Menisko sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Meniskai yra pusmėnulio formos fibrokremzlinės struktūros. Pjūvyje jie yra trikampio formos. Storasis menisko kraštas nukreiptas į išorę ir susiliejęs su sąnario kapsule, o plonasis kraštas nukreiptas į vidų. Viršutinis menisko paviršius įgaubtas, o apatinis – beveik plokščias.

Meniskai veikia kaip kelio sąnario amortizatoriai, sušvelnindami smūgines apkrovas sąnaryje ir apsaugodami hialininę sąnarinę kremzlę nuo trauminio poveikio. Keisdami savo formą ir pasislinkdami sąnario ertmėje, meniskai užtikrina šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių sutapimą. Prie menisko artėja pakinklinio ir pusmembraninio raumenų pluoštai, palengvindami jų judėjimą sąnario viduje. Dėl menisko ryšio su šoniniais raiščiais meniskai reguliuoja šių raiščių įtempimo laipsnį.

Medialinio menisko apimtis yra didesnė nei šoninio menisko. Vidinis atstumas tarp šoninio menisko ragų yra dvigubai mažesnis nei medialinio menisko. Priekinis medialinio menisko ragas yra prisitvirtinęs prie blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus priekinio krašto priekinėje tarpkrumplinėje duobėje. Šoninio menisko prisitvirtinimo vieta yra šiek tiek už nugaros, priešais priekinio kryžminio raiščio distalinio galo prisitvirtinimo vietą. Medialinio ir šoninio meniškų užpakaliniai ragai yra prisitvirtinę prie blauzdikaulio užpakalinės tarpkrumplinės duobės už tarpkrumplinės eminencijos gumburėlių.

Medialinis meniskas išoriniu paviršiumi tvirtai sujungtas su sąnario kapsule, o vidurinėje dalyje – su giliaisiais medialinio šoninio raiščio pluoštais. Jis mažiau paslankus nei šoninis meniskas. Šoninis meniskas tvirtai sujungtas su kapsule tik savo ragų srityje. Vidurinė šoninio menisko dalis laisvai susiliejusi su kapsule. Pakinklio raumens sausgyslė eina per užpakalinio rago perėjimo į šoninio menisko kūną sritį. Šioje vietoje meniskas atsiskiria nuo kapsulės.

Normalūs meniskai turi lygų paviršių ir ploną, aštrų kraštą. Meniskai prastai aprūpinami krauju. Kraujagyslės lokalizuotos priekiniame ir užpakaliniame raguose, taip pat parakapsulinėje zonoje, t. y. arčiau sąnario kapsulės. Kraujagyslės prasiskverbia į meniską per meniskokapsulinę jungtį ir tęsiasi ne daugiau kaip 5-6 mm nuo menisko periferinio krašto.

[ 1 ], [ 2 ]

Menisko pažeidimo epidemiologija

Kelio sąnario menisko plyšimai sudaro 60–85 % visų uždarų kelio sąnarių traumų.

[ 3 ], [ 4 ]

Menisko pažeidimo simptomai

Esant nepilnam išilginiam medialinio menisko užpakalinio rago pažeidimui, vizualiai apžiūrint, būdingų pokyčių neatskleidžiama. Pažeidimui nustatyti menisko viršutinis ir apatinis paviršiai tiriami artroskopiniu kabliu. Jei menisko storyje yra tarpas, zondo galiukas į jį įkrenta. Esant menisko lopo plyšimui, jo lopo plyšimas gali būti sulenktas į užpakalinę medialinę dalį arba į medialinį flanką, arba sulenktas po menisku. Tokiu atveju menisko kraštas atrodo sustorėjęs arba suapvalintas. Esant pažeidimui menisko kūno perėjimo į užpakalinį ragą taške, patraukus kabliuką, esantį parakapsulinėje zonoje, galima nustatyti patologinį menisko paslankumą. Esant „laistytuvo rankenėlės“ tipo menisko plyšimui, centrinė plyšusi dalis gali būti suspausta tarp krumplių arba gerokai pasislinkusi. Tokiu atveju periferinė plyšimo zona atrodo siaura ir turi vertikalų arba įstrižą kraštą.

Degeneraciniai menisko pokyčiai atsiranda dėl su amžiumi susijusių pokyčių. Jie pasireiškia audinių dilimu ir minkštėjimu, be to, jie derinami su sąnarinės kremzlės vientisumo pažeidimu. Esant lėtinei ilgalaikei menisko degeneracijai, jo audinys įgauna matinį, gelsvą atspalvį, o laisvasis menisko kraštas yra nudilęs. Degeneraciniai menisko plyšimai gali neturėti klinikinių simptomų. Degeneraciniai plyšimai, kaip ir horizontalus menisko atsisluoksniavimas, dažnai aptinkami kartu su įstrižais arba lopininiais plyšimais. Disko formos šoninio menisko formai būdingas neįprastai platus kraštas. Jei meniskas visiškai uždengia šoninį blauzdikaulio krumplį, jį galima supainioti su kojos sąnariniu paviršiumi. Artroskopinio kablio naudojimas leidžia atskirti meniską nuo blauzdikaulį dengiančios hialininės kremzlės. Skirtingai nuo sąnarinės kremzlės, zondui slenkant menisko paviršiumi, jis deformuojasi banguotai.

Menisko pažeidimo klasifikacija

Yra skirtingos menisko plyšimų klasifikacijos. Pagrindiniai menisko sužalojimai yra šie: priekinio rago plyšimas, skersinis arba radialinis, pilnas arba dalinis menisko kūno plyšimas, išilginis lopo plyšimas, išilginis „laistytuvo rankenos“ plyšimas, parakapsulinis plyšimas, užpakalinio rago plyšimas, horizontalus plyšimas.

Šoninio ir medialinio menisko pažeidimai daugeliu atžvilgių yra panašūs, tuo tarpu medialiniam meniskui labiau būdingi išilginiai ir lopo plyšimai, o lateraliniam – horizontalūs ir skersiniai. Medialinio menisko pažeidimas pasireiškia 3–4 kartus dažniau nei lateralinio. Dažnai abu meniskai plyšta vienu metu, tačiau vyrauja vieno iš jų pažeidimo klinikiniai požymiai. Didžioji dauguma plyšimų įvyksta menisko užpakaliniame rage. Paprastai šioje vietoje atsiranda įstrižinis arba lopo plyšimas. Antras pagal dažnumą plyšimas yra išilginis. Esant pasislinkusiam meniskui, ilgas išilginis plyšimas gali virsti „laistytuvo rankenėlės“ tipo plyšimu. Vidinio menisko užpakaliniame rage 30–40 metų pacientams dažnai pasitaiko horizontalus disekcinis plyšimas. Visi išvardyti plyšimai gali būti derinami su įstrižiniais arba lopo plyšimais. Šoniniame menisko dažniau pasitaiko skersiniai (radialiniai) plyšimai. Plyšusi menisko dalis, išlaikydama ryšį su priekiniu arba užpakaliniu ragu, dažnai pasislenka ir įstringa tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio krumplių, sukeldama sąnario blokadą, kuri pasireiškia staigiais judesių (tiesimosi) apribojimais, ūminiu skausmu ir sinovitu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Menisko pažeidimo diagnozė

Menisko pažeidimo diagnozė nustatoma remiantis šiais simptomais.

• Baikov simptomas. Paspaudus pirštu sąnario tarpo srityje, kai blauzda sulenkta 90° kampu, kelio sąnaryje atsiranda stiprus skausmas; toliau spaudžiant ir tiesiant blauzdą, skausmas sustiprėja dėl to, kad tiesimo metu meniskas remiasi į pirštu prispaustą nejudrų audinį. Sulenkus meniskas pasislenka atgal, spaudimas sumažėja ir skausmas išnyksta.
• Čaklino simptomas. Pažeidus medialinį menizmą, sumažėja tonusas ir hipotrofuojasi medialinė šlaunies keturgalvio raumens galva. Kai šlaunies raumenys įsitempia medialinės šlaunies keturgalvio raumens galvos fone, galima pastebėti ryškų sartorijaus raumens įsitempimą.
• Apley simptomas. Kelio sąnario skausmas sukant blauzdą ir sulenkiant sąnarį iki 90°.
• Lando simptomas, arba „delno“ simptomas. Pacientas negali visiškai ištiesinti pažeistos kojos ties kelio sąnariu. Dėl to tarp kelio sąnario ir kušetės plokštumos susidaro „tarpas“, kurio sveikoje pusėje nėra.
• Perelmano simptomas arba „laiptų“ simptomas. Skausmas kelio sąnaryje ir netikrumas leidžiantis laiptais.
• Steimano simptomas. Aštraus skausmo atsiradimas kelio sąnario vidinėje pusėje, kai blauzda sukasi išoriškai; sulenkus blauzdą, skausmas pasislenka atgal.
• Bragardos simptomas. Skausmas, atsirandantis sukant koją į vidų ir plintant į nugarą, kai ji toliau lenkiama.
• McMurray simptomas: Esant dideliam kelio sąnario lenkimui, blauzdos sukimuisi (į vidų arba į išorę) ir laipsniškam tiesimui, skausmas atsiranda atitinkamoje kelio sąnario dalyje.
• „Kabliuko“ simptomas arba Krasnovo simptomas. Baimės ir netikrumo jausmas einant, svetimkūnio, trukdančio objektui sąnaryje.
• Turnerio ženklas. Hipestezija arba odos anestezija vidiniame kelio sąnario paviršiuje.
• Behlerio simptomas: pažeidus meniskus, einant atgal, padidėja sąnario skausmas.
• Deduškino-Vovčenkos simptomas. Kojos tiesimas kartu spaudžiant pirštais šoninio arba medialinio krumplio projekcijos srityje iš priekio sukelia skausmą pažeidimo pusėje.
• Merkės simptomas. Naudojamas medialinio ir šoninio menisko pažeidimo diferencinei diagnostikai. Pacientas, stovėdamas, šiek tiek sulenkia kojas ties kelio sąnariais ir pakaitomis suka kūną į vieną ir į kitą pusę. Skausmo atsiradimas kelio sąnaryje pasisukant į vidų (skaudančios kojos atžvilgiu) rodo medialinio menisko pažeidimą, tačiau jei skausmas atsiranda pasisukant į išorę, tai rodo šoninio menisko pažeidimą.
• Gaidukovo simptomas. Skysčio buvimas kelio sąnaryje. Aiškesnis skersinių smūgių perdavimas viršutinės raukšlės srityje maksimaliai sulenkiant blauzdikaulį (palyginti su nepažeistu sąnariu).
• Payra simptomas. Paspaudus kelio sąnarį sukryžiuotomis paciento kojomis, atsiranda aštrus skausmas.
• Rauberio ženklas. Esant senam menisko pažeidimui, blauzdikaulio viršutiniame krašte atsiranda egzostozė.
• Hadžistamovo simptomas. Kai blauzda ties kelio sąnariu maksimaliai sulenkiama ir suspaudžiamos raukšlės, skystis ertmėje pasislenka į priekinę sąnario dalį ir girnelės raiščio šonuose susidaro nedideli iškilimai.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Menisko pažeidimo gydymas

Pasak W. Hackenbrucho, per pastaruosius 15 metų artroskopinė meniskektomija tapo „auksiniu standartu“ gydant menisko traumas. Artroskopija leidžia aptikti, tiksliai nustatyti ir klasifikuoti menisko traumos tipą. Mažas artroskopinės intervencijos invazyvumas lėmė žymiai trumpesnį hospitalizavimo laiką, palyginti su atvira operacija. Anksčiau atliekant atvirą meniskektomiją buvo galima pašalinti tik dalinį meniską. Dabartinė endoskopinė procedūra leidžia atlikti dalinę meniskektomiją, t. y. pašalinti tik pažeistą menisko dalį naudojant specialius instrumentus, išsaugant funkciškai svarbų menisko kraštą, kuris yra būtinas normaliai sąnario biomechanikai ir jo stabilumui palaikyti, užkertant kelią artrozės vystymuisi.

Jauniems pacientams ūminio traumos periodo metu artroskopija leido susiūti meniską. Svarbiausias veiksnys atliekant menisko siuvimą yra jo pažeidimo lokalizacija. Periferinių menisko dalių, esančių kraujo tiekiamoje zonoje, plyšimai gyja geriau nei centrinių dalių, kur yra avaskulinė zona, plyšimai.

Artroskopija leido mums persvarstyti reabilitacijos pradžios laiką ir trukmę pooperaciniu laikotarpiu. Po artroskopijos galima anksti apkrauti galūnę, anksti vystytis sąnarių judesiams ir anksti grįžti į profesinę veiklą.