Nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos simptomai

Jungiamojo audinio displazijos fenotipiniai požymiai:

• konstituciniai bruožai (asteninis kūno tipas, svorio deficitas);
• Pats CTD sindromas (veido kaukolės ir skeleto, galūnių vystymosi anomalijos, įskaitant kifoskoliozę, krūtinės ląstos deformaciją, sąnarių hipermobilumą, odos hiperelastingumą, plokščiapėdystę);
• nedidelės raidos anomalijos, kurios pačios savaime neturi klinikinės reikšmės, bet veikia kaip stigmos.

Nustatytas glaudus ryšys tarp išorinių fenotipų skaičiaus, išorinių displazinių sutrikimų išraiškos laipsnio ir vidaus organų jungiamojo audinio struktūros pokyčių – vidinių sindromo fenotipinių ypatybių.

Vienas iš svarbių nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos požymių yra asteninė konstitucija, kuri paprastai derinama su kaulų deformacijomis ir sąnarių hipermobilumu. Pastebimas odos plonėjimas, hiperelastingumas ir pažeidžiamumas, taip pat depigmentacijos ir subatrofijos židiniai. Tiriant širdies ir kraujagyslių sistemą, dažnai aptinkamas sistolinis ūžesys. Pusei pacientų diagnozuojami širdies ritmo sutrikimai, dažniausiai dešiniojo Hiso pluošto blokada ir ekstrasistolės. EKG metu nustatomi vožtuvų prolapsai, prieširdžių pertvaros ir Valsalvos sinusų aneurizmos, aortos šaknies išsiplėtimas ir vadinamosios nedidelės širdies anomalijos: papildomi stygos kairiojo skilvelio ertmėje, papiliarinė raumenų distonija. Širdies pažeidimas paprastai vyksta gana palankiai.

Yra tam tikras ryšys tarp nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos fenų skaičiaus ir raiškos laipsnio bei nedidelių širdies anomalijų skaičiaus. Generalizuota nediferencijuotos jungiamojo audinio displazijos forma turėtų būti vadinama atvejais, kai galima nustatyti kliniškai reikšmingo 3 ar daugiau organų ir sistemų defekto pažeidimo požymius.

Pastebimas dažnas širdies jungiamojo audinio struktūrų nepilnavertiškumo derinys su autonominės nervų sistemos funkcionavimo nukrypimais. Dažni simptomai yra psichovegetaciniai sutrikimai: padidėjęs nerimas, emocinis nestabilumas. Vaikams, sergantiems nediferencijuota jungiamojo audinio displazija su ritmo ir laidumo sutrikimais, autonominės disfunkcijos sindromas dažniausiai pasireiškia vagotoniniu tipu, pasireiškiantis sinkopinėmis ir asteninėmis būklėmis, kardialgija, įtampos galvos skausmais ir dažnai lydimas psichopatologinių sutrikimų. Remiantis kardiointervalografija, beveik visiems vaikams, sergantiems širdies CTD, pasireiškia vegetacinės disreguliacijos apraiškos, o tai rodo gebėjimo prisitaikyti sumažėjimą. Didėjant CTD sindromui, stebimi asmenybės ir charakterio bruožų pokyčiai, atspindintys padidėjusį polinkį į psichinę dezadaptaciją.

Tracheobronchinė diskinezija daugeliu atvejų registruojama dėl trachėjos ir bronchų elastingumo pažeidimo; obstrukcinis sindromas yra sunkus ir ilgalaikis.

Virškinimo traktas, kaip vienas turtingiausių kolageno, dalyvauja patologiniame CTD procese, kuris pasireiškia žarnyno mikrodivertikulioze, sutrikusia virškinimo sulčių išsiskyrimu ir peristaltika. Beveik visiems pacientams, sergantiems paveldimomis jungiamojo audinio ligomis, pasireiškia paviršiniai uždegiminiai skrandžio gleivinės pokyčiai, patologiniai refliuksai kartu su Helicobacter kolonizacija ir sutrikusi skrandžio motorika.

Iš šlapimo sistemos diagnostinę reikšmę turi nefroptozė, padidėjęs inkstų judrumas, pielektazė, inkstų dvigubėjimas, ortostatinė proteinurija, padidėjusi oksiprolino ir glikozaminoglikanų išsiskyrimas.

Klinikinis vaizdas apima hemoraginį sindromą dėl trombocitų sutrikimų ir sumažėjusios von Willebrando faktoriaus sintezės. Dažnas kraujavimas iš nosies, taškiniai odos bėrimai, kraujavimas iš dantenų ir užsitęsęs kraujavimas iš įpjovimų. Hemoraginio sindromo išsivystymas susijęs ne tik su kraujagyslių jungiamojo audinio prastesniu būkle, bet ir su trombocitų susitraukimo aparato nepakankamumu bei yra susijęs su autonominės nervų sistemos sutrikimais. Šie pokyčiai dažnai derinami su leukopenijos ir trombocitopenijos išsivystymu, sutrikusia trombocitų hemostaze ir krešėjimo nepakankamumu. Dažnai pasitaiko imunologinės kompetencijos sutrikimų dėl distrofinių timolimfoidinio audinio pokyčių. Būdingas didelis lėtinės infekcijos židinių skaičius. Sergant DST, pacientams nustatyta tendencija vystytis autoimuniniams procesams.

Daugumai sergančių vaikų nustatoma neurologinė patologija (vertebrobazilinis nepakankamumas dėl kaklo stuburo nestabilumo ar displazijos, jaunatvinės osteochondrozės, spina bifida, intrakranijinės hipertenzijos, migrenos, termoreguliacijos sutrikimų). Lytinio brendimo vaikams simptomai pasikeičia, pagrindiniai taikiniai yra stuburas ir regos organas.

Medicininės terminijos suvienodinimo procesas lėmė tarptautinio termino „hipermobilumo sindromas“ patvirtinimą. Nors šis terminas neapima visų neuždegiminių jungiamojo audinio pažeidimų derinių, šiandien jį reikia pripažinti sėkmingu. Šio termino privalumai yra generalizuoto sąnario hipermobilumo nustatymas kaip būdingiausio ir lengviausiai atpažįstamo šios ligų grupės klinikinio požymio, o žodžio „sąnarys“ nebuvimas apibrėžime nukreipia gydytoją į ekstrasąnarines (sistemines) sindromo apraiškas. Svarbi priežastis, kodėl tarptautinė medicinos bendruomenė priėmė šį pavadinimą, buvo hipermobilumo sindromo diagnostinių kriterijų sukūrimas ir paprastos vertinimo sistemos (Beightono skalės) egzistavimas, leidžiantis įvertinti generalizuoto hipermobilumo buvimą. Standartinis artrologinių pacientų tyrimas (pažeisto sąnario rentgenografija, kraujo tyrimas ūminės fazės indeksams nustatyti) patologijos požymių neatskleidžia. Diagnozės raktas yra sąnario hipermobilumo nustatymas, atmetant kitas reumatines ligas (pastaroji yra būtina sąlyga). Svarbu prisiminti, kad žmogus, turintis hipermobilumą, gali susirgti bet kokia kita sąnarių liga.

Generalizuoto sąnario hipermobilumo atpažinimas (Beighton P.)

	Gebėjimas	Dešinėje	Kairė
1	Mažojo piršto tiesimas >90'	1	1
2	Nykščio kreipimas į šoną ir atgal, kol jis palies dilbį	1	1
3	Alkūnės hiperekstenzija >10"	1	1
4	Kelio hiperekstresija >10"	1	1
5	Prispauskite rankas prie grindų nesulenkdami kelių (1 taškas)	1

Maksimalus taškų skaičius - 9

Sąnarių judrumo laipsnis populiacijoje turi normalų pasiskirstymą. Sąnarių hipermobilumas stebimas maždaug 10% žmonių, tik nedidelei daliai jis yra patologinis. Hipermobilumo buvimas dažnai gali būti nustatytas kraujo giminaičiams (daugiausia turintiems panašių problemų). 75% atvejų klinikinių apraiškų pradžia pasireiškia mokykliniame amžiuje, dažniausias variantas šiuo atveju yra kelio sąnarių artralgija. Padidėjęs judesių amplitudė sumažina sąnarių stabilumą ir padidina išnirimų dažnį.

Hipermobilumas yra paveldimo raiščių silpnumo ir ištempiamo poveikio rezultatas. Šiuo atžvilgiu ypač svarbūs genai, koduojantys kolageno, elastino, fibrilino ir tenaskino sintezę. Klinikinę reikšmę lemia dažni išnirimai ir subluksacijos, artralgija ir autonominės nervų sistemos sutrikimai. Taigi, R. Grahamo (2000) formulė padeda suprasti sąnarių hipermobilumo ir sąnarių hipermobilumo sindromo ryšį:

Sąnarių hipermobilumas + Simptomai = Hipermobilumo sindromas.

Esant mechaniniam perkrovimui, sumažėjusiam kremzlės ir kitų jungiamojo audinio struktūrų atsparumui, gali atsirasti mikronekrozės ir uždegimo sričių (artritas su sinovitu arba bursitu), apkrovą sukelianti artropatija su osteochondrinio aparato displazija. Dauguma pacientų serga neuždegiminėmis sąnarių ligomis (artroze, lėtinėmis stuburo ligomis).

Būdingi krūvį laikančios artropatijos požymiai:

• ankstyvos osteoartrito ar osteochondrozės šeiminės formos;
• raiščių, sąnarių traumų ir plyšimų, subluksacijų, sąnarių ir kaulų skausmo istorija;
• skausmo sindromo ir fizinio aktyvumo ryšys;
• mažas uždegimo aktyvumas, jo sumažėjimas mažėjant apkrovai, greitas skausmo malšinimas ir judesių atkūrimas;
• vieno ar dviejų sąnarių pažeidimas išilgai ašies;
• ribotas išsiskyrimas;
• vietinio sąnarių skausmo buvimas;
• osteoporozės, sąnarių hipermobilumo ir kitų jungiamojo audinio displazijos požymių buvimas.

Vis dėlto dažniau pasitaiko pacientų, kuriems pasireiškia „neaiškūs“ jungiamojo audinio defekto požymiai. Nustačius fenotipinius jungiamojo audinio defekto požymius kartu su minėtomis apraiškomis, gydytojas turėtų apsvarstyti kliniškai reikšmingo sisteminio jungiamojo audinio defekto galimybę.

Jungiamojo audinio displazijos diagnostiniai požymiai, nustatyti tyrimo metu

Anamnezė	Lėtas žaizdų ir randų gijimas Sąnarių skausmas Nugaros skausmas Kardialgija Dusulys Padidėjęs nuovargis Mėlynės, kraujavimas iš nosies, kraujagyslių ir trombocitų tipo kraujavimas
Bendra apžiūra	Kūno ilgis >95 centilė Rankų ilgio ir kūno ilgio santykis >1,03 Išvaržos, raumenų diastazė Asteninis kūno sudėjimas Raumenų ir riebalinio audinio hipoplazija
Oda	Atrofinės strijos, matomas kraujagyslių tinklas Padidėjęs odos elastingumas Depigmentacijos židiniai Pigmentinės dėmės Hipertrichozė Hemangiomos, angioektazijos Ekchimozė, teigiamas žiupsnelio testas Sausa raukšlėta oda Skersinės raukšlės ant pilvo
Galva	Dolichocefalija, kaukolės asimetrija Ilgas arba trumpas kaklas Ausų anomalijos (žema padėtis ir asimetrija; nenormalus spiralių vystymasis; maži arba susilieję ausies kaušeliai; didelės, mažos arba išsikišusios ausys) Aukštasis arba gotikinis gomurys Skilęs liežuvis Įkandimo anomalijos Liežuvio ruožai Sutrikęs dantų augimas ir jų anomalijos Nukrypusi pertvara
Liemuo	Krūtinės ląstos deformacija (piltuvo formos, kilio formos, priekinio-užpakalinio dydžio sumažėjimas) Skoliozė dėl raiščių aparato displazijos Krūtinės lordozė
Veidas	Plačiai arba arti viena kitos esančios akys Trumpi arba siauri vokų plyšiai Akių patologija (lęšiuko išnirimas, keratokonusas, anizokorija, mėlynoji odena, kolobomos) Pasviręs smakras Maža ar didelė burna
Rankos	Sąnario hipermobilumas (hiperekstenzija, teigiamas nykščio simptomas) Ilgi pirštai, teigiami nykščio simptomai Nagų falangų sustorėjimas, sin-, polidaktilija, sutrikęs nagų augimas Trumpi arba kreivi maži pirštai Ketvirtasis pirštas yra trumpesnis nei antrasis.
Kojos	Padidėjęs pėdos ilgis, plokščiapėdystė Sąnarių hipermobilumas (kelio sąnarių hiperekstenzija, pėdos lenkimas >45') Varikozinės venos, venų vožtuvų nepakankamumas Įprastiniai sąnarių išnirimai ir subluksacijos Sandalo formos tarpas X ir O formos kojų kreivumas

Pastaba. Kiekvienas fenotipas vertinamas nuo 0 iki 3 balų, priklausomai nuo jo sunkumo (0 – nėra fenotipo; 1 – nedidelis; 2 – vidutinis; 3 – reikšmingas fenotipinio požymio sunkumas). Vaikai, surinkę daugiau nei 30 balų, turi diagnostiškai reikšmingą KTD požymių kompleksą. Skaičiuojant vertinami tik objektyvaus tyrimo metu gauti balai. Didesnis nei 50 balų balas leidžia manyti, kad tai diferencijuota KTD.

Daugiausia nusiskundimų buvo susiję su širdies ir vegetaciniais simptomais. Ligos simptomų struktūroje vyravo galvos skausmai (28,6 %), pasikartojanti bronchų obstrukcija (19,3 %), kosulys (19,3 %), pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį (17,6 %), pilvo skausmas (16,8 %), odos bėrimai (12,6 %), sąnarių skausmas (10,9 %), padidėjęs nuovargis (10,9 %), subfebrilinė temperatūra (10,1 %).

Pagrindinių diagnozių struktūroje atkreipiamas dėmesys į didelį alerginių ligų dažnį, nustatytą 25,2 % vaikų (dauguma buvo bronchinė astma – 18,5 % grupės); antra pagal dažnumą buvo neurocirkuliacinė disfunkcija – 20,2 %. Trečioje vietoje buvo raumenų ir kaulų sistemos bei jungiamojo audinio ligos, nustatytos 15,1 % (LŠS sudarė 10,9 % grupės). Virškinimo sistemos ligos nustatytos 10,1 % vaikų. Visiems vaikams buvo nustatytos gretutinės diagnozės, didžioji dauguma – daugiau nei viena. Raumenų ir kaulų sistemos bei jungiamojo audinio ligos pasireiškė 37,0 %, NKL diagnozuota 19,3 %, kvėpavimo sistemos infekcinės ligos – 27,7 %, alerginės – 23,5 %, virškinimo trakto ligos – 20,2 %, nervų sistemos ligos – 16,8 %.

EKG požymiai nustatyti 99,1 % atvejų (vidutiniškai 2,2 EKG reiškiniai vienam vaikui). Medžiagų apykaitos sutrikimai – 61,8 %, rVica Hiso pluošto blokada – 39,1 %, sinusinė aritmija – 30,1 %, ektopinis ritmas – 27,3 %, elektrinės padėties poslinkis – 25,5 %, ankstyvos skilvelių repolarizacijos sindromas – 24,5 %, elektrinės ašies poslinkis į dešinę – 20,0 %. Nedideli širdies sutrikimai echokardiografijos metu nustatyti 98,7 % atvejų (vidutiniškai 1,8 vienam vaikui). Dažniausios anomalijos buvo chordos kairiojo skilvelio ertmėje (60,0 %), I laipsnio mitralinio vožtuvo prolapsas (41,9 %), I laipsnio triburio vožtuvo prolapsas (26,7 %), plaučių vožtuvo prolapsas (10,7 %) ir Valsalvos sinusų išsiplėtimas (10,7 %), kuris žymiai viršija populiacijos echokardiografijos rezultatų dažnį.

Ultragarsiniu virškinamojo trakto tyrimu pakitimų nustatyta 37,7 % (vidutiniškai 0,72 radinio vienam pacientui). Tulžies pūslės deformacija – 29,0 %, blužnies pagalbinės skiltys – 3,5 %, padidėjęs kasos ir tulžies pūslės sienelės echogeniškumas, diskinezija, tulžies pūslės hipotenzija – atitinkamai po 1,76 %, kiti pakitimai – 7,9 %. Ultragarsiniu inkstų tyrimu sutrikimai nustatyti 23,5 % vaikų (vidutiniškai 0,59 radinio). Inkstų hipermobilumas nustatytas 6,1 %, pielektazė – 5,2 %. Inkstų geldelių ir taurelių sistemos dvigubėjimas bei nefrotozė – po 3,5 %, hidronefrozė – 2,6 %, kiti pakitimai – 7 %.

Neurosonografijos anomalijos nustatytos 39,5 % (0,48 vienam tirtajam): abipusis šoninių skilvelių išsiplėtimas – 19,8 %, jų asimetrija – 13,6 %, vienpusis išsiplėtimas – 6,2 %, kiti pokyčiai – 8,6 %. Rentgeno ir ultragarso tyrimais nustatytas didelis kaklo stuburo dalies anomalijų dažnis (81,4 %, vidutiniškai 1,63 vienam tirtajam): nestabilumas nustatytas 46,8 %, kaklo skoliozė – 44,1 %, C, C2 kaukolės subluksacija _– 22,0 %, C1 hipoplazija – 18,6 %, Kimmerlio anomalija – 15,3 %, kiti pokyčiai – 17,0 % vaikų. Ultragarsinė pagrindinių galvos kraujagyslių doplerografija atskleidė anomalijas 76,9 % (1,6 radinio vienam tirtam asmeniui). Slankstelinėse arterijose kraujotakos asimetrija nustatyta 50,8 %, vidinėse miego arterijose – 32,3 %, bendrose miego arterijose – 16,9 %, jungo venose – nutekėjimo asimetrija – 33,8 %, o kiti sutrikimai – 23,1 %. Registruojant trombocitų agregacijos funkciją, sutrikimai nustatyti 73,9 % vaikų, vidutinės grupės vertės buvo mažesnės už kontrolines vertes.

Taigi, tyrimo rezultatus galima apibūdinti kaip daugybinius organų sutrikimus, dažniausiai iš širdies ir kraujagyslių, nervų, raumenų ir kaulų sistemų. Be kompleksinio fenotipinio KTD požymių, kiekvienas vaikas turėjo kelių organų ir sistemų sutrikimų požymių: EKG pokyčius, nedidelius širdies sutrikimus, kaklo stuburo pokyčius ir kraujotakos asimetriją, vidaus organų struktūros ypatumus, sumažėjusį KMT. Vidutiniškai vaikas turi daugiau nei 8 šiuos ar tuos požymius (4 - iš širdies; 1,3 - iš pilvo organų; 3,2 - iš kaklo slankstelių ir kraujagyslių). Kai kuriuos iš jų galima priskirti funkciniams (EKG pokyčiai, kraujotakos asimetrija ultragarsiniame doplerio tyrime, kaklo stuburo nestabilumas, tulžies pūslės deformacijos), kitus - morfologinio pobūdžio (kaklo slankstelių hipoplazija ir subluksacija, nedideli širdies sutrikimai, sumažėjęs KMT).

KMT sumažėjimas gali būti svarbus ankstyvosios osteochondrozės, skoliozės ir gimdos kaklelio kraujagyslių sutrikimų vystymuisi. UCTD vaidina svarbų etiologinį vaidmenį vaikų neurocirkuliacinės disfunkcijos genezėje. Pradinis jos vystymosi fonas yra subendotelinio kraujagyslių sluoksnio silpnumas, vystymosi anomalijos ir slankstelių raiščių aparato susilpnėjimas. Dėl to gimdymo metu dažnai pasitaiko kraujavimų ir kaklo stuburo traumų. Kaulų pertvarkymo ir formavimosi procesai 75–85 % yra genetiškai kontroliuojami. Skubūs bandymai sumažinti kaulų lūžių laviną senatvėje (2/3 iš jų šiame amžiuje yra stuburo ir šlaunikaulio lūžiai) turėtų būti pradėti paauglystėje ir siekti vėlyvosios osteoporozės prevencijos.