Miokardo infarktas: gydymas

Miokardo infarkto gydymas skirtas sumažinti pažeidimus, pašalinti išemiją, apriboti infarkto zoną, sumažinti širdies apkrovą ir užkirsti kelią komplikacijoms arba jas gydyti. Miokardo infarktas yra skubi medicininė situacija, kurios baigtis labai priklauso nuo diagnozės nustatymo ir gydymo greičio.

Miokardo infarkto gydymas atliekamas kartu su diagnozės nustatymu. Būtina užtikrinti patikimą veninį priėjimą, duoti pacientui deguonies (dažniausiai 2 l per nosies kateterį) ir pradėti stebėti EKG vienu laidumu. Ikiligoninės priemonės teikiant skubią pagalbą (įskaitant EKG, aspirino kramtymą, ankstyvą trombolizę, atliekamą pirmą kartą pasitaikius progai, ir transportavimą į tinkamą ligoninę) gali sumažinti mirtingumo ir komplikacijų riziką.

Ankstyvieji širdies žymenų rezultatai padeda nustatyti mažos rizikos pacientus, kuriems įtariamas ŪKS (pvz., pacientus, kuriems iš pradžių širdies žymenys ir EKG yra neigiami), kurie gali būti guldomi į 24 valandų stebėjimo skyrių arba širdies priežiūros centrą. Didesnės rizikos pacientai turėtų būti siunčiami į skyrių, turintį stebėjimo galimybes, arba specializuotą širdies intensyviosios terapijos skyrių. Yra kelios pripažintos rizikos stratifikavimo skalės. Trombolizės miokardo infarkto rizikos balas yra bene plačiausiai naudojamas. Pacientai, kuriems įtariamas HSTHM ir yra vidutinės ar didelės rizikos, turėtų būti guldomi į širdies priežiūros skyrių. Pacientai, sergantys STHM, siunčiami į specializuotą širdies intensyviosios terapijos skyrių.

Įprastam nuolatiniam stebėjimui naudingi širdies susitraukimų dažnio, ritmo ir vienlaidės EKG matavimai. Vis dėlto kai kurie gydytojai rekomenduoja įprastinį daugialaidės EKG stebėjimą su nuolatiniu ST segmento įrašymu, kad būtų galima aptikti trumpalaikius ST segmento pokyčius. Tokie simptomai, net ir besimptomiams pacientams, rodo išemiją ir gali padėti nustatyti didelės rizikos pacientus, kuriems gali prireikti agresyvesnio įvertinimo ir gydymo.

Kvalifikuotos slaugytojos geba atpažinti aritmijos atsiradimą pagal EKG duomenis ir pradėti gydymą pagal atitinkamą protokolą. Visas personalas turi gebėti atlikti širdies gaivinimo priemones.

Taip pat reikia aktyviai gydyti gretutines ligas (pvz., anemiją, širdies nepakankamumą).

Tokiems pacientams skirtas skyrius turėtų būti tylus, ramus, geriausia su vienviečiais kambariais; būtinas stebėjimo konfidencialumas. Pirmąsias kelias dienas vizitai ir telefono skambučiai su šeimos nariais paprastai ribojami. Sieninis laikrodis, kalendorius ir langas padeda pacientui orientuotis ir išvengti izoliacijos jausmo, kaip ir radijo, televizijos bei laikraščių prieinamumas.

Pirmąsias 24 valandas privaloma griežtai laikytis lovos režimo. Pirmąją dieną pacientai, kuriems nėra komplikacijų (pvz., hemodinaminis nestabilumas, užsitęsusi išemija) ir tie, kuriems sėkmingai atkurta miokardo perfuzija fibrinoliziniais vaistais arba NOVA, gali sėdėti ant kėdės, pradėti pasyvius pratimus ir naudotis naktiniu staliuku. Netrukus leidžiama vaikščioti iki tualeto ir lengvai tvarkyti dokumentus. Jei perfuzijos atkūrimas neefektyvus arba atsiranda komplikacijų, pacientams skiriamas ilgesnis lovos režimas, tačiau jie (ypač vyresnio amžiaus žmonės) turėtų pradėti judėti kuo greičiau. Ilgalaikis lovos režimas lemia greitą fizinio pajėgumo praradimą, dėl kurio išsivysto ortostatinė hipotenzija, sumažėja darbingumas, padažnėja širdies ritmas fizinio krūvio metu ir padidėja giliųjų venų trombozės rizika. Ilgalaikis lovos režimas taip pat sustiprina depresijos ir bejėgiškumo jausmą.

Nerimas, nuotaikų kaita ir neigiamas požiūris yra dažni reiškiniai. Dažnai skiriami lengvi raminamieji vaistai (dažniausiai benzodiazepinai), tačiau daugelis ekspertų mano, kad tokie vaistai retai reikalingi.

Depresija dažniausiai išsivysto iki 3-ios ligos dienos ir (beveik visiems pacientams) sveikimo laikotarpiu. Po ūminės ligos fazės svarbiausia užduotis dažnai yra išvesti pacientą iš depresijos, reabilitacija ir ilgalaikių prevencinių programų įgyvendinimas. Pernelyg didelis reikalavimas ilsėtis lovoje, nejudrumas ir ligos sunkumo pabrėžimas stiprina depresinę būseną, todėl pacientus reikia skatinti kuo greičiau atsisėsti, atsikelti iš lovos ir pradėti prieinamą fizinę veiklą. Su pacientu reikia išsamiai aptarti ligos apraiškas, prognozę ir individualią reabilitacijos programą.

Svarbu palaikyti normalią žarnyno funkciją skiriant vidurius laisvinančius vaistus (pvz., bisakodilą), kad būtų išvengta vidurių užkietėjimo. Šlapimo susilaikymas dažnai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, ypač po kelių dienų lovos režimo arba kai skiriamas atropinas. Kartais gali tekti įvesti kateterį, tačiau dažniausiai ši būklė išnyksta savaime, kai pacientas atsistoja arba atsisėda ant tualeto.

Kadangi ligoninėje rūkyti draudžiama, buvimas ligoninėje gali padėti mesti rūkyti. Visi globėjai turėtų nuolat skatinti pacientą visiškai mesti rūkyti.

Nors beveik visi ūminės būklės pacientai turi prastą apetitą, skanus maistas nedideliais kiekiais palaiko gerą nuotaiką. Paprastai skiriama lengva dieta (1500–1800 kcal/dieną), sumažinant natrio suvartojimą iki 2–3 g. Tais atvejais, kai nėra širdies nepakankamumo požymių, po pirmųjų 2 ar 3 dienų natrio riboti nereikia. Pacientams skiriama dieta, kurioje mažai cholesterolio ir sočiųjų riebalų, siekiant išmokyti pacientą sveikos mitybos.

Kadangi su miokardo infarktu susijęs krūtinės skausmas paprastai išnyksta per 12–24 valandas, bet koks ilgiau trunkantis ar pasikartojantis krūtinės skausmas yra tolesnio tyrimo požymis. Tai gali rodyti tokias komplikacijas kaip besitęsianti išemija, perikarditas, plaučių embolija, pneumonija, gastritas ar opa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vaistai nuo miokardo infarkto

Trombų susidarymui išvengti dažniausiai vartojami antitrombocitiniai ir antitromboziniai vaistai. Dažnai pridedami antiišeminiai vaistai (pvz., beta adrenoblokatoriai, intraveninis nitroglicerinas), ypač tais atvejais, kai nepraeina krūtinės skausmas ar hipertenzija. Sergant STMM kartais vartojami fibrinolitiniai vaistai, tačiau jie pablogina nestabilios krūtinės anginos ar HSTMM prognozę.

Krūtinės skausmą galima palengvinti skiriant morfino arba nitroglicerino. Labai veiksmingas yra 2–4 mg morfino, leidžiamo į veną, prireikus kartojamas po 15 minučių, tačiau gali slopinti kvėpavimą, mažinti miokardo susitraukimus ir yra stiprus venų vazodilatatorius. Arterinę hipotenziją ir bradikardiją po morfino galima gydyti greitai pakeliant rankas į viršų. Iš pradžių nitroglicerinas leidžiamas po liežuviu, o vėliau, jei reikia, toliau lašinamas į veną.

Priėmimo į skubios pagalbos skyrių metu daugumai pacientų kraujospūdis yra normalus arba šiek tiek padidėjęs. Per kitas kelias valandas kraujospūdis palaipsniui mažėja. Jei hipertenzija tęsiasi ilgai, skiriami antihipertenziniai vaistai. Pirmenybė teikiama intraveniniam nitroglicerinui: jis mažina kraujospūdį ir širdies apkrovą. Sunki arterinė hipotenzija ar kiti šoko požymiai yra grėsmingi simptomai ir turi būti intensyviai gydomi intraveniniais skysčiais ir (kartais) vazopresoriniais vaistais.

Antitrombocitiniai vaistai

Antitrombocitinių vaistų pavyzdžiai yra aspirinas, klopidogrelis, tiklopidinas ir glikoproteino IIb/IIIa receptorių inhibitoriai. Visiems pacientams iš pradžių skiriama 160–325 mg aspirino (įprastos tabletės, o ne greitai tirpstančios formos), nebent yra kontraindikacijų. Vėliau jiems ilgą laiką skiriama 81 mg vieną kartą per parą. Tabletės kramtymas prieš nuryjant pagreitina absorbciją. Aspirinas sumažina tiek trumpalaikę, tiek ilgalaikę mirtingumo riziką. Jei šio vaisto negalima skirti, galima vartoti klopidogrelį (75 mg vieną kartą per parą) arba tiklopidiną (250 mg du kartus per parą). Klopidogrelis iš esmės pakeitė tiklopidiną, nes tiklopidinas kelia neutropenijos riziką, todėl būtina reguliariai stebėti leukocitų skaičių. Pacientams, sergantiems nestabili krūtinės angina arba HSTMM, kuriems neplanuojama ankstyva chirurginė operacija, mažiausiai 1 mėnesį kartu skiriama acetilsalicilo rūgšties ir klopidogrelio.

Glikoproteinų IIb/IIIa receptorių inhibitoriai (abciksimabas, tirofibanas, eptifibatidas) yra stiprūs trombocitų agregaciją slopinantys vaistai, leidžiami į veną. Jie dažniausiai vartojami kartu su NOVA, ypač kai reikia įdėti stentą. Geriausi rezultatai gaunami, kai šie vaistai skiriami bent 6 valandas prieš NOVA. Jei NOVA neatliekama, glikoproteinų IIb/IIIa receptorių inhibitoriai skiriami didelės rizikos pacientams, ypač tiems, kurių širdies žymenys padidėję, tiems, kuriems išlieka simptomai nepaisant tinkamo gydymo vaistais, arba šių veiksnių deriniui. Šie vaistai skiriami 24–36 valandas, o angiografija atliekama prieš pasibaigiant vartojimo laikui. Šiuo metu nerekomenduojama įprastai vartoti glikoproteinų IIb/IIIa receptorių inhibitorių kartu su fibrinolitikais.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitromboziniai vaistai (antikoaguliantai)

Mažos molekulinės masės heparinas (MMMH) arba nefrakcionuotas heparinas paprastai skiriamas, nebent yra kontraindikacijų (pvz., aktyvus kraujavimas arba ankstesnis streptokinazės ar anistreplazės vartojimas). Abu vaistai gali būti vartojami esant nestabiliai krūtinės anginai ir HSTMM. Sergant STMM, pasirinkimas priklauso nuo miokardo perfuzijos atkūrimo metodo. Vartojant nefrakcionuotą hepariną, 6 valandas būtina stebėti aktyvintą dalinį tromboplastino laiką (DATL), po to kas 6 valandas, kol bus pasiektas 1,5–2 kartus ilgesnis už kontrolinį laiką; skiriant MMMH, DATL tyrimo atlikti nebūtina.

Fibrinolitiniai vaistai, prieinami JAV

Būdingas	Streptokinazė	Nystreplaza	Alteplazė	Tenekteplazė
Dozė intraveniniam vartojimui	1,5x106 vienetų per 30–60 minučių	30 mg per 5 minutes	15 mg vienkartinė dozė, po to 0,75 mg/kg per kitas 30 min. (daugiausia 50 mg), po to 0,50 mg/kg per 60 min. (daugiausia 35 mg) iki bendros 100 mg dozės	Apskaičiuota pagal kūno svorį, vienkartinis boliusas per 5 sekundes: <60 kg – 30 mg; 60–69 kg – 35 mg; 70–79 kg – 40 mg; 80–89 kg – 45 mg; > 90 kg – 50 mg
Pusėjimo trukmė, min.	20	100	6	Pradinis pusinės eliminacijos laikas yra 20–24 min.; likusio kiekio pusinės eliminacijos laikas yra 90–130 min.
Konkurencinė sąveika su natrio heparinu	Ne	Ne	Taip	Taip
Alerginės reakcijos	Taip Išreikštas	Taip Išreikštas	Retai Vidutiniškai	Retai Vidutiniškai
Intracerebrinių kraujavimų dažnis, %	0,3	0,6	0,6	0,5–0,7
Miokardo reanalizacijos dažnis per 90 min., %	40	63	79	80
Išgelbėtų gyvybių skaičius 100 gydytų pacientų	2.5	2.5	3.5	3.5
Dozės kaina	Nebrangus	Brangus	Labai brangu	Labai brangu

Enoksaparino natrio druska yra pasirinktas MMMH ir yra veiksmingiausia, kai skiriama iškart atvykus į ligoninę. Nadroparino kalcis ir dalteparino natrio druska taip pat yra veiksmingi. Hirudino ir bivalirudino, naujų tiesioginių antikoaguliantų, savybėms reikalingi tolesni klinikiniai tyrimai.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beta blokatoriai

Šie vaistai neskiriami tik esant kontraindikacijoms (pvz., bradikardijai, širdies blokadai, arterinei hipotenzijai ar astmai), ypač didelės rizikos pacientams.

Beta adrenoblokatoriai mažina širdies susitraukimų dažnį, kraujospūdį ir susitraukimų gebėjimą, taip sumažindami širdies darbo krūvį ir deguonies poreikį. Į veną suleidus beta adrenoblokatorių per pirmąsias kelias valandas, pagerėja prognozė, nes sumažėja infarkto dydis, pasikartojimo dažnis, skilvelių virpėjimo dažnis ir mirtingumo rizika. Infarkto dydis daugiausia lemia širdies funkciją po pasveikimo.

Gydymo b adrenerginiais blokatoriais metu būtina atidžiai stebėti kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį. Jei atsiranda bradikardija ir arterinė hipotenzija, dozė mažinama. Ryškų šalutinį poveikį galima visiškai pašalinti skiriant b adrenerginių receptorių agonistą izoprotenolį 1-5 mcg/min. doze.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitratai

Kai kuriems pacientams, siekiant sumažinti širdies apkrovą, skiriamas trumpo veikimo nitratas nitroglicerinas. Šis vaistas plečia venas, arterijas ir arterioles, sumažindamas kairiojo skilvelio prieškrūvį ir po jo. Dėl to sumažėja miokardo deguonies poreikis ir, atitinkamai, išemija. Pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, anksčiau išplitusiu miokardo infarktu, nuolatiniu krūtinės diskomfortu ar hipertenzija, per pirmąsias 24–48 valandas rekomenduojama leisti į veną nitroglicerino. Kraujospūdis gali sumažėti 10–20 mm Hg, bet ne žemiau sistolinio kraujospūdžio – 80–90 mm Hg. Ilgesnis vartojimas gali būti nurodytas pacientams, kuriems pasireiškia pasikartojantis krūtinės skausmas arba nuolatinė plaučių stazė. Didelės rizikos pacientams nitroglicerino vartojimas per pirmąsias kelias valandas padeda sumažinti infarkto plotą ir trumpalaikę bei galbūt ilgalaikę mirtingumo riziką. Nitroglicerinas paprastai neskiriamas mažos rizikos pacientams, sergantiems nekomplikuotu miokardo infarktu.

Kiti vaistai

Nustatyta, kad AKF inhibitoriai sumažina mirtingumo riziką pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, ypač esant priekiniam miokardo infarktui, širdies nepakankamumui ar tachikardijai. Didžiausias poveikis pastebimas pacientams, kuriems yra didžiausia rizika, ankstyvuoju atsigavimo laikotarpiu. AKF inhibitoriai skiriami praėjus 24 valandoms ar daugiau po trombolizės; jų ilgalaikis teigiamas poveikis leidžia juos vartoti ilgą laiką.

Angiotenzino II receptorių blokatoriai gali būti veiksminga alternatyva pacientams, kurie negali vartoti AKF inhibitorių (pvz., dėl kosulio). Šiuo metu jie nelaikomi pirmos eilės vaistais miokardo infarktui gydyti. Kontraindikacijos yra arterinė hipotenzija, inkstų nepakankamumas, abipusė inkstų arterijų stenozė ir alergija.

Nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto be ST segmento pakilimo gydymas

Vaistai skiriami, kaip aprašyta aukščiau. Gali būti vartojamas MMMH arba nefrakcionuotas heparinas. Kai kuriems pacientams taip pat gali būti atliekama NOVA (kartais CABG). Fibrinolitikai neskiriami sergant nestabilia krūtinės angina arba HSTHM, nes rizika yra didesnė už galimą naudą.

Perkutaninė vainikinių arterijų šuntavimo operacija

Skubi AKF angiografija paprastai nerekomenduojama sergant nestabilia krūtinės angina ar hiperstimuliaciniu miokardo infarktu (HSTHM). Tačiau ankstyva AKF angiografija (jei įmanoma, per 72 valandas nuo priėmimo į ligoninę) rekomenduojama didelės rizikos pacientams, ypač tiems, kuriems yra hemodinaminis nestabilumas, žymiai padidėję širdies žymenys arba abu šie požymiai, ir tiems, kuriems išlieka simptomų nepaisant maksimalios medikamentinės terapijos. Ši strategija pagerina rezultatus, ypač kai kartu vartojami glikoproteinų receptorių IIb/IIIa inhibitoriai. Vidutinės rizikos pacientams, sergantiems miokardo išemija, ankstyva angiografija yra naudinga norint nustatyti pažeidimo pobūdį, įvertinti kitų pokyčių mastą ir įvertinti kairiojo skilvelio funkciją. Tai gali padėti nustatyti galimą AKF arba koronarinės arterijos šuntavimo naudą.

Nestabilios krūtinės anginos ir miokardo infarkto su ST segmento pakilimu gydymas

Acetilsalicilo rūgštis, beta adrenoblokatoriai ir nitratai skiriami taip pat, kaip aprašyta aukščiau. Beveik visada vartojamas natrio heparinas arba LMWH, o vaisto pasirinkimas priklauso nuo miokardo kraujotakos atkūrimo galimybės.

Sergant STMM, greitas pažeisto miokardo kraujotakos atkūrimas taikant NOVA arba fibrinolizę žymiai sumažina mirtingumo riziką. Skubioji koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG) yra geriausias pasirinkimas maždaug 3–5 % pacientų, sergančių išplitusia vainikinių arterijų liga (aptikta skubios angiografijos metu). CABG taip pat reikėtų apsvarstyti tais atvejais, kai NOVA nepavyksta arba jos negalima atlikti (pvz., ūminė vainikinių arterijų disekcija). Kai CABG atlieka patyrę chirurgai, ūminės STMM atveju mirtingumas yra 4–12 %, o recidyvų dažnis – 20–43 %.

Perkutaninė vainikinių arterijų šuntavimo operacija

Jei NOVA atliekama per pirmąsias 3 valandas po miokardo infarkto pradžios patyrusio personalo, ji yra veiksmingesnė už trombolizę ir yra tinkamiausias miokardo kraujotakos atkūrimo būdas. Tačiau jei NOVA negalima atlikti per šį laiko tarpą arba yra kontraindikacijų jai atlikti, taikoma intraveninė fibrinolitinė terapija. Kai kuriais atvejais trombolizė atliekama prieš NOVA, naudojant „lengvąją“ NOVA versiją. Tikslus laiko tarpas, per kurį trombolizė turi būti atlikta prieš NOVA, vis dar nežinomas.

Vėlyvosios NOV indikacijos apima hemodinaminį nestabilumą, kontraindikacijas trombolizei, piktybines aritmijas, kurioms gydyti reikalingas širdies stimuliatoriaus implantavimas arba pakartotinė kardioversija, ir amžių virš 75 metų. NOV po trombolizės svarstoma, jei krūtinės skausmas arba EKG pakitimas išlieka arba pasikartoja praėjus 60 minučių ar daugiau nuo trombolizės pradžios, bet tik tuo atveju, jei NOV galima atlikti greičiau nei po 90 minučių nuo simptomų atsinaujinimo. Jei NOV neįmanoma atlikti, trombolizę galima pakartoti.

Po NOVA, ypač jei įstatytas stentas, nurodomas papildomas gydymas abciksimabu (prioritetiniu IIb/IIIa glikoproteinų receptorių inhibitoriumi), kurio trukmė – 18–24 valandos.

Fibrinolitikai (trombolitikai)

Trombolitikais veiksmingiausias miokardo kraujotakos atkūrimas yra per pirmąsias kelias minutes ar valandas po miokardo infarkto pradžios. Kuo anksčiau pradedama trombolizė, tuo geriau. Tikslinis laikas nuo priėmimo į ligoninę iki vaisto vartojimo yra 30–60 minučių. Geriausi rezultatai gaunami per pirmąsias 3 valandas, tačiau vaistai gali būti veiksmingi iki 12 valandų. Tačiau apmokyto skubios pagalbos personalo skiriami fibrinolitikai prieš hospitalizavimą gali sutrumpinti ir pagerinti gydymo laiką. Vartojami kartu su aspirinu, fibrinolitikai 30–50 % sumažina mirtingumą ligoninėse ir pagerina skilvelių funkciją.

Elektrokardiografiniai trombolizės kriterijai apima segmentų pakilimą dviejuose ar daugiau gretimų laidų, tipinius simptomus ir naujai prasidėjusią kairiosios Hiso pluošto blokadą bei užpakalinį miokardo infarktą (aukšta R banga V laidoje ir segmento nusileidimas V3–V4 laiduose, patvirtintas 15 laidų EKG). Kai kuriems pacientams hiperūminė miokardo infarkto fazė pasireiškia milžinėmis T bangomis. Tokie pokyčiai nelaikomi skubios trombolizės indikacija; EKG kartojama po 20–30 minučių, siekiant nustatyti, ar atsirado ST segmento pakilimas.

Absoliučios trombolizės kontraindikacijos yra aortos disekcija, perikarditas, ankstesnis hemoraginis insultas (bet kuriuo metu), ankstesnis išeminis insultas per pastaruosius metus, aktyvus vidinis kraujavimas (ne menstruacinis) ir intrakranijinis navikas. Santykinės kontraindikacijos yra didesnis nei 180/110 mmHg kraujospūdis (vartojant antihipertenzinį gydymą), trauma ar didelė operacija per pastarąsias 4 savaites, aktyvi pepsinė opa, nėštumas, kraujavimo diatezė ir hipokoaguliacinė būsena (INR > 2). Pacientams, kurie buvo gydomi streptokinaze arba anistreplaze, šių vaistų pakartotinai skirti negalima.

Tenekteplazė, alteplazė, reteplazė, streptokinazė ir anistreplazė (neizoliuotas plazminogeno aktyvatorių kompleksas), leidžiami į veną, yra plazminogeno aktyvatoriai. Jie vienos grandinės plazminogeną paverčia dvigubos grandinės plazminogenu, kuris pasižymi fibrinoliziniu aktyvumu. Vaistai pasižymi skirtingomis savybėmis ir dozavimo režimais.

Tenekteplazė ir reteplazė yra labiausiai rekomenduojamos, nes tenekteplazė skiriama kaip vienkartinė injekcija per 5 sekundes, o reteplazė – kaip dviguba injekcija. Sumažinus vartojimo trukmę, sumažėja klaidų skaičius, palyginti su kitais fibrinolitikais, kurių dozavimo režimas yra sudėtingesnis. Tenekteplazė, kaip ir alteplazė, pasižymi vidutine intrakranijinės hemoragijos rizika, didesniu kraujagyslių praeinamumo atstatymo greičiu, palyginti su kitais trombolitikais, tačiau yra brangios. Reteplazė sukelia didžiausią intracerebrinės hemoragijos riziką, kraujagyslių praeinamumo atstatymo greitis yra panašus į tenekteplazės, kaina yra didelė.

Streptokinazė gali sukelti alergines reakcijas, ypač jei ji jau buvo skirta anksčiau, o jos vartojimo laikas yra 30–60 minučių; tačiau šis vaistas turi mažą intrakranijinio kraujavimo riziką ir yra santykinai nebrangus. Anistreplazės alerginių komplikacijų dažnis yra panašus į streptokinazės, ji yra šiek tiek brangesnė, tačiau gali būti skiriama kaip viena dozė. Nei vienam iš vaistų nereikia kartu vartoti natrio heparino. Abiejų vaistų kraujagyslių praeinamumo atkūrimo greitis yra mažesnis nei kitų plazminogeno aktyvatorių.

Alteplazė skiriama pagreitintai arba nepertraukiamai iki 90 minučių. Kartu vartojant alteplazės su intraveniniu natrio heparinu, padidėja veiksmingumas, nesukelia alergijos ir greičiau atkuria kraujagyslių praeinamumą, palyginti su kitais fibrinolitikais, tačiau yra brangi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoaguliantai

Visiems pacientams, sergantiems STMM, išskyrus tuos, kuriems skiriama streptokinazė arba alteplazė, ir jei yra kitų kontraindikacijų, skiriamas intraveninis nefrakcionuotas heparinas arba MMMH. Skiriant natrio hepariną, DATL nustatomas po 6 valandų, o vėliau kas 6 valandas, kol rodiklis padidėja 1,5–2 kartus, palyginti su kontroline grupe. MMMH nereikalauja DATL nustatymo. Pacientams, kuriems yra didelė tromboembolinių komplikacijų rizika, antikoagulianto vartojimą galima tęsti ilgiau nei 72 valandas.

Mažo molekulinio molekulinio svorio heparino (MMMH) natrio enoksaparino, vartojamo kartu su tenekteplaze, veiksmingumas yra toks pat kaip ir nefrakcionuoto heparino, be to, jis yra ekonomiškai efektyvus. Didelių tyrimų dėl enoksaparino natrio vartojimo kartu su alteplaze, reteplaze ar CHOVA neatlikta. Pirmoji poodinė injekcija atliekama iškart po intraveninės injekcijos. Po oda leidžiamas vaistas tęsiamas iki revaskuliarizacijos arba išrašymo iš ligoninės. Vyresniems nei 75 metų pacientams kartu vartojant enoksaparino natrio druską ir tenekteplazės, padidėja hemoraginio insulto rizika. Šiems pacientams tinkamesnis nefrakcionuotas heparinas, kurio dozė apskaičiuojama pagal paciento kūno svorį.

Šiuo metu nerekomenduojama vartoti intraveninio natrio heparino kartu su streptokinaze arba alteplaze. Potenciali poodinio natrio heparino nauda, palyginti su trombolizinio gydymo nebuvimu, nėra aiški. Tačiau pacientams, kuriems yra didelė sisteminės embolijos rizika [pvz., buvęs masinis miokardo infarktas, kairiojo skilvelio trombų buvimas, prieširdžių virpėjimas (PV)], intraveninis natrio heparinas sumažina galimų tromboembolinių reiškinių dažnį.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]