Mažo natrio kiekio kraujyje (hiponatremijos) priežastys

Hiponatremija yra natrio koncentracijos sumažėjimas kraujo plazmoje iki mažiau nei 135 mmol/l. Yra keturi hiponatremijos tipai.

• Euvoleminė hiponatremija (kraujo ir plazmos tūriai normos ribose, tarpląstelinio skysčio tūris ir bendras natrio kiekis normos ribose).
• Hipovoleminė hiponatremija (cirkuliuojančio kraujo tūrio deficitas; natrio ir tarpląstelinio skysčio kiekio sumažėjimas, kai natrio deficitas viršija vandens deficitą).
• Hipervoleminė hiponatremija (padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris; padidėja bendras natrio kiekis ir tarpląstelinio skysčio tūris, bet vandens labiau nei natrio).
• Klaidinga (izomoliarinė hiponatremija) arba pseudohiponatremija (klaidingi laboratorinių tyrimų rezultatai).

Esant euvoleminei hiponatremijai, pacientams nebūna tarpląstelinio skysčio ir cirkuliuojančio kraujo tūrio trūkumo požymių, taip pat nėra periferinės edemos, t. y. vandens susilaikymo intersticinėje erdvėje požymių, tačiau bendras vandens kiekis organizme paprastai padidėja 3–5 litrais. Tai yra dažniausias disnatremijos tipas hospitalizuotiems pacientams.

Pagrindinė euvoleminės hiponatremijos priežastis yra netinkamos antidiuretinio hormono (ADH) sekrecijos sindromas, t. y. būklė, kuriai būdingas nuolatinis autonominis antidiuretinio hormono išsiskyrimas arba padidėjęs inkstų atsakas į antidiuretinį hormoną kraujyje. Vandens perteklius organizme niekada neatsiranda dėl per didelio jo vartojimo, kol nesutrinka vandens balanso reguliavimas. Antidiuretinis hormonas atlieka pagrindinį vaidmenį reguliuojant natrio metabolizmą. Normaliomis sąlygomis antidiuretinis hormonas išsiskiria esant dideliam plazmos osmoliariškumui. Jo sekrecija padidina vandens reabsorbciją kanalėliuose, dėl to sumažėja plazmos osmoliariškumas ir slopinama antidiuretinio hormono sekrecija. Antidiuretinio hormono sekrecija laikoma nepakankama, kai ji nesustoja nepaisant mažo plazmos osmoliariškumo (280 mosm/l).

Esant euvoleminei hiponatremijai, dėl antidiuretinio hormono poveikio surinkimo latakų ląstelėms, padidėja galutinio šlapimo osmoliariškumas, o natrio koncentracija jame tampa didesnė nei 20 mmol/l.

Hipotireozę gali lydėti hiponatremija. Dėl skydliaukės hormonų (T4 _, T3 ₎ trūkumo sumažėja širdies išstūmis ir glomerulų filtracija. Širdies išstūmio sumažinimas sukelia neosmosinę antidiuretinio hormono sekrecijos stimuliaciją ir susilpnina glomerulų filtraciją. Dėl to sumažėja laisvo vandens išsiskyrimas ir išsivysto hiponatremija. Vartojant T4 preparatus, hiponatremija išnyksta _.

Panašūs mechanizmai yra susiję su pirminiu ar antriniu antinksčių gliukokortikoidų nepakankamumu.

Antidiuretinio hormono analogų arba vaistų, kurie stimuliuoja vazopresino sekreciją arba sustiprina jo veikimą, vartojimas terapiniais tikslais taip pat gali sukelti hiponatremiją.

Hipovoleminė hiponatremija gali pasireikšti pacientams, kuriems yra didelis vandens ir elektrolitų netekimas arba kuriems infuzuojami hipotoniniai tirpalai. Hipovoleminės hiponatremijos patogeniniai mechanizmai yra susiję su neosmosine antidiuretinio hormono sekrecijos stimuliacija. Dėl vandens netekimo sumažėjusį cirkuliuojančio kraujo tūrį suvokia aortos lanko, miego arterijų ir kairiojo prieširdžio baroreceptoriai ir palaiko aukštą antidiuretinio hormono sekrecijos lygį, nepaisant hipoosmoliarinės kraujo plazmos būsenos.

Hipovoleminė hiponatremija gali būti suskirstyta į du tipus: su per dideliu natrio netekimu su šlapimu ir ekstrarenaliniu natrio netekimu. Tarp pagrindinių išsekimo hiponatremijos priežasčių, susijusių su netekimu per inkstus, yra šios.

• Priverstinė diurezė:
  • diuretikų vartojimas;
  • osmosinė diurezė;
  • cukrinis diabetas su gliukozurija;
  • hiperkalciurija;
  • Kontrastinių medžiagų įvedimas rentgeno tyrimų metu.
• Inkstų ligos:
  • lėtinis inkstų nepakankamumas;
  • ūminis ir lėtinis pielonefritas;
  • šlapimo takų obstrukcija;
  • policistinė inkstų liga;
  • kanalėlių acidozė;
  • aminoglikozidų grupės antibiotikų (gentamicino) vartojimas.
• Antinksčių žievės nepakankamumas (Adisono liga).

Ekstrarenalinis natrio netekimas susijęs su virškinimo trakto ligomis (vėmimas, plonosios žarnos fistulė, ileostomija, tulžies latakų fistulė, lėtinis viduriavimas ir kt.). Per didelis natrio netekimas per odą galimas gausiai prakaituojant, pavyzdžiui, dirbant karštose patalpose, karšto klimato sąlygomis, lėtai gyjant nudegimams. Tokiomis sąlygomis natrio koncentracija šlapime yra mažesnė nei 20 mmol/l.

Esant mažai aldosterono ir kortizolio, turinčio mineralokortikoidinių savybių, sekrecijai, dėl sumažėjusios natrio reabsorbcijos nefronuose, padidėja osmosinis klirensas ir sumažėja vandens diurezė. Dėl to sumažėja natrio koncentracija organizme, todėl sumažėja intersticinio skysčio ir cirkuliuojančio kraujo tūris. Vienalaikis vandens diurezės sumažėjimas sukelia hiponatremiją. Hipovolemija ir minutinio kraujo cirkuliacijos tūrio sumažėjimas sumažina SCF, o tai taip pat sukelia hiponatremiją dėl antidiuretinio hormono sekrecijos stimuliacijos.

Sergant nekontroliuojamu cukriniu diabetu, padidėja kraujo plazmos osmoliariškumas (dėl padidėjusios gliukozės koncentracijos), dėl kurio vanduo iš ląstelinio skysčio pereina į tarpląstelinį skystį (kraują) ir atitinkamai atsiranda hiponatremija. Natrio kiekis kraujyje sumažėja 1,6 mmol/l, gliukozės koncentracijai padidėjus 5,6 mmol/l (2 mmol/l pacientams, sergantiems hipovolemija).

Hipervoleminė hiponatremija atsiranda dėl patologinio intersticinės erdvės „užtvindymo“, kurį sukelia stazinis širdies nepakankamumas, nefrozinis sindromas, kepenų cirozė ir kitos būklės. Bendras vandens kiekis organizme padidėja labiau nei natrio kiekis. Dėl to išsivysto hipervoleminė hiponatremija.

Klaidinga arba pseudohiponatremija galima, kai natrio koncentracija plazmoje nėra sumažėjusi, bet tyrimo metu buvo padaryta klaida. Tai gali atsitikti esant didelei hiperlipidemijai, hiperproteinemijai (bendras baltymų kiekis didesnis nei 100 g/l) ir hiperglikemijai. Tokiose situacijose padidėja nevandeninė, be natrio plazmos frakcija (paprastai 5–7 % jos tūrio). Todėl norint teisingai nustatyti natrio koncentraciją plazmoje, geriau naudoti jonų selektyvius analizatorius, kurie tiksliau atspindi tikrąją natrio koncentraciją. Plazmos osmoliariškumas pseudohiponatremijos atveju yra normalių verčių ribose. Tokios hiponatremijos korekcijos nereikia.

Dėl hiperlipidemijos ir hiperproteinemijos sumažėjusį natrio kiekį plazmoje galima apskaičiuoti taip: Na sumažėjimas (mmol/l) = TG koncentracija plazmoje (g/l) × 0,002; Na sumažėjimas (mmol/l) = bendras baltymų kiekis serume virš 80 g/l × 0,025.

Dauguma pacientų, kurių natrio kiekis serume yra didesnis nei 135 mmol/l, nejaučia jokių klinikinių simptomų. Kai natrio koncentracija yra 125–130 mmol/l intervale, vyraujantys simptomai yra apatija, apetito praradimas, pykinimas ir vėmimas. Nervų sistemos simptomai vyrauja, kai natrio koncentracija nukrenta žemiau 125 mmol/l, daugiausia dėl smegenų edemos. Tai galvos skausmas, mieguistumas, grįžtama ataksija, psichozė, traukuliai, refleksų sutrikimai ir koma. Tokiems pacientams troškulio paprastai nepastebima. Kai natrio koncentracija serume yra 115 mmol/l ir mažesnė, pacientas jaučia sumišimo požymius, skundžiasi nuovargiu, galvos skausmu, pykinimu, vėmimu ir anoreksija. Esant 110 mmol/l koncentracijai, sutrinka sąmonė ir pacientas patenka į komą. Jei ši būklė laiku nesustabdoma, išsivysto hipovoleminis šokas ir ištinka mirtis.