Miokardo infarktas: prognozė ir reabilitacija

Reabilitacija ir gydymas ambulatorinėje stadijoje

Fizinis aktyvumas palaipsniui didinamas per pirmąsias 3–6 savaites po išrašymo. Skatinamas seksualinės veiklos atnaujinimas, kuris dažnai kelia nerimą pacientui, ir kita vidutinio sunkumo fizinė veikla. Jei 6 savaites po ūminio miokardo infarkto išlieka gera širdies funkcija, dauguma pacientų gali atnaujinti įprastą veiklą. Racionali fizinio aktyvumo programa, atsižvelgiant į gyvenimo būdą, amžių ir širdies būklę, sumažina išeminių įvykių riziką ir pagerina bendrą savijautą.

Ūminis ligos laikotarpis ir ŪKS gydymas turėtų būti panaudotas stipriai motyvacijai paciento rizikos veiksnių modifikavimui ugdyti. Vertinant paciento fizinę ir emocinę būklę bei aptariant jas su pacientu, būtina kalbėti apie gyvenimo būdą (įskaitant rūkymą, mitybą, darbo ir poilsio režimą, fizinio krūvio poreikį), nes rizikos veiksnių pašalinimas gali pagerinti prognozę.

Vaistai. Kai kurie vaistai žymiai sumažina mirtingumo po miokardo infarkto riziką ir juos visada reikia vartoti, nebent yra kontraindikacijų ar netoleravimo.

Acetilsalicilo rūgštis 15–30 % sumažina mirtingumą ir pakartotinių infarktų dažnį pacientams, patyrusiems miokardo infarktą. Ilgalaikiam vartojimui rekomenduojama vartoti greitai tirpstantį aspiriną po 81 mg vieną kartą per parą. Duomenys rodo, kad kartu vartojant varfariną su acetilsalicilo rūgštimi arba be jos, sumažėja mirtingumas ir pakartotinių infarktų dažnis.

B blokatoriai laikomi standartine terapija. Plačiausiai prieinami b blokatoriai (pvz., acebutololis, atenololis, metoprololis, propranololis, timololis) mažiausiai 7 metus sumažina mirtingumą po miokardo infarkto maždaug 25 %.

AKF inhibitoriai skiriami visiems pacientams, patyrusiems miokardo infarktą. Šie vaistai gali užtikrinti ilgalaikę širdies apsaugą, gerindami endotelio funkciją. Jei AKF inhibitoriai netoleruojami, pavyzdžiui, dėl kosulio ar alerginio bėrimo (bet ne dėl kraujagyslių edemos ar inkstų nepakankamumo), juos galima pakeisti angiotenzino II receptorių blokatoriais.

Pacientams taip pat skirtini HMG-KoA reduktazės inhibitoriai (statinai). Cholesterolio kiekio sumažinimas po miokardo infarkto sumažina pasikartojančių išeminių reiškinių ir mirtingumo dažnį pacientams, kurių cholesterolio kiekis padidėjęs arba normalus. Statinai greičiausiai bus naudingi pacientams po miokardo infarkto, neatsižvelgiant į pradinį cholesterolio kiekį. Pacientams po miokardo infarkto, kuriems yra dislipidemija, susijusi su mažu DTL arba padidėjusiu trigliceridų kiekiu, gali būti naudingi fibratai, tačiau jų veiksmingumas dar nėra eksperimentiškai patvirtintas. Hipolipideminis gydymas skiriamas ilgą laiką, jei nėra reikšmingo neigiamo jo poveikio.

Miokardo infarkto prognozė

Nestabili krūtinės angina. Apie 30 % pacientų, sergančių nestabilia krūtinės angina, miokardo infarktas ištinka per 3 mėnesius nuo epizodo; staigi mirtis ištinka rečiau. Aptinkami EKG pokyčiai kartu su krūtinės skausmu rodo didesnę vėlesnio miokardo infarkto ar mirties riziką.

Miokardo infarktas be ST segmento pakilimo ir miokardo infarktas su ST segmento pakilimu. Bendras mirtingumas yra maždaug 30 %, o 50–60 % šių pacientų miršta prieš hospitalizaciją (dažniausiai dėl skilvelių virpėjimo). Mirtingumas ligoninėje yra maždaug 10 % (daugiausia dėl kardiogeninio šoko), tačiau labai skiriasi priklausomai nuo širdies nepakankamumo sunkumo. Daugumai pacientų, mirštančių dėl kardiogeninio šoko, pasireiškia infarkto ir poinfarktinės kardiosklerozės derinys arba naujas miokardo infarktas apima bent 50 % kairiojo skilvelio masės. Penki klinikiniai požymiai prognozuoja 90 % mirtingumo pacientams, sergantiems ST segmento pakilimu: vyresnis amžius (31 % bendro mirtingumo), mažas sistolinis kraujospūdis (24 %), > 1 klasė (15 %), didelis širdies susitraukimų dažnis (12 %) ir priekinė lokalizacija (6 %). Mirtingumas šiek tiek didesnis tarp pacientų, sergančių cukriniu diabetu, ir moterų.

Mirtingumas tarp pacientų, kuriems taikoma pirminė hospitalizacija, pirmaisiais metais po ūminio miokardo infarkto yra 8–10 %. Dauguma mirčių įvyksta per pirmuosius 3–4 mėnesius. Nuolatinė skilvelinė aritmija, širdies nepakankamumas, prasta skilvelių funkcija ir nuolatinė išemija yra didelės rizikos žymenys. Daugelis ekspertų rekomenduoja atlikti krūvio testą su EKG prieš išrašant iš ligoninės arba per 6 savaites po išrašymo. Geras testo rezultatas be EKG duomenų pokyčių yra susijęs su palankia prognoze; tolesni tyrimai paprastai nereikalingi. Mažas fizinio krūvio toleravimas yra susijęs su bloga prognoze.

Širdies funkcijos būklė po pasveikimo labai priklauso nuo to, kiek funkcionuojančio miokardo liko po ūminio priepuolio. Prie naujos žalos pridedami ankstesnių miokardo infarktų randai. Jei pažeidimas didesnis nei 50 % kairiojo skilvelio masės, ilga gyvenimo trukmė mažai tikėtina.

Killipo klasifikacija ir mirtingumas nuo ūminio miokardo infarkto*

Klasė	RO 2	Simptomai	Mirtingumas ligoninėse, %
1	Normalus	Kairiojo skilvelio nepakankamumo požymių nėra	3–5
II.	Šiek tiek sumažintas	Lengvas arba vidutinio sunkumo kairiojo skilvelio nepakankamumas	6–10
III.	Sumažintas	Sunkus kairiojo skilvelio nepakankamumas, plaučių edema	20–30
IV	Sunkus nepakankamumo laipsnis	Kardiogeninis šokas: arterinė hipotenzija, tachikardija, sąmonės sutrikimas, šaltos galūnės, oligurija, hipoksija	>80

Nustatoma atliekant pakartotinius paciento tyrimus ligos eigoje. Nustatoma, ar pacientas kvėpuoja kambario oru.