Klubo lenkime dalyvauja šie raumenys:

• klubakaulio raumuo;
• tiesioji šlaunikaulio raumens dalis;
• sartorius;
• pectininis raumuo;
• raumuo, kuris įtempia plačiąją šlaunies fasciją.

Norint nustatyti klubo lenkimo raumenų funkciją, paciento prašoma sulenkti koją klubo ir kelio sąnariuose. Atliekant šį judesį, galimos šios tyrimo galimybės:

• Gydytojas viena ranka laiko paciento blauzdą (apatiniame blauzdos trečdalyje arba už kulno)! Kita ranka jis apčiuopia įsitempusius raumenis;
• gydytojas neleidžia klubui lenktis viena ranka;
• pacientas aktyviai lenkia koją klubo ir kelio sąnariuose.

Priekinę šlaunies raumenų grupę sudaro keturgalvis šlaunies raumuo, turintis keturias galvas:

• tiesioji šlaunikaulio raumens dalis;
• platus šoninis;
• platus tarpinis;
• platusis vidurinis raumuo.

Platieji šlaunies raumenys prasideda nuo priekinio, šoninio ir iš dalies užpakalinio šlaunikaulio paviršių. Apatiniame šlaunies trečdalyje visos keturios galvos susijungia į bendrą sausgyslę, kuri prisitvirtina prie blauzdikaulio gumburėlio.

Girnelė yra sausgyslės storyje.

Raumenų funkcija:

• ištiesia koją;
• Tiesusis pilvo raumuo lenkia šlaunį.

Raumenų funkcinės būklės tyrimas atliekamas paciento pradinėje padėtyje – gulint ant nugaros:

• aktyvus judėjimas - kojos pratęsimas;
• judesys su gydytojo rankų pasipriešinimu.

DĖMESIO! Jei sutrumpėjusi užpakalinė šlaunies raumenų grupė, neįmanoma atlikti pilno keturgalvio šlaunies raumens susitraukimo. Jei aptinkamas plačiojo raumens įtempiklio fascijos sutrumpėjimas, stebima keturgalvio šlaunies raumens medialinės dalies disociacija.

B. Klubo tiesimas atliekamas šiais atvejais:

• didysis sėdmens raumuo;
• šlaunies dvigalvis raumuo;
• pusmembraninis raumuo;
• pussausgyslinis raumuo.

Užpakalinių šlaunies raumenų susitraukimas įvyksta:

• lenkiant kūną į priekį;
• hiperlordozė;
• spondilolistezė, kai pakyla dubens užpakalinis kraštas ir, atitinkamai, sėdynkaulio gumburėlis, iš kurio šie raumenys prasideda.

Dėl dvigalvio raumens suspausto šeivikaulinio nervo skaidulų (kai jis vis dar yra sėdimojo nervo dalis), gali pasireikšti tunelinis pažeidimo sindromas su prolapso simptomais iki pėdos parezės. Tą patį vaidmenį gali atlikti ir pussausgysliai bei pusmembraniniai raumenys. Tai ypač aktualu žmonėms, kurių darbas reikalauja pritūpimų ar klūpėjimo.

Raumenų funkcinė būklė tiriama paciento pradinėje padėtyje, gulint ant pilvo. Kai raumenys nusilpę, pacientas negali pakelti kojos aukščiau horizontalaus lygio. Paprastai, pasak I.Durianovos, pacientas turėtų ją pakelti 10-15° aukščiau horizontalaus lygio. Atliekamas izoliuotas sėdmenų raumenų grupės tyrimas, kai koja sulenkta ties kelio sąnariu (siekiant išvengti pakaitinio streso užpakalinėje šlaunies raumenų grupėje).

Tie patys judesiai gali būti atliekami su išmatuotu pasipriešinimu (gydytojo ranka).

B. Klubo sąnario pritraukime dalyvauja:

• didysis pritraukiamasis raumuo;
• ilgieji ir trumpieji pritraukiamieji raumenys;
• pectininis raumuo;
• švelnus raumuo.

Šlaunies pritraukiamųjų raumenų tyrimas atliekamas pacientui pradinėje padėtyje gulint ant nugaros ir sėdint.

1. Šlaunies trumpųjų pritraukiamųjų raumenų funkcija tikrinama sulenkus koją per klubo ir kelio sąnarius.
2. Patartina nustatyti ilgųjų pritraukiamųjų raumenų funkciją, kai kojos yra tiesios.

Bandomasis judesys atliekamas gydytojo rankomis pasipriešinant. Bandant atvesti koją, pacientas gali jausti skausmą. Tokiais atvejais rekomenduojama apčiuopti mialginę zoną. Pasak K. Levito (1993), mialginė zona kryžkaulio sąnario pažeidimo atvejais yra šlaunies pritraukiamųjų raumenų prisitvirtinimo vietoje, jo viduriniame paviršiuje, o koksalgijos atvejais – gūžduobės krašte, klubakaulio raiščio srityje.

G. Klubo abdukcijoje dalyvauja šie asmenys:

• vidurinis sėdmens raumuo;
• mažojo sėdmens raumens.

Tyrimas atliekamas pacientui esant pradinėje padėtyje, gulint ant nugaros ir sėdint. Bandomasis judesys atliekamas gydytojo rankų pasipriešinimu.

D. Šie raumenys atlieka šlaunies vidinį sukimąsi:

• priekiniai sėdmens raumens (gluteus medius) pluoštai;
• priekiniai mažojo sėdmens raumens pluoštai.

Raumenų tyrimas atliekamas pacientui pradinėje padėtyje gulint ant nugaros. Bandomasis judesys atliekamas gydytojo rankomis pasipriešinant.

E. Šie raumenys atlieka išorinį šlaunies sukimąsi:

• didysis sėdmens raumuo;
• vidurinio ir mažojo sėdmens raumenų užpakalinės dalys;
• sartorius;
• vidiniai ir išoriniai obturatoriai;
• kvadratinis šlaunikaulio raumuo;
• kriaušės formos raumuo.

Raumenų funkcinė būklė tiriama paciento pradinėje padėtyje gulint ant nugaros. Bandomasis judesys atliekamas gydytojo rankų pasipriešinimu.

Dubens raumenys

Dubens srityje išskiriami vidiniai ir išoriniai raumenys.

A. Vidiniai dubens raumenys.

1. Iliopsoas raumuo.

Funkcija:

• sulenkia klubą ir pasuka jį į išorę;
• su fiksuota apatine galūne, pakreipia dubenį ir liemenį į priekį (lenkimas).

Raumenų funkcinė būklė tiriama pacientui gulint ant nugaros:

• aktyvūs kojų judesiai, sulenkti klubo ir kelio sąnariuose. Tas pats judesys atliekamas su gydytojo rankos pasipriešinimu;
• aktyvūs judesiai – klubo lenkimas, atliekamas tiesiomis kojomis (pakaitomis ir vienu metu). Tas pats judesys atliekamas gydytojo rankos pasipriešinimu.
• aktyvūs judesiai – fiksuotomis apatinėmis galūnėmis – kūno lenkimas į priekį. Tas pats judesys atliekamas gydytojo rankų pasipriešinimu arba su svarmenimis.

2. Piriformis raumuo.
3. Užstojamasis vidinis raumuo.

Funkcija: pasuka šlaunį į išorę.

B. Išoriniai dubens raumenys.

1. Didysis sėdmens raumuo.

Raumenų funkcija:

• ištiesia klubą, pasuka jį į išorę;
• su fiksuotomis galūnėmis, praplečia liemenį.

Norint ištirti didžiojo sėdmens raumens funkciją, pacientui gulint ant pilvo, būtina:

• sulenkite koją kelio sąnaryje;
• Laikydami kojas fiksuotose vietose, ištiesinkite liemenį.

Tie patys judesiai atliekami ir gydytojo rankų pasipriešinimu.

2. Vidurinis sėdmens raumuo.

Raumenų funkcija:

• pagrobia klubą;
• priekiniai ryšuliai suka šlaunį į vidų;
• Užpakaliniai ryšuliai pasuka šlaunį į išorę.

3. Mažasis sėdmens raumenys.

Raumenų funkcija panaši į vidurinio sėdmens raumens.

Pacientui gulint ant šono, tiriama vidurinio ir mažojo sėdmens raumenų funkcinė būklė. Paciento prašoma tiesią koją perkelti į šoną. Normalus kojos kampas į šoną yra 45°. Judesį galima atlikti gydytojo rankų pasipriešinimu.

DĖMESIO! Jei, grobiant tiesią koją, pėda pasisuka į išorę, tai rodo vidurinio ir mažojo sėdmens raumenų skaidulų įtampą.

4. Įtempiamasis lata fascijos raumuo.

Funkcija – įtempia plačiąją fasciją.

5. Keturkampis šlaunikaulio raumuo.

Funkcija – pasuka šlaunį į išorę.

6. Išorinis obturatoriaus raumuo.

Funkcija – pasuka klubą į išorę. Kitas stuburo sindromo komponentas yra paravertebralinių raumenų refleksinė įtampa, kuria siekiama apriboti judesius paveiktame stuburo segmente.

Kontraktūra aiškiai matoma paprastos apžiūros metu, ji dažnai būna asimetriška ir ryškesnė pažeistoje pusėje. Atliekant stuburo judesius, ypač bandant sulenkti liemenį, raumenų kontraktūra didėja ir tampa labiau pastebima.

[ 16 ], [ 17 ]

Paravertebralinių raumenų tyrimas

A. Paviršiniai paravertebraliniai raumenys:

• pradinėje paciento padėtyje stovint. Jei pažeistas tiesiamasis raumuo, jis gali sulenkti liemenį tik keliais laipsniais.

ATSARGIAI! Šioje padėtyje atitinkamų raumenų palpacija yra neveiksminga dėl laikysenos raumenų įtampos ir sveikų raumenų apsauginio įsitraukimo.

• Norint geriau atpalaiduoti raumenis, pacientą reikia paguldyti ant šono, kojas pritraukus prie krūtinės. Tokia padėtis palengvina efektyvesnę raumens palpaciją.

B. Gilieji paravertebraliniai raumenys:

• pradinėje padėtyje stovint pacientas negali laisvai atlikti liemens lenkimo į šonus, sukimo ir liemens tiesimo;
• lenkiant kūną, tarp keterinių ataugų gali būti aptikta įduba arba suplokštėjimas;
• Daugiaaukščių raumenų arba rotatorių raumenų pažeidimas lydimas skausmo gretimų keterinių ataugų srityje.

DĖMESIO! Palpacijos kryptis yra slankstelio kūno link, kur lokalizuotas didžiausias skausmas.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pilvo raumenų tyrimo metodika

Pilvo TP paprastai išsivysto raumenyse, kurie patiria ūminį ar lėtinį perteklių, arba raumenyse, kurie yra skausmo srityje, nukreiptoje iš vidaus organų.

DĖMESIO! Pilvo raumenų įtampa leidžia atskirti miofascialinį skausmą nuo visceralinio skausmo.

Ilgas testas:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros, kojos tiesios;
• Pacientas pakelia tiesias kojas nuo sofos; gydytojas apčiuopia įsitempusius raumenis. Jei skausmas atliekant šį judesį nestiprėja, tai rodo jo raumeninę kilmę; jei skausmas sumažėja, galima spręsti apie jo visceralinę kilmę.

Tiesiųjų pilvo raumenų tyrimas:

• Pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros, kojos sulenktos per kelius ir klubus, rankos už galvos; pacientui liepus, jis turėtų lėtai, be trūkčiojimų, atsisėsti;
• Gydytojo nurodymu pacientas lėtai ištiesina kojas, pakelia galvą ir pečius ir laiko juos 5–7 sekundes.

Vidinių ir išorinių įstrižinių pilvo raumenų tyrimas:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros, kojos sulenktos keliuose ir klubo sąnariuose, rankos už galvos;
• Gydytojo nurodymu pacientas lėtai pakelia liemenį (45° kampu) ir šiek tiek pasuka jį (30°). Palyginamas įstrižinių pilvo raumenų veikimas pažeistoje ir sveikoje pusėse (J. Durianova).

Judesių diapazono testavimas

A. Aktyvių judesių tyrimas:

• Pacientų lenkimasis į priekį paprastai yra ribotas – nugara lieka plokščia, neįgauna lanko formos, o pats lenkimas pasiekiamas lenkiant klubo sąnarius ir nedideliu mastu krūtinės ląstos stuburą.

DĖMESIO! Kai kuriems pacientams kūno lenkimas į priekį įmanomas tik 5–10°, o tolesni bandymai sukelia stipresnį skausmą.

• 90 % pacientų pasvirimas atgal yra ribotas (kompensacinis ir apsauginis lordozės ir kifozės išlyginimo vaidmuo) – kuo labiau lordozė ištiesinta, tuo mažesnis atgalinio išsitiesimo laipsnis.

DĖMESIO! Funkcinio bloko metu pacientai stengiasi ištiesti krūtinės ląstos ir net kaklo stuburą, sulenkdami kojas ties kelio sąnariais, o tai išoriškai sukuria šio judesio iliuziją.

• Šoniniai pakrypimai dažniausiai yra riboti ir priklauso nuo:

A) skoliotinio stuburo išlyginimo tipas. Tipiškas vaizdas, kai staigiai arba net visiškai blokuojami judesiai išlinkimo kryptimi, patenkinamai išlaikant judesius priešinga kryptimi.

DĖMESIO! Šis mechanizmas visiškai priklauso nuo šaknies ir disko išvaržos santykio, nes bet koks judėjimas skoliozės išgaubimo link padidina šaknies įtampą.

B) PDS funkcinis blokas (L3 L4) - ribotas judesių diapazonas pasiekiamas viršutiniais stuburo segmentais.

• Sukamieji judesiai reikšmingai nepakinta ir sumažėja 5–15° (liemens sukimasis fiksuotomis kojomis 90° kampu laikomas normaliu).

B. Pasyviųjų judesių tyrimas.

Tarpslankstelinių sąnarių struktūros anatominės ypatybės lemia santykinai didelį šio skyriaus mobilumą sagitalinėje plokštumoje, žymiai mažesnį priekinėje plokštumoje ir nereikšmingą (išskyrus juosmens-kryžkaulio sąnarį) horizontalioje plokštumoje.

Šoniniai lenkimai:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant šono, kojos sulenktos stačiu kampu (kelių ir klubų sąnariuose);
• Gydytojas, rankomis suimdamas paciento kojas čiurnos srityje, pakelia kojas ir dubenį, atlikdamas pasyvų šoninį pakreipimą juosmens segmentuose.

Pratęsimas:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant šono sulenktomis kojomis;
• Viena ranka gydytojas lėtai ir sklandžiai ištiesina paciento kojas, kontroliuodamas šį judesį kiekviename segmente kitos rankos rodomuoju pirštu, esančiu tarp keterinių ataugų.

Lenkimas:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant šono, kojos sulenktos;
• Gydytojas, naudodamas kelį, lėtai ir sklandžiai sulenkia paciento liemenį, kontroliuodamas judesius kiekviename segmente rankomis, esančiomis ant stuburo.

Rotacija:

• pradinė paciento padėtis – sėdint arba gulint;
• Gydytojas uždeda rankos pirštus ant 2-3 gretimų slankstelių keterinių ataugų, nuosekliai judėdamas kaukolės kryptimi.

DĖMESIO! Kadangi L4-5 segmentų sukimasis yra nereikšmingas, diagnostinę vertę turi tik L5 keterinio ataugos poslinkio S1 atžvilgiu tyrimas.

Tiesioginė dubens juostos darinių palpacija galima santykinai ribotose srityse. Kaulinis dubens pagrindas yra giliai minkštųjų audinių storyje ir kai kuriais atvejais yra nepasiekiamas tiesioginei palpacijai. Dėl to tiesioginė dubens palpacija daugeliu atvejų leidžia tik iš dalies nustatyti pažeidimo lokalizaciją. Giliai esančių dubens dalių pažeidimai nustatomi šiais metodiniais metodais:

1. skersinio koncentrinio dubens suspaudimo simptomas. Gydytojas uždeda rankas ant paciento dubens šoninių paviršių (sp - gulint ant nugaros), fiksuoja klubakaulius ir tada suspaudžia dubenį skersine kryptimi. Pažeistoje vietoje atsiranda skausmas.
2. Skersinio ekscentrinio dubens suspaudimo simptomas:

• pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros;
• Gydytojas, suėmęs klubakaulių keteras (šalia priekinių viršutinių klubakaulių spyglių), bando „išskleisti“ (išskleisti) dubens kraštus, atitraukdamas priekines keterų dalis nuo kūno vidurio linijos. Pažeidus, atsiranda skausmas.

3. Gydytojo rankų vertikalaus spaudimo simptomas kryptimi nuo sėdynkaulio gumburėlio (2) iki klubakaulio keteros (I) papildo duomenis apie giliai įsišaknijusių dubens kaulų pažeidimų lokalizaciją.

Esant dubens juostos ašies poslinkiui dėl stuburo, apatinių galūnių ligų, sąnarių deformacijos ir kt., rekomenduojama dubens sparnų poslinkio dydį nustatyti pagal priekinių viršutinių klubakaulio spyglių atstumą nuo kūno vidurio linijos (galbūt pagal atstumą nuo krūtinkaulio xiphoidinės ataugos galo) iki priekyje esančių priekinių viršutinių dubens spyglių ir nuo vieno iš slankstelių keterinės ataugos iki užpakalinių viršutinių spyglių (esant išnirimams, klubakaulio subluksacijoms kryžkaulio sąnaryje).

DĖMESIO! Atliekant diferencijuotas technikas, pažeidus kryžkaulio sąnarį, reikėtų vengti bet kokių juosmens stuburo judesių, kurie gali imituoti sąnario judrumą ir dėl to sukelti skausmą.

Šie metodai apima:

1. V. V. Kernigo manevras. Pacientas yra pradinėje padėtyje gulėdamas ant nugaros. Gydytojas vieną ranką padeda po nugara apatinių juosmens slankstelių srityje. Šia ranka reikia apčiuopti L5 ir S1 slankstelių keterines ataugas. Kita ranka gydytojas, suėmęs tiesią paciento koją, lėtai ją sulenkia ties klubo sąnariu. Norint nustatyti, kuris sąnarys pažeistas – kryžkaulis ar juosmens-kryžkaulis, svarbu tiksliai nustatyti skausmo atsiradimo laiką. Jei skausmas atsiranda prieš juosmens slankstelių judesių pradžią (juos pajunta gydytojo ranka, padėta po paciento nugara), tai rodo kryžkaulio sąnario ligą; jei skausmas atsiranda nuo stuburo judesių pradžios, tai rodo juosmens-kryžkaulio sąnario ligą.

DĖMESIO! Atliekant procedūrą, nepamirškite, kad judėjimas pirmiausia vyksta kryžkaulio sąnaryje. Apžiūra atliekama iš abiejų pusių.

Skausmo atsiradimas pacientams taikant šią techniką paaiškinamas nedideliais kryžkaulio-juosmens sąnarių judesiais, kurie atsiranda dėl prie sėdynkaulio gumburėlio prisitvirtinusių raumenų (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus) tempimo.

2. Gaktos simfizės spaudimo technika. Pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros. Atliekant šią techniką, kryžkaulio sąnaryje gali atsirasti judesių, o kaip reakcija – skausmas pažeistoje pusėje.
3. Kojos hiperekstenzijos manevras. Simptomas pagrįstas skausmu kryžkaulio sąnaryje, kurį sukelia pasyvus tiriamojo sąnario judesys. Testuojama iš abiejų pusių. Pacientas paguldomas ant stalo krašto taip, kad koja tiriamojo sąnario pusėje laisvai kabėtų. Kita koja sulenkiama paciento rankų pagalba ir pritraukiama prie pilvo, kad būtų užfiksuotas dubuo. Gydytojas atsargiai hiperekstenzuoja laisvai kabančią šlaunį, palaipsniui didindamas pastangas. Hiperekstenzija sukelia sukamąjį kryžkaulio sąnario judesį dėl klubo-šlaunikaulio raiščio ir raumenų, prisitvirtinusių prie priekinių (viršutinių ir apatinių) klubakaulių dyglių, tempimo. Dėl judesių tiriamajame sąnaryje atsiranda vietinis, spinduliuojantis skausmas.
4. Kempbelio simptomas. Pacientas sėdi ant kėdės. Kai pažeistas kryžkaulio sąnarys, dubuo lieka nejuntamas ir skausmas neatsiranda, kai liemuo palenktas į priekį. Kai liemuo ištiesinamas, skausmas atsiranda pažeisto sąnario srityje.
5. Kelio-kulno testas (klubo atitraukimo technika). Pradinė paciento padėtis – gulėti ant nugaros, dubuo fiksuojamas gydytojo ranka. Esant stipriam šlaunies atitraukimui, kai ji sulenkta ties klubo ir kelio sąnariais ir pasukta į išorę (kulnas liečia ištiesintos kitos kojos šlaunį), atsiranda skausmas to paties pavadinimo kryžkaulio sąnaryje ir ribojamas šlaunies judesių amplitudė. Tokiu atveju reikia išmatuoti atstumą (cm) tarp kelio ir kušetės, o rezultatą palyginti su tyrimų, atliktų kitoje pusėje, rezultatais. Paprastai sulenktos kojos kelis turėtų gulėti ant kušetės paviršiaus.

Šis simptomas rodo lenkimą (flexio), atitraukimą (abductio), išorinę sukimąsi (rotatio) ir tiesimą (extensio). Jis taip pat vadinamas Fabero ženklu, prasidedančiu kiekvieno judesio pradinėmis raidėmis. Vėlesniuose leidimuose šis simptomas buvo vadinamas Patriko fenomenu.

Remiantis sąnario skausmo atsiradimu atliekant tam tikrus judesius, atliekami šie orientaciniai kryžkaulio sąnario tyrimo tyrimai:

• skausmo atsiradimas, kai pacientas greitai atsisėda (Larrey testas);
• skausmo atsiradimas atsistojus ant kėdės, pirmiausia sveika koja, paskui skaudama koja, ir nuleidžiant skaudamą koją nuo kėdės, o tada sveika koja (Fergusono testas);
• skausmo atsiradimas, kai viena koja uždedama ant kitos; pacientas sėdi ant kėdės (Soobraze testas);
• skausmas spaudžiant ranka vidurinį kryžkaulio keterą; paciento padėtis - gulint ant pilvo (Volkmano-Erneseno testas);
• skausmas sukant šlaunį į vidų, kai koja sulenkta ties kelio sąnariu; paciento padėtis – gulint ant nugaros (Bonnet testas);
• Skausmą kryžkaulio sąnario srityje, kurį sukelia juosmens srities nervinių šaknelių dirginimas, galima atskirti Steindlerio testu; novokaino tirpalo injekcija į skausmingiausią juosmens slankstelių vietą skausmo kryžkaulio sąnario srityje nemalšina.

[ 21 ], [ 22 ]

Statiniai pažeidimai

A. Juosmens lordozės suplokštėjimas yra vienas iš kompensacinių mechanizmų, užtikrinančių išvaržos disko tūrio sumažėjimą, o tai savo ruožtu sumažina užpakalinio išilginio raiščio ir gretimos šaknies suspaudimą.

DĖMESIO! Statikos pasikeitimas juosmens lordozės suplokštėjimo ar išnykimo forma sergant stuburo osteochondroze yra apsauginė liemens padėtis.

B. Juosmens kifozė. Fiksuotos kifozės apsauginis mechanizmas susideda iš užpakalinio skaidulinio pusžiedžio, kuris prarado elastingumą ir atsparumą, tempimo.

DĖMESIO! Juosmens stuburo kifozės būsenoje sumažėja skaidulinio žiedo fragmentų prolapsas kartu su branduoliu pulposus į stuburo kanalo spindį, todėl tam tikrą laiką sumažėja arba nutrūksta neurologiniai sutrikimai.

B. Hiperlordozė pasireiškia kaip apsauginė ir kompensacinė kūno reakcija, reaguojant į kūno svorio centro pasislinkimą į priekį (pavyzdžiui, nėštumo, nutukimo, klubo sąnario lenkiamosios kontraktūros ir kt. metu).

Sergant hiperlordoze, sumažėja tarpslankstelinės angos skersmuo, padidėja spaudimas tarpslankstelinio disko užpakalinėms dalims, atsiranda priekinio išilginio raiščio pertempimas, tarpslankstelinių raiščių suspaudimas tarp susiliejančių keterinių ataugų ir tarpslankstelinių sąnarių kapsulių pertempimas. Pratęsimas yra sunkus, nes jis prisideda prie intravertebralinės erdvės sumažėjimo.

G. Skoliozinę stuburo padėtį lemia refleksinė raumenų sistemos reakcija, užtikrinanti, kad stuburui būtų suteikta padėtis, palengvinanti šaknies pasislinkimą nuo maksimalaus išvaržos disko išsikišimo į šoną (į dešinę arba į kairę), taip sumažinant šaknies įtempimo laipsnį ir apribojant skausmo impulsų srautą.

DĖMESIO! Skoliozės pusė priklausys nuo išvaržos vietos (šoninės ar paramedianinės), jos dydžio, šaknies judrumo, taip pat nuo stuburo kanalo struktūrinių ypatybių ir rezervinių erdvių pobūdžio.

• Sergant homolateraline skolioze, šaknis pasislenka į šoną ir dažnai yra stipriai prispausta prie geltonojo raiščio vidinio paviršiaus. Išvaržos lokalizacija yra paramedianinė.
• Heterolateralinėje skoliozėje stebimas priešingas ryšys – disko išvarža yra labiau lateralinėje pusėje, o šaknis linkusi pasislinkti medialiai.

Be statinių sutrikimų, pacientams taip pat pastebimas didelis stuburo biomechanikos sutrikimas, daugiausia dėl juosmens srities mobilumo.

• Liemens lenkimas į priekį paprastai yra ribotas, nugara išlieka plokščia, neįgauna lanko formos, kaip įprasta, o pats lenkimas atliekamas lenkiant klubo sąnarius ir šiek tiek krūtinės ląstos stuburą. Kai kuriems pacientams liemens lenkimas į priekį įmanomas tik 5–10 laipsnių, o tolesni bandymai sukelia staigų skausmo padidėjimą. Tik pacientai, kuriems susiformavusi juosmens slankstelių kifozė, paprastai gali visiškai lenktis į priekį.
• Kūno pasvirimas atgal dažniausiai ribojamas tuo, kad kuo labiau ištiesinta lordozė, tuo mažesnis atgalinio tiesimo laipsnis. Visiškas juosmens stuburo judesių nebuvimas viena ar kita kryptimi vadinamas „bloku“. Kai juosmens stuburas blokuojamas atgal, pacientai bando atlikti tiesimą krūtinės ir net kaklo stuburo sąskaita, sulenkdami kojas per kelio sąnarius, o tai išoriškai sukuria šio judesio iliuziją.
• Paprastai sutrinka kūno judesių amplitudė į šonus, o tai priklauso nuo skoliozės tipo. Tipiškas vaizdas yra staigus judesių apribojimas arba net visiškas blokavimas skoliozės išgaubimo kryptimi, patenkinamai išsaugant judesius priešinga kryptimi. Šis mechanizmas priklauso nuo šaknies santykio su disko išvarža, nes bet koks judesys skoliozės išgaubimo kryptimi padidina šaknies įtampą. Kartu su tuo dažnai reikia stebėti juosmens srities judesių blokadą abiem kryptimis, o III-V, o kartais ir II juosmens slanksteliai visiškai neįtraukiami į judesius. Ribotas judesių amplitudė atsiranda dėl viršutinių stuburo segmentų. Kai kuriems pacientams juosmens srityje atsiranda visų judesių blokada, kurią sukelia visų raumenų grupių, imobilizuojančių pažeistą stuburo dalį palankiausioje padėtyje, refleksinis susitraukimas.
• Stuburo sukamieji judesiai reikšmingai nepakinta ir sumažėja 5–15° (liemens sukimasis fiksuotomis kojomis 90° kampu laikomas normaliu).

Juosmens-kryžkaulio jungtis ir dubuo Dubens juostos kaulai priekyje sujungti gaktos pussąnariu, o gale su kryžkauliu sudaro kryžkaulio sąnarius. Dėl to susidaro dubuo.

Kryžkaulio ir klubakaulio sąnarį sudaro kryžkaulio ir klubakaulio ausiniai paviršiai ir tai yra plokščias sąnarys. Sąnario kapsulę sutvirtina stiprūs trumpi raiščiai priekyje ir gale. Kryžkaulis ir tarpkaulinis raištis, ištemptas tarp klubakaulio ir kryžkaulio gumburėlių, atlieka svarbų vaidmenį stiprinant sąnarį.

Gaktos simfizę (gaktos simfizę) sudaro gaktos kaulai, tvirtai suaugę su tarp jų esančiu skaiduliniu kremzliniu tarpgaktos disku. Disko storyje yra plyšio formos ertmė. Gaktos simfizę iš viršaus sutvirtina viršutinis gaktos raištis, o iš apačios – lanko formos gaktos raištis.

Dubuo paprastai yra uždaras žiedas su šiek tiek paslankiomis grandimis. Dubens padėtis ir pasvirimas priklauso nuo juosmens slankstelių padėties, klubo sąnarių ir pilvo raumenų būklės, taip pat nuo raumenų, kurie užrakina apatinę dubens angą. Yra tiesioginis ryšys tarp dubens ir apatinių galūnių padėties. Esant įgimtam išnirimui, koksitui, ankilozei, klubo sąnario kontraktūrai, dubens padėtis pastebimai pasikeičia. Tarpusavyje paslankios dubens dalys yra klubakaulis ir kryžkaulis vienoje pusėje ir gaktikaulis kitoje. Tarp klubakaulio ir kryžkaulio yra sąnarys (art. sacroiliasа), kuris nepastebimai papildo judesius kryžkaulio ir klubo sąnaryje.

Norint išlaikyti vertikalią kūno padėtį erdvėje, dubuo turi būti griežtai horizontaliai. Esant asimetrinei dubens padėčiai, sutrinka normalus žmogaus kūno vestibuliarinės smegenų, striopallidinės ir antigravitacinių sistemų veikimas.

Stuburo pokyčiai (skoliotinis išsidėstymas) sukelia laikysenos defektus ir neteisingą kojų padėtį. Šie iškreipti biomechaniniai poveikiai perduodami per dubens sąnarius, o tai gali sukelti pseudoradikulinį skausmą, plintantį į kirkšnį, sėdmenis, blauzdą ir šlaunies užpakalinį šoninį paviršių. Pasak Klevit (1993), skausmas iš kryžkaulio sąnario niekada nespinduliuoja kūno vidurio linija. Tai svarbus skiriamasis kryžkaulio sąnario skausmo požymis.

Vizualinio patikrinimo metu turėtumėte atkreipti dėmesį į:

• galimas sakralinio Michaelio rombo iškraipymas;
• sėdmenų raukšlių asimetrija;
• galimas vieno sėdmens poslinkis žemyn;
• dubens juostos linijos asimetrija.

Palpacija yra privaloma:

• klubakaulio ketera;
• keteriniai procesai;
• uostakaulis.

[ 23 ], [ 24 ]