Makšties ir gimdos apsigimimų gydymas

Makšties ir gimdos apsigimimų gydymo tikslas – sukurti dirbtinę makštį pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, arba menstruacinio kraujo nutekėjimą pacientėms, kurioms jis vėluoja.

Hospitalizacijos indikacija yra paciento sutikimas konservatyviai arba chirurgiškai ištaisyti gimdos ir makšties vystymosi defektą.

Vaistų gydymas gimdos ir makšties apsigimimams nenaudojamas.

Nemedikamentinis makšties ir gimdos malformacijų gydymas

Vadinamoji bekraujė kolpopoezė taikoma tik pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, naudojant kolpoelongatorius. Atliekant kolpoelongaciją pagal Šerstnevą, dirbtinė makštis suformuojama ištempiant makšties prieangio gleivinę ir pagilinant esamą arba procedūros metu susidariusią „duobę“ vulvos srityje naudojant apsaugą (kolpoelongatorių). Pacientė specialiu varžtu reguliuoja aparato spaudimo audiniams laipsnį, atsižvelgdama į savo pojūčius. Pacientė procedūrą atlieka savarankiškai, prižiūrima medicinos personalo.

Siekiant pagerinti makšties prieangio audinių elastingumą, atliekama kolpoelongacija kartu naudojant Ovestin kremą ir Contractubex gelį. Neabejotini metodo privalumai yra jo konservatyvumas ir tai, kad nereikia pradėti seksualinės veiklos iš karto po jo nutraukimo.

Pirmosios procedūros trukmė vidutiniškai 20 minučių, vėliau ji ilgėja iki 30–40 minučių. Vienas kolpoelonganacijos kursas yra apie 15–20 procedūrų, pradedant nuo vienos procedūros per dieną, pereinant po 1–2 dienų prie dviejų procedūrų. Paprastai atliekami 1–3 kolpoelonganizacijos kursai, tarp kurių su maždaug 2 mėnesių pertrauka.

Didžioji dauguma pacienčių, sergančių makšties ir gimdos aplazija, atlikus kolpoelongaciją, galima suformuoti gerai ištemptą neovaginą, kuri gali praeiti pro du skersinius pirštus bent 10 cm gylyje. Jei konservatyvus gydymas neveiksmingas, nurodoma operacija.

Chirurginis makšties ir gimdos apsigimimų gydymas

Pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, naudojama chirurginė kolpopoezė.

Pirmieji pranešimai apie bandymus atlikti šią operaciją datuojami XIX a. pradžia, kai G. Dupuitrenas 1817 m. bandė sukurti kanalą tiesiosios žarnos audinyje, naudodamas aštrų ir bukąjį metodą. Prieš endoskopinių technologijų įdiegimą, kolpopoezė buvo lydima itin didelės intra- ir pooperacinių komplikacijų rizikos.

Kad sukurta rektouretrinė anga neužaugtų, buvo bandyta taikyti ilgalaikę jos tamponadą ir plėtimą, protezų įvedimą į sukurtą tunelį tarp šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos (Gagar plėtikliai iš sidabro ir nerūdijančio plieno, fantomas su kombutek-2 ir kolacinu ir kt.). Tačiau šios procedūros pacientams yra itin skausmingos ir nepakankamai veiksmingos. Vėliau buvo atlikta daugybė kolpopoezės variantų, kai į sukurtą tunelį buvo persodinami odos atvartai. Po tokių operacijų dažnai susidarydavo neovaginos randinis raukšlėjimasis ir implantuotų odos atvartų nekrozė.

1892 m. V. F. Snegirevas atliko kolpopoezę iš tiesiosios žarnos, kuri nebuvo plačiai taikoma dėl didelio techninio sudėtingumo ir dažno intra- ir pooperacinių komplikacijų (rektovaginalinių ir pararektalinių fistulių susidarymo, tiesiosios žarnos striktūrų). Vėliau buvo pasiūlyti kolpopoezės metodai iš plonosios ir storosios žarnos.

Iki šiol kai kurie chirurgai naudoja sigmoidinę kolpopoezę, kurios vienas iš privalumų yra galimybė atlikti šią operaciją gerokai prieš lytinio akto pradžią, kai šio tipo defektas nustatomas vaikystėje. Neigiami šio tipo kolpopoezės bruožai yra didelė trauma (poreikis atlikti laparotomiją, izoliuoti ir nuleisti riestinės gaubtinės žarnos dalį), neovaginos sienelių prolapsas daugeliui operuotų pacienčių, uždegiminės komplikacijos, net peritonitas, abscesai ir žarnyno nepraeinamumas, randinis makšties įėjimo susiaurėjimas, dėl kurio susilaikoma nuo lytinio akto. Psichotrauminė situacija pacientėms yra išskyros iš lytinių takų su būdingu žarnyno kvapu ir dažnas makšties prolapsas lytinių santykių metu. Nagrinėjant išorinius lytinius organus, makšties įėjimo lygyje aiškiai matoma raudona demarkacijos riba. Negalima nesutikti su L. V. Adamyan ir kt. nuomone. (1998), kad šis korekcijos metodas, atliekamas ne dėl gyvybinių indikacijų, yra trauminis, susijęs su didele komplikacijų rizika tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu ir šiuo metu yra tik istorinio susidomėjimo objektas.

Šiuolaikinėmis sąlygomis chirurginės kolpopoezės „auksinis standartas“ pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, yra kolpopoezė iš dubens pilvaplėvės su laparoskopine pagalba. 1984 m. N. D. Selezneva ir kt. pirmieji pasiūlė kolpopoezę iš dubens pilvaplėvės su laparoskopine pagalba, naudojant „šviečiančio lango“ principą, kurio techniką 1992 m. patobulino L. V. Adamyan ir kt.

Šią chirurginę intervenciją atlieka dvi chirurgų komandos: viena atlieka endoskopinius etapus, antroji – tarpvietės etapą.

Taikant endotrachėjinę nejautrą, atliekama diagnostinė laparoskopija, kurios metu įvertinama dubens organų būklė, pūslių tiesiosios žarnos pilvaplėvės judrumas, nustatomas raumenų keterų skaičius ir vieta. Manipuliatorius pažymi šią pilvaplėvės dalį ir judina ją žemyn, nuolat laikydamas.

Antroji chirurgų komanda pradeda tarpvietės operacijos etapą. Tarpvietės oda išpreparuojama išilgai mažųjų lytinių lūpų apatinio krašto 3–3,5 cm atstumu skersine kryptimi tarp tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės, užpakalinės komisūros lygyje. Griežtai horizontalia kryptimi, nekeičiant kampo, aštriu ir daugiausia buku metodu sukuriamas kanalas. Tai svarbiausias operacijos etapas dėl galimybės pažeisti šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną. Kanalas sukuriamas iki dubens pilvaplėvės.

Kitas svarbus operacijos etapas – pilvaplėvės identifikavimas, atliekamas laparoskopu, apšviečiant (diafanoskopija) parietalinę pilvaplėvę iš pilvo ertmės ir įvedant ją minkštais žnyplėmis arba manipuliatoriumi. Pilvaplėvė tunelyje suimama spaustukais ir išpreparuojama žirklėmis. Pilvaplėvės pjūvio kraštai nuleidžiami ir atskirais vikriliniais siūlais susiuvami prie odos pjūvio kraštų, suformuojant įėjimą į makštį.

Paskutinis operacijos etapas – neovaginos kupolo formavimas, atliekamas laparoskopu. Ant šlapimo pūslės pilvaplėvės, raumenų keterų (gimdos užuomazgų) ir mažojo dubens bei riestinės žarnos šoninių sienelių pilvaplėvės uždedami virveliniai siūlai. Neovaginos kupolas sukuriamas 10–12 cm atstumu nuo tarpvietės odos pjūvio.

1-2 dieną į makštį įkišamas marlės tamponas su vazelino aliejumi arba levomekoliu. Lytinis aktyvumas gali prasidėti praėjus 3-4 savaitėms po operacijos, o reguliarūs lytiniai santykiai arba dirbtinis rišimas, siekiant išlaikyti makšties spindį, yra būtina sąlyga, kad jos sienelės nepriliptų.

Nuotolinių rezultatų tyrimai parodė, kad beveik visos pacientės yra patenkintos savo lytiniu gyvenimu. Ginekologinio tyrimo metu nėra matomos ribos tarp makšties prieangio ir sukurtos neovaginos, ilgis yra 11–12 cm, makšties elastingumas ir talpa yra gana pakankami. Pastebimas vidutinis makšties sulankstymas ir nedidelė gleivinė.

Esant nepilnai rudimentarinei, bet funkcionuojančiai gimdai ir skausmo sindromui, dažniausiai sukeltam endometriozės (remiantis MRT ir vėlesniu histologiniu tyrimu), jų pašalinimas iš dubens pilvaplėvės atliekamas kartu su kolpopoeze. Funkcinių raumenų stygų/virvelių pašalinimas galimas esant stipriam skausmo sindromui jauniems pacientams be kolpopoezės. Kolpopoezė atliekama antrajame gydymo etape: chirurginiame (iš dubens pilvaplėvės prieš prasidedant lytiniam aktui) arba konservatyviame (kolpoelontacija pagal Šerstnevą).

Panaši gydymo taktika yra vienintelis pagrįstas makšties aplazijos korekcijos metodas pacientėms, turinčioms rudimentinę gimdos funkciją. Norint pasirinkti chirurginės korekcijos metodą, būtina aiškiai suprasti gimdos anatominį ir funkcinį tinkamumą. Funkcionuojanti gimda su gimdos kaklelio arba gimdos kaklelio kanalo aplazija yra rudimentinis, neišsivysčiusis organas, negalintis pilnai atlikti savo reprodukcinės funkcijos, ir nėra reikalo bet kokia kaina išsaugoti defektinės gimdos. Visi bandymai išsaugoti organą ir sukurti anastomozę tarp gimdos ir makšties prieangio naudojant sigmoidinę arba pilvaplėvės kolpopoezę buvo nesėkmingi dėl išsivysčiusių sunkių pooperacinių infekcinių komplikacijų, kurioms reikėjo pakartotinių operacijų. Šiuolaikinėmis sąlygomis funkcionuojančios rudimentinės gimdos pašalinimas esant makšties aplazijai gali būti atliekamas laparoskopiškai.

Funkcionuojančios rudimentinės gimdos pašalinimo etapai naudojant laparoskopinę prieigą:

• diagnostinė laparoskopija (dubens revizija, histerotomija, hematometro atidarymas ir ištuštinimas, retrogradinė histeroskopija, patvirtinanti gimdos ertmės tęsinio nebuvimą gimdos kaklelio kanalo liumene);
• kanalo į funkcionuojančią rudimentinę gimdą ir dubens pilvaplėvę sukūrimas naudojant tarpvietės prieigą:
• funkcionuojančios rudimentinės gimdos pašalinimas laparoskopiniu būdu (gimdos raiščių, kiaušintakių, tinkamų kiaušidžių raiščių susikirtimas, pūslinės gimdos raukšlės atidarymas, gimdos kraujagyslių susikirtimas, gimdos iškirpimas);
• Kolpopoezė iš dubens pilvaplėvės pacientams, pasiruošusiems pradėti lytinį gyvenimą; pacientams, neplanuojantiems lytinių santykių, po operacijos ir siūlių gijimo galima atlikti kolpoelongaciją.

Tam tikram skaičiui operuotų pacienčių, sergančių makšties aplazija ir rudimentine gimda, atlikus pašalinto mėginio histologinį tyrimą, nustatomas neveikiantis endometriumas, o rudimentinės gimdos storyje aptinkama adenomiozė ir daugybė endometrioidinių heterotopijų, kurios, matyt, yra stipraus skausmo sindromo priežastis.

Deja, mergaitėms, sergančioms makšties aplazija (daline arba pilna) ir funkcionuojančia gimda, turinčioms „ūminio pilvo“ simptomų, dažnai nustatoma neteisinga diagnozė (ūminis apendicitas ir kt.). Dėl to atliekama apendektomija, diagnostinė laparotomija arba laparoskopija, gimdos priedų pašalinimas arba rezekcija, klaidingas ir žalingas matomos atretinės himeno preparavimas ir kt. Chirurginės intervencijos, apimančios hematokolposo punkcijos ir drenažo kiekį, įskaitant vėlesnį makšties aplastinės dalies išpjovimą, yra nepriimtinos. Tai ne tik nepašalina ligos priežasties, bet ir apsunkina tolesnį tinkamos korekcijos įgyvendinimą dėl infekcinio proceso pilvo ertmėje (piokolposas, piometra ir kt.) ir makšties randinės deformacijos.

Šiuo metu optimaliausias nepilnos makšties aplazijos korekcijos metodas, kai gimda funkcionuoja, yra vaginoplastika slankiojančio lopo metodu. Siekiant sumažinti operacijos riziką, objektyviai įvertinti gimdos ir priedų būklę ir, jei reikia, ištaisyti gretutines ginekologines patologijas, vaginoplastika pageidautina atliekama naudojant laparoskopinę pagalbą. Be to, pneumoperitoneumo sukūrimas padeda pastumti apatinį hematokolposo kraštą žemyn, o tai žymiai palengvina operaciją, net jei jis nepakankamai užpildytas.

Vaginoplastikos etapai naudojant slankiojančio atvarto metodą.

• Kryžminė vulvos disekcija, mobilizuojant 2–3 cm ilgio atvartus.
• Tunelio sukūrimas retrovaginaliniame audinyje iki apatinio hematokolposo poliaus. Šis operacijos etapas yra sudėtingiausias ir atsakingiausias dėl šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos, kurios yra glaudžiai susijusios su makšties aplastine dalimi, pažeidimo rizikos.
• Apatinio hematokolposo poliaus mobilizavimas 2–3 cm ilgiu nuo pagrindinių audinių.
• X formos pjūvis apatiniame hematokolposo poliuje (45 colių kampu tiesaus kryžiaus formos pjūvio atžvilgiu).
• Hematokolpos punkcija ir ištuštinimas, makšties plovimas antiseptiniu tirpalu, gimdos kaklelio vizualizacija.
• Vulvos kraštai ir ištuštėjusio hematokolposo apatinis kraštas sujungti pleišto formos grioveliu (krumpliaračių dantų principu).

Po operacijos įdedamas laisvas tamponas, suvilgytas vazelino aliejumi, po to kasdien dezinfekuojama makštis ir tamponas kartojamas 2–3 dienas.

Esant funkcionuojančiam uždaram gimdos ragui, rudimentinė gimda ir hematosalpinksas pašalinami laparoskopu. Siekiant sumažinti pagrindinės gimdos traumą tais atvejais, kai rudimentinė gimda yra glaudžiai susijusi su pagrindine gimda, L. V. Adamyan ir M. A. Strizhakova (2003) sukūrė uždaro funkcionuojančio rago, esančio pagrindinės gimdos storyje, chirurginės korekcijos metodą. Atliekama laparoskopija, retrogradinė histerorezektoskopija ir uždaro funkcionuojančio gimdos rago endometriumo rezekcija.

Dvigubos gimdos ir makšties, kai viena iš jų yra daline aplazija, chirurginis gydymas susideda iš uždaros makšties sienelės išpjaustymo ir 2x2,5 cm dydžio ryšio tarp jos ir funkcionuojančios makšties sukūrimo laparoskopine kontrole.

• Makšties stadija:
  • hematokolposo atidarymas;
  • hematokolpos ištuštinimas;
  • makšties plovimas antiseptiniu tirpalu;
  • uždaros makšties sienelės iškirpimas („ovalo formos lango“ sukūrimas).
• Laparoskopinė stadija:
  • gimdos santykinės padėties, kiaušidžių ir kiaušintakių būklės patikslinimas;
  • hematokolposo ištuštinimo kontrolė;
  • hematosalpinkso ištuštinimas;
  • endometriozės židinių nustatymas ir krešėjimas;
  • pilvo ertmės dezinfekavimas.

Mergaitėms, kurioms yra himeno atrezija, taikant vietinę nejautrą, atliekamas X formos pjūvis ir ištuštinamas hematokolposas.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai

Liga nesukelia nuolatinės negalios. Galimi negalios laikotarpiai – 10–30 dienų – priklauso nuo atsigavimo po operacijų greičio.

Tolesnis valdymas

Pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, patartina kartoti kolpoelongacijos kursus 2–3 kartus per metus, jei nėra nuolatinio lytinio partnerio, siekiant išvengti neovaginalinės striktūros po chirurginės kolpopoezės.

Norint laiku diagnozuoti randinius makšties pokyčius po chirurginės makšties ir gimdos korekcijos, nurodomas ambulatorinis stebėjimas, atliekant tyrimą kartą per 6 mėnesius iki 18 metų.

Informacija pacientams

Savarankiškų menstruacijų nebuvimas 15 metų ir vyresniems, ciklinis skausmas apatinėje pilvo dalyje, kuris sustiprėja ir prasideda menarche, yra indikacijos konsultuotis su vaikų ir paauglių ginekologu, kad būtų laiku nustatyti gimdos ir makšties apsigimimai. Jei per pirmąjį lytinį aktą jaučiamas stiprus skausmas arba lytinis aktas neįmanomas, lytinius santykius reikia nutraukti, kad pacientams, sergantiems makšties aplazija, būtų išvengta prasiskverbiančių, žalojančių tarpvietės ir šlaplės plyšimų.

Prognozė

Laiku patekus į kvalifikuotą ginekologijos skyrių, aprūpintą modernia diagnostine ir chirurgine įranga, ligos eigos prognozė yra palanki. Pacientėms, sergančioms makšties ir gimdos aplazija, taikant pagalbinio apvaisinimo metodus, atsiranda galimybė pasinaudoti surogatinių motinų paslaugomis pagal apvaisinimo mėgintuvėlyje ir embrionų perkėlimo programą.