Myasthenia gravis: gydymas

Sunkioji gydymas apima simptominę terapiją su acetilcholinesterazės inhibitorių, taip pat terapija keisti natūralią ligos eigą (thymectomy, imunosupresija su kortikosteroidais, azatioprino, ir / arba ciklosporino, plazmaferezę, į veną imunoglobulino). Nors žinių apie myasthenia gravis patogenez, tikrai padeda paaiškinti teigiamą poveikį šių gydymo, deja, nėra atliktų didelių dvigubai aklų kontroliuojamų tyrimų, kurių rezultatai padėtų nustatyti, kurios gydymas yra geriausiai tinka konkrečiu paciento tam tikru laiku. Dėl to skirtingi specialistai rekomenduoja nevienodo gydymo režimą dėl myasthenia gravis.

Anticholinesterase vaistai gali padidinti raumenų jėgą, išplečiant pusinės eliminacijos AChRs į nervų ir raumenų sandūroje, kuri padidina tikimybę, kad neuromediatorių galėtų įveikti sustiprintą Sinapsinio cLeft ir užsiimti su AChRs apie raumenų membranos, kurių skaičius yra sumažintas. Iš acetilcholinesterazės inhibitorių dažniausiai naudojamas piridostigminas. Gydymas paprastai prasideda 60 mg doze, kuri skiriama iki 4-6 kartų per parą. Turimas piridostigminu dozuota forma, pailginto atpalaidavimo, kurių sudėtyje yra 180 mg vaisto, ir paprastai yra skiriamas prieš miegą - išlaikyti raumenų jėgą ir anksti ryte ir leisti pacientui nuryti ryte dozę. Farmakologinis poveikis dozė 60 mg prasideda 30-60 minučių ir pasiekia piką per 2-3 valandas ir tada susilpnintas 2-3 valandas. Raumenų jautrumas vaisto yra kintamas, šiuo atžvilgiu, siekiant padidinti savo jėgą ir dažnį dozės vaisto reikia padidinti. Tačiau retai reikia vartoti vaistą dozėje, didesnėje kaip 120 mg, dažniau nei kas 3 valandas. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad padidinus acetilcholinesterazės inhibitoriaus dozę kai kuriuose raumenyse, jėga gali didėti, o kitose - mažėti. Gydymo metu, reikia imtis atsargumo priemonių, siekiant pagerinti tam tikrų raumenų grupių funkcijos nėra lydi kvėpavimo funkcijos pablogėjimu, kurie turėtų būti atidžiai kontroliuojama. Acetilcholinesterazės inhibitoriais šalutinis poveikis yra viduriavimas, skausmingus spazmus, sustiprintos bronchų sekreciją, kurių dauguma yra lengvai ištaisyti. Kadangi acetilcholinesterazės inhibitoriai suteikia tik simptominį pagerėjimą, jie dažnai derinami su imunosupresiniu gydymu, kuris veikia ligos eigą.

Kortikosteroidai neabejotinai teigiamai veikia myasthenia gravis, tačiau ekspertai nesutaria dėl optimalios jų vartojimo schemos. Kortikosteroidų terapinis poveikis tikriausiai yra susijęs su jų poveikiu imuniniams procesams, tačiau specifiniai jų veikimo mechanizmai, susiję su miazolija, neaiškūs. Kaip ir kitų autoimuninių ligų atveju, pradėjus gydymą didelėmis kortikosteroidų dozėmis, galima greičiau pasiekti efektyvesnį poveikį nei skirti mažesnes dozes. Šalutinis poveikis yra pagrindinis veiksnys, ribojantis kortikosteroidų vartojimo trukmę. Šie šalutiniai poveikiai yra cukrinis diabetas, skrandžio opa, hipertenzija, svorio prieaugis, skysčių susilaikymas, aseptinė kaulų nekrozė, osteoporozė, katarakta. Baimė taip pat gali sukelti pasikartojančias infekcijas, kurios dažnai pasitaiko vartojant bet kokį gydymo būdą. Jei pacientas jau prieš gydymą atskleidžia vieną iš šių būklių (pvz., Cukrinis diabetas, pepsinė opos liga), kortikosteroidai yra kontraindikuotini.

Kortikosteroidų vartojimas kūdikiams yra susijęs su tam tikra rizika dėl didelių jų dozių gali sukelti spartų augimą silpnumas, ypač kvėpavimo raumenis. Atsižvelgiant į vaisto dozę ir vartojimo būdą, ši komplikacija gali atsirasti 4-7 dienas po gydymo pradžios. Todėl, aukštos dozės kortikosteroidų galima skirti tik tada, kai atidžiai stebint paciento būklę galimybė. Esant sunkiam silpnumo ryklės ar kvėpavimo raumenis paprastai ligoninėje, siekiant užtikrinti kontrolę neurologinę būklę, kvėpavimo funkcijos, ir atsako į gydymą. Sunkiais apibendrinta myasthenia gravis, esant sutrikusiai rijimo ir lengvo ar vidutinio sunkumo kvėpavimo nepakankamumas į kontraindikacijas nėra, galite kreiptis į veną didelės dozės metilprednizolono (1000 mg / per parą 5 dienas) atidžiai stebėti cukraus kiekį kraujyje, kraujo spaudimas, kvėpavimo funkciją. Tuo pačiu metu reikia skirti kalcio preparatus ir H2 receptorių antagonistus. Su kvėpavimo funkcijos paciento būklės blogėjimo turėtų būti perkeltas į intensyviosios terapijos skyrių, ir apsvarstyti kitus būdus imunoterapija, pavyzdžiui, plazmaforezės ir / į imunoglobulinu. Su mažėjančiais simptomais pacientas perduodamas prednizolonui, vartojamas per burną kas antrą dieną. Kai kuriuose centruose metilprednizolonas sėkmingai įvedamas iv šiek tiek kitaip.

Su lengvu silpnumu pacientai gali būti gydomi ambulatoriškai, iš pradžių prednizolono dozė yra 60 mg per parą per parą, o po kelių savaičių pamažu pradedama vartoti vaistą kas antrą dieną. Vėliau prednizolono dozė sumažinama 10 mg per mėnesį iki minimalios dozės, kuri palaiko klinikinį poveikį. Paprastai palaikomoji dozė yra 15-20 mg kas antrą dieną. Tačiau net kai 60 mg dozę per parą kai kuriems pacientams staiga didėja silpnumas. Šiuo atžvilgiu kai kurie specialistai pradeda gydyti 20 mg doze per parą, o po to kas savaitę dozę didinti 10 mg, kad būtų galima gauti 60 mg dozę per parą. Po to jie palaipsniui pereina prie vaisto vartojimo kas antrą dieną. Lėtai padidindami kortikosteroidų dozę galite išvengti staigios kvėpavimo funkcijos pablogėjimo, tačiau naudodamiesi šia schema, gydomasis poveikis pasireiškia lėčiau, o kitų šalutinių reiškinių tikimybė nesumažėja. Poreikis palaipsniui mažinti kortikosteroidų dozę lemia siekis subalansuoti klinikinį pagerėjimą padidėjusios raumens jėgos formoje, didėjant šalutinio poveikio rizikai. Tačiau su pernelyg greitu kortikosteroidų dozės sumažėjimu gali padidėti myasthenia gravis simptomai.

Azatioprinas, vartojamas 2-3 mg / kg kūno svorio per parą dozėje, teigiamai veikia reikšmingą dalį (70-90%) pacientų, sergančių myasthenia gravis. Klinikiniai tyrimai parodė, kad monoterapija, vartojama kartu su prednizolonu ar azatioprinu, taip pat jų derinys nėra labai skirtinga. Tačiau sunkiais atvejais, kai pasireiškia atsparumas prednizolonui, poveikis gali sukelti prednizolono ir azatioprino derinį. Azatioprino trūkumai apima lėtą klinikinio poveikio vystymąsi (jis įvyksta tik po 3-6 mėnesių). Gydymas azatioprinu paprastai prasideda 50 mg doze per parą, po to kas padauginta po 50 mg kas 3 dienas, kad paros dozė būtų 150-200 mg. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas hematologinių komplikacijų ir kepenų pažeidimo atsiradimo galimybei. Duslinantis poveikis virškinimo trakte gali būti susilpnėjęs, jei azatioprinas vartojamas po valgio. Dėl mutageninio poveikio neįmanoma azatioprino vartoti vaisingose moterims. Azatioprino vartojimas taip pat riboja jo santykinai didelę kainą.

Remiantis kai kuriais duomenimis, ciklosporinas žymiai pagerina pacientus, sergančius myasthenia gravis, anksčiau negydytus imunosupresiniais preparatais. Gydymas ciklosporinu prasideda 5 mg / kg kūno svorio per parą doze, kuri yra skiriama 2 dalimis po 12 valandų intervalais, kontroliuojant vaisto serumo lygį. Ciklosporino vartojimas riboja jo dideles sąnaudas ir galimą šalutinį poveikį, įskaitant toksinį poveikį inkstams ir kepenims, arterinei hipertenzijai, tačiau tai gali būti ištaisyta mažinant vaisto dozę. Vis dėlto dėl didelių sąnaudų ir šalutinio poveikio rizikos dauguma klinikų gydytojų nemato ciklosporino, kuris yra pasirinktas vaistas, gydant myasthenia gravis.

Plazmaferezę rodomas daugiausia dėl staigaus kaupiasi simptomų myasthenia gravis, esant reikalui, padidinti raumenų jėgą rengiantis operacijos, šalutinio poveikio kortikosteroidais plėtrą, taip pat kitų gydymo neefektyvumą. Plazmaferezė sukelia pagerėjimą, kuris gali trukti tik keletą dienų, tačiau kartais trunka daugelį savaičių. Dažniausiai 6 sesijos atliekamos pakeičiant 2 litrus 9 dienas. Po procedūros 30 mg prednizolono ir 100 mg ciklofosfamido skiriamos kasdien, kad būtų išvengta simptomų padidėjimo riococto. Baigus plazmaferezę grandinės gaunančios prednizolono kaita - pacientui per dieną pakaitinių dozės 50 mg ir 10 mg vaisto, ciklofosfamido įvedamas 1 mėnesį, o paskui panaikintas. Plazminio fereso derinys su dviem simptominiais imunosupresiniais preparatais leidžia prailginti dažniausiai pasireiškiantį jo poveikį keliems mėnesiams. Dėl to daugeliui pacientų, gydytų pagal šią schemą, plazmaferezės pasikartojimo poreikis atsiranda ne anksčiau kaip po vienerių metų. Šio režimo nepageidaujamos reakcijos paprastai yra minimalios. Plazmafezės naudojimas daugiausia riboja dideles sąnaudas ir galimas komplikacijas, tokias kaip skausmas ir infekcijos, susijusios su šunto įvedimu, užtikrinančiu prieigą prie kraujagyslių lovos.

Kai myasthenia gravis sėkmingai naudojamas ir intraveninis imunoglobulinas. Vidutiniškai imunoglobulino poveikis pasireiškia po kelių dienų ir išlieka kelias savaites, tačiau reakcija įvairiose pacientėse yra labai skirtinga. Atsižvelgiant į kontraindikacijas, susijusias su kortikosteroidais ir plazmafereze, iv imunoglobulino injekcija gali būti pasirinktas būdas. Su myasthenija imunoglobulinas skiriamas tomis pačiomis dozėmis, kaip ir kitos neuromuskulinės ligos, ty 2 g / kg. Jis skiriamas iv keletą dozių 2-5 dienas. Kad poveikis būtų išlaikytas, vartokite 600 mg / kg imunoglobulino 1 kartą per mėnesį į "pulso terapiją". Nors veikimo imunoglobulino sunkiosios miastenijos mechanizmas nėra tiksliai žinoma, matyt, tai yra tas pats kaip ir kitų ligų: dėl to, kad anti-idiotipinis antikūnų, kurie blokuoja Fc-komponentas antikūnas imunoglobulinas apsaugo nuo komplemento nusodinimo, kad imuninis atsakas ir citokinų gamybą vystymąsi buvimą. Imunoglobulino šalutinis poveikis - šaltkrėtis, galvos skausmas, karščiavimas - aprašyti anksčiau. Pagrindinis veiksnys, ribojantis IV imunoglobulino naudojimą, yra labai brangus. Naujausioje studijoje, 87 pacientai, sergantys sunkiąja simptomų pasunkėjimo buvo randomizuoti į dvi grupes gydytų atitinkamai su tris sesijas plazmaforezės ar / imunoglobulino (400 mg / kg) 3-5 dienas. Toks poveikis buvo pastebėtas taikant abu metodus, tačiau naudojant imunoglobuliną, šalutinis poveikis buvo pastebėtas rečiau. Mėginys buvo gana mažas šio tyrimo, ryšium su dėl daugiau didelio masto reikia, gerai organizuota, kontroliuojamų tyrimų palyginti plazmaforezės efektyvumą ir / į imunoglobulino ir nustatyti optimalų schemą jų taikymo.

Timektomija, be abejo, taip pat turi teigiamą poveikį myasthenia gravis. Jo poveikis ir toliau auga net po 7-10 metų po operacijos, kai remisijos dažnis yra maždaug 50%. Vyrams ir moterims gerėja, o tai yra ilgesnė. Moterims, ankstyvuoju ligos atsiradimu, užkrūčio liaukos hiperplazija, didelis titras antikūnų prieš AChR, šis poveikis pasireiškia anksčiau, tačiau tai ne visada yra reikšmingesnė. Pacientams, vyresniems nei 60 metų, veikiantis limfmazgio audinys yra labai ribotas, todėl tymektomijos veiksmingumas gali būti mažesnis. Dėl optimalaus pasiruošimo sunkių silpnybių sergantiems pacientams gali reikėti iš anksto suplanuoti plazmafrezes ar skirti imunosupresinį gydymą. Patyrusio chirurgo rankose pertvaros stuburinis įėjimas sukuria geriausias sąlygas maksimaliai pašalinti migdolų audinį. Pooperacinis gydymas intensyviosios terapijos skyriuje, kurį atlieka patyrę specialistai, užtikrina gerą galutinį rezultatą. Dėl kompiuterinės tomografijos diagnozuojamos tymomos priešdurio viduryje, reikalinga chirurginė intervencija. Pooperaciniu laikotarpiu pacientų jautrumas acetilcholinesterazės inhibitoriams labai padidėja, todėl pirmąsias 24-36 valandas po operacijos reikia vartoti atsargiai.

Miaestino krizės atsiradimas, pažeidžiant kvėpavimą ir nurijus, reikalauja skubios hospitalizacijos. Mažesnių kaip 2 litrų plaučių gyvybinės pajėgumo sumažėjimas yra rodiklis, perduodantis į intensyviosios terapijos skyrių, turintis patirties kvėpavimo nepakankamumo gydymui. Su tolesniu kvėpavimo funkcijos pablogėjimu ir plaučių gyvybinės talpos sumažėjimu mažesne nei 1 L ar 25% tinkamos vertės, yra nurodyta intubacija ir dirbtinis vėdinimas. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į vandens ir elektrolitų pusiausvyrą ir į galimą infekcijos plitimą. Intensyviosios terapijos skyriuje, kai nėra infekcijos, parodyta, kad plazmaferezė naudojama greičiau. Esant infekcijai, geriausia naudoti iv imunoglobuliną kartu su tinkamu antibiotikų terapija. Nors imunosupresinis gydymas taip pat gali būti veiksmingas, svarbesnis veiksnys, lemiantis krizės baigtį, akivaizdžiai yra pakankamas ir, svarbiausia, kvėpavimo terapija, kurią vykdo patyrę specialistai. Šiuo metu smarkiai pagerėjo pacientų, sergančių myasthenia gravis, prognozė, ir daugiau nei 90% jų gali sugrįžti į visą produktyvų gyvenimą.

[1], [2], [3], [4], [5]