Nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos diagnostika

Nėra visuotinai priimtų nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos diagnostikos algoritmų. Diagnostikos sudėtingumą dar labiau apsunkina tikslaus požymių pobūdžio ir skaičiaus (specifiškumo) apibrėžimo stoka. Diagnostikos pikas pasiekiamas vyresniame mokykliniame amžiuje. Genealoginės istorijos prognostiniai veiksniai nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos formavimuisi yra I ir II laipsnio giminaičių KDS požymiai (krūtinės ląstos deformacijos, širdies vožtuvų prolapsai, sąnarių hipermobilumas, odos hiperekstenzija ir plonėjimas, stuburo patologija, trumparegystė). Kilmės duomenys rodo su KDS susijusios patologijos kaupimąsi šeimose: osteochondrozė, poliartritas, venų varikozė, išvaržos, hemoraginės ligos. Sąnarių hipermobilumo buvimas dažnai gali būti nustatytas kraujo giminaičiams.

Tam tikri išorinių požymių deriniai leidžia daryti prielaidą apie konkretų sindromą ar fenotipą. Sąnarių fenotipai ir sąnarių hipermobilumas pasižymi mažiausiu specifiškumu ir diagnostiniu jautrumu, nes juos galima aptikti beveik visuose displazijos sindromuose ir fenotipuose. Trumparegystė, skoliozė ir asteninė kūno sudėjimas taip pat pasižymi mažu specifiškumu. Odos fenotipai, arachnodaktilija ir krūtinės ląstos deformacijos pasižymi didžiausiu diagnostiniu jautrumu. Nedidelės širdies anomalijos yra labiausiai susijusios su išoriniais ir vidiniais DST fenotipais.

Sąnarių hipermobilumo sindromas diagnozuojamas esant 2 pagrindiniams kriterijams, 1 pagrindiniam ir 2 šalutiniams kriterijams arba 4 šalutiniams kriterijams. Dviejų šalutinių kriterijų pakanka, jei yra artimas giminaitis, sergantis šia liga. Sąnarių hipermobilumo sindromas atmetamas esant Marfano arba Ehlerso-Danloso sindromams (išskyrus hipermobilumo tipą). Sąnarių hipermobilumo sindromas yra dažnas ir gerybinis ŠKL variantas, kita vertus, jis gali būti rimtesnės ir kliniškai reikšmingesnės ligos simptomas. Nustatant sąnarių hipermobilumo sindromo požymius, reikia įvertinti skeleto ir odos displazijos fenotipų buvimą ir sunkumą bei širdies ir kraujagyslių bei regos sutrikimų požymius.

Patikslinti gerybinio sąnarių hipermobilumo sindromo diagnostiniai kriterijai (Grahame R. ir kt., 2000)

Dideli kriterijai

Nedideli kriterijai

Beightono balas 4/9 arba aukštesnis (tiek tyrimo metu, tiek anksčiau) Artralgija, apimanti 4 ar daugiau sąnarių ilgiau nei 3 mėnesius.

Beightono indeksas 1,2 arba 3/9 Artralgija (>3 mėn.) 1–3 sąnariuose arba nugaros skausmas, spondilozė, spondilozė/spondilolitezė Daugiau nei vieno sąnario arba vieno sąnario išnirimas / subluksacija su pasikartojančiais simptomais Minkštųjų audinių aplink sąnarį uždegimas. Trys ar daugiau pažeidimų (pvz., epikondilitas, tenosinovitas, bursitas). Marfanoidinė išvaizda Odos sutrikimai: juostelės, padidėjęs odos elastingumas, plona oda, popierinių audinių randai Su regėjimo organais susiję požymiai: epikantas, trumparegystė, antimongoloidinė akių forma Varikozinės venos arba išvarža, gimdos / tiesiosios žarnos prolapsas

Apžiūros metu įtariamos nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos diagnozei reikalingas instrumentinis tyrimas. Apžiūros metu nustatyti DCT diagnostiniai požymiai:

• širdies ir kraujagyslių sistema: sistolinis ūžesys, vožtuvo prolapsas, prieširdžių pertvaros ir Valsalvos sinusų aneurizmos, klaidingos stygos, papiliarinė raumenų distonija, aortos šaknies išsiplėtimas;
• kvėpavimo sistema: tracheobronchinė diskinezija, hiperventiliacijos sindromas, bronchų hiperreaktyvumas;
• virškinimo sistema: polinkis į skrandžio ir žarnyno gleivinių uždegimines ligas, nuolatiniai tulžies pūslės įlinkimai ir deformacijos, pernelyg ilga hipoplastinė žarna, visceroptozė;
• šlapimo sistema: nefrotozė, inkstų geldelių ir taurelių atonija, padidėjęs inkstų judrumas, inkstų ar šlapimo takų dubliavimasis, ortostatinė proteinurija, padidėjęs oksiprolino kiekis;
• CNS: termoreguliacijos sutrikimai, sausgyslių refleksų asimetrija, piramidiniai sutrikimai, spina bifida, jaunatvinė osteochondrozė;
• raumenų ir kaulų sistema: kaklo stuburo nestabilumas, krūtinės ląstos ir kaklo stuburo skoliozė, kaklo slankstelių subluksacijos, sumažėjęs kaulų mineralinis tankis.

Diagnozei patartina naudoti aukščiau išvardytų 10 displazinių sindromų ir fenotipų kriterijus.

Marfano tipo išvaizda rodo vyraujančio skeleto sistemos pažeidimo požymius (keturių ar daugiau skeleto reiškinių buvimą).

Marfano tipo fenotipas apima platų būklių spektrą – nuo „nepilno Marfano sindromo“ iki santykinai lengvesnių būklių, kurios diagnozuojamos, kai yra bent trijų sistemų pažeidimo požymių: skeleto, širdies ir kraujagyslių bei bent vienos iš dviejų – plaučių arba regos. Toliau pateikiamas visceralinių požymių sąrašas:

• širdies ir kraujagyslių sistema: aortos išsiplėtimas, nedidelės širdies anomalijos (išskyrus mitralinio vožtuvo prolapsą), plaučių arterijos išsiplėtimas, mitralinio vožtuvo kalcifikacija;
• plaučių sistema: tracheobronchinė diskinezija, savaiminio pneumotorakso istorija;
• Regėjimo sistema: trumparegystė, neįprastai plokščia ragena.

MASS fenotipas atpažįstamas pagal:

• mitralinio vožtuvo prolapso atveju;
• aortos išsiplėtimas per 2a;
• odos pažeidimas (padidėjęs odos ištempimas, strijos);
• skeleto sistemos įsitraukimas.

Pirminis (izoliuotas) mitralinio vožtuvo prolapsas:

• Mitralinio vožtuvo prolapso požymiai echokardiografijos metu, įskaitant ir miksomatozinę vožtuvų degeneraciją;
• odos, kaulų sistemos ir sąnarių pažeidimo požymiai;
• nėra aortos išsiplėtimo požymių.

Ehlerso tipo fenotipas (klasikinis) apima platų būklių spektrą – nuo „nepilnos“ EDS iki labai lengvų ir kliniškai mažiau reikšmingų būklių, kurios diagnozuojamos su odos, raumenų sistemos ir kraujagyslių pažeidimo požymiais.

Ehlerso tipo hipermobilumo fenotipas:

• sąnarių hipermobilumas (iki 4 balų pagal Beightoną);
• skausmas, trunkantis mažiau nei 3 mėnesius 1-3 sąnariuose, reti subluksacijos, spondilozė;
• hipermobilumo komplikacijos (patempimai, išnirimai ir subluksacijos, plokščiapėdystė);
• odos ir (arba) skeleto pažeidimo požymiai.

Gerybinis sąnarių hipermobilumas:

• sąnarių hipermobilumo požymiai (4 ar daugiau balų pagal Beightoną);
• nėra artralgijos ar kaulų sistemos bei odos pažeidimo.

Neklasifikuojamas nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos fenotipas:

• aptikti 6 ar daugiau bet kokių išorinių DST fenotipų;
• nėra pakankamai požymių, kad būtų galima diagnozuoti minėtus displazinius fenotipus.

Padidėjusi displazinė stigmatizacija:

• 3–5 išoriniai DST plaukų džiovintuvai;
• įvairūs kaulų-skeleto, odos ir sąnarių veiksnių deriniai;
• Nėra jokių reikšmingų nedidelių širdies anomalijų ar kitų visceralinių CTD požymių.

Padidėjusi displazinė stigmatizacija, pasireiškianti daugiausia visceralinėmis apraiškomis:

• izoliuoti išoriniai displazijos reiškiniai;
• 3 ar daugiau nedidelių širdies ir (arba) kitų vidaus organų jungiamojo audinio struktūros anomalijų.

Nustatyti patikimi atskirų displazinių sindromų ir fenotipų, turinčių skirtingą prognostinę vertę, klinikinių simptomų skirtumai. Neklasifikuotas fenotipas ir padidėjusi displazinė stigmatizacija pasižymi minimaliomis displazijos klinikinėmis apraiškomis ir yra artimi normaliems variantams. 1-4 fenotipai klinikinėmis apraiškomis iš dalies sutampa su Marfano sindromu, 5-7 – su klasikiniais ir hipermobiliais EDS tipais. Pastarųjų 3 tipų atveju galime kalbėti apie neklasifikuotą DCT. Vaikams šiek tiek sunkiau diferencijuoti nediferencijuotą jungiamojo audinio displaziją pagal sindromus ir fenotipus dėl nepilno organų ir sistemų formavimosi.

Kliniškai diferencijuotas ir nediferencijuotas formas ne visada galima aiškiai atskirti; dažnai diagnozė suformuluojama tik kiekybiškai suskaičiavus simptomus.

Įgimtos KTL molekulinė genetinė diagnostika yra perspektyvi. Tačiau dauguma biocheminių ir molekulinės genetinės diagnostikos metodų yra daug darbo reikalaujantys ir brangios įrangos. Štai kodėl klinikiniai-anamnestiniai ir funkciniai tyrimo metodai yra prieinamiausi vaikų patikrai. Tokius vaikus dažnai stebi įvairūs siauros specializacijos specialistai, kurių kiekvienas skiria savo gydymą, kartais ne laiku ir be norimo poveikio. Vaikui nustatoma daug diagnozių, o apie viso organizmo patologiją nesuprantama. Tokius pacientus būtina išskirti specialioje didelės rizikos grupėje, turinčioje daug organų patologiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]