Miokardo infarktas: komplikacijos

Elektrinė disfunkcija atsiranda daugiau kaip 90% pacientų, kuriems yra miokardo infarktas. Schematiškai sutrikimą, kuris paprastai veda į mirtį per 72 valandas, taip pat tachikardija (iš bet kokio šaltinio) su pakankamai didelis širdies susitraukimų dažnis, gali sumažinti širdies išvestį ir sumažinti kraujo spaudimą, atrioventrikulinė blokada Mobitts II tipo (2 pakopos) arba baigtas (3 laipsnio), skilvelių tachikardija (VT) ir skilvelių virpėjimas (VF).

Asistolė yra reta, išskyrus ekstremalius progresuojančio kairiojo skilvelio sutrikimo ir šoko pasireiškimus. Pacientams, sergantiems širdies ritmo sutrikimais, reikia ištirti hipoksiją ir elektrolitų sutrikimus, kurie gali būti ir priežastis, ir kartu sukeltas veiksnys.

[1], [2], [3], [4]

Sinusinio mazgo funkcijų pažeidimai

Arterijos, kuri tiekia sinusinį mazgą, atveju gali išsivystyti sinusinių mazgų disfunkcija. Ši komplikacija yra didesnė tikimybė, kad anksčiau buvo sinusinio mazgo pažeidimas (dažnai pasitaikantis tarp pagyvenusių žmonių). Sinusinė bradikardija, dažniausia sinusinio mazgo disfunkcija, paprastai nereikalauja gydymo, išskyrus atvejus, kai arterinė hipotenzija ar širdies susitraukimų dažnis <50 per minutę. Mažesnis širdies susitraukimų dažnis, bet ne kritinis, sumažina širdies darbo krūvį ir padeda sumažinti širdies smūgio zoną. Jei bradikardija su arterine hipotenzija (kuri gali sumažinti miokardo apytaką) vartoja atropiną nuo 0,5 iki 1 mg į veną; Esant nepakankamam poveikiui, įvedimas gali būti kartojamas po kelių minučių. Geresnis yra kelių nedidelių dozių vartojimas, nes didelės dozės gali sukelti tachikardiją. Kartais reikalingas laikinas širdies stimuliatorius.

Nuolatinė sinusinė tachikardija paprastai yra grėsmingas simptomas, dažnai rodo, kad trūksta kairiojo skilvelio širdies išmatų. Jei nėra kairiojo skilvelio sutrikimo ar kitos akivaizdžios priežastys, šis aritmijos variantas gali priklausyti nuo b-blokatorių vartojimo į veną arba į vidų, priklausomai nuo skubumo laipsnio.

Prieširdžių aritmija

Prieširdžių aritmija (prieširdžių ekstrasistolės, prieširdžių virpėjimas ir prieširdžių plazdėjimas retai) vystytis maždaug 10% pacientų, sergančių miokardo infarktu ir gali atspindėti kairiojo skilvelio nepakankamumas ar miokardo infarkto dešiniojo prieširdžio buvimą. Paroksizminė prieširdžių tachikardija yra retas ir dažniausiai pacientams, kurie turėjo panašių epizodų anksčiau. Prieširdžių priešlaikinių plaka paprastai yra gerybiniai, bet manome, kad dažnio padidėjimas gali sukelti širdies nepakankamumą. Dažna prieširdžių ekstrasistolė gali būti jautri b-blokatorių paskyrimui.

Prieširdžių virpėjimas yra paprastai laikinas, jei atsiranda per pirmąsias 24 valandas. Rizikos veiksniai yra amžius virš 70 metų, širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, platus priekinis miokardo infarktas, prieširdžių infarktas, perikarditas, hipokalemija hipomagnezemija, lėtinės plaučių ligos, ir hipoksija. Fibrinolitinių agentų naudojimas sumažina šios komplikacijos tikimybę. Pakartotiniai paroksizmai prieširdžių virpėjimo - prastas prognostinis faktorius, kad padidina sisteminės embolijos rizika.

Su prieširdžių virpėjimu dažniausiai skiriamas heparinas, nes yra sisteminės embolijos pavojus. Į veną b-blokatoriai (pvz, atenololio nuo 2,5 iki 5,0 mg 2 minutes visiškai pasiekti 10 mg dozės 10-15 min, metoprololio nuo 2 iki 5 mg kas 2-5 min iki suminė dozė 15 mg 10-15 minučių) sulėtina skilvelių susitraukimų dažnį. Reikia atidžiai stebėti širdies susitraukimų dažnį ir kraujospūdį. Gydymas nutraukiamas, kai širdies ritmas smarkiai sumažėja arba sistolinis kraujo spaudimas <100 mm Hg. Art. Intraveninis digoksino vartojimas (mažiau veiksmingas nei b-adrenoblokatoriai) vartojamas atsargiai ir tik pacientams, turintiems prieširdžių virpėjimą ir kairiojo skilvelio sistolinę disfunkciją. Naudojant digoksiną dažniausiai trunka apie 2 valandas. Pacientams, kuriems nėra aiškios kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos ar laidumo sutrikimų, kurie pasireiškia plačiu QRS kompleksu, gali būti įvertintas verapamilio arba diltiazemo intraveninis įvedimas. Paskutinis vaistas gali būti skiriamas intraveninės injekcijos forma, kad ilgą laiką palaikytų normalią širdies susitraukimų dažnį.

Jei prieširdžių virpėjimas sutrikdo sisteminę cirkuliaciją (pvz., Sukelia kairiojo skilvelio funkcijos nepakankamumą, arterinę hipotenziją ar krūtinės skausmą), atsiranda avarinė kardioversija. Prieširdžių virpėjimo pasikartojimo po kardioversijos atveju reikėtų apsvarstyti galimybės į veną injekuoti amiodaroną.

Su širdies plakimu, širdies susitraukimų dažnis kontroliuojamas taip pat, kaip ir prieširdžių virpėjimo metu, bet heparino vartoti negalima.

Supraventrikulinėmis tachikardijos (jei mes ignoruoti sinusinė tachikardija) ūminės miokardo infarkto fazės dažniausiai pasireiškia prieširdžių virpėjimas - 10-20% pacientų. Visi kiti supraventrikulinės tachikardijos variantai su miokardo infarktu yra labai reti. Jei reikia, imamasi standartinių medicinos priemonių.

Ankstyvas prieširdžių virpėjimas (pirmą dieną miokardo infarktas), paprastai yra laikini, jis buvo susijęs su išemija ir prieširdžių epistenokardicheskim perikardito. Prieširdžių virpėjimo atsiradimo vėliau, daugeliu atvejų yra tempimas kairiojo prieširdžio pacientams, sergantiems kairiojo širdies skilvelio disfunkcija (širdies nepakankamumas, aritmija), rezultatas. Jei nėra pastebimų hemodinamikos pažeidimų, prieširdžių virpėjimui gydyti nereikia. Esant ryškiems hemodinamikos pažeidimams, pasirinktas metodas yra avarinė elektros kardioversija. Labiau stabili variantas 2 įmanoma valdymo pacientų: (1) lėtėja širdies ritmo ne tachysystolic sudaro 70 minučių vidurkį priemonėmis įjungimo / į beta-blokatorių, digoksino, verapamilio ar diltiazemo; (2) bandymas atstatyti sinusinį ritmą intraveniniu amiodarono ar sotalolio vartojimu. Antrojo varianto privalumas yra gebėjimas pasiekti sinusinis ritmas ir kartu sparčiai lėtėja širdies ritmą atkūrimą į prieširdžių virpėjimu išsaugojimo. Pacientams, sergantiems atvira širdies nepakankamumo pasirinkimas yra pagamintas tarp dviejų formulių: digoksiną (w / w administravimo apie 1 mg dozėmis,) iliamiodaron (W / 150-450 mg). Visi pacientai, turintys prieširdžių virpėjimą, parodė IV heparino injekciją.

Bradiaritmii

Viršutinės lokalizacijos miokardo infarktu, ypač pirmosiomis valandomis, dažniau pastebima sinusinio mazgo funkcijos ir atrioventrikulinės blokados pažeidimas. Sinusinė bradikardija retai kelia problemų. Kai sinusinė bradikardija su sunkia hipotenzija ("bradikardijos sindromas-hipotenzija") vartoja intraveninį atropinį preparatą.

Atrioventrikulinės (AV) blokados taip pat dažniau pasireiškia pacientams, kuriems yra mažesnis miokardo infarktas.

EKG požymiai ūmaus koronarinio sindromo su kilimo segmente STII, III, AVF (potencialių klientų I Avl, V1-V5 pažymėti, abipusį ST segmento depresijos). Pacientas turi pilną AV blokadą, AV jungties ritmą, kurio dažnis yra 40 min.

AV bloko n-SH su žemesnį lygį miokardo infarkto dažnis pasiekia 20%, ir, kai galima susijusios miokardo infarktas iš dešinės skilvelio - AV blokados yra vertinamas 45-75% pacientų. AV blokada miokardo infarktas apatiniame lokalizacijos paprastai vystosi palaipsniui, pirmiausia pailgėjimas intervalo PR, tada AV-blokas laipsnis II I tipo (Mobitts-1-Wenckebach periodiškai Samoilova) ir tik po to, kad - visiškai AV blokas. Net beveik visada neša visą trumpalaikį AV blokada apačioje miokardo infarkto pobūdžio ir trunka nuo kelių valandų iki 3-7 dienų (60% pacientų - mažiau nei 1 diena). Tačiau AV blokada įvykis yra ryškesnis pažeidimų ženklas: ligoninės mirtingumas pacientams, sergantiems nekomplikuota miokardo infarkto apatinėje yra 2-10%, o kai AV blokada yra 20% ar daugiau. Mirties šiuo atveju priežastis yra ne AV-blokada, ir stazinis širdies nepakankamumas, dėl to plačiau miokardo pažeidimo.

EKG atveju registruojamas ST segmento pakilimas į II, III, aVF ir V1-V3 laidus. ST segmento pakilimas veda V1-V3 yra dešiniojo skilvelio įtraukimo ženklas. Vandens I, aVL, V4-V6 viduje yra ST segmento abipusė depresija. Pacientas turi pilną AV blokadą, AV jungties ritmą 30 minučių per minutę (atriovoje, sinusinės tachikardijos dažnis 100 / min.).

Pacientai, kurių apatinės miokardo infarkto, esant visiškai AV blokada ritmu atveju slysta iš AV jungties, paprastai suteikia visišką kompensaciją, didelę hemodinamikos paprastai nėra pažymėtos. Todėl dažniausiai gydymas nėra būtinas. Su dramatišku sumažėjimas širdies ritmas - mažiau nei 40 minučių ir požymių kraujotakos nepakankamumo naudojamų / atropino išvaizda (ne 0.75-1.0 mg, kelis kartus, jei reikia, didžiausią paros dozė yra 2-3 mg). Objektai yra ataskaitos d / veiksmingumo aminofilino (aminofiliną) su AV blokada, atsparūs atropino ( "atropino atsparus" AV blokada). Tais retais atvejais, jis gali reikalauti infuzijos beta-2 stimuliatorių: adrenalinas, izoproterenolį, alupenta, astmopenta ar inhaliuojamųjų beta-2 stimuliatorių. Elektrocardioztimuliavimo poreikis yra labai retas. Išimčių yra mažesnės atvejai, susiję su miokardo infarktas iš dešiniojo skilvelio, kur dešiniojo skilvelio nepakankamumas, kai ji derinama su sunkios hipotenzijos dėl hemodinaminiam stabilizavimo, gali reikėti dvejopo kameros elektros stimuliacija, nes miokardo infarkto dešiniojo skilvelio tai yra labai svarbu išsaugoti tinkamą prieširdžių sistolės.

Su priekinės srities miokardo infarktu II-III laipsnio AV blokada vystosi tik pacientams, kuriems yra labai didelis miokardo pažeidimas. Tuo pačiu metu, AV blokada vyksta Gisa-Purkinje sistemos lygiu. Tokių pacientų prognozė yra labai prasta - mirtingumas siekia 80-90% (kaip ir kardiogeniniu šoku). Mirties priežastis yra širdies nepakankamumas, iki kardiogeninio šoko ar antrinio skilvelio virpėjimo vystymosi.

Ankstesnio miokardo infarkto AV blokados atsiradimo pirmtakai yra: staigios dešiniojo pakuotės blokados atsiradimas, elektrinės ašies nukrypimas ir PR intervalo pailgėjimas. Esant visiems trim požymiams, visiškos AV blokados tikimybė yra apie 40%. Šių požymių atsiradimo atvejais arba II tipo II bloko II bloko (Mobits II) registracija parodoma stimuliuojančio zondo elektrodo profilaktika į dešinę skilvelę. Pasirinkta priemonė visiškai AV blokados gydymui pakuotės šakų lygiu su lėtu idioventrikuliniu ritmu ir hipotenzija yra laikinas kardiostruktūrizavimas. Į stimuliatoriaus epinefrino infuzijos nesant (2-10 mkg / min) infuziją izadrina galima naudoti, astmopenta salbutamolis arba kursas turi numatyti pakankamą širdies susitraukimų dažnio padidėjimas. Deja, net ir AV redukcijos atvejų atveju tokių pacientų progresas išlieka nepalankus, mirtingumas žymiai padidėja tiek buvimo ligoninėje metu, tiek ir po išleidimo (pagal kai kuriuos duomenis mirtingumas pirmaisiais metais siekia 65 proc.). Tiesa, pastaraisiais metais buvo pranešimų, kad po išrašymo iš ligoninės pereinamojo visiško AV blokados faktas nebeturi įtakos ilgalaikei pacientų, kuriems yra priekinis miokardo infarktas, prognozę.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Laidumo sutrikimai

Mobitts blokada I tipo (Wenckebach blokas, laipsniškas pailginimas iš intervalo PR) dažnai vystosi nizhnediafragmalnom miokardo infarkto; ji retai progresuoja. Blokada Mobitts II tipo (retai sumažinimas) paprastai rodo masinis priekinio miokardo infarkto buvimą, taip pat pilnas atrioventrikulinė blokada kompleksus su plačiais QRS (prieširdžių impulsai nepasiekia skilvelius), bet pasitaiko abu stabdymų tipai retai. Visiško (III laipsnio) AV blokada pasireiškimo dažnis priklauso nuo infarkto lokalizacijos. Pilnas AV blokada pasitaiko 5-10% pacientų su dugno miokardo infarkto ir kuri paprastai yra trumpalaikė. Jis atsiranda mažiau kaip 5% pacientų, sergančių nekomplikuota priekinės miokardo infarkto, bet iki 26%, kai tos pačios rūšies miokardo infarkto lydi užsikimšimas dešinę arba į galinį kairįjį filialo kojytės blokada.

I tipo Mobitz blokada paprastai nereikalauja gydymo. Nekilnojamojo blokados II tipo Mobitts mažas širdies susitraukimų dažnis, arba jei atveju AV blokada kompleksai, kuriems nustatytas retas plačiais QRS taikyti laikinąją stimuliatorių. Prieš implantuojant laikiną širdies stimuliatorių galite naudoti išorinį širdies ritmo reguliatorių. Nepaisant to, kad izoproterenolį įvedimas gali laikinai atkurti ritmą ir širdies susitraukimų dažnį, šis metodas nėra naudojamas, nes yra miokardo deguonies poreikio padidėjimas ir aritmijos rizika. Atropino 0,5 mg kas 3-5 min, kol suminė dozė 2,5 mg gali būti priskirtos prie AV blokada buvimas su siauru sudėtingos skilvelio širdies ritmas ir mažas, bet jis yra nerekomenduojama per AV blokada su pirmuoju plačiu skilvelio kompleksas.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Skilvelinės aritmijos

Dažniausiai miokardo infarktas būdingas skilvelinės ekstrasistolijos.

Dar visai neseniai, skilvelinė aritmija ir miokardo infarkto suteikia didelę reikšmę. Populiarus buvo vadinamųjų "Įspėjimas aritmijos" koncepcija, pagal kurią didelės gradacija skilvelinės ekstrasistolės (dažnai, polimorfinės, grupės ir anksti - tipo «R ant T") yra pirmtakai skilvelių virpėjimą ir skilvelių ekstrasistolės gydymas turėtų sumažinti prieširdžių virpėjimo tikimybę. Sąvoka "prevencinės aritmijos" nebuvo patvirtinta. Šiuo metu nustatyta, kad plaka, kad atsiranda miokardo infarkto, patys yra saugūs (jie net pavadino "kosmetikos virpėjimas) ir nėra harbingers skilvelių virpėjimą. Ir svarbiausia - ekstrasistolės gydymas neturi įtakos skilvelių virpėjimo dažniui.

Amerikos širdies asociacijos rekomendacijas dėl ūminio miokardo infarkto (1996) gydymas buvo ypač pabrėžė, kad PVC registracija, ir net nestabili skilvelinė tachikardija (įskaitant polimorfinės skilvelių tachikardijos, iki 5 sistemoms) nėra už antiaritminių vaistų nuoroda (!). Neigiama prognostinė vertė yra dažno skilvelių ekstrasistolės identifikavimo 1-1,5 dienų nuo ankstyvo miokardo infarkto, nes Tokiais atvejais PVC yra "antrinis" ir paprastai pasireiškia kaip labai dideli pažeidimai ir sunkus kairiojo skilvelio disfunkcija (žymenų kairiojo skilvelio disfunkcijos ") rezultatas.

Nestabili skilvelių tachikardija

Neišlaikoma skilvelio tachikardija vadinama skilvelinės tachikardijos epizodais, trunkančiais mažiau nei 30 sekundžių (tachikardijos bėgiojimas), nesusijusi su hemodinamikos sutrikimais. Daugelis autorių nestabili skilvelinė tachikardija, taip pat skilvelių aritmija, vadinamos "kosmetikos aritmijos" (vadinamas "entuziasticheskimi" slysta ritmai ").

Antiaritminių vaistų yra skirti tik labai dažnai, paprastai grupės aritmijų ir nestabiliai skilvelinė tachikardija, jei jie sukelia hemodinamikos sutrikimus su klinikinių simptomų ar subjektyviai labai prastai toleruojamas. Klinikinė miokardo infarkto būklė yra labai dinamiška, aritmija dažnai būna trumpalaikis ir gydymo veiksmingumą yra labai sunku. Nepaisant to, dabar rekomenduojama vengti antiaritminiai narkotikų klasės naudojimą aš (su lidokainu išskyrus), ir, jei yra indikacijos antiaritmiškai terapijos pageidaujama beta adrenoblokatoriais, amiodaronas, sotalolis ir gali.

Lidokainas yra skiriamas į veną - 200 mg 20 minučių (paprastai su kartotinėmis 50 mg dozėmis). Jei būtina, infuzija atliekama 1-4 mg / min. Jei nėra lidokaino poveikio, dažniau vartojami beta adrenoblokatoriai arba amiodaronas. Rusijoje šiuo metu labiausiai prieinama beta blokatorius intraveniniam vartojimui yra propranololis (obzidanas). Obsidanas, kurio miokardo infarktas yra 5 mg per dieną, vartojamas 1 mg greičiu. Dozė buvo pastebėta vartojant 1-5 mg iv dozę. Jei yra koks nors poveikis, jie pereina prie beta blokatorių vartojimo viduje. Amiodaronas (kordaronas) 150-450 mg dozėmis į veną leidžiamas lėtai. Amjodarono su pailginta infuzija greitis yra 0,5-1,0 mg / min.

Stabili skilvelio tachikardija

Dėl nuolatinio skilvelio tachikardija (tachikardijos, kuri nepraeitų spontaniškai) ūminio miokardo infarkto dažnis yra 15%. Tuo atveju, hemodinamikos sutrikimų, išreikštų (širdies astma, hipotenzija, sąmonės praradimas) pasirinkimo metodas yra atlikti elektros kardioversija išlydžio 75-100 J. Kai pusiausvyrinė hemodinamika pirmiausia taikomas lidokaino ar amjodaroną. Keli tyrimai parodė, kad amiodaronas per lidokainą yra pranašesnis, valdant skilvelių tachyaritmijas. Jei skilvelių tachikardija ir toliau, kartu išlaikant stabilias hemodinamikos gali toliau empirinių pasirinkimą terapija, pvz, įvertinti įjungimo / poveikį į obsidan, sotalolis, magnio sulfatu arba atlikti elektros kardioversija kasdieninį.

Intervalas tarp įvairių vaistų vartojimo priklauso nuo paciento būklės ir gerai toleruojamos tachikardijos, ischemės požymių nebuvimo ir santykinai stabilios hemodinamikos intervalas svyruoja nuo 20-30 minučių iki kelių valandų.

Už polimorfinė skilvelių tachikardija tipo gydymo "Piruet" narkotikų pasirinkimo yra magnio sulfatu - į / po 1-2 g 2 min (jei reikia) ir vėlesnį infuzija 10-50 mg / min greičiu. Jei magnio sulfato poveikis pacientams, kurie ilgina QT intervalą (sinusų kompleksuose), netirtas beta blokatorių ir amjodarono poveikis. Jei yra QT intervalo pratęsimas, naudojamas elektrokardiozmozija su dažniu maždaug 100 / min. Reikia pažymėti, kad pacientams, sergantiems ūmaus miokardo infarkto, net jei QT intervalas pailgėjimas į tachikardija tipo "Pirouette" gydymo gali būti veiksmingos naudoti beta blokatoriai ir amjodaroną.

Skilvelių virpėjimas

Yra žinoma, kad maždaug 50% visų skilvelių virpėjimo atvejų atsiranda pirmoje miokardo infarkto valandoje, 60% per pirmąsias 4 valandas, 80% pirmaisiais 12 miokardo infarkto valandomis.

Jei paspartinsite 30 minučių skubios pagalbos gydytojo skyrimą, laiku defibriliavus galima išvengti maždaug 9% mirčių nuo skilvelių virpėjimo. Tai gerokai viršija trombolizinio poveikio poveikį.

Po injekcijos į intensyviosios terapijos skyrių skilvelių virpėjimo dažnis yra 4,5-7%. Deja, mažiau nei 20% pacientų patenka per pirmąją valandą, apie 40% per 2 valandas. Skaičiavimai rodo, kad jei pacientai paspartinti pristatymo 30 minučių gali būti išsaugotas 100. Paprastai taip vadinamas pagrindinis skilvelių virpėjimas (ne pasikartojimo miokardo infarkto, išemijos ir kraujotakos nepakankamumas) maždaug 9 virpėjimo pacientų.

Vienintelis veiksmingas skilvelių virpėjimo gydymo metodas yra nedelsiant atlikti elektrinę defibriliaciją. Jei nėra defibriliatoriaus, reanimacija širdies virpėjimo metu yra beveik visada nesėkminga, be to, kiekviena minutė sumažina sėkmingos elektrinės defibriliacijos tikimybę. Greitos elektros defibriliacijos su miokardo infarktu veiksmingumas yra apie 90%.

Pacientų prognozės po pirminės skilvelių virpėjimą, paprastai gana palankus, ir, anot kai kurių ataskaitų, beveik nesiskiria nuo pacientams, sergantiems nekomplikuota miokardo infarkto prognozė. Skilvelių virpėjimas, atsiranda vėliau (po pirmos dienos), daugeliu atvejų yra antraeilis, ir paprastai pasireiškia pacientams, sergantiems ryškūs pažeidimai infarktas, pakartotinio miokardo infarkto, miokardo išemija ar širdies nepakankamumo požymių. Reikia pažymėti, kad antrąją skilvelių virpėjimą galima stebėti pirmąją miokardo infarkto dieną. Neigiamą prognozę lemia miokardo pažeidimo sunkumas. Sergamumas skilvelių virpėjimą yra antrinė 2,2-7% t., H. 60% per pirmuosius 12 valandas. 25% pacientams, sergantiems antrine skilvelių virpėjimą buvo pastebėtas apie prieširdžių virpėjimą fone. Defibrylacja Veiksmingumas antrinio virpėjimas yra nuo 20 iki 50%, pasikartojantys epizodai pasireiškia 50% pacientų, pacientai ligoninėje mirtingumo yra 40-50%. Yra pranešimų, kad po to, kai išleidžiamas iš ligoninės iš net vidurinio skilvelių virpėjimą istorija nebeturi papildomą poveikį prognozė.

Trombolitinė terapija leidžia staigiai (dešimtys kartų) sumažinti stabilią skilvelinę tachikardiją ir antrinę skilvelių virpėjimą. Reperfuzijos aritmijos yra ne problema, daugiausia dažnai skilvelio per anksti ir pagreitinti idioventricular ritmo ( "kosmetikos aritmija") - apie sėkmingai trombolizės indikatorius. Retai atsirandantys sunkesni aritmijai linkę gerai reaguoti į standartinį gydymą. 

Širdies nepakankamumas

Pacientai, turintys didelę miokardo infarkto (pagal EKG ir serumo žymenų) ir užterštas miokardo susitraukimo jėgą, hipertenzija arba diastolinis disfunkcijos daugiau tikėtina, kad sukurti širdies nepakankamumas. Klinikinės apraiškos priklauso nuo infarkto dydžio, padidėja kairiojo skilvelio užpildymo slėgis ir sumažėja širdies išeiga. Dažniausiai apatinėse plaučių dalyse būna dusulys, įkvepiamas švokštimas ir hipoksemija.

Širdies nepakankamumas miokardo infarkte

Pagrindinė ligonio, sergančio miokardo infarktu, mirties priežastis yra ūminis širdies nepakankamumas: plaučių edema ir kardiogeninis šokas.

Ūminio kairiojo skilvelio funkcijos nepakankamumo klinikiniai požymiai yra dusulys, ortopenas, oro trūkumas, prislopinimas, padidėjęs prakaitavimas. Su objektyviu tyrimu pastebimas blyškumas, cianozė, padidėjęs kvėpavimo dažnis ir dažnai gimdos kaklelio venų patinimas. Kai ausinėjimas - įvairūs švokštimai plaučiuose (nuo krepavimo iki didelių šlapių burbuliukų), III tonas (proto diastolinis ritmo ritmas), sistolinis triukšmas. Daugeliu atvejų pastebima sinusinė tachikardija ir kraujospūdžio sumažėjimas, silpnojo užpildymo impulsas arba silpnas impulsas.

Miokardo infarktas naudojamas ūminio širdies nepakankamumo Killip klasifikaciją: I klasė - ne sąstingis, II klasės atributus vidutinio stagnacijos: karkalai apatiniame plaučių auscultation III tonas ar vidutinio sunkumo širdies dešiniojo skilvelio nepakankamumas (patinimas venose kaklo ir kepenų padidėjimu), III klasės - plaučių edema, IV klasė - kardiogeninis šokas.

Tipiniai klinikiniai pasireiškimai širdies nepakankamumo būtų laikomasi ne tokia ryški laipsnio kraujotakos nepakankamumas, kai jis "lengviau diagnozuoti, nei gydyti." Ankstyvas širdies nepakankamumo klinikinių požymių, yra labai sudėtinga užduotis (klinikiniai pasireiškimai ankstyvosiose stadijose nespecifinis ir ne tiksliai atspindi hemodinamikos būklės). Sinusinė tachikardija gali būti kompensuojama tik ženklas kraujotakos nepakankamumas (kompensacijos dėl sinusinė tachikardija). Pacientų grupė su padidėjusia rizika kraujotakos nepakankamumo simptomai pacientai, sergantys išplitusiu miokardo infarktas vartų lokalizacijos, su grįžtamojo miokardo infarkto, su AV bloko II-III laipsnio žemesniojo miokardo infarkto buvimą (arba su požymių dešiniojo skilvelio pakenkimu sunkios depresijos simptomai ST segmento priekinės veda), pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu ar sunkių skilvelių aritmija, intraskilvelinio laidumo sutrikimus.

Geriausia, kad visi pacientai, kuriems yra padidėjusi rizika ar pradiniai širdies nepakankamumo požymiai, būtų gydomi invaziniu hemodinamikos stebėjimu. Tuo tikslu labiausiai patogu naudoti "plaukiojančius" "Swan-Ganz" kateterius. Įvedus kateterį į plaučių arteriją yra matuojamas taip vadinama "pleišto" in plaučių arterijoje šakų spaudimas, arba diastolinis kraujo spaudimas plaučių arterijoje. Naudojant termodiliuotumo metodą, galima apskaičiuoti širdies išmatą. Invazinė hemodinamikos kontrolė labai palengvina terapinių priemonių pasirinkimą ir vykdymą esant ūminiam širdies nepakankamumui. Siekiant užtikrinti tinkamą hemodinamikos pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarkto diastolinis spaudimas plaučių arterijoje (atspindinčio kairiojo skilvelio užpildymo slėgį) turėtų būti iš 15-22 mm Hg diapazone. Art. (apie 20 mm vidutiniškai). Jei diastolinis spaudimas plaučių arterijoje (DDLA) yra mažesnis nei 15 mm Hg. Art. (arba net 15-18 mm diapazone) - kraujotakos nepakankamumo priežastis arba veiksnys, prisidedantis prie jo išvaizdos, gali būti hipovolemija. Tokiais atvejais tarp skysčių (plazmos pakaitalų tirpalų) įvedimo pagerėja hemodinamika ir pacientų būklė. Į kardiogeninio šoko yra širdies produkcijos sumažėjimas (širdies indeksas yra mažiau nei 1,8-2,0 l / min / m ² ) ir padidėjusiu kairiojo skilvelio užpildymo slėgį (didesnis DDLA 15-18 mm Hg. V., Jei nėra kartu Hipovolemija). Tačiau padėtis, kai yra daugelio praktinės sveikatos priežiūros įstaigų (ypač greitosios pagalbos aplinkoje) invazinės hemodinamikos kontrolės galimybės, iš tiesų yra idealus, t. Y. Kuri tikrai nėra.

Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo širdies nepakankamumo, kliniškai pasireiškia tiek dusulys, švokštimas krepitiruyuschie apatinių regionuose plaučius, su normalia arba šiek tiek padidėjęs kraujo spaudimas, naudojant nitratai (nitroglicerino poliežuvinių nitratų viduje). Šiame etape labai svarbu ne "išgydyti", t. Y. Nepalikite per didelio kairiojo skilvelio užpildymo slėgio sumažėjimo. Naudokite mažų AKF inhibitorių, rečiau vartojamų furosemido (lasix), paskyrimą. Nitratai ir AKF inhibitoriai turi pranašumą prieš diuretikus - jie sumažina išankstinę įkėlimą nekeičiant BCC.

Gydymo priemonių seka, kai yra klinikinių širdies astmos ar plaučių edemos požymių:

• deguonies įkvėpimas
• nitroglicerinas (po liežuviu pakartotinai arba į veną)
• morfinas (iv 2-5 mg),
• Lasix (20-40 mg ir daugiau)
• kvėpavimas su teigiamu išsiveržimo slėgiu,
• dirbtinė vėdinimas.

Net po nesudegusio klinikinio plaučių edemos aptikimo po 2-3 tablečių vartojimo nitroglicerino tablečių vartojimo gali pasireikšti teigiamas poveikis tik po 10 minučių. Vietoj morfino galite naudoti kitus narkotinius analgetikus ir / arba relanium. Lasix (furozemidas) su plaučių edema pacientams, sergantiems miokardo infarkto yra naudojamas paskutinis, švelniai, pradedant nuo 20 mg, jei saugomi dusulį, jei reikia, didinant dozę du kartus kiekvienam Pakartotinai vartojant. Plaučių edema pacientams, sergantiems miokardo infarkto, paprastai turi skysčių susilaikymą, todėl perdozuoti Lasix gali išsivystyti sunki hipovolemija ir hipotenzija.

Kai kuriais atvejais pakanka naudoti tik vieną iš vaistų (dažniausiai nitroglicerino), kartais jūs turite švirkšti visus 3 vaistus beveik vienu metu, nelaukdami, kol atsiras kiekvieno vaisto poveikis. Įkvėpimas deguonies atliekamas drėkinant, pratekant sterilų vandenį ar alkoholį. Išreikštą putų formavimąsi galima praplauti trachėją su plonu adata ir 2-3 ml 96 ° alkoholio.

Kai padidėjęs kraujospūdis yra plaučių edema, gydymo priemonės yra beveik tokios pačios kaip ir normalus kraujospūdis. Tačiau, kai staigus kraujospūdžio arba išlaikyti aukštą kraujospūdį, nepaisant to, kad nitroglicerinu, morfino ir Lasix tolesnis naudojimas droperidolis, pentamine, infuzijos natrio nitroprusido administravimo.

Plaučių patinimas dėl kraujospūdžio sumažėjimo fone - ypač sunki būklė. Tai kardiogeninis šokas, kuriame vyrauja stagnacijos plaučių simptomai. Tokiais atvejais inotropinių ir vazopresorinių vaistų infuzijos fone mažesnėmis dozėmis vartojamas nitroglicerinas, morfinas ir lazigas: dobutaminas, dopaminas arba norepinefrinas. Nedidelis kraujospūdžio sumažėjimas (maždaug 100 mm Hg) gali prasidėti dobutamino infuzija (nuo 200 μg / min., Prireikus, padidinti injekcijos greitį iki 700-1000 μg / min.). Esant ryškesniam kraujo spaudimo mažėjimui, vartojamas dopaminas (150-300 μg / min). Dar didesnis kraujospūdžio sumažėjimas (mažesnis nei 70 mm Hg) rodo noradrenalino (nuo 2-4 μg / min iki 15 μg / min) ar intraoralinio baliono kontrapulsaciją. Gliukokortikoidiniai hormonai su kardiogenine plaučių edema nerodomi.

Gydymas priklauso nuo sunkumo laipsnio. Jei yra vidutinio sunkumo širdies nepakankamumas, skilvelinės diuretikai (pvz., 20-40 mg furosemido į veną vieną kartą per parą), siekiant sumažinti skilvelių užpildymo slėgį, dažnai yra pakankamai. Sunkiais atvejais vazodilatatoriai (pvz., Intraveninis nitro glicerinas) yra naudojami siekiant sumažinti pakrovimą prieš ir po jo; Gydymo metu plaučių arterijos pleišto slėgis dažnai matuojamas kateterizuojant dešiniąją širdies kamerą (naudojant Swan-Ganz kateterį). ACE inhibitoriai vartojami tol, kol sistolinis kraujo spaudimas išlieka didesnis nei 100 mm Hg. Art. Norint pradėti gydymą, mažesnėmis dozėmis geriau vartoti trumpalaikius AKF inhibitorius (pvz., Kaptoprilą, esant 3,125-6,25 mg kas 4-6 valandas, didinant dozę tolerancijai). Kai ne daugiau kaip dozė yra pasiekiama (ne daugiau kaip kaptoprilio yra 50 mg 2 kartus per dieną), vartojamas AKF inhibitorius ilgiau veikiantis (pvz, fosinoprilio, lizinoprilio, ramiprilio) ilgą laiką. Jei širdies nepakankamumas išlieka II ar aukštesnės nei NYHA funkcinės klasės lygyje, reikia pridėti aldosterono antagonistų (pvz., Eplerenono ar spironolaktono). Esant sunkiam širdies nepakankamumui, laikinajam hemodinamikos palaikymui naudojamas intraarterinis balionų kontrastinis pulsavimas. Tais atvejais, kai neįmanoma atlikti revaskulizacijos ar chirurginės korekcijos, svarstomas širdies transplantacijos klausimas. Prieš transplantaciją gali būti naudojami ilgalaikiai implantuojami kairiojo skilvelio arba dvylikalelės implantuojami prietaisai; jei širdies transplantacija neįmanoma, šie pagalbiniai prietaisai kartais naudojami kaip nuolatinis gydymo būdas. Kartais tokių prietaisų naudojimas veda prie skilvelių funkcijų atkūrimo, o prietaisas gali būti pašalintas praėjus 3-6 mėnesiams.

Jei širdies nepakankamumas sukelia hipoksemijos vystymąsi, deguonies įkvėpimas nustatomas per nosies kateterius (palaikant pO lygį maždaug 100 mmHg). Tai gali paskatinti miokardo deguonį ir riboti išemijos plotą.

Papiliarinių raumenų pažeidimai

Papiliarinių raumenų funkcinis nepakankamumas pasireiškia maždaug 35% pacientų per pirmąsias kelias širdies smūgio valandas. Papiliarinių raumenų išemija veda prie nepakankamo mitralinio vožtuvo vožtuvų uždarymo, kuris praeina daugumoje pacientų. Tačiau kai kuriems pacientams raupų atsiradimas papiliariuose raumenyse arba širdies laisvojoje sienelėje sukelia nuolatinę mitralinio regurgitaciją. Papiliarinių raumenų funkcinis nepakankamumas pasireiškia vėlyvuoju sistoliniu triukšmu ir paprastai išnyksta be gydymo.

Papiliarinių raumenų plyšimas dažniausiai pasireiškia apatinės nugaros dalies miokardo infarktu, susijusiu su dešine koronarine arterija. Tai veda prie ūmaus išreikšto mitralinio regurgitacijos atsiradimo. Papiliarinių raumenų plyšimas būdingas staigios garsiosios, cholosistolinio šurmulio ir drebulės atsiradimo apačioje, paprastai plaučių edemos atsiradimu. Kai kuriais atvejais, kai regurgitacija nesukelia intensyvaus vaškutinių simptomų, tačiau yra kliniškai įtariama komplikacija, atliekama echokardiografija. Veiksmingas gydymo būdas yra plastikas arba mitralinio vožtuvo pakeitimas.

Miokardo plyšimas

Tarpvandeninės pertvaros arba laisvosios ventrikulinės sienos plyšys atsiranda 1% pacientų, kuriems yra ūminis miokardo infarktas, ir sukelia 15% ligonių mirštamumo.

Plyšimas tarpskilvelinės pertvaros, taip pat, kaip retas komplikacija įvyksta per 8-10 kartų daugiau negu papiliariniame raumenų plyšimo. Plyšimas tarpskilvelinės pertvaros yra būdingas staigus išvaizdos garsiai sistolinis ūžesys ir drebėjimas nustatytą ties vidurio-to-viršūnės širdies, kairiojo krašto krūtinkaulio prie trečiojo ir ketvirtojo tarpšonkaulinių promezhugkov kartu su hipotenzija su ženklais nesėkmės zheludochkaili liko be jų lygiui. Diagnozę galima patvirtinti naudojant baliono kateterį ir kateterizavimui palyginti O2 soties Po2 arba dešiniojo prieširdžio, dešiniojo skilvelio skyriuose plaučių arterijos. Reikšmingas padidėjimas Po2 teisinga skilvelio diagnostiniu reikšmingas, kaip Doplerio echokardiografija duomenis. Chirurginis gydymas, ji turėtų būti atidėtas iki 6 savaičių po miokardo infarkto, nes ji yra būtina maksimalus gijimo pažeistas miokardas. Jei išlieka nuolatinis hemodinamikos nestabilumas, anksčiau atliekama chirurginė intervencija, nepaisant didelės mirštamumo rizikos.

Laisvos smegenų skilvelių plyšimų dažnis didėja su amžiumi, dažniausiai tokia pertrauka pasireiškia moterims. Ši komplikacija būdinga staigiu kraujospūdžio kritimu, sinusinio ritmo išsaugojimu ir (dažnai) širdies tamponados požymiais. Chirurginis gydymas retai būna sėkmingas. Laisvos sienos plyšimas beveik visada yra mirtinas.

Skilvelio aneurizma

Plačios miokardo infarkto zonoje gali atsirasti ribotos viužūnių sienelės, dažnai kairiosios. Skilvelių aneurizma dažnai būna su dideliais transmurialiais miokardo infarktais (dažniausiai priešnavikiniais). Aneurizma gali išsivystyti kelias dienas, savaites ar mėnesius po miokardo infarkto. Aneurizmų plyšimas įvyksta retai, tačiau jie gali sukelti pasikartojančias skilvelių aritmijas, mažą širdies išmatą ir parietalinę trombozę su sistemine embolija. Įtariami skilvelių aneurizmai, kai aptinkami paradoksalūs judesiai regione. EKG rodo nuolatinį ST segmento padidėjimą , o krūtinės rentgeno spinduliai atskleidžia būdingą širdies šešėlis. Echokardiografija atliekama siekiant patvirtinti diagnozę ir nustatyti trombas. Esant kairiojo skilvelio sutrikimui arba aritmijai, galima skirti chirurginį iškirptį. AKF inhibitorių vartojimas ūminio miokardo infarkto metu sumažina miokardo rekonstrukciją ir gali sumažinti aneurizmų dažnį.

Pseudoaneurizma yra neišsami laisvosios kairiojo skilvelio sienelės plyšimas, apriboti perikardu. Pseudoanurizmai beveik visuomet yra trombų ir dažnai yra visiškai pažeisti. Gydymas atliekamas chirurginiu būdu.

[23], [24], [25], [26]

Arterinė hipotenzija ir kardiogeninis šokas

Hipotenzija gali būti sukeltas riboto skilvelio įdaru arba sumažinimo stiprumo mažinimo dėl smarkaus miokardo infarkto. Reikšminga hipotenzija (sistolinis kraujospūdis <90 mm Hg. V.) Su tachikardija ir periferinių nejustų kraujo tiekimo į organų (sumažintas išsiskyrimas šlapime, sąmonės sutrikimas, prakaitavimo, šaltos galūnės) vadinamas kardiogeninis šokas. Kardiogeniniu šoku plaučių edema greitai vystosi.

Kairįjį zheludochkanaibolee turinio mažinimas dažnai sukelia riboto venų grąžinimo, dėl hipovolemija, ypač pacientams, intensyvios terapijos su kilpinių diuretikų, tačiau ji gali būti miokardo infarkto dešiniojo skilvelio nuoroda. Išreiškė plaučių edema rodo kairiojo skilvelio praradimo galios mažinimo (kairiojo skilvelio nepakankamumas), kuris sukėlė šoką. Gydymas priklauso nuo šios būklės priežasties. Kai kuriems pacientams reikia nustatyti plaučių arterijos kateterizaciją, kad būtų galima nustatyti intracardiacinį slėgį. Jei plaučių arterijos pleišto slėgis yra mažesnis nei 18 mmHg, labiau tikėtina, kad sumažės užpildas, susijęs su hipovolemija; jei slėgis viršija 18 mm Hg. V. Kairiojo skilvelio gedimas yra tikėtinas. Jei hipotenzija susijęs su hipovolemija, įmanoma atkarpą pakaitinė terapija 0,9% natrio chlorido tirpalas be kairiojo širdies kamerų perkrovos (perteklinio slėgio padidėjimą kairiojo prieširdžio) vystymosi. Tačiau kartais veikia kairiojo skilvelio pasikeitė taip, kad skystis slėgis padidėja smarkiai kompensacija pleišto plaučių arterijos iki tokio lygio, būdingo plaučių edema (> 25 mm Hg. V.). Jei į kairiojo prieširdžio aukšto, hipotenzija spaudimas, tikriausiai susijęs su kairiojo skilvelio nepakankamumas ir neeffekgivnosti diuretikai gali reikalauti inotropinį terapija arba remti pakankamą kraujo apytaką.

Kardiogeniniame šokime a- arba b-agonistai gali būti laikinai veiksmingi. Dopaminas, katecholaminas, kuris veikia receptorius ir yra skiriamas 0,5-1 μg / kg dozėje per minutę, padidėja iki patenkinamo atsako arba iki maždaug 10 μg / kg dozės per minutę. Didesnės dozės stimuliuoja kraujagyslių susiaurėjimą ir sukelia prieširdžių ir skilvelių aritmijas. Dobutaminas, a-agonistas, gali būti įvedamas į veną 2,5-10 μg / kg dozėje per minutę ar daugiau. Tai dažnai sukelia arterinės hipotenzijos vystymąsi arba sustiprina jį. Paskyrimas yra veiksmingiausias, kai hipotenziją sukelia maža širdies išeiga, turinti didelį periferinių kraujagyslių pasipriešinimą. Dopaminas gali būti efektyvesnis už dobutaminu, kai reikia vazopresoriaus poveikio. Netirpstais atvejais gali būti naudojamas dopamino ir dobutamino derinys. Vidutinio aortos baliono kontrapulsacija gali būti laikina priemonė. Trombų, angioplastikos ar avarinės CABG nukreipimas gali žymiai pagerinti skilvelio funkciją. NOVA arba CABG gydomi nuolatine išemija, refrakterine skilveline aritmija, hemodinamikos nestabilumu arba šoku, jei tai leidžia anatominės arterijų ypatybės.

[27], [28], [29]

Ischeminis ar dešiniojo skilvelio miokardo infarktas

Maždaug pusė pacientų, sergančių miokardo infarktu turi mažesnį dalyvautų dešiniojo skilvelio, tūrio. H. 15-20% nuo hemodinamika reikšmingas. Kliniškai, šie pacientai turi hipotenziją arba šoką kartu su ženklais venų sąstovio didžiojo rato: tinimas kaklo venų, padidinti kepenyse, periferinė edema (venų STASIS simptomai gali būti praleidžiami, jei kartu su hipovolemija ir pasirodys po skysčio infuzija). "Klasikinis triada miokardo infarkto dešiniojo skilvelio": jungo venų išsiplėtimą, plaučių perkrovos ir hipotenzija trūkumo. Be to, pastebimas ryškus dusulys be ortopneja. Klinikinis vaizdas primena širdies tamponada, konstrikcinis perikarditas, plaučių embolija. Su dešiniojo skilvelio miokardo infarktu, II-III laipsnio AV blokada ir prieširdžių virpėjimas atsiranda dažniau. Vienas iš dešiniojo skilvelio įtraukimo požymių yra ryškus kraujospūdžio sumažėjimas iki sinkozės, vartojant nitrogliceriną.

Dėl EKG požymių miokardo infarkto paprastai mažesnis lokalizacijos, ir iš švino V1 ir dešinėje precordial išvadais (VR4-R6) registruojami segmento pakilimo ST. Tuo atveju, dalyvaujant užpakalinis-bazinio kairiojo skilvelio departamentų išvadais V1-V2 pastebėta ST segmento depresija ir dantų aukštį vis R. Kai zondavimo dešiniosios širdies labai padidėjo slėgis dešiniojo prieširdžio ir skilvelio (diastolinis daugiau nei 10 mm Hg. V.). Echokardiografija pažeidimas pastebėtas ir padidino susitraukimus iš dešiniojo skilvelio dydis, nesant reikšmingos perikardo eksudacija ir tamponada.

Pagrindinis būdas gydyti hipotenziją su dešiniojo skilvelio miokardo infarktu yra skysčio ("tūrio priklausomybės nuo miokardo infarkto") injekcija. Plazmos pakaitalų tirpalų (fiziologinio tirpalo, reopoligliucino) įpurškimas atliekamas tokiu greičiu, kuris padidina diastolinį spaudimą plaučių arterijoje iki 20 mm Hg. Art. Ar kraujospūdis iki 90-100 mm Hg. Art. (su didelio rato venų uždegimo požymiais ir CVP didėjimu) - vienintelė "varomoji jėga" miokardo infarkto dešiniojo skilvelio - padidėjęs slėgis dešinėje apetite. Pirmas 500 ml švirkščiamas su boliu. Kai kuriais atvejais 1-2 valandas reikia įdėti keletą litrų plazmos pakaitalų tirpalų - iki 1-2 litrų (pagal vieną iš kardiologų: "būtina išpilti skysčio, iki anasarko").

Pasireiškus stagnacijos plaučiuose požymiams, sumažėja infuzijos greitis arba sustabdoma plazmos pakeičiamų tirpalų įvedimas. Jei skysčio infuzijos nepakanka, dobutaminas (dopaminas arba norepinefrinas) yra pridėtas prie gydymo. Sunkiausiais atvejais naudojamas intraaortinis kontrapulsavimas.

Kontraindikuotini paskyrimo vazodilatatoriai (įskaitant nitrogliceriną ir narkotines analgetikas) ir diuretikus. Šių vaistų įtaka stipriai sumažina kraujo spaudimą. Padidėjęs jautrumas nitratų, morfino ir diuretikų veikimui yra diagnostinis dešiniojo skilvelio miokardo infarktas. Veiksmingiausias miokardo infarkto su dešiniojo skilvelio įtraukimo būdas yra atkurti koronarinį kraujo tekėjimą (trombolizinis gydymas arba chirurginė revaskulizacija). Prognozė tinkamą vaisto pacientams, sergantiems miokardo infarktu dešiniojo skilvelio daugeliu atvejų yra gana palankios, gerinant dešiniojo skilvelio funkciją pastebima pirmųjų 2-3 dienas ir požymių stagnacija dideliu ratu paprastai išnyksta per 2-3 savaites. Tinkamai gydant, prognozė priklauso nuo kairiojo skilvelio būklės.

Sunki ir, deja, dažnai pastebėta miokardo infarkto dešiniojo skilvelio komplikacija yra visa AV blokada. Tokiais atvejais gali prireikti atlikti dviejų kamerų elektrokardiostimuliaciją, nes su dešiniojo skilvelio miokardo infarktu labai svarbu išlaikyti tinkamą dešiniojo krūtinės sistolę. Jei nėra dviejų kamerų tempimo galimybių, naudojamas intraveninis eufilinas ir skilvelių elektrostimuliavimas.

Taigi, laiku nustatyti ir ištaisyti trijų išgydyti narių: refleksas hipotenzija, hipovolemija ir miokardo infarkto dešiniojo skilvelio gali pasiekti reikšmingą pagerėjimą šioje pacientų grupėje, net jei klinikinį vaizdą šoko. Taip pat svarbu yra tai, kad netinkamas gydymas, pavyzdžiui, vazopresorius hipovolemija, vazodilatatorių ir diuretikų miokardo infarkto iš dešiniojo skilvelio naudojimo, dažnai yra pagreičio mirties priežastis.

Tęstinė išemija

Bet koks krūtinės skausmas, kuris išlieka ar atsinaujina per 12-24 valandas po miokardo infarkto, gali būti išreikšta išbėrimu. Postinfarkto išeminis skausmas rodo, kad yra didelio miokardo srities širdies smūgio pavojus. Paprastai vykstančią išemiją galima atpažinti dėl grįžtamųjų ST-T intervalo pokyčių elektrokardiogramoje; galima padidinti kraujospūdį. Tačiau kadangi besitęsianti išemija gali būti neskausminga (EKG duomenų pokyčiai nesant skausmo sindromui), maždaug trečdalis pacientų paprastai gauna EKG seriją kas 8 valandas pirmąją dieną, o vėliau kasdien. Vykstant išemijai, gydymas yra panašus į nestabilią anginą. Nitroglicerino vartojimas liežuvyje arba į veną paprastai yra veiksmingas. Siekiant išsaugoti išeminį miokardą, patariama svarstyti koronarinės angioplastikos ir NOVA arba CABG klausimą.

[30], [31], [32], [33]

Pristanochny trombozė

Paveikslas trombozė įvyksta maždaug 20% pacientų, sergančių ūminio miokardo infarkto. Sisteminė embolija aptikti maždaug 10% pacientų su į kairiojo skilvelio trombo. Rizika yra didžiausia per pirmąsias 10 dienų, tačiau ji išlieka mažiausiai 3 mėnesius. Didžiausia rizika (virš 60%) pacientams, sergantiems platų priekinės miokardo infarkto (ypač su distalinių dalių tarpskilvelinės pertvaros ir viršuje dalyvavimo), pažangios liko zheludochkomi bendrų sričių hipokinezę arba nuolatinės prieširdžių virpėjimas. Siekiant sumažinti embolijos riziką, skiriami antikoaguliantai. Į kontraindikacijas veną administruojamų natrio heparino nėra, varfarinas yra nustatyta per burną 3-6 mėnesius išlaikant mho tarp 2 ir 3. Antikoaguliantas terapija yra ilgas, jeigu pacientas su pažangią zonose hipokinezę kairiojo skilvelio aneurizma zheludochkaili nuolat kairiajame prieširdyje aritmija. Taip pat ilgalaikis acetilsalicilo rūgšties naudojimas.

Perikarditas

Perikarditas išsivysto dėl miokardo nekrozės plitimo per skilvelio sieną į epikardą. Ši komplikacija išsivysto maždaug trečdalyje pacientų, sergančių ūminiu transmuraliniu miokardo infarktu. Trikdymo triukšmo perikardas paprastai atsiranda nuo 24 iki 96 valandų po miokardo infarkto pradžios. Ankstyvas trinties triukšmo atsiradimas yra neįprastas, nors hemoraginis perikarditas kartais apsunkina ankstyvą miokardo infarkto stadiją. Ūminis tamponadas yra retas. Perikarditu diagnozuota EKG, kuri parodo, kad STn segmento pasklidimas padidėja (kartais) sumažėja PR intervalas . Echokardiografija atliekama dažnai, tačiau dažniausiai duomenys yra normalūs. Kartais nedidelis skysčių kiekis nustatomas perikardyje ar net asimptominis tamponadas. Acetilsalicilo rūgšties ar kitų nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas paprastai sumažina apraišą. Didelės dozės arba ilgalaikis NVNU ar gliukokortikoidų vartojimas gali slopinti infarkto gijimą, į kurį reikia atsižvelgti.

Postinfarkto sindromas (Dresslerio sindromas)

Kai kuriems ligoniams per kelias dienas, savaites ar net keletą mėnesių po ūminio miokardo infarkto susidaro postinfarkto sindromas. Pastaraisiais metais jo vystymosi dažnumas mažėjo. Sindromas būdingas karščiavimas, perikarditas perikardo trinties triukšmo, atsiradimo perikardo skysčių, pleuritas, pleuros skysčio, plaučių infiltratų ir plačiai skausmas. Šis sindromas yra susijęs su autoimunine reakcija į miocitų nekrozinį audinį. Tai gali būti kartojama. Postinfarkto sindromo diferencinė diagnozė su miokardo infarkto progresavimu ar kartojimu gali būti sudėtinga. Tačiau su postinfarkto sindromu nėra pastebimų kardio-specifinių žymenų skaičiaus padidėjimo, o EKG duomenų pokyčiai yra neapibrėžti. Dažniausiai NVNU veiksmingi, tačiau sindromą galima pakartoti keletą kartų. Sunkiais atvejais gali prireikti trumpos intensyvios kitos NSAID arba gliukokortikoido. Didelės dozės NVNU ar gliukokortikoidų nenaudokite daugiau nei keletą dienų, nes jie gali sąveikauti su ankstyvo skilvelio gijimą po ūminio miokardo infarkto.