Lytinių liaukų disgenezė

Patologija, kurią sukelia chromosomų defektai, kurią lydi nenormalus lytinių liaukų vystymasis embriono laikotarpiu, vadinama lytinių liaukų disgeneze. Sutrikimas formuojasi embrioniniame periode ir gali lydėti tam tikrų somatinių sutrikimų.

Lytinių liaukų disgenezė yra chromosomų sutrikimas, susijęs su vienos X chromosomos ar jos fragmento praradimu, dėl kurio atsiranda lytinių liaukų problemų. Tipiškas sutrikimas yra netinkamas sėklidžių ar kiaušidžių susidarymas.[1]

Epidemiologija

Dažniausias kiaušidžių pajėgumo nepakankamumas yra lytinių liaukų disgenezė, kuri gali būti stebima pacientėms, turinčioms rudimentines kiaušides, ypač pacientėms, turinčioms Turnerio sindromą. Ši patologija diagnozuojama maždaug 1-2 atvejais tarp trijų tūkstančių gimusių mergaičių, kuri siejama su 45X chromosomų grupe. Sindromas dažnai siejamas su mozaikiniais tipais – pavyzdžiui, 45X/46XX arba 45X/46XY, taip pat su kariotipais su nenormalia X chromosoma (dalinis vienos Xdel[Xp-] arba Xdel[Xq-] rankos padalijimas arba X chromosoma).

Pacientai, kurių X chromosomos trumpoji ranka yra delecija, turi fenotipinę išvaizdą, panašią į Turnerio sindromą, bet yra vaisingi. X chromosomos ilgosios rankos ištrynimas lydi normalų kūno sudėjimą, esant kiaušidžių disfunkcijai.

Apie 5% pacientų, kuriems diagnozuotas Turnerio sindromas, yra monosomija X. Likusieji turi mozaikines formas. SRY geno buvimas padidina virilizmo ir lytinių liaukų neoplazmų riziką. Pacientai, sergantys Turnerio sindromu, dažnai turi disgerminomas ir gonadoblastomas.

Daugiau nei pusei atvejų lytinių liaukų disgenezės diagnozė nustatoma sulaukus 12 metų ir vėliau, o 20 % pacientų po 16 metų.

Lytinių liaukų disgenezė dažniausiai diagnozuojama žmonėms iš Rytų Europos ir Vakarų Europos šalių. Sergamumas Afrikoje yra daug mažesnis dėl tam tikro rasinio, geografinio ir aplinkos determinizmo.

Priežastys Lytinių liaukų disgenezė

Lytinių liaukų disgenezės vystymosi priežastys nėra visiškai suprantamos. Šią problemą vis dar tiria genetikai ir ginekologai visame pasaulyje. Remiantis jau žinoma informacija, liga gali išsivystyti tokiais mechanizmais:

• Spontaniškas genų sutrikimas, atsirandantis dėl nepalankių išorinių ar vidinių veiksnių.
• Genetinė anomalija dėl vieno iš tėvų netinkamų veiksnių.

Pažvelkime į aukščiau nurodytas priežastis išsamiau.

Genų anomalijų tyrimas buvo atliktas naudojant tėvų biomedžiagą ir davė šiuos rezultatus:

• Beveik 5% moterų turi mutacijų kiaušiniuose. Tokiose situacijose apvaisinimas lemia genetiškai nulemtą būsimo kūdikio lytinių organų vystymosi anomaliją, kuri pasitaiko 98 proc.
• 7-8% vyrų turi tendenciją vystytis genetiniams defektams. Rizika yra didesnė vyrams, sergantiems astenozoospermija ar teratozoospermija: 20% šių pacientų yra lytinių ląstelių genetinis defektas, o vaisingumas išsaugomas.

Lytinių liaukų disgenezę, kurią sukelia genetinės anomalijos, gali lydėti intelekto sutrikimas ir sunki forma.

Kalbant apie atsitiktinius arba sukeltus vystymosi defektus, jie atsiranda dažniausiai ir gali būti susiję su tokiais veiksniais kaip:

• Piktnaudžiavimas rūkymu nėštumo metu (pagrindinį patologinį vaidmenį atlieka anglies monoksidas, azoto oksidas ir nitrozaminai, dėl kurių apie 13–14% atvejų atsiranda sutrikimų būsimam vaikui);
• alkoholio turinčių gėrimų vartojimas nėštumo metu;
• nepalankios aplinkos sąlygos, didelių jonizuojančių spindulių dozių poveikis, dėl kurio susidaro laisvieji radikalai, kurie pažeidžia chromosomų vietas ir sutrikdo genetinės medžiagos pusiausvyrą (taip nutinka 2-10 proc. Atvejų);
• Maisto produktų su nitratais, tiek organinių, tiek neorganinių, vartojimas (vaisiai ir daržovės apdoroti nitratinėmis trąšomis, siekiant padidinti derlių);
• Ilgalaikis ir (arba) gilus stresas, lydimas kortikosteroidų ir katecholaminų pertekliaus kraujyje.

Specifinis nepalankių veiksnių neigiamo poveikio lytinių liaukų disgenezės ir kitų embrioninių patologijų vystymuisi mechanizmas nėra visiškai suprantamas.

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai apima tokius veiksnius kaip:

• nepatenkinama akušerijos istorija, užsitęsusi toksikozė ir kitos būsimos motinos sveikatos problemos;
• virusinės, mikrobinės, grybelinės infekcinės ligos nėštumo laikotarpiu;
• sunkus apsinuodijimas.

Šie veiksniai ypač svarbūs pirmąjį trimestrą. Būsimo kūdikio formavimosi metu disgenezės rizika kiek sumažėja, visiškai išnyksta maždaug 4-5 nėštumo mėnesius. Aptikti tokių veiksnių įtaką – akušerio-ginekologo užduotis. Nepalankių komplikacijų prevencija turėtų būti vykdoma pastojimo planavimo laikotarpiu, dalyvaujant genetikui.

Pathogenesis

Lytinių liaukų disgenezės patologijos formavimasis prasideda embriogenezės stadijoje, o pagrindinės seksualinės savybės baigia formuotis 5-6 nėštumo savaitę. Visą pirmojo trimestro laikotarpį yra fenotipinių anomalijų rizika būsimam kūdikiui.

Kad liaukos tinkamai susiformuotų, reikia 2 chromosomų: XX arba XY, pagal kiaušidę ar sėklidę. Disgenezės atsiradimas dažniausiai identifikuojamas su X chromosomos anomalija. Liaukų diferenciacija nesibaigia; gali susidaryti keli ligos variantai.

Esant lytinių liaukų disgenezei, lytinės liaukos yra visiškai išsivysčiusios, dažniau moteriškos, o tai skiriasi nuo tikrosios hermafroditizmo formos. Maždaug 20% ​​atvejų visiškai nėra pilnų lytinių liaukų, o tai siejama su nevaisingumu.

Maždaug pusei pacientų yra 45X kariotipas, ketvirtadalis pacientų turi mozaikiškumą be struktūrinių pakitimų (46XX/45X), o dar ketvirtadalis turi struktūrinius X chromosomos pakitimus, tiek su mozaikiškumu, tiek be jo.

45X variacija atsiranda dėl chromosomos praradimo motinos ar tėvo gametogenezės metu arba dėl klaidingos mitozės ankstyvo apvaisintos diploidinės ląstelės dalijimosi metu.

Trumpas ūgis ir kiti somatiniai anomalijos yra trumposios X chromosomos rankos genetinės medžiagos praradimo rezultatas.

Lytinių liaukų masės susidaro, kai prarandama X chromosomos ilgosios arba trumposios rankos genetinė medžiaga. Pacientams, kuriems yra mozaikos ar X chromosomos pakitimų, fenotipinių anomalijų sunkumas gali skirtis.

Osteoporozės, susijusios su lytinių liaukų disgeneze, patogenezė nėra visiškai suprantama. Manoma, kad sutrikimas yra tiesioginė X chromosomos genetinės medžiagos trūkumo pasekmė, dėl kurios osteoblastai gamina netaisyklingą matricą. Panaši pagrindinė priežastis patvirtinama X chromosomos kartografavimu. Papildomi veiksniai tampa hormoniniais sutrikimais. Nepasiekiamas brendimui būtinas estrogenų lygis, stabdomas žievės kaulo sluoksnio augimas, sutrinka trabekulinės dalies struktūra. Be to, augimo hormono – į insuliną panašaus augimo faktoriaus – sistema brendimo metu pacientams nesuaktyvėja.

Simptomai Lytinių liaukų disgenezė

Ligos simptomatologija turi savo skirtumų, priklausomai nuo lytinių liaukų disgenezės tipo.

Tipiška forma pasižymi tokiomis savybėmis kaip:

• mažas ūgis, daugeliu atvejų ne didesnis kaip 1,55 m;
• mėnesinio ciklo nebuvimas, brendimo nebuvimas, reprodukcinio pajėgumo nebuvimas;
• Spontaniško mėnesinio kraujavimo atsiradimas minimalaus kiaušidžių rezervo fone;
• nepakankamas ausų išdėstymas;
• „Mongolų akių vokai“.
• spalvų neišsiskiriamumas (daltonizmas);
• blogas nagų vystymasis;
• aortos pakitimai, aortos susiaurėjimas.

Esant grynam disgenezės variantui, akivaizdžių patologinių pakitimų dažnai nerandama, tačiau yra nepakankamai išvystyta lytinių organų ir liaukų sistema. Pacientams yra didelė rizika susirgti neoplastinėmis lytinių organų patologijomis - ypač disgerminoma, gonadoblastoma, kurios susidaro iš embrioninio laikotarpio liekamųjų ląstelių struktūrų. Tokio pobūdžio neoplastiniai procesai yra ypač agresyvūs, sunkiai gydomi, turi radijo atsparumą, todėl tikimybė išgyti menka. Pirmasis komplikacijų požymis yra virilo sindromas (vyrų plaukų slinkimas, balso grubumas ir kt.).

Mišri lytinių liaukų disgenezės forma pasireiškia tokiais simptomais kaip:

• mažėjimas;
• kūdikių lytiniai organai;
• mėnesinio ciklo trūkumas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai (dažnai - širdies ydos);
• krūtinės ląstos konfigūracijos sutrikimai (ne visiems pacientams).

Mišrus variantas yra gana retas, o simptomatika nespecifinė.[2]

Pirmieji ženklai

Laikoma, kad bendri klinikiniai lytinių liaukų disgenezės požymiai yra:

• Ką tik gimusių kūdikių pėdų, rankų, viršutinės kūno dalies, kaklo srities limfedema;
• augimo trūkumas;
• stambus sudėjimas;
• padidėjusios statinės formos krūtys, plačiai išsidėsčiusios pieno liaukos (dažnai su atitrauktais speneliais);
• vėlyvas antrinių lytinių požymių susidarymas ir menstruacinio ciklo pradžia;
• išorinių lytinių organų hipoplazija esant normaliam klitorio dydžiui;
• ryški gimdos hipoplazija, makšties pailgėjimas ir susiaurėjimas;
• trumpo kaklo, mažo plaukų augimo riba;
• būdingas veido tipas („senatvė“);
• apatinio žandikaulio išsivystymas, gomurio išlenkimas, dantų deformacija;
• akių vokų hiperpigmentacija;
• viršutinio voko nukritimas, žvairumas, epikantas;
• ryškios skersinės gimdos kaklelio raukšlės;
• Skeleto ir raumenų sistemos sutrikimai (stuburo kreivumas, osteoporozė);
• širdies ir kraujagyslių, urogenitalinės patologijos.

Etapai

Seksualinė diferenciacija yra tam tikra etapų ir procesų tvarka. Chromosominė lytis, kuri susidaro apvaisinimo metu, lemia lytinių liaukų lytį, kuri lemia fenotipinės lyties vystymąsi, pagal kurią formuojasi vyriška arba moteriška urogenitalinė sistema. Nesėkmės bet kuriame embriogenezės etape sukelia seksualinės diferenciacijos sutrikimą.

Pirmajame etape susidaro chromosomų lytis. Tada, maždaug iki 40 nėštumo dienų, embrionai vystosi pagal tą patį scenarijų ir susidaro nediferencijuotos lytinės liaukos.

Antrajame etape nediferencijuotos lytinės liaukos virsta kiaušidėmis arba sėklidėmis. Tolesnis fenotipinis lyties vystymasis lemia vyrų ir moterų urogenitalinės sistemos formavimąsi. Vidiniai lytiniai organai susidaro iš Müllerio ir Wolff latakų, kurie yra arti vienas kito embriono vystymosi pradžioje. Įvairių lyčių išoriniai lytiniai organai ir šlaplė susidaro iš bendro elemento – urogenitalinio sinuso, lytinių organų gumburo, raukšlių ir patinimų.

Vyriškojo fenotipo formavimas vyksta veikiant hormonams: medžiagoms, kurios slopina Miulerio latakus ir testosteronui, embriono sėklidžių sekrecijos produktui. Jei sėklidžių nėra, fenotipinė lytis vystosi pagal moteriškas linijas.

Formos

Yra žinomi keturi lytinių liaukų disgenezės tipai:

• Tipinė disgenezė (Šereševskio-Turnerio sindromas) yra aiškus defektas, visiškas seksualinis neišsivystymas. Gimdos organas ir kiaušintakiai yra nepakankamai išvystyti. Lytinės liaukos atrodo kaip plonos jungiamosios sruogos, rodančios, kad kariotipas yra 45X. Ligonių ūgis neviršija 1,5 metro, yra dantų sąkandžio formavimosi defektų, žvairumo, „mongoliškos raukšlės“. Kūno sudėjimas stambus, sutrumpėjusiu kaklu, padengtu odos raukšlėmis. Būdingas nepakankamas svoris, galūnių edema, kaukolės ir alkūnės deformacija, ausų ir krūtinės konfigūracijos pažeidimai, spenelių asimetrija ir depresija. Ant kūno galima pastebėti hiperpigmentaciją, išsikišusius pečių ašmenis. Dažnai pacientai turi širdies ir kraujagyslių, raumenų ir kaulų sistemos, šlapimo aparato sutrikimų. Antrinių seksualinių savybių nėra. Nustatomas lytinio chromatino sumažėjimas arba nebuvimas. Kūdikiams „seno žmogaus veidas“ laikomas būdingu ženklu.
• Lengvą disgenezę sukelia 45X/46XX genetinis mozaikizmas. Chromosomų defekto dydis lemia simptomatikos intensyvumą ir artumą Shereshevsky-Turner sindromo apraiškoms. Teisingo chromosomų rinkinio vyravimas palengvina klinikinį vaizdą. Pacientai dažniau turi normalų augimą, seksualinių savybių vystymasis įmanomas esant įprasto mėnesio ciklo fone. Tačiau lytinių organų vystymasis yra nepilnas.
• Gryną lytinių liaukų disgenezę sukelia 46XX arba 46XY kariotipas (visiška disgenezė, Swyer sindromas) ir jai būdingi vyraujantys moteriški bruožai su eunuchidiniu kūno sudėjimu (plačios krūtys susiaurėjusio dubens fone). Augimas vidutinis ar net didelis, lyčių skirtumų neaptinkama, tačiau yra seksualinis infantiliškumas be ryškių organų anatomijos pažeidimų. Dauginimosi liaukos atrodo kaip pluoštiniai takai, kuriuose yra pakankamai lytinių ląstelių. Sindromas dažnai derinamas su padidėjusia lytinių liaukų navikų susidarymo rizika, dėl kurios pašalinamos liaukos. Patologija tampa žinoma ne anksčiau kaip brendimo metu: pieno liaukos yra mažos arba turi mažų ruonių išvaizdą. Pastebima seksualinė hipoplazija, mažas plaukų slinkimas. Gali būti mažai išskyrų, pavyzdžiui, menstruacijų.
• Mišri disgenezė yra tipiškas hermafroditizmo pasireiškimas. Yra kariotipas 45X/46XY, kuriam atstovauja tiek vyriškas, tiek moteriškas fenotipas. Yra defektų gonosomų pakitimų, kai susidaro daugialypis genetinis lytinės ląstelės fenotipas. Visiškai nesant Y, X chromosomų arba jų neaktyvus, susidaro nediferencijuotas lytinių liaukų traukos audinys. Patologinė simptomatika nustatoma iškart po vaiko gimimo. Išoriniai lytiniai organai yra mišrūs: hipertrofuoto klitorio fone yra padidėjusios kapšelio tipo lytinės lūpos, o brendimo metu vyrauja vyriški požymiai (verilny sindromas), tokie kaip veido plaukai, balso šiurkštėjimas. Krūties liaukos neišsivysčiusios, yra gimdos ir kiaušintakių hipoplazija. Patologija gali būti panaši į tipišką disgenezę, tačiau retai pastebimi vidaus organų defektai.

Tokia plati disgenezės formų įvairovė atsiranda dėl tam tikrų veiksnių neigiamo poveikio formuojantis genetinėms fenotipinėms struktūroms, lemiančioms lytinę tapatybę ar lytinės sistemos liaukinės grupės vystymąsi. Defektuoti lytinių liaukų audiniai miršta ir virsta jungiamojo audinio elementais, negalinčiais gaminti vyriškų lytinių ląstelių ir vystytis.[3]

Komplikacijos ir pasekmės

Skeleto augimo sutrikimai stebimi daugiau nei 95% lytinių liaukų disgenezės atvejų. Augimo sulėtėjimas prasideda intrauteriniu laikotarpiu, tačiau labiausiai pastebimas sulaukus 10-12 metų.

Būdingas brendimo nebuvimas, nors kartais pastebimas dalinis brendimas mozaikinio kariotipo kitimo atvejais, o pavieniais atvejais yra savarankiško nėštumo galimybė.

Galūnių limfedema, kuri atsiranda tiesiogiai naujagimiams, išnyksta per kelias dienas ar mėnesius. Bet net ir vyresniame amžiuje, esant tam tikroms apkrovoms (bėgimas, hipotermija), gali vėl atsirasti patinimas. Taip yra dėl netinkamo limfinės sistemos vystymosi. Sunkiais atvejais gali prireikti chirurgo pagalbos: pacientams atliekama angioplastika.

30% pacientų, sergančių lytinių liaukų disgeneze, širdies ydos (dažniau kairiosios) diagnozuojamos dėl netinkamo limfinės sistemos formavimosi. Dažniausios patologijos yra aortos koarktacija, dviburis aortos vožtuvas, šaknų išsiplėtimas. Laiku diagnozavus, dažnai skiriama operacija, kad būtų išvengta grėsmingų komplikacijų. Palyginti lengvais atvejais pastebimi širdies veiklos sutrikimai: padidėjęs kraujospūdis, mitralinio vožtuvo prolapsas.

Klausos praradimas dažnai stebimas klausos organuose. Neurosensorinis arba laidžios klausos praradimas išsivysto, dažnai vaikystėje ir vyresniems nei 35 metų suaugusiems. Klausos sutrikimai vaikystėje dažnai lemia prastą psichomotorinį vystymąsi: sutrinka kalbos įgūdžiai, intelektas.

Inkstų pažeidimas pastebimas maždaug pusei pacientų, sergančių lytinių liaukų disgeneze. Netaisyklinga organų forma, jų susiliejimas, hipoplazija, netipinė lokalizacija – visi šie defektai laikui bėgant gali sukelti aukštą kraujospūdį, prisidėti prie infekcinių šlapimo takų ligų.

Kita svarbi lytinių liaukų disgenezės pasekmė – išorinių ir kitų pacientų ypatybių išprovokuoti psichologiniai ir elgesio sutrikimai. Dažnai sergantis žmogus net jaunystėje yra izoliuojamas nuo bendraamžių, dėl to patiria socializacijos sunkumų.[4]

Poveikis pacientams, sergantiems lytinių liaukų XX-disgeneze:

• dėl sutrikusios estrogenų gamybos nesivysto krūtų liaukos, nefunkcionuoja gimda, nėra mėnesinio ciklo prieš gydymą estrogenais;
• progesteronas nesigamina, mėnesinis ciklas yra nestabilus, kol nebus skiriamas gydymas progestinu;
• dėl lytinių liaukų nesugebėjimo gaminti kiaušinėlių, moteris negali pastoti pati.

Diagnostika Lytinių liaukų disgenezė

Diagnostikos priemones ginekologas atlieka bendradarbiaudamas su gydytoju genetiku: diagnostikos procesas dažniausiai nėra labai sunkus. Specialistai vizualiai įvertina raumenų ir kaulų sistemos, išorinių lytinių organų, liaukų sistemos išsivystymą, papildomai atlieka genetinius tyrimus. Atlikti dubens organų ir inkstų ultragarsinį tyrimą, širdies darbą įvertinti elektrokardiografija. Laparoskopinis lytinių liaukų tyrimas, biopsija, chromatino kiekio ir hormoninio fono kokybės matavimas.

Ankstyvoje vaikystėje lytinių liaukų disgenezė atpažįstama pagal plaštakų ir pėdų limfedemą, gimdos kaklelio raukšles, žemą plaukų liniją, per dideles pakaušio odos raukšles, skydliaukės krūtis su plačiai atskirtais speneliais ir per mažą svorį gimus. Be to, pacientai turi tipiškos formos veidą su sumažintu žandikauliu, epikantu, per mažo dydžio ar netaisyklingos formos ausis, nukarusius akių vokus ir vadinamąją „žuvies burną“. Vienam iš dviejų pacientų sutrumpėja IV plaštakos, o vienam iš 4-5 pacientų – aortos koarktacija.

Susiję sutrikimai yra inkstų apsigimimai, hiperpigmentacija, nagų hipoplazija, klausos sutrikimas, autoimuninės patologijos ir hipotirozė.

Dar prieš keletą metų buvo atliekami lytinio chromatino tyrimai, siekiant įvertinti X chromosomų sutrikimą. Tai specifinės Bara ląstelės, kurios yra vienos iš X chromosomų inaktyvacijos produktas. Pacientai, kurių chromosomų rinkinys buvo 45X, buvo nukreipti į chromatino neigiamą seriją. Tačiau tik pusė pacientų, sergančių lytinių liaukų disgeneze (asmenys su 45X kariotipu, ryškiu mozaikiškumu ir struktūriniais sutrikimais), gali būti nukreipti į tą pačią seriją. Todėl, siekiant diagnostikos tikslumo, tokia analizė būtinai turi būti papildyta kariotipo tyrimu.

Ankstyvoje vaikystėje padidėjęs folikulus stimuliuojančio hormono kiekis serume sumažėja iki normalių, o po 9 metų padidėja iki kastratams būdingų reikšmių. Tuo pačiu metu padidėja liuteinizuojančio hormono kiekis serume ir sumažėja estradiolio kiekis. Maždaug 2% pacientų, kurių kitimas yra 45 kartus didesnis, ir 12% pacientų, sergančių mozaikiškumu, kiaušidėse yra pakankamai folikulų, kad galėtų atsirasti periodinis menstruacinis kraujavimas. O esant minimaliems pažeidimams, pacientės kartais pastoja, nors jų reprodukcinis laikotarpis dažniausiai būna trumpas.

Instrumentinė diagnostika dažniausiai atliekama rentgenografija, ultragarsu, elektrokardiografija.

Radiografiškai galima stebėti stuburo šono pokyčius:

• per mažas pirmasis kaklo slankstelis;
• stuburo kūno anomalijos;
• skoliozė.

Kai kuriems pacientams, sergantiems lytinių liaukų disgeneze, taip pat yra įgimta klubo sąnario displazija. Kai kuriais atvejais atsiranda dantų augimo sutrikimų, kuriems prireikia ortodonto pagalbos.

Yra gana daug informacijos apie osteopenijos ar osteoporozės formavimąsi žmonėms, sergantiems lytinių liaukų disgeneze. Pacientams padažnėja kaulų, ypač riešo, stuburo ir šlaunikaulio kaklo, lūžių dažnis. Kaulinio aparato pakitimai vyksta ankstyvoje vaikystėje: daugiausia pažeidžiamas žievės sluoksnis, kuris atsiranda lėtų intrakaulinių medžiagų apykaitos procesų fone. Suaugusiesiems intrakaulinis metabolizmas žymiai padidėja.

Diferencialinė diagnostika

Reikia išskirti tipišką lytinių liaukų disgenezę:

• iš mišraus patologijos varianto, kai vienoje pusėje yra sėklidė, o kitoje - lytinių liaukų masė;
• iš grynojo disgenezės varianto, kai abiejų pusių lytinių liaukų takai randami normalios kariotipo, tinkamo augimo ir pirminės amenorėjos fone;
• nuo Noonan sindromo, autosominės dominuojančios patologijos su odos lankstymu kakle, žemu ūgiu, įgimtomis širdies ydomis, dilbių valgus išlinkimu ir kitomis įgimtomis anomalijomis normalių lytinių liaukų ir kariotipo fone.

Diagnozė atliekama iškart po gimimo arba brendimo metu, kai amenorėja nustatoma atsižvelgiant į įgimtus vystymosi defektus.

Noonano sindromas yra patologija, turinti fenotipinių lytinių liaukų disgenezės ir normalaus chromosomų tipo nustatymo požymių. Sindromas yra paveldimas autosominiu dominuojančiu būdu arba atsiranda dėl nenormalaus geno, esančio ilgojoje dvyliktosios chromosomos rankoje, ekspresijos.

Grynos lytinių liaukų disgenezės ir Noonano sindromo diferenciacijos ir diagnostikos ypatumai apibendrinti šioje lentelėje:

Simptomas	Lytinių liaukų disgenezė	Noonano sindromas
Išvaizda	Būdinga lytinių liaukų disgenezei.	Primena atsiradimą esant lytinių liaukų disgenezei
Širdies defektai	Vyrauja kairiosios širdies ydos, aortos stenozė	Dešinės pusės širdies ydos, plaučių arterijos stenozė
Intelektualus vystymasis	Dažniau normalus	Sutrikusi beveik kas antram pacientui
Gimimo aukštis	Žemiau normalaus	Norma
Galutinis augimas	Žemiau normalaus	Žemesnis už normą vienam iš dviejų pacientų
Lytinės liaukos	Lytinių liaukų disgenezė	Norma
Lytis	Moteris	Vyras ir moteris
Kariotipas	Įvyko pasikeitimas	Norma

Gydymas Lytinių liaukų disgenezė

Numatomu brendimo laikotarpiu pradedama pakaitinė estrogenų terapija, kuri yra būtina norint paskatinti pieno liaukų, išorinių ir vidinių lytinių organų vystymąsi. Pirmaisiais estradiolio vartojimo metais raumenų ir kaulų sistemos vystymasis padidėja maždaug dvigubai, tačiau augimas daugeliu atvejų nepasiekia absoliučios normos.

Lytinių liaukų neoplazmos yra nedažnos pacientams, kurių variacija 45 kartus didesnė, priešingai nei pacientams, kuriems yra Y chromosomos mozaikizmas. Atsižvelgiant į tai, visais virilo sindromo atvejais rekomenduojama pašalinti lytinių liaukų mases.

Pagrindiniai gydymo tikslai:

• augimo efektyvumo padidėjimas;
• reguliarių menstruacijų įrengimas, antrinių seksualinių savybių formavimas;
• gretutinių patologijų terapija, vystymosi defektų korekcija;
• kaulų sistemos sutrikimų (ypač osteoporozės) prevencija.

Šiuo metu augimui normalizuoti naudojamas rekombinantinis augimo hormonas, gautas naudojant rDNR technologiją. Mūsų šalyje dažnai vartojami tokie vaistai kaip Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen, Rastan. Šiuolaikinė augimo korekcijos terapijos schema yra tokia: kiekvieną dieną vakare į poodį švirkškite vaistą 0,05 mg kilogramui per dieną. Gydymas baigiamas, kai paciento kaulų amžius lygus 15 metų, augimas sumažėja iki 2 cm per metus. Ilgalaikis augimą stimuliuojantis gydymas brendimo metu pagerina galutinį augimą. Terapiją stebi vaikų endokrinologas, kartotinai kas šešis mėnesius.

Estrogenų pakaitinis gydymas skiriamas siekiant kiek įmanoma imituoti tinkamą seksualinį vystymąsi. Paprastai pieno liaukų vystymasis prasideda maždaug 10 metų amžiaus, o po to prasideda pirmasis mėnesinis atsakas. Prieš skiriant estrogenų terapiją, įvertinami gonadotropiniai hormonai, siekiant užtikrinti, kad spontaniškas brendimas nebūtų įmanomas. Jei yra padidėjęs gonadotropinų kiekis, pradedamas gydymas estrogenais.

Esant normalioms LH ir FSH vertėms, atliekamas gimdos ir priedų ultragarsas. Gydymas atliekamas atsižvelgiant į nuo dozės priklausomą estrogeno poveikį skeleto brendimui: mažos dozės skatina skeleto augimą, o didelės – slopina. Nustatyta, kad pakaitinis estradiolio vartojimas nuo 12 metų neturi neigiamo poveikio galutiniam pacientų augimui gydymo augimo hormonu fone. Leidžiama naudoti geriamuosius preparatus, transdermines priemones (pleistrus, gelius ir kt.). Pradinė dozė gali būti dešimtoji arba aštuntoji suaugusiųjų estradiolio kiekio, toliau didinant per 24 mėnesius.

Po dvejų metų pereiti prie lygiaverčių dozių mergaitėms: 2 mg per parą estradiolio, 0,1 mg transderminio varianto, 2,5 mg per mėnesį estradiolio dipropionato v/m injekcijų pavidalu. Progesteronas prisijungia praėjus 2 metams nuo estrogenų vartojimo pradžios, prieš prasidedant mėnesinėms.

Sintetinių kontraceptikų naudojimas yra nepageidautinas.

Suaugusiame amžiuje adekvačios kiaušidžių funkcijos imitacija atliekama skiriant pakaitalus estrogeninius ir progesteroninius preparatus. Rekomenduojama naudoti konjuguotus arba natūralius estrogenus:

• Premarin 0,625–1,25 mg per dieną;
• Estrofenas, vartojamas 2 mg per parą.

Progesterono turintys vaistai vartojami kaip papildoma priemonė nuo 15 iki 25 ciklinio gydymo dienos:

• Medroksiprogesterono acetatas nuo 5 iki 10 mg per dieną;
• Noretindronas 1-2 mg per parą.

Pagal ciklinę schemą leidžiama skirti kombinuotas priemones, kuriose yra natūralių estrogenų ir gestagenų (Divina, Cycloprogynova).

Nerekomenduojama vartoti sintetinių estrogenų turinčių vaistų ar kontraceptikų, kurių sudėtyje yra etinilestradiolio. Nutraukti estrogenus ir progestinus sulaukus numatomos menopauzės normos (nuo 50 metų) arba toliau vartoti tik estrogenus, kad išvengtumėte osteoporozės. Tuo pačiu tikslu profilaktiškai vartojamas kalcis (1000-1200 mg per parą).

Pakaitinė hormonų terapija lytinių liaukų disgenezei dažnai lydi nepageidaujamų šalutinių poveikių, tokių kaip:

• skausmas krūtinės srityje;
• pykinimas, padidėjęs apetitas, pilvo skausmas;
• gimdos kaklelio gleivių kiekio pokyčiai;
• nuovargio jausmas, bendras silpnumas;
• raumenų spazmai galūnėse;
• svorio padidėjimas, edema;
• padidėjusi trombozės rizika.

Tačiau, nepaisant galimo šalutinio poveikio, pakaitinių vaistų vartojimas lytinių liaukų disgenezei gydyti yra terapinė būtinybė, patvirtinta tarptautinių medicinos ekspertų.[5]

Fizioterapinis gydymas

Fizinė terapija nėra galutinis lytinių liaukų disgenezės gydymas. Tačiau šis papildomas gydymas padeda pagerinti pacientų savijautą ir padidina kitų gydymo būdų veiksmingumą.

• Akupunktūros taškai nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapija – oro vonios, kurių oro temperatūra ne žemesnė kaip 18°C.
• Hidroterapija (spygliuočių, kontrastinių, šalavijų vonios).
• Balneoterapija (anglies dioksido, perlų, deguonies, radono, jodobrominės vonios).
• Endonasalinė magnio, ličio, bromo elektroforezė.

Apykaklės zonos magnetoterapija skiriama siekiant pagreitinti kraujotaką, normalizuoti slėgį kraujagyslėse, pagerinti hipofizės-pagumburio sistemos darbą. Procedūros kartojamos kasdien 12-15 dienų.

Be to, skiriama fizinė terapija ir masažas, siekiant pagerinti trofiką ir nervų laidumą, stiprinti raumenų ir kaulų sistemą. Praktikuojamas bendras masažas, galūnių ir augimo zonų minkymas, apykaklės zonos ir stuburo raumenų masažas.

Gydymas žolelėmis

Fitoestrogenai yra natūralios medžiagos, esančios įvairiose žolelėse, turinčios estrogeninių savybių. Pagrindiniai tokių natūralių estrogenų šaltiniai yra soja ir sojos produktai. Fitoestrogenai yra struktūriškai panašūs į estradiolį ir jungiasi prie estrogenų receptorių.

Kita medžiagų, naudingų lytinių liaukų disgenezei, grupė yra fitohormonai. Tai vaistinių augalų komponentai, kurie neturi estrogeninių savybių, tačiau turi teigiamą poveikį mėnesinio ciklo kokybei. Fitohormonų yra tokiose žolelėse kaip cimicifuga, malbrosia, raconticin ir kt. Yra keletas vaistinių preparatų, kurių sudėtį sudaro tik augalų komponentai:

• Climadinon (yra 20 mg cimicifuga ekstrakto, geriama po 1 tabletę du kartus per dieną);
• Remens (atstovaujamas iš penkių augalų komponentų, vartojamas po 30 lašų du kartus per dieną);
• Mastodinonas (atstovaujamas tsimitsifugos, stiebo lapų bazilistnikovidžių, alpinių žibuoklių, groudannik bitter, casatnik margų, tigrinių lelijų ekstraktais ir geriamas po 30 lašų du kartus per dieną).

Tarp liaudies gynimo priemonių ypač populiarios:

• Baltojo amalo antpilas ruošiamas iš 2 šaukštelių. Susmulkintos žaliavos ir 250 ml verdančio vandens. Reikalauti po dangčiu dvidešimt keturias valandas. Gautą priemonę vartokite per dieną, padalijus į tris dalis, po valgio.
• Piemens piniginės tinktūra ruošiama iš 1 dalies augalo ir 10 dalių degtinės. Priemonė primygtinai naudojama 14 dienų, gerti po 35 lašus tris kartus per dieną.
• Aralia Manchurian užpilas ruošiamas iš 1 šaukštelio. Susmulkintos augalo žaliavos ir 1 litras verdančio vandens. Infuzija infuzuojama dešimt minučių, paimama 1 valgomasis šaukštas. L. Iki penkių kartų per dieną.

Chirurginis gydymas

Laparoskopija atliekama siekiant vizualizuoti lytines liaukas ir nuspręsti, ar būtina gonadektomija.

Gonadektomija atliekama, jei lytinėse liaukose randamas nesubrendęs audinys. Jei skiltinėje kiaušidžių lytinėje liaukoje yra subrendęs kiaušidžių audinys, atliekamas atskyrimas išsaugant kiaušidės komponentą. Techninę chirurginės intervencijos pusę lemia lytinių liaukų struktūra. Jei reikia, atliekama feminizuojanti plastika.

Tačiau chirurgams ne visada tenka rinktis dalinę ovotestio rezekciją pagal intraoperacinę histologinę diagnozę, lyčiai būdingų liaukų išsaugojimą ir nediferencijuotų lytinių liaukų sričių pašalinimą. Gonadektomija yra daug dažniau griebiamasi dėl padidėjusios ovotestikulinės lytinių liaukų piktybinių navikų rizikos. Remiantis statistika, piktybiniai procesai disgerminomų, seminomų, gonadoblastomų pavidalu diagnozuojami beveik 3% pacientų.

Prevencija

Kadangi pagrindinės lytinių liaukų disgenezės priežastys nebuvo iki galo išaiškintos, ekspertai dar nesukūrė aiškios ligos prevencijos schemos. Specifinės prevencijos iki šiol nėra. Gydytojai pataria laikytis šių bendrųjų taisyklių:

• Būsimi tėvai turėtų susilaikyti nuo alkoholio, rūkymo ir juo labiau narkotikų vartojimo.
• Būsimoji mama turėtų atkreipti dėmesį į mitybą. Būtina teikti pirmenybę natūraliam, šviežiam, maistingam maistui, be cheminių priedų. Optimalu, jei valgiaraštį pakoreguos specialistas mitybos specialistas.
• Fiziniam aktyvumui būtina skirti pakankamai laiko (1-2 val. Per dieną, įtraukiant visas raumenų grupes).
• Nėštumo metu moterims svarbu vengti sąlyčio su cheminėmis medžiagomis ir spinduliuote. Jei profesinė veikla susijusi su rizikos veiksniais, keisti darbą būtina dar prieš planuojant nėštumą.
• Nėščia moteris turėtų vengti virusinių, mikrobinių ir grybelinių infekcijų.
• Jei įmanoma, reikėtų vengti stresinių ir psichoemocinių situacijų.
• Netgi planuojant nėštumą reikėtų apsilankyti pas genetiką, kad įvertintų vaisiaus anomalijų tikimybę.

Prognozė

Laiku atlikta diagnozė, pilnas tyrimų kursas su vėlesne medicinine priežiūra, kompleksinis gydymas visais turimais ir rekomenduojamais vaistais leidžia pacientams, sergantiems lytinių liaukų disgeneze, gyventi beveik visavertį ir aktyvų gyvenimą, be jokių buitinių, psichologinių ir socialinių problemų.

Bendra gyvenimo prognozė laikoma patenkinama, jei pacientas neturi didelių širdies ir kraujagyslių sistemos apsigimimų.

Pacientų augimas, net ir gydant augimo hormonu, dažnai būna trumpesnis nei gyventojų vidurkis. Gyvenimo trukmė taip pat gali būti trumpesnė, tačiau reguliariai prižiūrint gydytojui ir atliekant prevencines priemones, gyvenimo trukmė gerokai pailgėja.

Prognozės kokybei tiesioginės įtakos turi:

• gydymo pradžios laikas;
• Pakaitinės hormonų terapijos dozių adekvatumas;
• tinkamas vaistų pasirinkimas;
• Pacientų laikymasis gydytojų rekomendacijų.

Ankstyvos reabilitacijos metu pacientas, sergantis lytinių liaukų disgeneze, gali turėti normaliai susiformavusią gimdą, krūtų liaukas ir mėnesines. Natūralus savarankiškas nėštumas retas: rekomenduojamos pagalbinio apvaisinimo technologijos.

Naudota literatūra

Reprodukcinė endokrinologija. Vadovas gydytojams. AV Dreval, 2014 m

Pradinė ir klinikinė endokrinologija. 2 knyga – David Gardner, Dolores Schobeck