Megoureterito priežastys ir patogenezė

Megaureterio priežastys yra įgimta anatominė obstrukcija apatinėje šlapimtakio dalyje, dėl kurios sutrinka šlapimo nutekėjimas virš obstrukcijos, padidėja intraureterinis slėgis, palaipsniui plečiasi viso šlapimtakio spindis, sutrinka jo susitraukimas, išsiplečia PMS, atsiranda hidroureteronefrozė su dideliais negrįžtamais morfologiniais pokyčiais inkstuose.

Panašius pokyčius sukelia ir įgimtas uždarymo aparato nebuvimas PMS metu. Šiais atvejais šlaptakio anga yra išsiplėtusi ir atverta. Šie pokyčiai atitinka apatinio šlaptakio cistoido neuromuskulinę displaziją (achalaziją), dėl kurios vėlesniu būdu pažeidžiami visi viršutinių šlapimo takų skyriai (megaureteris) ir inkstai (ureterohidronefrozė).

Šlapimtakio neuromuskulinė displazija yra viena iš dažniausių ir sunkiausių Šlapimtakio anomalijų. Nepaisant daugybės darbų, skirtų šiai anomalijai tirti, vis dar nėra sutarimo dėl etiologijos, patogenezės ir gydymo. Autorių požiūrių į šiuos klausimus įvairovę liudija megaureterio pavadinimų įvairovė: atonija, dalacija, šlapimtakio išsiplėtimas, milžiniškas šlapimtakis, displazija, megaureteris, megadolichoureteris, hidroureteris, šlapimtakio achalazija, forsuotas šlapimtakis ir kt.

Megaureterio priežastys ir patogenezė aiškinamos įvairiai. Kai kurie autoriai mano, kad įgimto šlapimtakio išsiplėtimo pagrindas yra šlapimtakio neuromuskulinio aparato išsivystymo nepakankamumas, kiti megaureterio išsivystymą sieja su funkcine ar organine obstrukcija, lokalizuota priešvezikinės, jukstavezikinės ar intramuralinės šlapimtakio dalies lygyje. Pastaruoju metu neuromuskulinė displazija suprantama kaip įgimto šlapimtakio ir jo intramuralinės dalies susiaurėjimo derinys su apatinio cistoido neuromuskuline displazija.

Palyginę pacientų, kuriems ši šlaplės malformacija nustatyta poliklinikoje, skaičių su pacientų, besigydančių klinikoje, skaičiumi, pastebėjome, kad šlaplės displazija būtų nustatyta žymiai dažniau, jei šiai pacientų kategorijai būtų atliktas urologinis tyrimas.

Dažniausiai ankstyvos stadijos šlaptakio displazija nustatoma 3–15 metų vaikams, daugiausia 6–10 metų amžiaus. Suaugusiesiems dažniau stebima vėlyvos stadijos šlaptakio displazija, kurią komplikuoja pielonefritas ir inkstų nepakankamumas. Šis vystymosi defektas dažniau paveikia moteris (moterų ir vyrų santykis yra 1,5:1). Dvipusė šlaptakio displazija yra dažnesnė nei vienpusė. Defektas lokalizuotas dešinėje beveik 2 kartus dažniau nei kairėje.

N. A. Lopatkinas, A. J. Svidleris (1971) stebėjo 104 pacientus ir atliko mikroskopinį 33 rezekuotų šlapimtakių, taip pat autopsijos metu iš lavonų paimtų šlapimtakių tyrimą. Autoriai nustatė, kad displazinio šlapimtakio sienelėje (nuo inkstų geldelės iki jo priešvezikinės dalies) nervinių skaidulų skaičius yra smarkiai sumažėjęs. Daugumoje preparatų jų neaptinkama. Tokie pokyčiai buvo nustatyti įvairaus amžiaus pacientų – nuo 26 savaičių iki 45 metų – displaziniuose šlapimtakiuose. Tiriant vadinamąją aganglioninę zoną šlapimtakio priešvezikinėje dalyje, buvo rasti tie patys pagrindiniai nerviniai elementai kaip ir sveikų žmonių šlapimtakyje. Tai leido daryti prielaidą, kad esant displazijai, šlapimtakio priešvezikinės dalies motoriniai gebėjimai neturėtų būti sutrikę. Įgimtas intramuralinių nervinių rezginių nebuvimas visame šlaplėje, išskyrus prevesikinę dalį, reiškia įgimtą šlaplės neuromuskulinių elementų degeneraciją ir veda prie visiško jo sienelių pašalinimo iš susitraukimų.

Megaureterį reikėtų laikyti displazijos pasireiškimu. Šiuo atveju displazija gali būti išreikšta tik paskutinio arba priešpaskutinio cistoido srityje. Tokiais atvejais galime kalbėti apie šlapimtakio achalaziją. Toks milžiniškų šlapimtakių etiologijos aiškinimas paaiškina staigaus šlapimtakio išsiplėtimo per visą jo ilgį arba ribotoje srityje priežastį ir leidžia achalaziją bei megaureterį laikyti to paties proceso etapais. Reikėtų pažymėti, kad neišvengiama achalazijos pasekmė yra megaureteris, dėl kurio atsiranda ureterohidronefrozė.

Yra kelios ureterio displazijos klasifikacijos, tačiau pirmiausia reikėtų pabrėžti, kad ureterio neuromuskulinė displazija yra dvišalė anomalija.

Šlapimtakio angos ir intramuralinės dalies susiaurėjimo, taip pat šlapimtakio tonuso sutrikimo pasekmės gali būti cistoidų pailgėjimas ir išsiplėtimas. Apatinio cistoido išsiplėtimas vadinamas achalazija. Šiuo atveju viršutinių cistoidų urodinamika išlieka. Dviejų viršutinių cistoidų dalyvavimas procese, kai padidėja šlapimtakio ilgis, vadinamas megaureteriu. Šiuo atveju šlapimtakis smarkiai išsiplečia ir pailgėja, jo susitraukimo judesiai žymiai sulėtėja arba jų visai nėra, smarkiai sutrinka ištuštinimo dinamika. Tai leidžia mums išskirti šiuos šlapimtakio displazijos etapus:

• I - paslėpta arba kompensuota (šlapimtakių achalazija);
• II - megaureterio atsiradimas procesui progresuojant;
• III - ureterohidronefrozės išsivystymas.

Šlapimtakių neuromuskulinė displazija neturi būdingų apraiškų ir dažniausiai aptinkama šlapimo takų infekcijos metu.

Anatominė arba funkcinė obstrukcija apatinėje šlapimtakio dalyje sukelia šlapimo stazę virš obstrukcijos, intraureterinio slėgio padidėjimą, laipsnišką viso šlapimtakio spindžio išsiplėtimą, jo susitraukimo sutrikimą, dubens ir šlaplės segmento išsiplėtimą, ureterohidronefrozę su dideliais negrįžtamais morfologiniais pokyčiais inkstuose.

Kadangi anomalija yra dvišalė, lėtas patologinio proceso progresavimas inkstuose veda prie sunkaus lėtinio inkstų nepakankamumo. Nepalanki ligos baigtis paaiškinama patognomoninių šio vystymosi defekto simptomų nebuvimu ir vėlyva diagnoze.

Makroskopiškai, esant megaureteriui, šlapimtakiai yra smarkiai išsiplėtę, pailgėję, dėl to jie retroperitoninėje erdvėje išlinksta keisčiausiu būdu. Šlapimtakių skersmuo siekia plonosios žarnos skersmenį. Šlapimtakių intramuralinė ir juxtavesicalinės dalys susiaurėjusios 0,5–1,0 cm iki 0,5–0,6 cm, jų sienelė sustorėjusi. Šiuo atveju, matyt, turėtume kalbėti ne apie tikrą, o apie santykinį susiaurėjimą, palyginti su smarkiai išsiplėtusiomis viršutinėmis šlapimtakio dalimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Megaureterio klasifikacija

Obstrukcinis megaureteris yra šlapimtakio obstrukcijos pasekmė. Jis pasireiškia esant šlapimtakio neuromuskulinei displazijai, įgimtai šlapimtakio ir šlapimtakio vožtuvo striktūrai.

Tinkamiausia megaureterio klasifikacija laikoma N. A. Lopatkino ir A. G. Pugačiovo 1940 m. pasiūlyta klasifikacija, pagrįsta inkstų sekrecinės funkcijos rodikliais, įvertintais naudojant radioizotopinę dinaminę nefroscintigrafiją.

Megaureterio klasifikacija pagal N. A. Lopatkino ir A. G. Pugačiovo metodus pagal inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį

• I laipsnis – inkstų sekrecinės funkcijos sumažėjimas mažiau nei 30%.
• II laipsnis – inkstų sekrecinės funkcijos sumažėjimas 30–60 %.
• III laipsnis – inkstų sekrecinės funkcijos sumažėjimas daugiau nei 60%.

[ 6 ], [ 7 ]