Vaistai, gerinantys elektrolitų ir energijos apykaitą širdyje

Skubaus sutrikdytų pagrindinių širdies ląstelių ir viso organo savybių ištaisymo problema yra labai sudėtinga užduotis, ir patikimo sprendimo dar nerasta.

Kaip žinoma, sveika širdis sunaudoja santykinai mažai gliukozės (apie 30 % energijos tiekimo), o pagrindiniai energijos šaltiniai yra laisvosios riebalų rūgštys (LRR) ir kraujo laktatas. Šie šaltiniai hipoksinėmis sąlygomis nėra ekonomiškiausi, tuo tarpu būtent tokiomis sąlygomis laktato kiekis kraujyje žymiai padidėja, o simpatoadrenalinės sistemos įtampa šoko ir miokardo infarkto metu lemia ryškią LRR mobilizaciją dėl intensyvios lipolizės (kurią aktyvuoja CA ir AKTH) riebalinio audinio adipocituose. Taigi, reikšmingas laktato ir LRR koncentracijos padidėjimas kraujyje prisideda prie didesnio jų išgavimo miokarde ir šių šaltinių dominavimo prieš gliukozę bendrame galutiniame oksidacijos kelyje. Be to, greitai sunaudojamas nedidelis širdies glikogeno rezervas. Ilgos grandinės riebalų rūgštys taip pat turi žalingą ploviklių poveikį širdies skaidulų ir organelių membranoms, o tai sustiprina neigiamą membranų lipidų peroksidacijos poveikį.

Todėl vienas iš energijos apykaitos gerinimo uždavinių yra slopinti lipolizę riebaliniame audinyje (iš dalies tai pasiekiama streso apsauginėmis medžiagomis) ir „primesti“ širdžiai produktyvesnę energijos apykaitą, pagrįstą gliukoze hipoksinėmis sąlygomis (ATP išeiga vienam suvartoto O2 vienetui yra 15–20 % didesnė). Kadangi gliukozė turi prasiskverbimo į miokardą slenkstį, ją reikia skirti kartu su insulinu. Pastarasis taip pat lėtina miokardo baltymų skaidymą ir skatina jų resintezę. Jei nėra inkstų nepakankamumo, į gliukozės tirpalą kartu su insulinu įpilama kalio chlorido, nes sergant įvairios kilmės ŪŠN (bendroji hipoksija, užsitęsusi hipotenzija, būklė po širdies sustojimo, miokardo infarktas ir kt.) sumažėja K+ kiekis miokarde, o tai reikšmingai prisideda prie aritmijų išsivystymo ir sumažina toleranciją glikozidams ir kitiems inotropiniams preparatams. Gliukozės-insulino-kalio („repoliarizuojančio“) tirpalo naudojimą pasiūlė G. Labori (1970), ir jis tapo labai plačiai paplitęs, įskaitant kardiogeninio šoko atveju ir jo prevencijai. Masinis gliukozės papildymas atliekamas naudojant 30 % tirpalą (naudingesnis nei 40 %, bet gali sukelti flebitą) po 500 ml du kartus per dieną maždaug 50 ml/val. greičiu. Į 1 litrą gliukozės tirpalo įpilama 50–100 V insulino ir 80–100 mEq kalio; infuzijos atliekamos kontroliuojant EKG. Siekiant pašalinti galimą kalio perdozavimą, turi būti paruoštas jo antagonistas kalcio chloridas. Kartais repoliarizuojančio tirpalo sudėtis insulinui ir kaliui šiek tiek pakeičiama. Repoliarizuojančio tirpalo infuzija greitai 2–3 kartus padidina gliukozės išskyrimą iš širdies, pašalina K+ trūkumą miokarde, slopina lipolizę ir laisvųjų riebalų rūgščių absorbciją iš širdies, o jų kiekis kraujyje sumažėja iki žemo lygio. Dėl laisvųjų riebalų rūgščių spektro pokyčių (padidėjus arachidono rūgšties daliai ir sumažėjus linolo rūgšties, slopinančios prostaciklino sintezę, kiekiui), kraujyje padidėja prostaciklino, slopinančio trombocitų agregaciją, koncentracija. Pažymima, kad 48 valandas vartojant repoliarizacinį tirpalą keliomis dozėmis, sumažėja miokardo nekrozės židinio dydis, padidėja širdies elektrinis stabilumas, dėl to sumažėja skilvelių aritmijų dažnis ir sunkumas, taip pat skausmo sindromo atsinaujinimo epizodų skaičius ir pacientų mirtingumas ūminiu laikotarpiu.

Gliukozės-insulino-kalio tirpalo naudojimas šiuo metu yra labiausiai prieinamas ir klinikoje patikrintas metodas širdies energijos apykaitai koreguoti ir tarpląsteliniam kalio rezervui papildyti. Dar didesnį susidomėjimą kritiniu laikotarpiu kelia makroerginių junginių naudojimas. Kreatino fosfatas, kuris, matyt, yra makroerginio fosforo ryšio tarp intramitochondrinio ir ekstramitochondrinio ADP transportinė forma, gerai pasitvirtino eksperimentuose ir klinikinėje praktikoje (kol kas tik keliuose stebėjimuose). Nors patikimi egzogeninio kreatino fosfato, prasiskverbiančio į širdies skaidulas, kiekio matavimai nebuvo atlikti (egzogeninis ATP praktiškai nepatenka į ląsteles), empirinė patirtis rodo teigiamą medžiagos poveikį miokardo infarkto eigai, dydžiui ir baigčiai. Būtina pakartotinai į veną leisti dideles kreatino fosfato dozes (apie 8–10 g vienai injekcijai). Nors optimalus kreatino fosfato vartojimo režimas dar nėra sukurtas, šis širdies energijos deficito korekcijos metodas esant ūminiam širdies nepakankamumui laikomas perspektyviu („Kreatino fosfatas“, 1987).

Deguonies terapijos taikymas sudėtingame AHF gydyme yra savaime suprantamas, tačiau jo nagrinėjimas nepatenka į šio skyriaus taikymo sritį.

Paciento išvadavimas iš įvairios kilmės ūminio širdies nepakankamumo ir kardiogeninio šoko būsenos yra laikina terapinė sėkmė, jei ji neužtikrinama pašalinant ūminio širdies nepakankamumo priežastį ir ankstyvą reabilitacinę terapiją. Priežasties pašalinimas, žinoma, yra pagrindinė ūminio širdies nepakankamumo atkryčių garantija, įskaitant farmakoterapinį požiūrį, skirtą ką tik susidariusio trombo lizei (streptokinazė, streptodekazė, urokinazė, fibrinolizinas). Čia tikslinga įvertinti esamus farmakologinės reabilitacinės terapijos metodus. Kaip žinoma, audinių, turinčių grįžtamus patologinius pokyčius (širdyje – tai daugiausia pasienio zonos su nekroze ląstelės, taip pat vadinamosios sveikos susilpnėjusių raumenų sritys), morfologinio ir funkcinio atkūrimo procesas, specifinių audinių regeneracija arba nekrozinių židinių pakeitimas randu biochemiškai būtinai vyksta per pirminę nukleorūgščių ir įvairių tipų baltymų sintezę. Todėl kaip reabilitacinės farmakoterapijos priemonė naudojami vaistai, kurie aktyvuoja DNR ir RNR biosintezę, vėliau daugindamiesi struktūrinius ir funkcinius baltymus, fermentus, membraninius fosfolipidus ir kitus ląstelių elementus, kuriuos reikia pakeisti.

Žemiau pateikiamos priemonės - miokardo, kepenų ir kitų organų atsigavimo ir reparacinių procesų stimuliatoriai, kurie naudojami nedelsiant reabilitacijos laikotarpiu:

• biocheminiai purino (riboksino arba inozino G) ir pirimidino (kalio ororato) nukleotidų pirmtakai, naudojami DNR ir RNR bazių bei visos makroergų sumos (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP) biosintezėje; riboksino vartojimas parenteraliai ūminio širdies nepakankamumo laikotarpiu, esant ūminiam kepenų funkcijos sutrikimui, siekiant pagerinti ląstelių energetinę būklę, reikalauja papildomo pagrindimo ir optimalaus vartojimo režimo sukūrimo;
• multivitaminai, į kuriuos įeina plastikos metabolizmo vitaminai (pvz., „aerovit“) ir mikroelementai vidutinėmis dozėmis, pradedant enterinę mitybą; parenteralinis atskirų vitaminų vartojimas ūminiu laikotarpiu yra nesaugus ir neišsprendžia vitaminų pusiausvyros palaikymo problemos;
• mityba, kuri būtų visavertė energetinės sudėties (kalorijų) atžvilgiu, amino rūgščių ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių rinkinys; visa atkuriamoji biosintezė yra labai daug energijos reikalaujantys procesai, todėl būtina sąlyga – pakankama kalorijų ir sudėties mityba (enterinė ar parenterinė). Kol kas nesukurta jokių specifinių priemonių, kurios skatintų reparacinius procesus širdyje, nors šia kryptimi atliekami tyrimai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]