Maisto toksinių infekcijų diagnostika

Maisto toksinių infekcijų diagnozė grindžiama klinikiniu ligos vaizdu, grupiniu ligos pobūdžiu ir ryšiu su tam tikro produkto vartojimu pažeidžiant jo paruošimo, laikymo ar pardavimo taisykles.

Pacientų, įtariamų apsinuodijimu maistu, tyrimo standartas

Studija	Rodiklių pokyčiai
Hemograma	Vidutinė leukocitozė su juostinių branduolių poslinkiu į kairę. Dehidratacijos atveju – padidėjęs hemoglobino kiekis ir eritrocitų skaičius.
Šlapimo analizė	Proteinurija
Hematokritas	Padidinti
Kraujo elektrolitų sudėtis	Hipokalemija ir hiponatremija
Rūgščių ir šarmų pusiausvyra (dehidratacijos metu)	Metabolinė acidozė, sunkiais atvejais – dekompensuota
Bakteriologinis kraujo tyrimas (įtarus sepsį), vėmimas, išmatos ir skrandžio plovimas	Oportunistinių patogenų kultūros išskyrimas. Tyrimai atliekami pirmosiomis ligos valandomis ir prieš gydymą. Oportunistinės floros kultūros, gautos iš pacientų ir įtartinų produktų tyrimo metu, fagų ir antigenų vienodumo tyrimas. Toksinų identifikavimas sergant stafilokokozėmis ir klostridiozėmis.
Serologinis tyrimas suporuotuose serumuose	RA ir RPGA nuo 7–8 ligos dienos. Diagnostinis titras 1:200 ir didesnis: antikūnų titro augimas dinaminio tyrimo metu. RA nustatymas naudojant mikroorganizmo autoštamą, išskirtą iš paciento, sergančio oportunistinės floros sukelta PTI.

Sprendimas dėl paciento hospitalizavimo priimamas remiantis epidemiologiniais ir klinikiniais duomenimis. Visais atvejais reikia atlikti bakteriologinį tyrimą, siekiant atmesti šigeliozės, salmoneliozės, jersiniozės, ehscherichiozės ir kitų ūminių žarnyno infekcijų diagnozę. Skubiai bakteriologiniai ir serologiniai tyrimai reikalingi įtariamos choleros atvejais, grupiniuose ligos atvejuose ir nosokominių protrūkių atveju.

Norint patvirtinti maisto toksikologinės infekcijos diagnozę, būtina išskirti tą patį mikroorganizmą iš paciento išmatų ir įtartino produkto likučių. Šiuo atveju atsižvelgiama į augimo masyvumą, fagų ir antigenų vienodumą, antikūnus prieš izoliuotą mikroorganizmų padermę, nustatytą sveikstantiems pacientams. Diagnostinę vertę turi RA diagnozė, kai poriniuose serumuose yra autoštamas ir 4 kartus padidėja titras (sergant proteoze, cereoze, enterokokoze).

Įtarus stafilokokozę ir klostridiozę, vėmaluose, išmatose ir įtartinuose produktuose nustatomi toksinai. Izoliuotos stafilokokų kultūros enterotoksinės savybės nustatomos atliekant bandymus su gyvūnais.

Bakteriologinis patvirtinimas trunka 2–3 dienas. Maisto toksinių infekcijų serologinė diagnostika atliekama poriniuose serumuose, siekiant retrospektyviai (nuo 7–8 dienos) nustatyti maisto toksinės infekcijos etiologiją. Bendri kraujo ir šlapimo tyrimai, instrumentinė diagnostika (rektoskopija ir kolonoskopija) yra mažai informatyvūs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Maisto toksinių infekcijų diferencinei diagnozei nustatyti reikalingos konsultacijos:

• chirurgas (ūminės pilvo organų uždegiminės ligos, mezenterinė trombozė);
• terapeutas (miokardo infarktas, pneumonija);
• ginekologas (sutrikusi kiaušintakių nėštumo eiga);
• neurologas (ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas);
• toksikologas (ūminis apsinuodijimas cheminėmis medžiagomis);
• endokrinologas (cukrinis diabetas, ketoacidozė);
• gaiviklis (šokas, ūminis inkstų nepakankamumas).

Maisto toksinių infekcijų diferencinė diagnostika

Maisto toksinių infekcijų diferencinė diagnostika atliekama esant ūminėms viduriavimo infekcijoms, apsinuodijimui cheminėmis medžiagomis, toksinais ir grybais, ūminėms pilvo organų ligoms ir medicininėms ligoms.

Diferencinėje maisto toksikologinės infekcijos diagnostikoje su ūminiu apendicitu sunkumų kyla nuo pirmųjų ligos valandų, kai 8–12 valandų stebimas Kocherio simptomas (skausmas epigastriniame regione). Tada skausmas persikelia į dešinę klubakaulio sritį; esant netipiškai apendikso vietai, skausmo lokalizacija gali būti neaiški. Galimi dispepsiniai reiškiniai: vėmimas, įvairaus sunkumo viduriavimas. Sergant ūminiu apendicitu, skausmas pasireiškia prieš kūno temperatūros padidėjimą, yra nuolatinis; pacientai pastebi skausmo padidėjimą kosint, vaikščiojant, keičiant kūno padėtį. Viduriavimas sergant ūminiu apendicitu yra mažiau ryškus: išmatos yra minkštos, fekalinio pobūdžio. Palpuojant pilvą galimas lokalizuotas skausmas, atitinkantis apendikso vietą. Bendras kraujo tyrimas rodo neutrofilinę leukocitozę. Ūminiam apendicitui būdingas trumpas „ramybės“ laikotarpis, po kurio po 2–3 dienų įvyksta apendikso irimas ir išsivysto peritonitas.

Mezenterinė trombozė yra išeminės žarnyno ligos komplikacija. Prieš jos atsiradimą pasireiškia išeminis kolitas: dieglinis pilvo skausmas, kartais vėmimas, pakaitomis pasireiškiantis vidurių užkietėjimas ir viduriavimas, pilvo pūtimas. Trombozuojant stambiąsias mezenterinių arterijų šakas, atsiranda žarnyno gangrena: karščiavimas, intoksikacija, stiprus skausmas, pasikartojantis vėmimas, skystos išmatos su krauju, pilvo pūtimas, peristaltinių garsų susilpnėjimas ir išnykimas. Pilvo skausmas yra difuzinis, nuolatinis. Apžiūros metu nustatomi pilvaplėvės dirginimo simptomai; kolonoskopijos metu – netaisyklingos, kartais žiedo formos gleivinės eroziniai ir opiniai defektai. Galutinė diagnozė nustatoma atliekant selektyvią angiografiją.

Užsmaugimo obstrukcijai būdinga simptomų triada: spazminis pilvo skausmas, vėmimas, išmatų ir dujų pasišalinimo nutraukimas. Viduriavimo nėra. Būdingas pilvo išsipūtimas ir padidėjęs peristaltinis triukšmas. Vėliau pasireiškia karščiavimas ir intoksikacija (išsivystant žarnyno gangrenai ir peritonitui).

Ūminis cholecistitas arba cholecistopankreatitas prasideda stipriu dieglių skausmu ir vėmimu. Skirtingai nuo apsinuodijimo maistu, skausmas persikelia į dešinįjį hipochondriją ir plinta į nugarą. Viduriavimo paprastai nebūna. Po priepuolio seka šaltkrėtis, karščiavimas, tamsus šlapimas ir pakitusios spalvos išmatos; odenos gelta, gelta; pilvo pūtimas. Palpuojant nustatomas skausmas dešiniajame hipochondriume, teigiamas Ortnerio ir freniko simptomas. Pacientas skundžiasi skausmu kvėpuojant, skausmu kairėje nuo bambos (pankreatitas). Kraujo tyrimai rodo neutrofilinę leukocitozę su poslinkiu į kairę, padidėjusį ESR; padidėjusį amilazės ir lipazės aktyvumą.

Maisto toksikologinės infekcijos ir miokardo infarkto diferencinė diagnostika vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems išemine širdies liga, yra labai sudėtinga, nes maisto toksikologinė infekcija gali komplikuotis miokardo infarktu. Maisto toksikologinės infekcijos atveju skausmas neplinta už pilvo ertmės ribų, jis yra paroksizminis, dieglinis, o miokardo infarkto atveju skausmas yra bukas, spaudžiantis, nuolatinis, su būdingu apšvitinimu. Maisto toksikologinės infekcijos atveju kūno temperatūra pakyla nuo pirmos dienos (kartu su kitais intoksikacijos sindromo požymiais), o miokardo infarkto atveju – 2–3 ligos dieną. Asmenims, turintiems sudėtingą kardiologinę anamnezę, ūminiu ligos laikotarpiu gali pasireikšti išemija, ritmo sutrikimai ekstrasistolių pavidalu, prieširdžių virpėjimas (politopinė ekstrasistolė, paroksizminė tachikardija, ST intervalo poslinkis EKG nėra būdingi). Abejotinais atvejais tiriamas kardiospecifinių fermentų aktyvumas, atliekama EKG dinamika, echokardiografija. Pacientams, sergantiems maisto toksikoinfekcija, šoko metu visada nustatoma dehidratacija, todėl prieš pradedant infuzinę terapiją nėra kardiogeniniam šokui būdingų plaučių kraujotakos stagnacijos požymių (plaučių edemos).

Hiperkoaguliacija, hemodinamikos sutrikimai ir mikrocirkuliacijos sutrikimai dėl kraujagyslių endotelio pažeidimo toksinais maisto toksikologinės infekcijos metu prisideda prie miokardo infarkto išsivystymo pacientams, sergantiems lėtine išemine širdies liga. Tai dažniausiai įvyksta maisto toksikologinės infekcijos slopinimo laikotarpiu. Tokiu atveju atsinaujina skausmas epigastriniame regione su būdingu apšvitinimu, atsiranda hemodinamikos sutrikimų (arterinė hipotenzija, tachikardija, aritmija). Esant tokiai situacijai, būtina atlikti visą spektrą tyrimų miokardo infarktui diagnozuoti.

Netipinė pneumonija, pneumonija pirmaisiais gyvenimo metais vaikams, taip pat asmenims, kenčiantiems nuo skrandžio ir žarnyno sekrecinės funkcijos sutrikimų, alkoholizmo, kepenų cirozės, gali vykti po maisto toksikologinės infekcijos priedanga. Pagrindinis simptomas yra vandeningos išmatos; rečiau – vėmimas, pilvo skausmas. Būdingas staigus kūno temperatūros padidėjimas, šaltkrėtis, kosulys, krūtinės skausmas kvėpuojant, dusulys, cianozė. Rentgeno tyrimas (stovint arba sėdint, nes bazinę pneumoniją sunku aptikti gulint) padeda patvirtinti pneumonijos diagnozę.

Hipertenzinę krizę lydi pasikartojantis vėmimas, padidėjusi kūno temperatūra, aukštas arterinis slėgis, galvos skausmas, galvos svaigimas, skausmas širdies srityje. Diagnostinės klaidos dažniausiai susijusios su gydytojo fiksacija ties dominuojančiu simptomu – vėmimu.

Maisto toksikologinės infekcijos diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama su alkoholinėmis enteropatijomis; būtina atsižvelgti į ligos ryšį su alkoholio vartojimu, susilaikymo nuo alkoholio laikotarpį, ilgą ligos trukmę ir rehidratacijos terapijos neefektyvumą.

Klinikinis vaizdas, panašus į apsinuodijimą maistu, gali būti stebimas ir žmonėms, kenčiantiems nuo narkomanijos (nutraukus vaisto vartojimą ar perdozavus), tačiau pastaruoju atveju svarbi anamnezė, viduriavimo sindromas yra silpnesnis, o neurovegetatyviniai sutrikimai vyrauja prieš dispepsinius.

Maisto toksinės infekcijos ir nekompensuotas cukrinis diabetas turi daug bendrų simptomų (pykinimas, vėmimas, viduriavimas, šaltkrėtis, karščiavimas). Paprastai panaši situacija stebima ir jauniems žmonėms, sergantiems latentiniu 1 tipo cukriniu diabetu. Abiem atvejais sutrinka vandens ir elektrolitų apykaita bei rūgščių ir šarmų pusiausvyra, sunkiais atvejais – hemodinaminiai sutrikimai. Dėl atsisakymo vartoti hipoglikeminius vaistus ir maistą, stebimą sergant maisto toksinėmis infekcijomis, būklė greitai pablogėja ir pacientams, sergantiems diabetu, išsivysto ketoacidozė. Viduriavimo sindromas pacientams, sergantiems diabetu, yra mažiau ryškus arba jo visai nėra. Lemiamą vaidmenį atlieka gliukozės kiekio serume ir acetono kiekio šlapime nustatymas. Svarbi anamnezė: paciento skundai burnos džiūvimu, kuris atsirado kelias savaites ar mėnesius prieš ligą; svorio kritimas, silpnumas; odos niežulys, padidėjęs troškulys ir diurezė.

Sergant idiopatine (acetonemine) ketoze, pagrindinis simptomas yra stiprus (10–20 kartų per dieną) vėmimas. Liga dažniausiai paveikia jaunas 16–24 metų moteris, patyrusias psichinę traumą, emocinį stresą. Būdingas acetono kvapas iš burnos ir acetonurija. Viduriavimas nebūna. Teigiamas 5–10 % gliukozės tirpalo į veną leidimo poveikis patvirtina idiopatinės (acetoneminės) ketozės diagnozę.

Pagrindiniai simptomai, padedantys atskirti sutrikusį kiaušintakių nėštumą nuo apsinuodijimo maistu, yra blyški oda, lūpų cianozė, šaltas prakaitas, galvos svaigimas, sujaudinimas, išsiplėtę vyzdžiai, tachikardija, hipotenzija, vėmimas, viduriavimas, ūminis apatinės pilvo dalies skausmas, plintantis į tiesiąją žarną, rusvos išskyros iš makšties, Ščetkino simptomas; vėluojančios menstruacijos anamnezėje. Bendras kraujo tyrimas rodo sumažėjusį hemoglobino kiekį.

Skirtingai nuo apsinuodijimo maistu, cholerą lydi ne karščiavimas ar pilvo skausmas; prieš vėmimą atsiranda viduriavimas; išmatos neturi specifinio kvapo ir greitai praranda savo išmatų pobūdį.

Sergant ūmine šigelioze, vyrauja intoksikacijos sindromas, dehidratacija stebima retai. Būdingas spazminis skausmas apatinėje pilvo dalyje, „tiesiosios žarnos atpylimas“, tenezmas, riestinės žarnos spazmas ir skausmas. Būdingas greitas vėmimo nutraukimas.

Sergant salmonelioze, intoksikacijos ir dehidratacijos požymiai yra ryškesni. Išmatos skystos, gausios, dažnai žalsvos. Karščiavimo ir viduriavimo sindromas trunka ilgiau nei 3 dienas.

Rotavirusinis gastroenteritas pasižymi ūminiu pasireiškimu, skausmu epigastriniame regione, vėmimu, viduriavimu, garsiu gurgimu pilve ir kūno temperatūros padidėjimu. Galimas derinys su katariniu sindromu.

Ešerichiozė pasireiškia įvairiais klinikiniais variantais ir gali priminti cholerą, salmoneliozę, šigeliozę. Sunkiausia eiga, dažnai komplikuota hemoliziniu-ureminiu sindromu, būdinga enterohemoraginei formai, kurią sukelia E. coli 0-157.

Galutinė diagnozė minėtais atvejais įmanoma tik atlikus bakteriologinį tyrimą.

Apsinuodijus cheminiais junginiais (dichloretanu, organofosforo junginiais), taip pat pasireiškia skystos išmatos ir vėmimas, tačiau prieš šiuos simptomus pasireiškia galvos svaigimas, galvos skausmas, ataksija ir psichomotorinis sujaudinimas. Klinikiniai požymiai pasireiškia praėjus kelioms minutėms po toksinės medžiagos suvartojimo. Būdingas prakaitavimas, padidėjęs seilėtekis, bronchorėja, bradipnėja ir sutrikęs kvėpavimas. Gali išsivystyti koma. Apsinuodijus dichloretanu, gali išsivystyti toksinis hepatitas (iki ūminės kepenų distrofijos) ir ūminis inkstų nepakankamumas.

Apsinuodijus alkoholio pakaitalais, metilo alkoholiu ir nuodingais grybais, inkubacinis periodas būna trumpesnis nei apsinuodijus maistu, o ligos pradžioje vyrauja gastrito sindromas. Visais šiais atvejais būtina toksikologo konsultacija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]