Neurogeninė šlapimo pūslė - simptomai ir diagnozė

Neurogeninės šlapimo pūslės simptomai

Neurogeninės šlapimo pūslės simptomus daugiausia atspindi būdingi kaupimosi požymiai: skubus (imperatyvus) ir dažnas šlapinimasis dieną ir naktį, taip pat skubus šlapimo nelaikymas. Šie simptomai būdingi neurogeniniam detruzoriaus hiperaktyvumui.

Šlapimo pūslės ištuštinimo simptomai yra plona silpna šlapimo srovė, pilvo spaudimo poreikis šlapinantis, protarpinis šlapinimasis ir nevisiško šlapimo pūslės ištuštinimo jausmas. Jie atsiranda sumažėjus detruzoriaus susitraukimui ir nepakankamai atsipalaidavus šlaplės strijuotajam sfinkteriui.

Dažnai stebimas šlapimo pūslės kaupimosi ir ištuštinimo simptomų derinys. Šis klinikinis vaizdas būdingas detruzoriaus-sfinkterio disinergijai.

Taip pat būtina atkreipti dėmesį į tokius neurogeninės šlapimo pūslės simptomus kaip skausmas, hematurija, karščiavimas ir šaltkrėtis. Jie pasireiškia sergant ūminiu ir lėtiniu pielonefritu, ureterohidronefrozėmis, prostatos, kapšelio ir šlaplės uždegimu, kurie dažnai lydi neurogeninę apatinių šlapimo takų disfunkciją.

Neurogeninės šlapimo pūslės diagnozė

Svarbu prisiminti, kad vėlyva neurogeninio šlapimo pūslės diagnozė yra pavojinga dėl negrįžtamų šlapimo pūslės ir viršutinių šlapimo takų anatominės ir funkcinės būklės pokyčių, todėl apatinių šlapimo takų neurogeninių sutrikimų diagnostika ir vėlesnis gydymas turėtų prasidėti kuo anksčiau.

Apžiūra pradedama apklausa ir anamnezės surinkimu, išsiaiškinami paciento nusiskundimai. Dažnai neurologiniai pacientai dėl kalbos ar kognityvinių sutrikimų negali aiškiai apibūdinti savo nusiskundimų ir ligos istorijos. Todėl, be medicininės dokumentacijos studijavimo, būtina išsamiai apklausti paciento artimuosius.

Gauti rezultatai kartu su ankstesnių neurologinių tyrimų duomenimis yra nepaprastai svarbūs, nes tik neurologas gali kompetentingai nustatyti neurologinę ligą, atlikti vietinę diagnostiką, nustatyti nervų sistemos pažeidimo paplitimą ir pateikti prognozę. Be to, jie įvertina paciento psichinę būklę ir intelektą, atmintį, dėmesį, požiūrį į savo padėtį, gebėjimą orientuotis erdvėje ir laike ir kt.

Sensorinės inervacijos vientisumui nustatyti atliekamas odos jautrumo tyrimas tarpvietėje, tarpvietės srityje, šlaunų gale S2 dermatomo zonoje ir sėdmenų srityje S3 ir S4 zonose. Odos jautrumo sumažėjimas arba visiškas praradimas rodo generalizuotą periferinę neuropatiją (dėl cukrinio diabeto, alkoholio intoksikacijos, toksinio poveikio), nugaros smegenų ar nervų šaknelių pažeidimą.

Sausgyslių refleksų tyrimas suteikia naudingos informacijos apie segmentines ir suprasegmentines nugaros smegenų funkcijas. Padidėjęs giliojo sausgyslių reflekso (Babinskio reflekso) aktyvumas rodo nervinių takų, einančių nuo smegenų iki priekinių nugaros smegenų ragų virš S1-S2 lygio (viršutinis motorinis neuronas), pažeidimą ir dažniausiai yra susijęs su neurogeniniu detruzoriaus hiperaktyvumu. Sumažėjęs šio reflekso aktyvumas rodo nervinių takų, einančių nuo priekinių nugaros smegenų ragų S1-S2 lygyje iki periferinių organų (apatinis motorinis neuronas), pažeidimą.

Analinių ir bulbokaverninių (arba klitorinių) refleksų nustatymas padeda įvertinti kryžkaulio nugaros smegenų vientisumą. Kai šie refleksai atkartojami, dirginimas išilgai pudendalinio ir (arba) dubens nervo aferentinių skaidulų patenka į kryžkaulio nugaros smegenis ir grįžta išilgai pudendalinio nervo eferentinių skaidulų.

Analinis refleksas nustatomas lengvai palietus išangės gleivinės jungtį, kuri paprastai sukelia akimi matomą refleksą – išangės sfinkterio susitraukimą. Susitraukimo nebuvimas paprastai rodo kryžkaulio nervo pažeidimą (išimtis yra vyresnio amžiaus žmonės, kuriems jo nebuvimas ne visada yra patologinis požymis).

Bulbokaverninis (arba klitorio) refleksas nustatomas registruojant analinio sfinkterio ir dubens dugno raumenų susitraukimą, reaguojant į klitorio arba varpos galvutės suspaudimą pirštais. Bulbokaverninio reflekso nebuvimas laikomas kryžkaulio nervų arba nugaros smegenų S2-S4 segmentų pažeidimo pasekme. Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad maždaug 20 % žmonių paprastai gali neturėti bulbokaverninio reflekso.

Svarbu įvertinti išangės sfinkterio tonusą ir jo gebėjimą valingai susitraukti. Tonuso buvimas nesant valingų išangės susitraukimų rodo nervinių takų suprasakralinį pažeidimą, kuriame galima įtarti neurogeninį distruzoriaus hiperaktyvumą.

Neurologinis tyrimas dažnai apima sukeltų potencialų iš užpakalinio blauzdikaulio nervo matavimą, siekiant nustatyti nervinių skaidulų praeinamumą.

Urologinis tyrimas pradedamas įvertinant apatinių šlapimo takų ligoms būdingus simptomus. Analizuojamas jų atsiradimo laikas ir dinamika, o tai svarbu nustatant šlapinimosi sutrikimų priežastis.

Neurogeninės šlapimo pūslės simptomai gali pasireikšti iškart po neurologinės ligos (insulto ir kitų) ar nervų sistemos pažeidimo (nugaros smegenų pažeidimo) pradžios arba vėlesnėje stadijoje. Pažymėtina, kad maždaug 12% pacientų, sergančių išsėtine skleroze, pirmasis ligos simptomas yra šlapinimosi akto pažeidimas.

Šlapinimosi dienoraštis ir tarptautinis IPSS vertinimo sistemos klausimynas naudojami apatinių šlapimo takų ligų simptomams įvertinti. Šlapinimosi dienoraščio rašymas apima šlapinimosi kartų skaičiaus ir skubaus šlapimo epizodų, kiekvieno šlapinimosi kiekio ir skubaus šlapimo nelaikymo epizodų užrašymą mažiausiai 72 valandas. Šlapinimosi dienoraštis yra svarbus vertinant pacientų, kurių sutrikusi šlapimo pūslės kaupimo funkcija, nusiskundimus.

Iš pradžių IPSS klausimynas buvo siūlomas šlapinimosi sutrikimams, susijusiems su prostatos ligomis, įvertinti, tačiau šiuo metu jis sėkmingai naudojamas apatinių šlapimo takų ligų, kurias sukelia kitos ligos, įskaitant neurologines, simptomams įvertinti. IPSS klausimyną sudaro 7 klausimai apie šlapimo pūslės kaupimosi ir ištuštinimo sutrikimų simptomus.

Apatinių šlapimo takų ligoms būdingi simptomai gali būti ne tik neurologinių ligų ir sutrikimų, bet ir įvairių urologinių nozologijų pasekmė, todėl svarbu atlikti išsamų urologinį tyrimą, ypač vyrams.

Neurogeninės šlapimo pūslės laboratorinė diagnostika apima biocheminius ir klinikinius kraujo tyrimus, šlapimo nuosėdų analizę ir bakteriologinę šlapimo analizę. Biocheminių kraujo tyrimų rezultatai gali atskleisti padidėjusį kreatinino ir karbamido kiekį dėl sutrikusios inkstų azoto šalinimo funkcijos. Tai dažnai sukelia vezikoureterinis refliuksas ir ureterohidronefrozė neurologiniams pacientams, kurių sutrikusi šlapimo pūslės ištuštinimo funkcija. Tiriant šlapimo nuosėdas, pagrindinis dėmesys skiriamas bakterijų buvimui ir leukocitų skaičiui. Bakteriologinė šlapimo analizė leidžia nustatyti mikroorganizmų tipą ir jų jautrumą antibiotikams.

Ultragarsinis inkstų, šlapimo pūslės, prostatos skenavimas vyrams ir likusio šlapimo nustatymas yra privalomas visų pacientų, sergančių neurogenine apatinių šlapimo takų disfunkcija, tyrimo metodas. Atkreipiamas dėmesys į viršutinių šlapimo takų anatominę būklę (inkstų dydžio sumažėjimą, parenchimos plonėjimą, inkstų geldelių ir šlapimtakių išsiplėtimą), nustatomas šlapimo pūslės tūris ir likusio šlapimo kiekis. Nustačius prostatos adenomą neurologiniams pacientams, svarbu nustatyti dominuojančią šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimų simptomų priežastį.

Neurogeninės šlapimo pūslės rentgeno diagnostika ekskrecinės urografijos ir retrogradinės uretrocistografijos forma taikoma pagal indikacijas. Retrogradinė uretrocistografija dažniausiai naudojama šlaplės susiaurėjimui atmesti.

Pagrindinis šiuolaikinis apatinių šlapimo takų neurogeninės disfunkcijos diagnostikos metodas yra šlapimo takų tyrimas (UDI). Tyrėjai mano, kad šios kategorijos pacientų gydymas galimas tik nustačius apatinių šlapimo takų disfunkcijos formą naudojant urodinaminį tyrimą. 48 valandas prieš UDI būtina (jei įmanoma) nutraukti vaistų, kurie gali paveikti apatinių šlapimo takų funkciją, vartojimą. Visiems pacientams, kuriems pažeista kaklo ir krūtinės ląstos stuburo dalis, tyrimo metu reikia stebėti kraujospūdį, nes jiems padidėja autonominės disrefleksijos (simpatinio reflekso) rizika reaguojant į šlapimo pūslės prisipildymą, pasireiškianti galvos skausmu, padidėjusiu kraujospūdžiu, veido paraudimu ir prakaitavimu.

Šlapimo pūslės ištuštinimo tyrimas (UFM) yra neinvazinis urodinaminis šlapimo tėkmės parametrų nustatymo metodas. UFM, kartu su ultragarsiniu likusio šlapimo tūrio nustatymu, yra pagrindiniai instrumentiniai apatinių šlapimo takų disfunkcijos vertinimo metodai. Norint teisingai nustatyti šlapimo tėkmės parametrus ir likutinį šlapimo tūrį, rekomenduojama juos pakartoti kelis kartus skirtingu paros metu ir visada prieš atliekant invazinius tyrimo metodus. Sutrikusi šlapimo pūslės ištuštinimo funkcija pasižymi didžiausio ir vidutinio šlapimo tėkmės greičio sumažėjimu, šlapimo tekėjimo nutrūkimu, šlapinimosi laiko ir šlapimo tekėjimo laiko padidėjimu.

Cistometrija – tai šlapimo pūslės tūrio ir slėgio joje prisipildymo ir ištuštinimo metu santykio registravimas. Cistometrija paprastai atliekama kartu su dubens dugno raumenų EMG. Detrusoriaus gebėjimas išsitempti reaguojant į į šlapimo pūslę patenkantį skystį ir palaikyti joje pakankamai žemą slėgį (ne daugiau kaip 15 cm H2O), kuris nesukelia detrusoriaus susitraukimo, vadinamas detrusoriaus adaptaciniu pajėgumu. Šio gebėjimo sutrikimas atsiranda esant suprasakraliniams sužalojimams ir sukelia fazinį arba terminalinį detrusoriaus hiperaktyvumą (slėgio padidėjimas daugiau nei 5 cm H2O).

Šlapimo pūslės prisipildymo cistometrija nustato jos jautrumą, reaguojant į skysčio patekimą. Paprastai pacientas, reaguodamas į šlapimo pūslės prisipildymą, pastebi padidėjusį norą šlapintis iki ryškaus ir nenugalimo noro, tačiau nevalingų detrusoriaus susitraukimų nėra. Padidėjusiam šlapimo pūslės jautrumui būdingas pirmojo jos prisipildymo pojūčio atsiradimas, taip pat pirmasis ir stiprus noras šlapintis reaguojant į sumažėjusį į šlapimo pūslę patekusio skysčio tūrį. Sumažėjus šlapimo pūslės jautrumui, pastebimas noro šlapintis susilpnėjimas, kai šlapimo pūslė prisipildo iki visiško nebuvimo.

Svarbiausias užpildymo cistometrijos parametras yra detrusoriaus nesandarumo slėgis. Tai žemiausias detrusoriaus slėgis, kuriam esant šlapimas prateka per šlaplę, kai nėra pilvo raumens įtempimo ar detrusoriaus susitraukimo. Jei detrusoriaus nesandarumo slėgis yra didesnis nei 40 cm H2O, yra didelė vezikoureterinio refliukso ir viršutinių šlapimo takų pažeidimo rizika.

Dubens dugno raumenų elektromiografinio aktyvumo padidėjimo nebuvimas pildymo cistometrijos metu, ypač esant dideliam įpurškiamo skysčio kiekiui, taip pat padidėjus pilvo spaudimui, rodo, kad nėra šlaplės strijuoto sfinkterio susitraukimo aktyvumo.

Slėgio/srauto tyrimas apima vienu metu registruojamą intravesikalinį ir pilvo ertmės slėgį (automatiškai apskaičiuojant jų skirtumą – detrusoriaus slėgį), taip pat šlapimo srauto parametrus. Neurologiniams pacientams visada vienu metu registruojamas šlaplės strijuoto sfinkterio elektromiografinis aktyvumas. Slėgio ir srauto tyrimas leidžia įvertinti detrusoriaus susitraukimo ir šlaplės bei dubens dugno raumenų strijuoto sfinkterio atsipalaidavimo koordinaciją šlapinimosi metu. Slėgio ir srauto tyrimo rezultatai naudojami detrusoriaus ir šlaplės strijuoto sfinkterio funkcijai nustatyti. Paprastai, valingai susitraukiant detrusoriui, atsipalaiduoja šlaplės strijuotas sfinkteris ir dubens dugno raumenys, o po to šlapimo pūslė ištuštėja be likusio šlapimo. Sumažėjusiam detrusoriaus aktyvumui būdingas sumažėjusios jėgos ar ilgio detrusoriaus susitraukimas ištuštinant šlapimo pūslę. Detrusoriaus aktyvumo trūkumas pasireiškia tuo, kad bandant ištuštinti šlapimo pūslę, detrusoriaus nesusitraukia. Šlaplės strijuoto sfinkterio disfunkcija pasireiškia tuo, kad pastarasis šlapinantis nepakankamai atsipalaidavęs (registruojamas elektromiografinis aktyvumas). Tik atliekant „slėgio/srovės“ tyrimą galima nustatyti tokią urodinaminę būklę kaip išorinio detrusoriaus-sfinkterio disinergija, t. y. nevalingą šlaplės strijuoto sfinkterio ir dubens dugno raumenų susitraukimą detrusoriaus susitraukimo metu. Išorinė detrusoriaus-sfinkterio disinergija pasireiškia padidėjusiu elektromiografiniu aktyvumu ištuštinant šlapimo pūslę.

Vaizdo urodinaminis tyrimas leidžia užfiksuoti aukščiau nurodytus šlapimo pūslės prisipildymo (cistometrija) ir ištuštinimo fazių parametrus („slėgio-srovės“ ir šlaplės bei dubens dugno raumenų strijuoto sfinkterio EMG), vienu metu atliekant viršutinių ir apatinių šlapimo takų radiologinius vaizdus. Vaizdo urodinaminio tyrimo metu, skirtingai nei standartinio UDI metu, galima aptikti sutrikusį šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų struktūrų atsipalaidavimą (vidinio detrusoriaus-sfinkterio disinergija) ir vezikoureterinį refliuksą.

Pagal indikacijas, atliekant šlapimo pūslės tyrimą atliekami specialūs tyrimai: šalto vandens testas. Šalto vandens testo metu matuojamas detrusoriaus slėgis, greitai įleidžiant į šlapimo pūslę atvėsintą distiliuotą vandenį. Pacientams, kuriems pažeisti viršutiniai motoriniai neuronai, greitai įleidus atvėsinto skysčio, atsiranda staigus detrusoriaus susitraukimas, dažnai lydimas staigaus šlapimo nelaikymo.

Teigiamas testo rezultatas rodo nugaros smegenų arba šlapimo pūslės nervų apatinių segmentų pažeidimą.

Taigi, urodinaminiai tyrimo metodai leidžia atskleisti visas esamas apatinių šlapimo takų neurogeninės disfunkcijos formas. Užpildymo cistometrija leidžia įvertinti šlapimo pūslės kaupimosi fazę ir nustatyti šlapimo pūslės jautrumo sumažėjimą arba padidėjimą, detrusoriaus adaptacinio pajėgumo (komplikacijos) sumažėjimą, šlapimo pūslės tūrio padidėjimą, detrusoriaus hiperaktyvumą ir sfinkterio akontraktilumą.

„Slėgio srautas“ su vienalaikiu dubens dugno raumenų EMG padeda įvertinti šlapimo pūslės ištuštinimo fazę ir nustatyti detrusoriaus susitraukimo aktyvumo sumažėjimą arba nebuvimą, išorinę detrusoriaus-sfinkterio disinergiją ir nepakankamo šlaplės strijuoto sfinkterio atsipalaidavimo pažeidimą.

Videourodinaminis tyrimas leidžia diagnozuoti vidinės detruzoriaus-sfinkterio disinergiją ir sutrikusį tinkamą šlapimo pūslės kaklelio relaksaciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]