Miokardo infarkto formos

Miokardo infarktas yra viena iš pagrindinių žmonių mirtingumo priežasčių daugumoje mūsų planetos gyventojų. Ypač didelis mirtingumas dažnai siejamas su neteisinga preliminaria diagnoze ir dėl to pavėluotu terapiniu atsaku į ūminį priepuolį. Faktas yra tas, kad miokardo infarkto formos yra skirtingos: jos skiriasi savo klinikiniu vaizdu ir daugeliu atvejų yra „užmaskuotos“ po kitomis patologijomis, o tai labai apsunkina diagnozę.

Beveik kiekvienas medicinos specialistas (gydytojas, paramedikas, slaugytoja ar apmokytas paramedikas), turintis galimybę įrašyti ir iššifruoti elektrokardiogramos duomenis, gali įtarti vieną ar kitą miokardo infarkto formą. Jei neįmanoma kompetentingai interpretuoti rezultatų tiesiogiai šalia paciento, būtina suteikti skubią nuotolinę konsultaciją – ūminio priepuolio metu negalima gaišti laiko. Taigi, pradinė diagnozė turėtų būti pagrįsta ne tik esamais klinikiniais požymiais, bet ir elektrokardiogramos parametrų pokyčiais.

Kodėl svarbu žinoti apie miokardo infarkto formas?

Tarptautinių kardiologų bendruomenių atstovai priėmė vieningą miokardo infarkto klasifikaciją, pagrįstą klinikiniais, morfologiniais ir kitais ligos požymiais. Taigi, infarktas gali būti besivystantis (pradinis laikotarpis – nuo 0 iki šešių valandų), ūminis (nuo šešių valandų iki septynių dienų), randinis (nuo 1 iki 4 savaičių) ir užgijęs (daugiau nei 29 dienos). Šis skirstymas yra santykinis, tačiau patogus statistikai ir moksliniams tyrimams.

Preinfarktinė stadija dažnai pasireiškia staiga, be aiškaus prodrominio periodo. Tik išsamiai apklausus pacientą galima nustatyti, kad „pirmieji varpai“ vis dar buvo, nors pacientas juos neteisingai interpretavo arba nevertino rimtai. Kai kurie pacientai, kuriems pasireiškia pradiniai simptomai, iš viso nesikreipia į gydytoją, o tie, kurie kreipiasi, netipiškais atvejais gauna neteisingą diagnozę ir neteisingą gydymą. Deja, klaidingos diagnozės atvejų yra gana daug. Dažna klaida – EKG neatlikimas pacientui situacijose, kai reikalinga diferencinė diagnostika.

Dažnai bet kokios formos miokardo infarkto išsivystymą lydi krūtinės angina, kuri staiga ir smarkiai pakeičia savo eigą. Priepuoliai gali padažnėti (kartais kartotis su kelių minučių intervalu), padidėti jų intensyvumas, pasikeisti ar išsiplėsti skausmo atoveiksmio (švitinimo) sritis, priepuoliai gali pasireikšti net ir esant nedideliam krūviui arba jo visai neturint. Įtampos krūtinės angina transformuojasi į ramybės krūtinės anginą, būna „naktinių“ priepuolių. Ypač pavojingais šioje situacijoje laikomi užsitęsę (daugiau nei 15 minučių) širdies skausmai, kartu su aritmija, stipria autonomine reakcija, stiprėjančiais širdies nepakankamumo simptomais. Ši ligos forma vadinama „nestabilia“.

Kai kuriems pacientams miokardo infarkto prodrominė stadija pasireiškia nespecifiniais simptomais, kurie nėra būdingi klasikinei širdies nepakankamumo eigai. Pavyzdžiui, daugelis pacientų nurodo stiprų nepagrįstą nuovargį, silpnumą ir pan. Teisingai interpretuoti tokį vaizdą yra gana sunku net patyrusiam specialistui, o tikrąją negalavimo priežastį galima įtarti tik atlikus diagnostinę elektrokardiografiją.

Yra keletas dažniausiai pasitaikančių miokardo infarkto formų, apie kurias turėtų žinoti kiekvienas žmogus, net ir tie, kurie neturi nieko bendra su medicina. Juk širdies veiklos problemos dažnai reikalauja skubaus gydymo, o atidėtas kreipimasis į gydytoją gali sukelti nepalankią įvykių raidą iki paciento mirties.

Tipinė miokardo infarkto forma

Nepaisant to, kad visos miokardo infarkto formos yra gerai ištirtos, o kardiologai savo arsenale turi visų įmanomų įvykių vystymosi ir gydymo schemų variantų, sunkumų gali kilti sparčiai vystantis negrįžtamai miokardo pažeidai. Pirmajai pagalbai suteikti medikas gali turėti tik kelias minutes. Ir per šį laiką specialistas turi teisingai orientuotis situacijoje ir nedelsdamas įtarti vieną ar kitą infarkto formą.

Miokardo infarkto atveju ištinka itin sunki širdies išemija, o grėsmė paciento gyvybei išauga tiesiogine prasme „prieš akis“. Širdies raumenyse sutrinka kraujotaka, susidaro ląstelių nekrozės zona. Kraujagyslės spindžio spazmas arba užsikimšimas prisideda prie kraujotakos pablogėjimo. Kadangi miokardas yra pagrindinė širdies funkcinė dalis, jam tenka ir pagrindinė apkrova. Kodėl vystosi patologija?

Nė viena miokardo infarkto forma neatsiranda „iš niekur“. Jei žmogus yra visiškai sveikas, širdies raumuo nenukenčia. Ligos vystymąsi skatina:

• Kraujagyslių aterosklerozė, sukelianti miokardo išemiją dėl kraujo tiekimo indo užsikimšimo;
• Kraujo krešulio susidarymas vainikinėje kraujagyslėje, visiškai arba iš dalies užsikimšus spindžiui;
• Kitos širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos, įskaitant širdies defektus.

Kai kuriems pacientams gali būti paveikti keli veiksniai vienu metu – pavyzdžiui, problema kyla, kai spazmuoja aterosklerozinių plokštelių paveiktas indas.

Visuotinai pripažinta ligos klasifikacija apima ne tik jos skirstymą į formas (tipinį ir netipinį miokardo infarktą). Patologija gali būti:

• Mažo židinio, suformuojant kelias nekrozines sritis miokarde;
• Didelio židinio (audinių nekrozės plotas yra vienas, bet gana didelis).

Taip pat skiriasi debridemento židinio gylis (transmuralinis ir intramuralinis, subendo ir subepikardinis miokardo infarktas).

Pirmasis įvykęs infarktas vadinamas pirminiu, o po jo įvykęs – pasikartojančiu. Trečiasis ir vėlesni infarkto priepuoliai yra pasikartojančios patologijos.

Skirtingos miokardo infarkto formos, be kita ko, skiriasi savo klinikiniais simptomais.

Klasikinė infarkto būsenos pradžia pasireiškia atitinkamos lokalizacijos skausmo priepuoliu (širdies srityje, už krūtinkaulio). Skausmo pobūdis panašus į krūtinės anginos, tačiau daugeliu atvejų skiriasi intensyvumu ir trukme. Tipiškas širdies priepuolio požymis: skausmo sindromo nepavyksta visiškai pašalinti nitroglicerinu ar analgetikais (įskaitant narkotinius vaistus).

Kai kuriems pacientams skausmas yra maudantis, ne stiprus, tačiau daugumai pacientų jis vis tiek yra intensyvus ir net nepakeliamas.

Skausmo pobūdis: spaudžiantis, deginantis, gniaužiantis. Daugelis pacientų nurodo „sunkaus akmens“ jausmą už krūtinkaulio. Gali būti „atatranka“ (švitinimas) į kairę viršutinę galūnę, kairįjį peties sąnarį, kaklą ar nugarą (kairę mentę) ir kt. Jei skausmas aptinkamas ne širdies srityje, o tik švitinimo zonoje, dažniausiai tai netipinė miokardo infarkto forma.

Skausmo sindromas gali būti skausmingas, bet dažniau jis yra banguotas. Trukmė - nuo 20-25 minučių iki kelių valandų.

Papildomi galimi pojūčiai: baimė, sujaudinimas, panika, nerimas, autonominės nervų sistemos požymiai (padidėjęs prakaitavimas).

Santykinai retais požymiais laikomi:

• Izoliuoti kvėpavimo sutrikimai;
• Užspringimo epizodai;
• Vėmimas (su pykinimu arba be jo);
• Skausmas kitose kūno dalyse;
• Staigus silpnumas;
• Sąmonės sutrikimas, alpimas;
• Savo paties širdies plakimo pojūtis.

Jei apsvarstysime tipinės ligos formos apraiškas etapais, tai atrodys taip:

• Prodrominė stadija. Puse atvejų priepuolis įvyksta staiga, be prodrominės stadijos. Jei jis vis dar tęsiasi, pasireiškia padažnėjusiu ir sustiprėjusiu širdies skausmu, bendros savijautos pablogėjimu, nerimo ir baimės jausmu.
• Paūmėjimo stadija. Jai būdingas intensyvus skausmo priepuolis, lokalizuotas už krūtinkaulio, su galimu „atsiliepimu“ į kairę viršutinę galūnę, peties sąnarį ar raktikaulį, arba į kairę mentę. Priepuolis aštrus, duriantis, nuolatinis arba banguojantis.
• Ūminė stadija. Skausmingas spaudimas silpnėja, kraujospūdžio vertės šiek tiek sumažėja (maždaug 20%), pastebimas ritmo sutrikimas.
• Subakutinė stadija. Būklė palaipsniui normalizuojasi, atkuriamas širdies veiklos ritmas, palengvėja kvėpavimas.
• Postinfarktinė stadija. Esant vienam nedideliam pažeidimo židiniui, širdies nepakankamumo požymiai išnyksta. Esant ryškiam miokardo pažeidimui, širdies deficitas progresuoja ir blogėja.

Nelengva išvardyti absoliučiai visas miokardo infarkto apraiškas, nes jos gali skirtis priklausomai nuo pažeidimo vystymosi laikotarpio ir individualių paciento savybių. Daugelis pacientų išsiskiria savo klinikinių simptomų „rinkiniu“, kuris dažniausiai rodo netipišką problemos formą.

Netipinės miokardo infarkto formos

Netipiška arba neįprasta patologijos eiga reikalauja ypatingo gydytojų dėmesio, nes tokioje situacijoje miokardo infarktą atpažinti tarp simptomų, kurie nėra būdingi klasikiniam priepuoliui, yra daug sunkiau.

Dažniausiai pasitaiko tokios netipinės patologinio proceso formos:

• Astminė forma labiau būdinga pasikartojančiam miokardo infarktui. Problema dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus pacientams ir senyvo amžiaus žmonėms, kurie jau sirgo lėtiniu širdies nepakankamumu. Pažymėtina, kad esant astmos variantui, skausmo sindromas gali būti lengvas arba jo visai nebūti, o širdies astmos priepuolis arba plaučių edema gali būti vienintelė klinikinė infarkto apraiška.
• Pilvo forma daugiausia stebima pacientams, sergantiems diafragminiu miokardo infarktu. Šiam variantui būdingi pilvo skausmai ir dispepsija (pykinimas, pilvo pūtimas, kiti virškinimo sutrikimai). Tiriant pilvą, netgi galima aptikti pilvo raumenų įtampą. Simptomatologija gali klaidingai nukreipti specialistą į mintis apie ūminę virškinamojo trakto patologiją, o tai lemia klaidas renkantis terapinę taktiką. Kardiologai tvirtina: tokioje situacijoje prieš nustatant preliminarią diagnozę būtina atlikti paciento elektrokardiografiją.
• Aritminė forma diagnozuojama, jei simptomai apima širdies ritmo sutrikimus ir laidumo sutrikimus – ypač galime kalbėti apie visišką atrioventrikulinę blokadą arba supraventrikulinės ar skilvelinės tachikardijos paroksizmus. Aritminės eigos metu skausmas ne visada jaučiamas ir dažnai būna lengvas. Jei kartu su tipišku skausmo priepuoliu atsiranda sunkių aritmijų, tuomet apie atipiškumą nekalbama: gydytojas atkreipia dėmesį į sudėtingą miokardo infarkto eigą. Svarbu pažymėti, kad kartais širdies ritmo sutrikimai gali apsunkinti pagrindinę diagnozę.
• Cerebrovaskulinė forma būdinga vyresnio amžiaus pacientams, kuriems iš pradžių buvo intrakranijinių arba ekstrakranijinių arterijų stenozė, smegenų kraujotakos sutrikimai. Patologija pasireiškia sąmonės sutrikimais, galvos svaigimu, lydinčiu pykinimu (kartais – vėmimu), insulto simptomais (vystosi lygiagrečiai). Smegenų išemija gali atsirasti dėl minutinio širdies tūrio sumažėjimo, kurį sukelia kairiojo skilvelio pažeidimas arba širdies ritmo ir laidumo sutrikimas. Kartais problemą išprovokuoja smegenų kraujagyslių tromboembolija dėl trombofragmentacijos kairiajame skilvelyje, kuri, savo ruožtu, yra plataus infarkto pasekmė. Tokioje situacijoje labiau tikslinga kalbėti ne apie pirminį priepuolį, o apie jo komplikaciją.
• Neskausminga forma yra gana dažnas reiškinys, todėl dažnai širdies raumens pažeidimo pėdsakai aptinkami autopsijos metu pacientams, mirusiems dėl kitų priežasčių. Tokia „paslėpta“ forma būdinga žmonėms, sergantiems cukriniu diabetu, taip pat pacientėms moterims, vyresnio amžiaus pacientams, kuriems sutriko kraujotaka smegenyse.

Yra ir kitų netipinių patologijos formų, kurios yra ypač retos. Jos tampa pagrindiniu diagnostinių klaidų veiksniu ir trukdo laiku pradėti tinkamą ūminės ligos gydymą. Pacientų, sergančių netipinėmis formomis, mirtingumo laipsnis yra daug didesnis nei žmonių, kuriems būdinga tipinė infarkto eiga. Todėl gydytojai pabrėžia prioritetinės elektrokardiografijos svarbą ir būtinybę – ir tai ypač pasakytina apie tokius pacientus kaip vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonės, asmenys, sergantys širdies ir kraujagyslių ligomis bei cukriniu diabetu.

Įtarus miokardo pažeidimą, būtina išsiaiškinti, ar nėra išeminės širdies ligos (ankstesni širdies priepuoliai, krūtinės angina), nustatyti širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius (aterosklerozę, arterinę hipertenziją, blogus įpročius, cukrinį diabetą, nutukimą ir kt.). Taip pat būtina išsiaiškinti, ar prieš priepuolį nebuvo per didelio fizinio ar emocinio streso, infekcinių ir uždegiminių ligų, traumų ir kt.

Diferencinė diagnozė taip pat atliekama su plaučių embolija, aortos aneurizma, ūminiu perikarditu ar miokarditu, pleuropneumonija, tarpšonkauline neuralgija, virškinimo ligomis, kepenų diegliais, mezenterine tromboze, streso sukeltu kardiomiopatijos tipu.

Toliau išsamiau panagrinėsime kai kurias netipines širdies raumens patologijos formas.

Miokardo infarkto pilvo forma

Pilvo tipo patologija pastebima maždaug 1–2 % atvejų, dažniau pasireiškia gastralija, rečiau – dispepsija. Šios ligos formos simptomai dažnai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir moterims. Pacientai paprastai vėluoja kreiptis į gydytoją, o tai vėlgi gali būti susiję su netipiniu klinikiniu vaizdu. Tai tampa nepalankesnės prognozės priežastimi. Taigi, tipinės formos hospitalizacijos mirtingumas yra apie 13 %, o pilvo formos – siekia 50 %.

Pilvo formos varianto simptomai pasireiškia pilvo skausmu ir (arba) dispepsiniais sutrikimais. Dėl to pacientui įtariama ūminė pilvo organų patologija, taikoma neteisinga gydymo taktika, hospitalizuojama nepagrindiniame skyriuje, o kartais net atliekama nepagrįsta chirurginė intervencija. Dar labiau nenuspėjama situacija susidaro, jei miokardo infarktas išsivysto dėl ūminės pilvo ertmės ligos. Tokiu atveju paciento mirties rizika žymiai padidėja tiek dėl didelio miokardo pažeidimo, tiek dėl pagrindinės pilvo apraiškų priežasties: masinio vidinio kraujavimo, disekuojančios aneurizmos ir kt.

Taigi, medicinos specialistai turi atlikti ne tik skubią diagnostiką, bet ir skubią diferencinę ūminio miokardo infarkto ir ūminių chirurginių patologijų diagnostiką.

Pilvo formos liga gali suklaidinti ir gydytoją, ir pacientą. Jei žmogus serga lėtiniu gastritu ar cholecistopankreatitu, jis negalės atpažinti pilvo infarkto požymių. Toks pacientas ir toliau vartos įprastus vaistus, nors jie nepalengvins būklės.

Pilvo varianto išsivystymas yra susijęs su infarkto nekrozės zonos lokalizacija arti diafragmos. Dėl to skausmas pradeda plisti į pilvą. Tiesa, po kurio laiko skausmo pojūčiai vis tiek persikelia į krūtinkaulio sritį, sumažėja kraujospūdis. Tačiau iki to laiko jau galima prarasti brangų laiką.

Kai pacientas paguldomas į chirurgijos ar infekcinių ligų skyrių, net ir esant aiškiems dispepsijos ir pilvo skausmo požymiams, turėtų būti paskirta elektrokardiografija, kad būtų atmesta pavojinga pilvo formos infarktas. Ši procedūra yra privaloma, standartizuota ir nesudėtinga.

Kardiografiniai širdies priepuolio kriterijai gali būti šie:

• ST segmento pakilimo sutrikimas arba arkinis posūkis, kuris gali susilieti su teigiamu T arba net pasikeisti į neigiamą T;
• Patologiškai sutrikdyto Q susidarymas su sumažėjusia R amplitude, o kai kuriais atvejais - visiškas R praradimas su QS susidarymu;
• Neigiamos T plokštelės susidarymas, dažnai su simetrine lokalizacija.

Netiesioginis ūminio kraujotakos nepakankamumo miokarde išsivystymo požymis gali būti ūminė Hiso Hiso pluošto blokada. Be to, nustatomi širdies raumens pažeidimo žymenys. Troponino kiekis kraujyje žymiai padidėja (iš pradžių praėjus 5 valandoms nuo infarkto momento ir vėliau iki 12 dienų). Tarp pagalbinių diagnostinių procedūrų galima atlikti echokardiografiją.

Gastralginė miokardo infarkto forma

Vienas iš pilvo patologijos variantų – gastralginis infarktas – pastebimas daugiausia esant užpakaliniam (diafragminiam) miokardo pažeidimui. Problema pasireiškia stipriu skausmu epigastrinėje srityje, rečiau – dešinėje pošonkaulinėje srityje. Skausmo sindromą gali lydėti pykinimas (su vėmimu arba be jo), dažnos skystos išmatos. Kai kuriems pacientams pasireiškia kraujavimas iš virškinimo trakto, susijęs su stresinės (ūminės) gleivinės opos susidarymu. Palpuojant pilvą, nustatomas skausmas epigastrinėje srityje, vietinės pilvaplėvės dirginimo apraiškos.

Visiems pacientams, sergantiems ūmine pilvo ertmės patologija, turėtų būti atlikta elektrokardiografijos procedūra! Jei įmanoma, gydytojai palygina priepuolio metu atliktą elektrokardiogramą su anksčiau atlikta kardiograma. Svarbu suprasti, kad galutinė infarkto diagnozė nustatoma atlikus EKG seriją, nes daugeliu atvejų infarkto požymiai pasireiškia tik po kelių dienų nuo patologinio proceso pradžios.

Be papildomų diagnostikos metodų, gali būti naudojami šie metodai:

• Echokardiografija – tai dvimatis tyrimas, kurio metu registruojami vietiniai širdies raumens susitraukimo sutrikimai ir leidžiama įvertinti patologinio proceso išplitimo laipsnį, susitraukimo funkcijos kokybę. Be to, galima aptikti sienelių trombus širdies ertmėse, kraujagyslių disekcijos, plyšimų ar perikardito srityse, taip pat atskirti infarktą nuo tromboembolijos, disekuojančios aneurizmos, hipertrofinės kardiomiopatijos.
• Radioizotopinė miokardo scintigrafija padeda nustatyti ūminio infarkto buvimą, kai nekrozinio audinio masė yra ne mažesnė kaip 3 g. Metodo veiksmingumas paaiškinamas tuo, kad medžiaga kaupiasi tik gyvybingame širdies raumenyje, o ne kaupiasi nekrozės židinyje.
• Pozitronų emisijos tomografinis tyrimas – apima trumpaamžių izotopų naudojimą ir padeda nustatyti miokardo perfuziją skirtingose vietose, išsiaiškinti gyvybingumą ir rasti nekrozinius bei išeminius židinius.
• Kasdienis EKG stebėjimas – skiriamas ritmo ir laidumo sutrikimams stebėti.

Jei pacientas jaučia skausmą epigastriume, gydytojas būtinai turi atlikti diferencinę diagnozę su gastralgine miokardo infarkto forma ir apskritai su stemplės bei virškinamojo trakto ligomis, pneumonija ir diafragminiu pleuritu. Jei skausmas plinta į dešinę subkostalinę sritį, būtina atmesti ir kepenų bei tulžies pūslės ligas, pleuropneumoniją, subdiafragminį abscesą.

Anginoidinė miokardo infarkto forma

Vienas iš pagrindinių miokardo infarkto požymių yra skausmo sindromas, lokalizuotas krūtinėje, už krūtinkaulio, širdies srityje. Dažniausiai kalbame apie intensyvų (kartais – labai stiprų), spaudžiantį, spazmuojantį, kepinantį skausmą. Dažniausia skausmo zona: krūtinkaulis arba kairėje nuo jo (gali būti ir dešinėje, bet daug rečiau). Galimas apšvitinimas į apatinį žandikaulį, kaklą ir gerklę, nugarą (kairę mentę ir tarpmentinę sritį), viršutinę pilvo dalį. Skausmo sindromo pobūdis yra platus, difuzinis, neapsiribojantis ir ne taškinis. Būdingesnė yra banguojanti eiga, periodiškai didėjant ir mažėjant, atsinaujinant ir išnykstant. Krūtinės anginos trukmė – nuo 15–20 minučių iki kelių valandų.

Krūtinės anginos sukelto miokardo infarkto pagrindinis požymis yra skausmas. Galimi ir kiti foniniai simptomai – stiprus silpnumas, padidėjęs prakaitavimas (šaltas, lipnus prakaitas), drebulys ir šaltkrėtis, dusulio jausmas, kosulys (susijęs su dusuliu), galvos svaigimas ir sąmonės sutrikimai. Tačiau tarp šių daugelio požymių skausmas užima ypatingą vietą: pacientai apie jį praneša pirmiausia.

Dėl intensyvių skausmo pojūčių pacientas gali tapti emociškai susijaudinęs, pasikeisti jo elgesys. Gali išsivystyti psichozė.

Išvardytos patologinės apraiškos gali būti derinamos viena su kita arba jų gali nebūti. Tačiau krūtinės skausmas sergant anginoidine patologijos forma yra pagrindinis, dominuojantis simptomas, atsirandantis dėl ūminio deguonies trūkumo miokarde ar jo ribotoje srityje, kuris dažniausiai yra arterijos stenozės ar užsikimšimo trombu ar aterosklerozine plokštele pasekmė.

Krūtinės angina – tai ne tik skausmingas pojūtis. Jam būdingas intensyvumas ir deginimo pojūtis. Jaučiamas jausmas, kad širdis spaudžiama ir spaudžiama, o ant krūtinės – didelis, sunkus akmuo: taip savo būklę apibūdina daugelis pacientų. Kartu su tokiu skausmu jaučiamas dusulys ir ypatinga, vidinė baimė – žmogus jaučia mirties galimybę.

Tipiškas paciento, sergančio anginine priepuolio forma, gestas – delnas prispaudžiamas prie širdies srities. Tokia miokardo infarkto būsena gali trukti mažiausiai 20–30 minučių. Šiuo metu būtina teisingai orientuotis ir nedelsiant nuvežti pacientą į medicinos įstaigą arba kitaip suteikti kardiologo, terapeuto, paramediko pagalbą.

Pacientas skubiai nukreipiamas į širdies intensyviosios terapijos skyrių, kur imamasi priemonių atkurti tinkamą kraujotaką, apriboti audinių nekrozinių pokyčių plitimą, užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi. Privalomas lovos režimas, visą parą veikiantis širdies veiklos stebėjimas, vaistų vartojimas trombolitikais, antikoaguliantais, antitrombocitiniais vaistais, beta adrenoblokatoriais (skiriami individualiai). Stabilizavus paciento būklę, jis perkeliamas į ligoninės kardiologijos skyrių, kur praleidžia 2–3 savaites. Šis laikotarpis gali skirtis priklausomai nuo komplikacijų buvimo ar nebuvimo, patologinio nekrozinio židinio dydžio ir vietos, bendros paciento būklės ir amžiaus.

Remiantis statistika, dažniausiai diagnozuojama anginos forma, kurią lemia intensyvi ir tipiška priepuolio simptomatika. Svarbu laiku atkreipti dėmesį į staigų paciento savijautos pablogėjimą ir nedelsiant imtis medicininės intervencijos. Greita pagalba yra raktas į palankų rezultatą tiek sveikatai, tiek gyvenimui.

Greitosios pagalbos automobilį būtinai reikia iškviesti, jei:

• Krūtinės anginos priepuolis buvo pirmas kartas.
• Skausmas sustiprėja ir trunka ilgiau nei 5–10 minučių, kartu su kvėpavimo sutrikimu, pykinimu, padidėjusiu prakaitavimu, stipriu silpnumu;
• Skausmas nepraeina prarijus nitroglicerino tabletę arba net sustiprėja (5 minutes).

Jei vartojant nitrogliceriną širdies skausmas išnyko, pacientui taip pat reikia atlikti elektrokardiografiją, kad išsiaiškintų problemos priežastį (galimą vainikinių arterijų spazmą ir kt.).

Į išpuolį reikia reaguoti greitai, be jokių vėlavimų.

Astminė miokardo infarkto forma

Tarp daugelio netipinių miokardo infarkto formų viena pavojingiausių ir nenuspėjamiausių laikoma astminiu variantu. Infarkto metu širdies raumuo nebeaprūpinamas deguonies kiekiu, reikalingu pakankamoms gyvybinėms funkcijoms. Dėl šios priežasties miokarde susidaro židiniai, kuriuose audinys žūsta. Daugeliu atvejų šį patologinį procesą lydi tipiškos apraiškos, tačiau kai kuriais atvejais infarktas yra „užmaskuotas“, „paslepiamas“, apsimetant kitomis patologijomis, o tai „supainioja“ ir pacientą, ir medicinos specialistą. Senyvo amžiaus žmonėms, taip pat asmenims, kurie dažnai patiria stresą, dažnai pasireiškia pavojinga astmos forma – ūminis priepuolis. Kuo tai pavojinga? Ne tik masinio širdies priepuolio išsivystymas. Problema gali peraugti į širdies astmą ir plaučių edemą: dėl to – mirtina baigtis. Tokia forma pasireiškia netipiniais simptomais: dusulio priepuoliu, kosuliu su tirštų, putojančių, rausvos spalvos skreplių susidarymu.

Krūtinės skausmas, būdingas infarktui, nepastebėtas. Simptomatologija visiškai primena bronchinės astmos priepuolį: sunkūs kvėpavimo sutrikimai, gilus kosulys su skrepliais. Būklės pablogėjimas paprastai derinamas su kraujospūdžio sumažėjimu, širdies ritmo sutrikimu. Kartais stebimas „galopo“ ritmas. Dažniausiai astmos forma diagnozuojama pacientams, kurie anksčiau patyrė miokardo infarktą. Paprastai tai vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientai, ypač dažnai – asmenys, kuriems anksčiau buvo lėtinis širdies nepakankamumas, pasikartojantys širdies priepuoliai. Širdies skausmo gali visai nebūti arba jis gali būti silpnas. Tuo pačiu metu širdies astmos ar plaučių edemos epizodas tampa pirminiu, o kartais ir vieninteliu klinikiniu miokardo židinio nekrozės požymiu.

Pacientams, sergantiems klasikine patologijos forma, skausmo sindromas širdies srityje paprastai būna toks ryškus, kad problemos neįmanoma nepastebėti ir ją gana lengva nustatyti. Sergant astmine forma, skausmas nuslūgsta arba žmogui visai nepastebimas, ko negalima pasakyti apie astmos priepuolio simptomus. Šis „užmaskuotas“ variantas dažnai veda prie diagnostinių klaidų ir tampa tinkamo gydymo pradžios pavėluoto pradžios priežastimi. Šios grupės pacientų mirtingumas neabejotinai didesnis nei pacientų, sergančių tipine infarkto klinika. Siekiant išvengti diagnozės klaidų, labai svarbu kokybiškai ir laiku ištirti žmones, atvykstančius su tokiais simptomais. Visų pirma, būtina atlikti elektrokardiografiją ir laiku atlikti diferencinę diagnostiką su visomis panašiomis ligomis.

Klinikinis astminės miokardo infarkto formos vaizdas atsiranda dėl kraujo stazės plaučiuose. Patologija yra pavojinga ir gali tapti staigios mirties priežastimi, todėl svarbu kreiptis į medicinos specialistą, kai atsiranda pirmieji patologiniai požymiai. Pagrindinės apraiškos, į kurias reikia atkreipti dėmesį:

• Ilgas iškvėpimas ir oro įkvėpimo sunkumai, dėl kurių atsiranda akivaizdus diskomfortas ir stiprus dusulys (žmogus tiesiogine prasme užduso);
• Dusulys lydimas nuolatinio, skausmingo kosulio;
• Oda yra blyški;
• Išsikišusios venos kakle;
• Atsiranda gausus prakaitavimas (prakaitas lipnus, šaltas);
• Pastebėtas nasolabialinio trikampio, viršutinių galūnių pirštų melsvas patinimas.

Jei infarktas ištinka naktį, pacientas staiga pabunda dėl didėjančių kvėpavimo problemų. Tai gali būti panikos priepuolio priežastis. Dažnai žmogus puola prie lango, bandydamas „įkvėpti“ oro, nors tokie veiksmai jo būklės nepalengvina.

Prieš traukulių atsiradimą dažnai pasireiškia:

• Psichoemocinis stresas;
• Bendras nuovargis;
• Persivalgymas prieš miegą;
• Padidėjęs kraujospūdis.

Ką daryti, kai išsivysto astminė infarkto forma:

• Norėdami paskambinti į greitosios pagalbos skyrių;
• Atidarykite kambario langą, atsegkite paciento drabužius, kad būtų lengviau patekti į orą;
• Padėkite žmogui užimti patogią padėtį (padėkite pagalves arba susuktą antklodę po nugara, nuleiskite kojas žemiau kūno lygio);
• Pašalinkite susikaupusias putas (jei tokių yra) iš burnos;
• Padėkite pacientui po liežuviu tabletę nitroglicerino.

Astmos forma yra pavojingas patologijos variantas, todėl atpažinus problemą, reikia skirti ypatingą dėmesį, atidžiai stebint visus turimus simptomus.

Neskausminga miokardo infarkto forma

Labai sunku diagnozuoti silpnai simptominę, besimptomę ar neskausmingą formą. Šie miokardo infarkto su Q dantimi variantai dažnai gali būti stebimi pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, vyresnio amžiaus žmonėms ir pagyvenusiems žmonėms, asmenims, kuriems neseniai buvo atlikta chirurginė intervencija, taip pat pacientams, sergantiems psichinėmis ligomis ar kognityviniais sutrikimais.

Kai kuriais atvejais neskausmingos formos išsivystymas gali būti susijęs su santykinai nedideliu miokardo pažeidimo laipsniu (vadinamuoju mažo židinio infarktu). Šio patologijos varianto diagnostinis nustatymas paprastai yra sunkus, būdingi pokyčiai elektrokardiogramoje gali nebūti, o diagnozė nustatoma tik remiantis informacija, gauta atliekant troponino testą.

Nesant skausmo sindromo, gydytojas turėtų surinkti išsamiausią anamnezinį vaizdą, atlikti tyrimą, kad nustatytų kitus objektyvius miokardo patologinio proceso požymius. Reikėtų atkreipti dėmesį į tokius simptomus:

• Sąmonės sutrikimai;
• Pirštų, lūpų ir nazolabialinio trikampio pamėlynavimas;
• Sunkumas kvėpuoti;
• Gausus prakaitavimas;
• Karščiavimas, šaltkrėtis;
• Žemas kraujospūdis arba žemas pulsinis kraujospūdis;
• Veninių kraujagyslių išsiplėtimas kaklo srityje;
• Širdies ritmo sulėtėjimas arba pagreitėjimas;
• Naujų širdies ūžesių atsiradimas;
• Nenormalus III, IV širdies tonusas;
• Žemas deguonies kiekis kraujyje;
• Vienos apatinės galūnės patinimas;
• Neatitikimas tarp kraujospūdžio rodmenų kairėje ir dešinėje rankose;
• Perikardo arba pleuros trinties ūžesiai;
• Vienos plaučių pusės kvėpavimo sutrikimas arba pasunkėjęs kvėpavimas;
• Prasidėjęs švokštimas plaučiuose;
• Židinio neurologiniai simptomai;
• Skausmas, kai liečiate pilvą.

Net jei nustatoma bent viena iš aukščiau išvardytų apraiškų, asmuo turėtų būti hospitalizuotas kaip stacionaras.

Įprasta širdies priepuolio situacija yra tokia:

• Skausmo nėra, bet staiga sumažėja kraujospūdis, pastebimas galvos svaigimas;
• Jo akys aptemo, išbėga šaltas prakaitas.

Tokioje situacijoje turėtumėte nedelsdami iškviesti „greitą pagalbą“, paguldyti žmogų ant lovos su pakelta galvūgaliu, atidaryti langą ir atlaisvinti drabužius, neįtraukti bet kokio fizinio aktyvumo, kategoriškai neįtraukti rūkymo, maisto ir alkoholio. Nitrogliceriną galima dėti po liežuviu arba švirkšti Isoket.

Deja, toli gražu ne visada įmanoma aptikti neskausmingą infarkto formą. Remiantis statistika, ketvirtadaliu visų miokardo pažeidimo atvejų infarktas tampa atsitiktiniu radiniu mirusiojo autopsijos metu. Kai kurie iš šių atvejų, greičiausiai, įvyksta tokiomis sąlygomis, kai nėra galimybės atlikti išsamios ir kokybiškos diagnozės arba pacientas tiesiog nesikreipia medicininės pagalbos, nesuvokdamas savo būklės rimtumo ir pavojingumo.

Aritminė miokardo infarkto forma

Aritmija yra bet kokios formos miokardo infarkto požymis. Tačiau kai kuriais atvejais šis simptomas išryškėja, visiškai išstumdamas kitas apraiškas, įskaitant skausmą. Tarp daugelio įvairių ritmo sutrikimų pacientams, sergantiems ūminiu infarktu, gali pasireikšti:

• Aritmijos dėl pažeistos miokardo srities elektrinio stabilumo stokos (skilvelinė ekstrasistolė, skilvelinė tachikardija, pagreitėjęs ritmas – skilvelinė ir AV jungtis).
• Aritmijos, susijusios su ūminiu širdies nepakankamumu ir padidėjusiu simpatinės nervų sistemos tonusu, kuris, savo ruožtu, tiesiogiai paaiškinamas ūminiu infarktu (prieširdžių virpėjimas, sinusinė tachikardija, paroksizminė prieširdžių tachikardija, prieširdžių ekstrasistolė).
• Bradisistolinės aritmijos (sinusinė bradikardija, intraventrikulinė ir atrioventrikulinė blokada, pakaitiniai ritmai iš atrioventrikulinės jungties).

Daugeliu atvejų sunkios aritmijos rūšys pasireiškia ūminiu ir ūminiu infarkto laikotarpiu. Dažnai problema iškyla dar prieš paciento hospitalizavimą, todėl svarbu, kad ikiligoninės priežiūros etape medicinos specialistas turėtų viską, kas būtina, kad galėtų tinkamai pasirūpinti aritminio priepuolio forma sergančiu asmeniu.

Centrinės hemodinamikos būklė vaidina svarbų vaidmenį ritmo ir laidumo sutrikimų dominavimui. Sistolo-diastolinio kairiojo skilvelio mechanizmo nepakankamumui būdingas širdies išstūmimo sumažėjimas, sinusinės tachikardijos, kuri palaiko minutinį kraujotakos tūrį, išsivystymas. Tuo pačiu metu padidėja širdies hemodinaminis krūvis, o tai paaiškina aritmijos atsiradimą.

Aritminė miokardo infarkto forma yra širdies raumeninio audinio zonos atmirimas (dažniausiai dėl aterosklerozinės plokštelės ar trombo atsiskyrimo nuo vainikinės kraujagyslės sienelės ir vėlesnio jos spindžio užsikimšimo), kuris daugiausia pasireiškia širdies ritmo sutrikimu. Prieširdžių virpėjimas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems infarktu. Papildomi simptomai:

• Savo širdies plakimo pojūtis;
• Dusulys;
• Nerimo ir baimės jausmai.

Jei priepuolis nebus gydomas jokiame etape, gali įvykti širdies sustojimas, todėl svarbu kuo greičiau suteikti pacientui kvalifikuotą medicininę pagalbą.

Smegenų miokardo infarkto forma

Cerebrinė arba cerebrovaskulinė patologijos forma diagnozuojama daugiausia vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems intrakranijinių ir (arba) ekstrakranijinių arterijų stenozėmis. Daugelis jų anksčiau patyrė smegenų kraujotakos sutrikimų epizodus.

Smegenų forma dažniau pasireiškia sąmonės sutrikimais, alpimu, galvos svaigimu, pykinimo priepuoliais (galbūt kartu su vėmimu). Kai kuriems pacientams pasireiškia trumpalaikio smegenų kraujotakos sutrikimo simptomai, iki sunkių apraiškų ir insulto fono.

Pagrindiniai miokardo infarkto simptomai, būdingi smegenų smegenims:

• Galvos skausmas (staigus, nuobodus);
• Galvos svaigimas;
• Sąmonės sutrikimai (apsvaigimas, priešsinkopė, iki alpimo);
• Spengimas ausyse;
• Padidėjęs nuovargis ir bendras stiprus silpnumas;
• Galūnių, veido, galvos, kitų kūno dalių tirpimas;
• Traukuliai;
• Skausmingi pojūčiai kakle, krūtinėje, šonkauliuose, nugaroje;
• Drebantys pirštai, parezė;
• Sutrikusi kalba (tarimo sunkumai, kalbos nesuprantamumas – tarsi „liežuvis užrištas“);
• Hipertrofuoti nerimo jausmai, kartais ašarojimas, blogo rezultato tikrumas;
• Staiga užklupusi apatija, abejingumas.

Dažnai smegenų kraujagyslių apraiškos derinamos su širdies skausmu, virškinimo sutrikimais (pilvo skausmu, pykinimu, „nerviniu“ viduriavimu), kvėpavimo sunkumu, balso praradimu.

Situacija reikalauja nedelsiant hospitalizuoti pacientą kardiologijos ar neurologijos skyriuje, kur jam bus atlikta kokybiška diagnozė ir suteikta skubi medicininė pagalba.

Išeminiai procesai smegenyse atsiranda dėl minutinio širdies tūrio sumažėjimo, kurį išprovokuoja kairiojo skilvelio pažeidimas arba ritmo ir laidumo sutrikimai. Kai kuriais atvejais kalbame apie Morgagni-Adams-Stokes priepuolius, kuriuos lydi sąmonės netekimas, kvėpavimo sutrikimai, traukuliai. Šio sindromo atsiradimas paaiškinamas ūminiu smegenų deguonies trūkumu, kuris yra susijęs su staigiu širdies išstūmimo sumažėjimu.

Kai kuriems pacientams smegenų išemija atsiranda dėl smegenų tromboembolijos dėl kraujo krešulių susidarymo kairiajame skilvelyje (išplitusio miokardo infarkto metu).Šioje situacijoje dažniau kalbama ne apie smegenų miokardo infarkto formą, o apie sudėtingą jo eigą.

Ypatingą vietą užima miokardo infarkto fone įvykstantys hemoraginiai insultai. Tokie reiškiniai pasireiškia maždaug 1% pacientų ir yra intensyvaus bei nepakankamai kontroliuojamo antitrombozinio gydymo pasekmė.

Kollaptoidinė miokardo infarkto forma

Kolaptoidinis variantas pasireiškia staigiu kolapso išsivystymu – pavojingiausia būsena, kai atsiranda staigi arterinė hipotenzija, galvos svaigimas, šaltas prakaitas, akių tamsėjimas. Klinikinis vaizdas yra visiškai panašus į kardiogeninio šoko reiškinius.

Toks įvykių vystymasis nustatomas 6 % pacientų ir beveik puse atvejų baigiasi nepalankiai. Pacientams pasireiškia ūminis kraujagyslių perfuzijos sutrikimas, staigus periferinės ir mikroorganizmų hemodinamikos sutrikimas. Sutrinka kraujotaka, medžiagų apykaita, vandens ir elektrolitų pusiausvyra, padidėja audinių hipoksija, išsivysto daugelio organų nepakankamumas.

Kolaptoidinė forma būdinga pacientams, kuriems yra didelis širdies raumens pažeidimas, pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu, asmenims, kuriems anksčiau buvo širdies nepakankamumas, kairiojo Hiso pluošto blokada ir sutrikusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija.

Kolaptoidinės miokardo infarkto formos patofiziologinis mechanizmas yra gana sudėtingas, procese dalyvauja skirtingi organai ir sistemos, turintys skirtingą adaptacijos laipsnį. Miokardo audinių pažeidimas ir nekrozė išprovokuoja sistolinę disfunkciją, sumažėja kraujagyslių susitraukimo gebėjimas, krenta arterinis slėgis, atsiranda periferinės perfuzijos deficitas. Didėjanti hipotenzija prisideda prie išeminių procesų paūmėjimo, kurį lydi ryškūs elektrokardiogramos ir ultragarso stebėjimo pokyčiai.

Išemija sukelia skysčių ir natrio susilaikymą, siekiant palaikyti perfuziją didinant intravaskulinį tūrį. Ši kompensacinė reakcija sukelia didėjančią plaučių edemą, sutrikusią širdies funkciją ir hipoksiją.

Labai sunki kritinė būklė be savalaikės skubios medicininės pagalbos baigiasi paciento mirtimi.

Svarbu suprasti, kad daugeliu atvejų stiprus širdies skausmo priepuolis nėra pagrindinis miokardo infarkto požymis. Yra daug netipiškų patologinio proceso klinikinių eigų formų. Todėl diagnozuojant negalima vadovautis vien simptomais. Papildomą reikšmę turi tokie požymiai:

• Ūminiai išeminiai pokyčiai elektrokardiogramoje;
• Nenormalių Q dantų atsiradimas elektrokardiogramoje;
• Miokardo zonų vizualizacija, kai prarandamas gyvybingumas arba sutrikęs vietinis susitraukimas, pasireiškiant išemijai būdingais požymiais;
• Intrakoronarinių trombų nustatymas koronarinės angiografijos metu.

Be to, svarbus miokardo nekrozės nustatymo kriterijus yra atitinkamų žymenų kiekio padidėjimas kraujyje. Pageidautina nustatyti širdies troponiną, kurį reikia nustatyti kuo greičiau.

Širdis yra organas, ypač jautrus išeminiams pokyčiams. Nepakankama kolateralinė kraujotaka, užsikimšus pagrindinei vainikinei kraujagyslei po pusvalandžio, lemia širdies raumens ląstelių žūtį. Tokia miokardo nekrozės dinamika paaiškina poreikį imtis kuo ankstyvesnių miokardo infarkto diagnostikos ir gydymo priemonių. Preliminari diagnozė turėtų būti nustatyta jau per pirmąjį medicinos specialisto kontaktą su pacientu. Savo ruožtu sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas turėtų mokėti atlikti ir interpretuoti elektrokardiogramą. Jei specialistas negali interpretuoti, skubiai turėtų būti atliekama nuotolinė konsultacija.

Nepriklausomai nuo miokardo infarkto formos, elektrokardiografija yra privaloma: diagnozė, pagrįsta vien klinikiniais simptomais, neįmanoma.

Literatūra

1. Jakušinas, Nikulina, Seleznevas: Miokardo infarktas. Valdymas. GEOTAR-Media, 2019 m.
2. Pavelas Fadejevas: Miokardo infarktas. Pasaulis ir švietimas, 2017.
3. E. B. Bereslavskaja: Miokardo infarktas. Šiuolaikinis požiūris į gydymą ir prevenciją. Leidykla „Vesya“, 2008 m.
4. Pavelas Fadejevas: Miokardo infarktas. Prieinama ir patikima. „Pasaulis ir švietimas“, 2007 m.
5. Shlyakhto, EV Cardiology: nacionalinis vadovas / redagavo EV Shlyakhto. - 2 leidimas, peržiūra ir priedas - Maskva: GEOTAR-Media, 2021 m.
6. Kardiologija pagal Hurstą. 1, 2, 3 tomai. 2023 m.