Inkstų displazija

Inkstų displazija užima svarbią vietą tarp šlapimo sistemos vystymosi defektų. Inkstų displazija yra heterogeninė ligų grupė, susijusi su sutrikusiu inkstų audinių vystymusi. Morfologiškai displazija grindžiama sutrikusia nefrogeninės blastemos ir šlapimtakio ataugos šakų diferenciacija, kai yra embrioninių struktūrų nediferencijuotų mezenchimų židinių pavidalu, taip pat primityvių latakų ir kanalėlių. Mezenchimas, kurį reprezentuoja pluripotentinės kambio ląstelės ir kolageno skaidulos, gali sudaryti hialininės kremzlės ir lygiųjų raumenų skaidulų disontogenetinius darinius.

[ 1 ]

Priežastys inkstų displazija

Pagrindinį vaidmenį inkstų displazijos vystymesi atlieka genetiniai sutrikimai (57 %), teratogeninės įtakos dalis yra žymiai mažesnė (16 %), o beveik trečdaliui pacientų displaziją lėmę veiksniai nežinomi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Morfologinis hipoplastinės displazijos tyrimas atskleidžia tam tikrą inkstų masės sumažėjimą, skiltelinį paviršių, ne visada aiškiai apibrėžtą pasiskirstymą į sluoksnius, kartais šlapimtakių išsiplėtimą ar hipoplaziją. Mikroskopu aptinkamos primityvios struktūros: daugelis glomerulų yra sumažėję, kraujagyslių kilpos atrofuotos, kapsulė sustorėjusi. Glomerulų forma gali būti S formos arba žiedo formos, daugelis jų yra hialinizuoti ir sklerozuoti. Glomeruliai išsidėstę vynuogės formos, apsupti puraus jungiamojo audinio su židininėmis limfoidinių ir histiocitinių ląstelių sankaupomis. Medulėje yra daug primityvių latakų ir kanalėlių – nesubrendusios įvairių embriono vystymosi stadijų formacijos. Primityvūs latakai daugiausia aptinkami juxtamedulinėje zonoje ir yra mezonefrogeninio latako liekanos. Būdingas bruožas – lygiųjų raumenų ląstelių ir jungiamojo audinio skaidulų šešėliai aplink juos. Primityvių struktūrų buvimas atspindi nefrono brendimo vėlavimą.

Paprastosios židininės displazijos morfologinis tyrimas reikšmingų inkstų masės pokyčių nerodo. Kai kuriais atvejais pastebimas žievės storio sumažėjimas. Ši nefropatija diagnozuojama remiantis histologiniais pokyčiais, nustatytais mikroskopu. Paprastajai židininei displazijai būdingi primityvių glomerulų ir kanalėlių sankaupos, apsuptos jungiamojo audinio skaidulų ir lygiųjų raumenų ląstelių, daugiausia inkstų žievėje; kartais aptinkamas kremzlinis audinys. Būdingas vingiuotų kanalėlių epitelio polimorfizmas, kai gretimos ląstelės skiriasi dydžiu, konfigūracija, rinkiniu ir tarpląstelinių organelių skaičiumi. Kai kuriems vaikams inkstuose gali būti išsiplėtę kanalėlių liumenys. Taip pat gali būti aptiktos glomerulų cistos, tačiau jų skaičius yra nereikšmingas. Stromoje nustatomos mezenchiminės mononuklearinės ląstelės.

Paprastoji segmentinė displazija (Ask-Upmark inkstas) yra gana reta (0,02% visų autopsijų). Šio tipo displazijos atveju inkstas yra sumažėjęs, išoriniame paviršiuje hipoplastinio segmento vietoje aiškiai matomas skersinis griovelis, sumažėja piramidžių skaičius. Morfologinius pokyčius sukelia atskirų inksto segmentų kraujagyslių disembriogenezė, dėl kurios dėl šių sričių kraujo tiekimo pokyčių sutrinka audinių struktūrų diferenciacija. Paprastai aptinkamas atitinkamų arterijų šakų neišsivystymas. Būdingas bruožas yra primityvių mezonefrogeninių latakų buvimas hipoplastiniame segmente, apsuptas lygiųjų raumenų ląstelių ir hialininės kremzlės židinių. Be to, išsivysto sklerozė, glomerulų hialinozė, kanalėlių epitelio atrofija su jų spindžio išsiplėtimu, fibrozės ir ląstelių infiltracijos požymiai bei intersticis.

Aplazinė cistinė displazija (multicistinė rudimentinė inkstų forma) sudaro 3,5 % visų įgimtų šlapimo sistemos defektų ir 19 % visų cistinės displazijos formų. Inkstai yra žymiai sumažėję, yra beformės 2–5 mm skersmens cistų formacijos, inkstų parenchimos beveik visiškai nėra, nėra šlapimtakio arba yra atrezija. Mikroskopiškai aptinkama daug cistų, tiek glomerulinių, tiek kanalėlių, taip pat primityvūs latakėliai ir kremzlinio audinio židiniai. Dvipusis pažeidimas nesuderinamas su gyvybe. Vienpusis rudimentinis inkstas dažnai aptinkamas atsitiktinės apžiūros metu, o antrasis inkstas dažnai būna nenormalus.

Hipoplastinė cistinė displazija (multicistinis hipoplazinis inkstas) sudaro 3,9 % visų šlapimo sistemos defektų ir 21,2 % cistinių displazijų. Inkstai yra sumažėję dydžiu ir svoriu. Glomerulinės cistos dažniausiai yra subkapsulinėje zonoje, jų skersmuo kinta ir gali siekti 3–5 mm. Vamzdinės cistos randamos tiek žievėje, tiek šerdyje. Jungiamojo audinio fibrozė ir primityvių latakų buvimas yra reikšmingesni šerdyje. Cistos yra didelės ir atspindi cistiškai išsiplėtusius surinkimo kanalėlius. Inkstų parenchima yra iš dalies išsaugota. Tarp patologiškai pakitusių sričių yra normalios struktūros surinkimo kanalėliai. Inkstų geldelė gali būti nepakitusi, dažniau hipoplazinė, kaip ir šlaplė. Hipoplastinė cistinė displazija dažnai siejama su apatinių šlapimo takų, virškinamojo trakto, širdies ir kraujagyslių sistemos bei kitų organų defektais.

Dvišalis pažeidimas ankstyvoje stadijoje veda prie lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymo. Paprastai, esant vienpusiam šios displazijos variantui, antrasis inkstas turi tam tikrų disembriogenezės apraiškų.

Hiperplazinė cistinė displazija dažnai lydi Patau sindromą. Procesas yra dvišalis. Inkstai padidėja, padengti daugybe cistų. Mikroskopinis tyrimas atskleidžia primityvius latakus, daug cistų žievėje ir šerdyje. Mirtina baigtis paprastai įvyksta ankstyvame amžiuje.

Multicistinė displazija (multicistinis inkstas) yra vystymosi defektas, kai inkstai yra padidėję, yra daug įvairių formų ir dydžių cistų (nuo 5 mm iki 5 cm), tarp kurių parenchima praktiškai nėra.

Mikroskopijos metu tarp cistų aptinkami primityvūs latakai ir glomerulai, taip pat gali būti aptikta sričių su kremzliniu audiniu. Esant abipusiams pažeidimams, mirtis ištinka pirmosiomis gyvenimo dienomis. Esant vienpusiams pažeidimams, diagnozė nustatoma atsitiktinai palpuojant gumbinį naviką primenantį darinį arba remiantis ultragarso rezultatais. Vienpusės multicistinės ligos atveju gali būti antrojo inksto dalies apsigimimų (dažnai hidronefrozės), širdies ydų, virškinamojo trakto defektų ir kt.

Sergant meduline displazija (cistinė medulinė displazija, medulinė cistinė liga, Fanconi nefronoftizė), inkstai paprastai būna sumažėję, dažnai išlieka embrioninė skiltelė. Žievė suplonėjusi, medulė išsiplėtusi dėl daugybės iki 1 cm skersmens cistų, įskaitant būdingą cistinį surinkimo latakų išsiplėtimą. Mikroskopijos metu matomas daugelio glomerulų dydžio sumažėjimas, kai kurie iš jų yra hialinizuoti ir sklerotiški, intersticis taip pat sklerotinis, stromoje yra limfoidinė infiltracija.

Ypatingą vietą tarp cistinių displazijų užima policistinė inkstų liga. Policistinės inkstų ligos atsiradimas susijęs su inkstų embriono vystymosi sutrikimu, dažniausiai pasireiškiančiu pirminių surinkimo kanalėlių nesujungimu su nefrono dalimi, išsivystančia iš metanefrogeninės blastomos. Susidarę aklieji kanalėliai toliau vystosi, juose kaupiasi pirminis šlapimas, kuris juos ištempia, sukeldamas epitelio atrofiją. Tuo pačiu metu auga kanalėlius supantis jungiamasis audinys.

Cistų dydis labai įvairus: kartu su mažomis, matomomis tik pro didinamąjį stiklą ar net mikroskopą, yra ir didelių, iki kelių centimetrų skersmens. Didelis plonasienių cistų skaičius inkstų žievėje ir šerdyje suteikia joms korio išvaizdą perpjovus. Histologiškai cistos yra išsiplėtę kanalėliai su kubiniu epiteliu arba ertmės su stora jungiamojo audinio sienele ir smarkiai suplokštėjusiu epiteliu. E. Potteris (1971) aprašė cistas, susijusias su glomerulų Bowmano kapsulės ertmės išsiplėtimu, nekeičiant kanalėlių. Cistos gali būti tuščios arba jose gali būti serozinio, baltyminio skysčio, kartais nudažyto kraujo pigmentais, šlapimo rūgšties kristalais. Policistinės ligos metu inkstų stroma yra sklerozinė, dažnai su židinine limfoidinių ląstelių infiltracija, o vaikams iki 1 metų – su ekstramedulinės kraujodaros židiniais. Kartais stromoje randama kremzlės ar lygiųjų raumenų skaidulų salelių. Tarp cistų esančių glomerulų ir kanalėlių skaičius ir tipas gali skirtis.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai inkstų displazija

Paprastoji visiška displazija literatūroje dažnai apibūdinama kaip hipoplazinė displazija. Iš visų įgimtų šlapimo sistemos apsigimimų ji sudaro 2,7 %.

Skiriami aplaziniai ir hipoplastiniai variantai. Esant aplazinei inkstų displazijai, esant abipusiams pažeidimams, mirtis ištinka per pirmąsias gyvenimo valandas ar dienas.

Hipoplastiniam variantui būdingas ankstyvas šlapimo sindromo pasireiškimas, kuriam būdingas mozaicizmas, ir ankstyvas lėtinio inkstų nepakankamumo vystymasis.

Paprastoji židininė displazija paprastai diagnozuojama nefrobiopsijos arba autopsijos metu. Klinikinių ligos apraiškų nėra.

Paprastos segmentinės displazijos atveju dominuojantis simptomas yra nuolatinės arterinės hipertenzijos išsivystymas jau ankstyvame amžiuje, kuri dažniau pasireiškia mergaitėms. Vaikai skundžiasi galvos skausmais, gali būti traukulių, anksti vystosi akių dugno kraujagyslių pokyčiai.

Vienas iš pagrindinių klinikinių simptomų yra skausmo sindromas, pasireiškiantis pilvo skausmu, poliurija ir polidipsija, kurie gana anksti pasireiškia kaip tubulointersticinio sindromo apraiškos. Kai kuriais atvejais vaikai atsilieka nuo kūno svorio ir augimo. Šlapimo sindromas pasireiškia vyraujančia proteinurija mikrohematurijos ir vidutinio sunkumo leukociturijos fone.

Klinikiniai policistinės inkstų ligos požymiai pasireiškia paauglystėje: apatinės nugaros dalies skausmas, naviko tipo darinio apčiuopa pilvo ertmėje, arterinė hipertenzija. Šlapimo sindromas pasireiškia hematurija. Dažnai prisijungia pielonefritas. Funkciškai inkstai išlieka daugelį metų, vėliau atsiranda hipostenurija, sumažėjusi glomerulų filtracija ir azotemija.

Daugiakamerinė cista (židininė inkstų cistinė displazija) yra židininė inkstų cistinės displazijos forma, kuriai būdingas daugiakamerės cistos buvimas viename iš jos polių, apribotas kapsule iš normalaus inkstų audinio ir viduje padalintas pertvaromis.

Klinikinis daugiaburės cistos vaizdas pasižymi įvairaus sunkumo skausmo sindromu pilve ir juosmens srityje dėl šlapimo nutekėjimo sutrikimo dėl didelės cistos suspausto inkstų geldelės ar šlapimtakio. Be to, dėl galimo pilvo organų suspaudimo atsiranda simptomų, imituojančių jų ligą.

Klinikinės medulinės displazijos apraiškos paprastai išsivysto sulaukus 3 metų amžiaus, dažniau 5–6 metų amžiaus pasireiškia „Fanconi simptomų kompleksas“ – poliurija, polidipsija, padidėjusi kūno temperatūra, sulėtėjęs fizinis vystymasis, pasikartojantis vėmimas, dehidratacija, acidozė, anemija, sparčiai progresuojanti uremija.

Klinikinį aplazinės cistinės displazijos vaizdą lemia antrojo inksto būklė, kai dėl displazijos jame dažnai išsivysto pielonefritas.

Multicistinė displazija gali pasireikšti buku arba paroksizminiu skausmu pilve, taip pat juosmens srityje. Gali būti nustatyta arterinė hipertenzija.

Sergant žievės displazija (mikrocistinė inkstų liga, įgimtas nefrozinis sindromas „suomiškas“), inkstų dydis nepakinta, lobuliacija gali būti išsaugota. Aptinkamos mažos glomerulinės ir kanalėlių cistos, kurių skersmuo 2–3 mm. Nefrozinio sindromo vaizdas stebimas nuo gimimo. Įgimtas nefrozinis sindromas „suomiškas“ yra atsparus hormonams, prognozė nepalanki. Pastebimas ankstyvas lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymas.

Klinikinį hipoplastinės cistinės displazijos vaizdą sukelia pielonefritas, lėtinio inkstų nepakankamumo išsivystymas, kurio progresavimo greitis priklauso ne tik nuo išsaugotos hipoplastinio inksto parenchimos kiekio, bet ir nuo antrojo nehipoplastinio inksto pažeidimo laipsnio, bet, kaip taisyklė, turinčio displazijos elementų.

Hipoplastinė displazija gali būti nustatyta esant gretutinei ligai, o ekstrarenaliniai sindromai gali nebūti arba būti silpnai išreikšti. Šlapimo sindromas pasireiškia hematurija su vidutinio sunkumo proteinurija. Šios ligos apraiškos yra labai įvairios. Dažnai gali būti proteinurinis variantas su dideliu baltymų netekimu, tačiau edematinis sindromas yra gana retas, net ir esant dideliam proteinurijai, o nefrozinis sindromas apibūdinamas kaip nepilnas. Dinamiškai stebint vaiką, matyti, kad vėliau klinikiniam vaizdui būdingas nefrozinis sindromas, kanalėlių ir intersticinių pokyčių buvimas, dažnai su šlapimo takų infekcijos sluoksniu.

Vaikams, sergantiems hipoplastine displazija, paprastai išsivysto hipoimuninės arba imunodeficito būsenos, o tai paaiškina sunkių ir dažnų gretutinių ligų atsiradimą, progresuojant patologiniam procesui inkstuose. Svarbus šios nefropatijos bruožas yra aukšto kraujospūdžio nebuvimas, hipotenzija yra dažnesnė. Kraujospūdžio padidėjimas atsiranda jau išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui.

Hipoplastinės displazijos eiga yra lėta, nėra cikliškumo ar banguoto pobūdžio apraiškų, vaistų terapija paprastai yra neveiksminga.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formos

Šiuo metu nėra visuotinai pripažintos inkstų displazijos klasifikacijos. Dauguma autorių, remdamiesi morfologinėmis apraiškomis, skiria paprastąją ir cistinę displazijas, o pagal lokalizaciją – kortikalinę, medulinę, kortikomedulinę. Priklausomai nuo paplitimo, skiriamos židininės, segmentinės ir tominės displazijos.

Priklausomai nuo paplitimo, yra bendra, židininė ir segmentinė cistinės displazijos formos.

Tarp bendrų cistinės displazijos formų išskiriami aplastiniai, hipoplastiniai, hiperplastiniai ir multicistiniai variantai.

Policistinė liga pasireiškia dviem pagrindinėmis formomis, kurios skiriasi paveldėjimo pobūdžiu, klinikinėmis apraiškomis ir morfologiniu vaizdu – „kūdikių“ ir „suaugusiųjų“ tipais.

„Infantilinio“ tipo policistinė liga (mažas cistinis inkstas) paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Inkstai yra žymiai padidėję dydžio ir svorio. Žievėje ir šerdyje nustatyta daugybė cilindrinių ir verpstės formos cistų. Cistos yra apribotos menkais jungiamojo audinio sluoksniais. Cistos taip pat randamos kepenyse ir kituose organuose. Klinikinės apraiškos priklauso nuo pažeistų kanalėlių skaičiaus. Pažeidus 60% kanalėlių, mirtis nuo progresuojančios uremijos įvyksta per pirmuosius 6 mėnesius. O. V. Chumakovos (1999) rezultatai nepatvirtina klasikinių ankstyvos mirtingumo sampratų vaikams, sergantiems autosomine recesyvine policistine liga, ir rodo, kad jų gyvenimo trukmė gali būti gana ilga, net ir anksti nustačius klinikinius simptomus. Tačiau lėtinis inkstų nepakankamumas jiems išsivysto anksčiau nei sergant autosomine dominantine policistine liga. Šiems pacientams pagrindinį vaidmenį klinikiniame vaizde atlieka kepenų pažeidimo simptomai. Klinikoje dažnai stebima mikro-, makrohematurija ir padidėjęs kraujospūdis. Policistinę ligą dažnai komplikuoja pielonefritas, kurio eiga yra lėta.

Sergant „suaugusiųjų“ tipo policistine liga (didelis cistinis inkstas), inkstai beveik visada būna padidėję, jų masė suaugusiesiems siekia iki 1,5 kg ar daugiau. Žievėje ir šerdyje yra daugybė cistų, kurių skersmuo siekia iki 4–5 cm.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika inkstų displazija

Policistinių inkstų ligų diagnozė nustatoma remiantis šeimos anamneze, ultragarso duomenimis, ekskrecine urografija, kurie rodo inkstų kontūrų padidėjimą, inkstų geldelės suplokštėjimą su taurelių pailgėjimu, pailgėjimu ir suspaudimu.

Diagnozuojant daugiasluoksnes cistas, lemiamą reikšmę turi radiologinio tyrimo metodai, įskaitant nefrotomografiją ir angiografiją.

Iš laboratorinių medulinės displazijos požymių būdinga hipoproteinemija, šlapimo sindromas dažniausiai pasireiškia nedidele proteinurija. Dėl padidėjusio druskų netekimo išsivysto hiponatremija, hipokalemija ir hipokalcemija. Acidozė išsivysto dėl reikšmingos bikarbonaturijos, acido- ir amoniogenezės sutrikimo.

Aplazinės cistinės displazijos diagnozė nustatoma remiantis ultragarso duomenimis, ekskrecine urografija, reno- ir scintigrafija. Cistoskopijos metu šlapimtakio anga rudimentinio inksto pusėje paprastai nebūna arba yra stenozuota.

Hipoplastinės displazijos diagnozei labai svarbus atsitiktinis ligos nustatymas, daugybės disembriogenezės stigmų buvimas ir tam tikras fizinio vystymosi vėlavimas.

[ 18 ], [ 19 ]

Diferencialinė diagnostika

Hipoplastinės displazijos diferencinė diagnozė atliekama su paveldimu nefritu, intersticiniu nefritu, įvairiomis glomerulonefrito formomis. Norint nustatyti galutinę diagnozę, atliekama inkstų biopsija.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Gydymas inkstų displazija

Hipoplastinės displazijos gydymas yra simptominis.

Jei nustatoma multicistinė liga, atliekama nefrektomija dėl piktybinių navikų išsivystymo rizikos.

Medulinės displazijos gydymas yra simptominis. Išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui, nurodoma hemodializė arba peritoninė dializė ir inkstų transplantacija.

Prognozė

Hipoplastinės displazijos prognozė yra rimta, ankstyvas lėtinio inkstų nepakankamumo vystymasis ir pakaitinės terapijos poreikis – hemodializė arba peritoninė dializė, inkstų transplantacija.

[ 28 ]