Nepilnamečių lėtinio artrito gydymas

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

• Visiems pacientams, kuriems pažeisti sąnariai ir sumažėjęs regėjimo aštrumas, rekomenduojama konsultacija su oftalmologu.
• Dėl Kušingo sindromo ir augimo sutrikimų rekomenduojama konsultuotis su endokrinologu.
• Konsultacija su otolaringologu nurodoma esant lėtinės infekcijos židiniams nosiaryklėje.
• Esant ėduoniui, žandikaulių, dantų ir sąkandžio augimo sutrikimams, rekomenduojama pasikonsultuoti su odontologu arba ortodontu.
• Esant teigiamai Mantoux reakcijai ir limfadenopatijai, rekomenduojama konsultuotis su ftiziatrologu.
• Esant ossalgijai, nuolatinei artralgijai, sunkiai bendrai būklei esant oligoartritui, sunkioms sisteminėms apraiškoms su hematologiniais sutrikimais, rekomenduojama konsultuotis su hematologu arba onkologu.
• Ortopedo konsultacija reikalinga esant sąnarių funkciniam nepakankamumui, sutrikusiam kaulų augimui į ilgį, subluksacijoms ir reabilitacijos priemonių parengimui.
• Esant daugybiniams nedideliems raidos sutrikimams ir jungiamojo audinio displazijos sindromui, indikuotina genetiko konsultacija.

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacijos indikacijos išvardytos žemiau:

• sisteminių apraiškų (karščiavimo, širdies ir plaučių pažeidimų) atsiradimas;
• sunkus sąnarinio sindromo paūmėjimas;
• imunosupresinių vaistų pasirinkimas;
• ambulatorinio paūmėjimo gydymo poveikio trūkumas;
• tarpinės infekcijos pridėjimas;
• abejonių dėl nustatytos diagnozės teisingumo buvimas;
• reabilitacijos priemonių vykdymas sąnarių sindromo paūmėjimo laikotarpiais (ypač klubo sąnarių pažeidimo atvejais).

Diagnozės patvirtinimas ir gydymo taktikos pasirinkimas atliekamas specializuotame vaikų reumatologijos skyriuje.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymo tikslai

• Uždegiminio ir imunologinio proceso aktyvumo slopinimas.
• Sisteminių apraiškų ir sąnarinio sindromo palengvinimas.
• Sąnarių funkcinio pajėgumo išsaugojimas.
• Sąnarių pažeidimo ir paciento negalios prevencija arba sulėtinimas.
• Remisijos pasiekimas.
• Gerinti pacientų gyvenimo kokybę.
• Terapijos šalutinio poveikio sumažinimas.

Nemedikamentinis jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymas

Jaunatvinio reumatoidinio artrito paūmėjimo laikotarpiu vaiko motorinis režimas turėtų būti ribotas. Visiškas sąnarių imobilizavimas įtvarais yra draudžiamas, nes tai prisideda prie kontraktūrų vystymosi, raumenų atrofijos, osteoporozės pablogėjimo ir spartaus ankilozės vystymosi. Fiziniai pratimai padeda palaikyti sąnarių funkcinį aktyvumą. Naudingi važiavimas dviračiu, plaukimas ir vaikščiojimas. Bėgimas, šokinėjimas ir aktyvūs žaidimai yra nepageidaujami. Rekomenduojama einant ir sėdint išlaikyti tiesią laikyseną, miegoti ant kieto čiužinio ir plonos pagalvės. Venkite psichoemocinio streso ir saulės poveikio.

Pacientams, sergantiems Kušingo sindromu, patartina riboti angliavandenių ir riebalų vartojimą, pageidautina baltymų dieta. Rekomenduojama valgyti maisto produktus, kuriuose yra daug kalcio ir vitamino D, kad būtų išvengta osteoporozės.

Kineziterapija yra svarbiausias jaunatvinio artrito gydymo komponentas. Kasdieniai pratimai yra būtini sąnarių judesių amplitudei padidinti, lenkimo kontraktūroms pašalinti ir raumenų masei atkurti. Pažeidus klubo sąnarius, po išankstinės konsultacijos su ortopedu rekomenduojamos pažeistos galūnės tempimo procedūros ir vaikščiojimas su ramentais. Klubo sąnarių koksito ir aseptinės nekrozės vystymosi laikotarpiu paciento judėjimas be ramentų yra draudžiamas. Kineziterapija turėtų būti atliekama atsižvelgiant į individualias paciento galimybes.

Naudojami statiniai ortozės (įtvarai, longuetai, vidpadžiai) ir dinaminės sekcijos (lengvi išimami įtaisai). Statiniams ortozės formos ortozės reikalauja protarpinio imobilizavimo: jas reikia dėvėti arba užsidėti laisvalaikiu, o dienos metu nuimti, kad būtų stimuliuojama raumenų sistema fizinių pratimų, užsiėmimų, ergoterapijos ir tualeto metu. Esant sunkiai krūtinės ląstos ir juosmens stuburo osteoporozei, rekomenduojama dėvėti korsetą arba atlošo sistemą; pažeidus kaklo stuburo sąnarius – galvos atramą (minkštą arba kietą).

Jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymas vaistais

Jaunatviniam artritui gydyti naudojamos kelios vaistų grupės: NVNU, kortikosteroidai, imunosupresantai ir genetiškai modifikuoti biologiniai agentai. NVNU ir gliukokortikosteroidų vartojimas padeda greitai sumažinti sąnarių skausmą ir uždegimą, pagerinti funkciją, tačiau neužkerta kelio sąnarių destrukcijos progresavimui. Imunosupresinė ir biologinė terapija sustabdo destrukcijos ir negalios vystymąsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sisteminio jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymas

Pasireiškus gyvybei pavojingoms sisteminėms apraiškoms, metilprednizolono pulsinė terapija skiriama 10–15 mg/kg doze, o prireikus – po 20–30 mg/kg per vieną kartą 3 dienas iš eilės.

Pulsinė terapija metilprednizolonu derinama su imunosupresiniu gydymu. Ankstyvosios sisteminės jaunatvinio artrito stadijos (trukmė trumpesnė nei 2 metai) atveju pulsinė terapija metotreksatu skiriama po 50 mg/m² ^kūno paviršiaus ploto kartą per savaitę intraveninių infuzijų forma 8 savaites. Vėliau metotreksatas leidžiamas po oda arba į raumenis po 20–25 mg/m² ^kūno paviršiaus ploto per savaitę. Paprastai sunkios sisteminės apraiškos palengvėja per 4 savaites nuo metotreksato ir metilprednizolono vartojimo pradžios, todėl daugumai pacientų nereikia geriamojo prednizolono. Jei sisteminės apraiškos išlieka, o po 4 savaičių gydymo kurso yra aukšti ligos aktyvumo laboratoriniai rodikliai, prie gydymo galima pridėti 4,5–5,0 mg/kg per parą ciklosporino dozės per burną.

Norint sumažinti metotreksato šalutinį poveikį, folio rūgšties reikia skirti 1–5 mg doze tomis dienomis, kai vaisto nevartojama.

Esant ilgalaikei, nuolat pasikartojančiai ligos eigai, esant generalizuotam sąnarių sindromui, dideliam aktyvumui, priklausomybei nuo hormonų, baigus 8 savaičių trukmės pulsinės terapijos metotreksatu kursą, nedelsiant skiriamas kombinuotas gydymas metotreksatu 20–25 mg/m2 kūno paviršiaus per savaitę (po oda arba į raumenis) ir ciklosporinu 4,5–5 mg/kg per parą ^doze.

Koksito su aseptine nekroze ar be jos atveju taikomas kombinuotas gydymas: metotreksatas po 20–25 mg/m2 ^kūno paviršiaus per savaitę (po oda arba į raumenis) ir ciklosporinas po 4,5–5,0 mg/kg per parą.

Jei 3 mėnesius vartojamas 20–25 mg/m2 kūno paviršiaus ploto per savaitę metotreksatas (po oda arba į raumenis) yra neveiksmingas, ^{patartina taikyti kombinuotą gydymą metotreksatu ir ciklosporinu. Metotreksatas skiriamas 20–25 mg/m2kūno} paviršiaus ploto per savaitę doze (po oda arba į raumenis), ciklosporinas – 4,5–5,0 mg/kg per parą.

Jei standartinis gydymas imunosupresantais ir kortikosteroidais neefektyvus, skiriamas gydymas biologiniu preparatu – rituksimabu, kuris turėtų būti atliekamas specializuotame reumatologijos skyriuje. Vienkartinė vaisto dozė yra 375 mg/m2 ^kūno paviršiaus. Rituksimabas leidžiamas į veną kartą per savaitę 4 savaites. 30–60 minučių prieš kiekvieną infuziją rekomenduojama skirti premedikaciją kortikosteroidais (metilprednizolonu 100 mg doze į veną), analgetikais ir antihistamininiais vaistais (pvz., paracetamoliu ir difenhidraminu). Siekiant sumažinti šalutinio poveikio riziką, rituksimabas infuzuojamas per infuzinę pompą.

Jei imunosupresinis gydymas, parenteralinis kortikosteroidų vartojimas ir biologiniai vaistai neefektyvūs, kortikosteroidai skiriami per burną 0,2–0,5 mg/kg per parą doze kartu su minėtais gydymo metodais.

Normalaus žmogaus imunoglobulino vartojimo indikacija yra esant gretutinei infekcijai. Pageidautina naudoti imunoglobuliną, kuriame yra IgG, IgA ir IgM klasių antikūnų. Dozės ir vartojimo režimas: 0,3–0,5 g/kg vienam kursui. Vaistas leidžiamas į veną per parą, ne daugiau kaip 5 g vienai infuzijai. Jei yra indikacijų, normalų žmogaus imunoglobuliną galima vartoti lygiagrečiai su pulsine terapija metilprednizolonu ir metotreksatu arba iškart po jos.

Indikacijos antibakteriniam gydymui: bakterinė infekcija, sepsis, bendra uždegiminė sisteminė reakcija (karščiavimas, leukocitozė su neutrofiliniu leukocitų formulės poslinkiu į kairę, daugybinis organų nepakankamumas), lydima abejotinos (0,5–2 ng/ml) arba teigiamos (> 2 ng/ml) prokalcitonino testo vertės net ir be bakteriologiniais ir (arba) serologiniais metodais patvirtinto infekcijos židinio.

Būtina skirti vaistus, turinčius platų veikimo spektrą (trečios ir ketvirtos kartos aminoglikozidus, trečios ir ketvirtos kartos cefalosporinus, karbapenemus ir kt.). Esant akivaizdiems sepsio požymiams, nurodomas 2-3 skirtingų grupių antibiotikų derinys, siekiant slopinti gramteigiamos, gramneigiamos, anaerobinės ir grybelinės floros aktyvumą.

Vaistai leidžiami į veną arba į raumenis. Gydymo kurso trukmė yra 7–14 dienų. Prireikus antibiotikai pakeičiami, o gydymo kursas pratęsiamas.

Antitrombocitinių vaistų, antikoaguliantų ir fibrinolizės aktyvatorių vartojimo indikacijos yra koagulogramos pokyčiai, rodantys polinkį į trombozę arba vartojimo koagulopatiją.

Terapijos tikslas yra koreguoti hemostazės kraujagyslių ir trombocitų ryšio parametrus.

Reikėtų skirti antikoaguliantų (natrio heparino arba kalcio nadroparino), antitrombocitinių preparatų (pentoksifilino, dipiridamolio) ir fibrinolizės aktyvatorių (nikotino rūgšties) derinį.

Natrio heparinas leidžiamas į veną arba po oda (4 kartus per dieną) po 100–150 V/kg, kontroliuojant APTT rodmenis. Kalcio nadroparinas leidžiamas po oda vieną kartą per dieną po 80–150 anti-Xa V/kg. Gydymo tiesioginiais antikoaguliantais trukmė – 21–24 dienos, vėliau skiriami netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas).

Pentoksifilinas į veną leidžiamas po 20 mg/kg 2 kartus per dieną 21–30 dienų.

Dipiridamolis skiriamas per burną 5–7 mg/kg per parą doze, padalytu į 4 dozes. Vartojimo trukmė – mažiausiai 3 mėnesiai.

Nikotino rūgštis į veną leidžiama 5–10 mg per parą, padalytą į 2 dozes.

Vaistų vartojimo infuzinei terapijai seka:

• metilprednizolonas ištirpinamas 200 ml 5% gliukozės tirpalo arba 0,9% natrio chlorido tirpalo (vartojimo trukmė – 30–40 minučių);
• antibiotikai skiriami pagal visuotinai priimtas kiekvieno vaisto taisykles;
• simptominė terapija (detoksikacija, kardiotropinis gydymas) pagal indikacijas;
• pentoksifilinas ištirpinamas 0,9% natrio chlorido tirpale (dienos dozė yra padalinta į 2 dozes);
• normalusis žmogaus imunoglobulinas leidžiamas į veną pagal vartojimo instrukcijas;
• natrio heparinas leidžiamas į veną (visą parą) arba po oda 4 kartus per dieną, kalcio nadroparino poodinės injekcijos atliekamos vieną kartą per dieną;
• Nikotino rūgštis, kurios paros dozė yra 5–10 mg, ištirpinama 0,9% natrio chlorido tirpale ir leidžiama į veną 2 kartus per dieną.

Esant stipriam sąnarių išsiliejimui, atliekamos kortikosteroidų (metilprednizolono, betametazono, triamcinolono) intraartikuliarinės injekcijos.

Gliukokortikoidų dozės, skirtos intraartikuliariniam vartojimui

Sąnariai	Vaistas ir jo dozavimas
Didelis (kelio, peties, čiurnos)	Metiprednizolonas (1,0 ml - 40 mg); betametazonas (1,0 ml - 7 mg)
Vidurys (alkūnė, riešas)	Metilprednizolonas (0,5–0,7 ml – 20–28 mg); betametazonas (0,5–0,7 ml – 3,5–4,9 mg)
Mažas (tarpfalanginis, metakarpofalangealinis)	Metilprednizolonas (0,1–0,2 ml – 4–8 mg); betametazonas (0,1–0,2 ml – 0,7–1,4 mg)

Indikacijos vietiniam gliukokortikoidų gydymui jaunatviniu reumatoidiniu artritu

Indikacijos ir vartojimo sąlygos	Metilprednizolono skyrimo sąlygos	Betametazono skyrimo sąlygos
Sinovitas su vyraujančia eksudacija	Maži, vidutiniai, dideli sąnariai	Didelių ir vidutinių sąnarių artritas; tendovaginitas; bursitas.
Sinovitas ir sisteminės apraiškos	Limfadenopatija, hepatosplenomegalija, nedidelis karščiavimas, bėrimas	Febrilinė, hektinė karščiavimas, bėrimas, karditas, poliserozitas
Sinovitas, Kušingo sindromas, vartojant kartu prednizoloną	Indikuotas (nesustiprina antinksčių nepakankamumo)	Nepageidaujamas (sustiprina antinksčių nepakankamumą)
Konstitucijos tipas	Rodoma visų tipų konstitucijoms	Nerekomenduojama esant limfohipoplastinei konstitucijai
Sąnarių skausmo sindromas su vyraujančia proliferacija	Indikuotas (nesukelia minkštųjų audinių atrofijos)	Nepageidaujamas (sukelia minkštųjų audinių atrofiją)

Iš NVNU dažniausiai vartojamas diklofenakas, kurio dozė yra 2-3 mg/kg per parą. Esant sunkioms sisteminėms apraiškoms, NVNU reikėtų vengti, nes jie gali išprovokuoti makrofagų aktyvacijos sindromo atsiradimą.

Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo dozės, naudojamos vaikų reumatologijos praktikoje

Paruošimas	Dozė, mg/kg per parą	Didžiausia dozė, mg/dieną	Priėmimų skaičius
Diklofenakas	2-3	100	2-3
Indometacinas	1-2	100	2-3
Naproksenas	15–20	750	2
Piroksikamas	0,3–0,6	20	2
Acetilsalicilo rūgštis	75–90	4000	3-4
Ibuprofenas	35–40	800–1200	2-4
Nimesulidas	5	250	2-3
Meloksikamas	0,3–0,5	15	1
Sulindakas	4-6	300	2-3
Tolmetinas	25–30	1200	2-3
Surgamas	-	450	1–4
Flugalinas	4	200	2-4

Simptominė terapija apima vaistus, kurie normalizuoja širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų funkciją, antihipertenzinius vaistus ir kt.

Jaunatvinio reumatoidinio artrito (seropozityvaus ir seronegatyvaus) gydymas

Iš NVNU pageidaujamas vartojimas yra diklofenakas 2-3 mg/kg doze, selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai – nimesulidas 5-10 mg/kg per parą doze, meloksikamas vyresniems nei 12 metų vaikams 7,5-15 mg per parą doze.

PS intraartikuliarinis vartojimas atliekamas esant dideliam išsiliejimui sąnariuose.

Imunosupresinis gydymas: ankstyvas gydymas (per pirmuosius 3 ligos mėnesius) metotreksatu, kurio dozė yra 12–15 mg/m2 ^kūno paviršiaus per savaitę po oda arba į raumenis, yra rekomenduojamas.

Jei metotreksatas, vartojamas nurodyta doze 3–6 mėnesius, yra nepakankamai veiksmingas, patartina jo dozę padidinti iki 20–25 mg/m2 ^kūno paviršiaus per savaitę, jei ji gerai toleruojama.

Jei didelė metotreksato dozė 3–6 mėnesius yra neveiksminga ir (arba) atsiranda šalutinis poveikis, skiriamas kombinuotas imunosupresinis gydymas su leflunomidu. Leflunomidas skiriamas pagal šią schemą:

• vaikams, sveriantiems >30 kg - 100 mg vieną kartą per parą 3 dienas, vėliau - 20 mg vieną kartą per parą;
• vaikams, sveriantiems <30 kg – 50 mg per parą 3 dienas, vėliau ne daugiau kaip 10 mg per parą.

Leflunomido galima skirti be 3 dienų įsotinamosios dozės, vartojant 0,6 mg/kg per parą dozę, taip pat monoterapiją leflunomidu, jei netoleruojamas metotreksatas ir atsiranda šalutinis poveikis.

Jei kombinuotas gydymas 3–6 mėnesius yra neefektyvus, patartina vartoti biologinį preparatą – infliksimabą. Vaistas leidžiamas į veną pagal šią schemą: 0, 2, 6 savaitę ir vėliau kas 8 savaites po 3–20 mg/kg dozę vienam kartui. Vidutinė veiksminga infliksimabo dozė yra 6 mg/kg. Esant nepakankamam veiksmingumui, infliksimabą galima skirti pagal aukščiau pateiktą schemą, tačiau vaisto dozę galima padidinti ir (arba) intervalą tarp infuzijų sumažinti iki 4–5 savaičių. Gydymas infliksimabu atliekamas kartu su metotreksatu, skiriant 7,5–15 mg/m² kūno paviršiaus dozę ^per savaitę.

Jei imunosupresinis ir biologinis gydymas neefektyvūs, kartu su aukščiau išvardytais gydymo metodais galima skirti parenteralinį kortikosteroidų vartojimą per burną ne didesne kaip 0,25 mg/kg per parą doze.

Oligoartikulinio (pauciaartikulinio) jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymas

Iš NVNU pageidaujamas vartojimas yra diklofenakas 2–3 mg/kg dozėje, selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai – nimesulidas 5–10 mg/kg per parą dozėje, meloksikamas vyresniems nei 12 metų vaikams – 7,5–15 mg per parą dozėje.

Esant stipriam sąnarių išsiliejimui, į sąnarius suleidžiamos kortikosteroidų injekcijos: metilprednizolonas, betametazonas, triamcinolonas.

Imunosupresinis gydymas priklauso nuo oligoartikulinio jaunatvinio reumatoidinio artrito potipio.

Ankstyvos pradžios potipio atveju rekomenduojama anksti (per pirmuosius 3 ligos mėnesius) skirti metotreksato 7,5–10 mg/m2 kūno paviršiaus per savaitę ^doze.

Jei standartinės metotreksato dozės neefektyvios, galima padidinti jo dozę iki 15 mg/m2 ^kūno paviršiaus per savaitę arba skirti infliksimabą kartu su metotreksatu pagal aukščiau aprašytą schemą.

Esant uveito išsivystymui, patartina vartoti ciklosporiną 3,5–5 mg/kg per parą doze.

Jei sąnario sindromo aktyvumas išlieka ir uveito remisija išsivysto gydant ciklosporinu, patartina taikyti kombinuotą imunosupresinį gydymą metotreksatu ir ciklosporinu. Metotreksatas skiriamas 10–15 mg/m2 ^kūno paviršiaus per savaitę (po oda arba į raumenis), ciklosporinas – 4,5–5,0 mg/kg per parą.

Jei kombinuotas gydymas neefektyvus ir uveitas yra labai aktyvus, skiriamas infliksimabas kartu su metotreksatu arba ciklosporinu. Infliksimabas leidžiamas į veną pagal šią schemą: 0, 2, 6 savaitę ir vėliau kas 8 savaites po 3–20 mg/kg dozę vienam kartui. Vidutinė veiksminga infliksimabo dozė yra 6 mg/kg. Jei neefektyvu, infliksimabo vartojimą galima tęsti pagal aukščiau pateiktą schemą, tačiau vaisto dozę galima padidinti ir (arba) intervalą tarp infuzijų sumažinti iki 4–5 savaičių. Gydymas infliksimabu atliekamas kartu su metotreksatu, skiriant 7,5–15 mg/m2 kūno paviršiaus dozę ^per savaitę, arba ciklosporinu, skiriant 4,5 mg/kg dozę.

Vėlyvosios pradžios potipio atveju nurodomas ankstyvas (per pirmuosius 3 ligos mėnesius) sulfasalazino vartojimas 30–40 mg/kg per parą doze. Gydymą reikia pradėti nuo 125–250 mg per parą dozės (priklausomai nuo vaiko svorio). Sulfasalazino dozė didinama iki apskaičiuotos dozės po 125 mg kartą per 5–7 dienas, kontroliuojant klinikinius ir laboratorinius parametrus (klinikinį kraujo tyrimą, šlapalo kiekį, kreatinino kiekį, transaminazių aktyvumą ir bendrą bilirubino koncentraciją kraujo serume).

Jei sulfasalazinas neefektyvus, terapija biologiniu agentu infliksimabu atliekama 3–6 mėnesius.

Uveito atveju deksametazono ir betametazono lašai vartojami lokaliai, subkonjunktyviniu būdu, retrobulbariniu būdu, taip pat naudojami lašai su priešuždegiminiais vaistais ir midriatikais (uveito gydymą turėtų atlikti oftalmologas).

Jaunatvinio reumatoidinio artrito chirurginis gydymas

Pagrindiniai chirurginio gydymo tipai yra sąnario keitimas, tenotomija ir kapsulotomija.

Indikacijos chirurginiam jaunatvinio reumatoidinio artrito gydymui:

• sunkios sąnarių deformacijos, reikšmingas judesių apribojimas sąnariuose;
• sąnarių ankilozė (atliekamas sąnarių protezavimas);
• šlaunikaulio galvų aseptinės nekrozės vystymasis (atliekama klubo sąnario endoprotezavimas);
• sunkios sąnarių kontraktūros, nereaguojančios į vaistus ir konservatyvų ortopedinį gydymą (atliekamos tenotomijos ir kapsulotomijos).