Neuropatinio skausmo gydymas

Šiuo metu neuropatinio skausmo gydymas apima:

• antidepresantai,
• prieštraukuliniai vaistai,
• tramadolis,
• opioidai,
• vietiniai anestetikai.

Europos neuropatinio skausmo gydymo gairės

Problemos būsena

• Neuropatinis skausmas yra plačiai paplitęs populiacijoje
• Neuropatinis skausmas dažnai pasiekia aukštą intensyvumo laipsnį
• Neuropatinis skausmas dažnai siejamas su gretutiniais sutrikimais (depresija, nerimu, miego sutrikimais), didele negalia, sumažėjusia gyvenimo kokybe ir sumažėjusiu darbingumu.

Neuropatinis skausmas terapinėje praktikoje yra prastai diagnozuojamas ir gydomas.

Medicininė taktika

• Atidžiai klausykite paciento (žodžiai, apibūdinantys neuropatinį skausmą);
• Įvertinkite skausmo tipą (neuropatinis, nociceptinis, kombinuotas, nė vieno iš jų);
• Ligos, dėl kurios atsirado neuropatinis skausmas, diagnozė ir, jei įmanoma, jos gydymas;
• Gydymo strategijos, kuria siekiama sumažinti skausmą, padidinti paciento funkcinius gebėjimus ir pagerinti gyvenimo kokybę, sukūrimas;
• Gydymas turėtų prasidėti kuo anksčiau ir būti aktyviai vykdomas.

Neuropatinio skausmo diagnozė

Atrankos metodų naudojimas galimo neuropatinio skausmo požymiams nustatyti. Neuropatinio skausmo kriterijai:

• Skausmo lokalizacija atitinka anatomines inervacijos zonas;
• Klinikinio tyrimo metu nustatomi jutimo sutrikimai (lytėjimo, adatos dūrio, karščio, šalčio dirgiklių);
• Neuropatinio skausmo priežastis nustatyta (klinikiniais arba instrumentiniais metodais).

Farmakoterapija yra pagrindinis neuropatinio skausmo gydymo metodas.

Farmakoterapijos principai yra šie:

• Vaisto gydymui nustatymas ir jo paskyrimas;
• Paciento informavimas apie ligą, gydymo taktiką, galimus nepageidaujamus reiškinius, gydymo trukmę;
• Paciento gydytojo nurodymų laikymosi stebėjimas. 50

Skausminga polineuropatija (neįtraukiama skausminga polineuropatija po chemoterapijos ir ŽIV polineuropatija)

• Veiksmingumo įrodymai: tricikliai antidepresantai (TCA), duloksetinas, venlafaksinas, pregabalinas, gabapentinas, opioidai, tramadolis (A lygis);
• NNT*: TCA = 2,1–2,5, venlafaksinas = 4,6, duloksetinas = 5,2, risedronatas = 3,9, opioidai = 2,6, tramadolis = 3,4; I
• nerekomenduojama: kapsaicino preparatai, meksiletinas, okskarbazeprinas, SSRI, topiramatas (A lygis), memantinas, mianserinas, vietinis klonidinas (B lygis); negalutiniai / prieštaringi rezultatai: karbamarinas, valproatas, SSRI.

Rekomendacijos:

• TCA, pregabalinas, gabapentinas (pirmos eilės vaistai);
• IOZN - antros eilės vaistai (nesant širdies komplikacijų rizikos);
• Tramadolis arba stiprūs opioidai yra trečios eilės vaistai.
• NNT – gydymui reikalingas pacientų skaičius. Rodiklis, rodantis tyrime dalyvavusių pacientų skaičiaus ir pacientų, kurių skausmo intensyvumas sumažėjo 50 % ar daugiau, skaičiaus santykį. Kuo mažesnis NNT santykis, tuo veiksmingesnis gydymas.

Poherpetinė neuralgija

• Įrodytas TCA, pregabalino, gabapentino, opioidų veiksmingumas (A lygis);
• Tikėtina, kad veiksmingi: vietinio poveikio lidokainas, tramadolis, valproatas, vietinio poveikio kapsaicinas (B lygis);
• NNT: TCA = 2,6, pregabalinas = 4,9, gabapentinas = 4,4, opioidai = 2,7, tramadolis = 4,8, valproatas = 2,1;
• Nerekomenduojama: NMDA antagonistai, meziletinas, lorazepamas (A lygis).

Rekomendacijos:

• TCA, pregabalinas, gabapentinas yra pirmos eilės vaistai;
• Lidokainas lokaliai (ypač vyresnio amžiaus žmonėms ir esant alodinijai);
• Stiprūs opioidai yra antros eilės vaistai.

Trišakio nervo neuralgija

Karbamazepinas yra veiksmingas (A lygis), NNT = 1,8; Okskarbazepinas tikriausiai veiksmingas (B lygis);

• Kiti vaistai (baklofenas, lamotriginas) gali būti skiriami tik tuo atveju, jei karbamazepinas ar okskarbazepinas yra neveiksmingi arba chirurginis gydymas yra nepageidaujamas,
• Nerekomenduojama: akių lašai su anestetikais (A lygis).

Rekomendacijos:

• Karbamazepinas 200–1200 mg per parą arba okskarbazepinas 600–1800 mg per parą;
• Vaistams atspariais atvejais – chirurginis gydymas.

Centrinis neuropatinis skausmas

Centrinis skausmas po insulto, skausmas po stuburo traumos:

• Tikėtina, kad veiksmingi: pregabalinas, lamotriginas, gabapentinas. TCA (B lygis).
• Nerekomenduojama: valproatas, meksiletinas (B lygis).

Neuropatinis skausmas sergant išsėtine skleroze:

• Kanabinoidai (A lygis) rekomenduojami tik tada, kai kiti vaistai buvo neveiksmingi.
• Pregabalinas – centriniam skausmui malšinti:
• Kanabinoidai nuo išsėtinės sklerozės skausmo.
• Radikulinis nugaros skausmas: atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų neatlikta;
• Pooperacinis / potrauminis neuropatinis skausmas: labai mažai tyrimų;
• Kompleksinis regioninis skausmo sindromas 2 tipas: atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų neatlikta.
• Neuropatinis skausmas infiltracinio naviko atveju: gabapentinas arba amitriptilinas kartu su opioidais,
• Potrauminis/pooperacinis neuropatinis skausmas: amitriptilinas arba venlafaksinas;
• Fantominis skausmas: gabapentinas arba morfinas (?);
• Guillain-Barre sindromas: gabapentinas.

Gydymo veiksmingumo vertinimas

1. Klinikinė reikšmė yra skausmo sumažėjimas daugiau nei 30%;
2. Neuropatinį skausmą lydinčių reiškinių mažinimas (paciento apklausa, alodinijos įvertinimas pakartotinių vizitų metu);
3. Pagerėjęs miegas ir nuotaika;
4. Funkcijų gerinimas (apklausiant pacientą, išsiaiškinama, ką jis gali daryti, įvertinamas paciento elgesys ir veiksmai gydytojo paskyrimo metu);
5. Gyvenimo kokybės gerinimas;
6. Galimas šalutinis poveikis.

1, 2, 3, 4, 5 punktai – 6 punktas = bendras pasitenkinimas. Jei gydymas vaistais neefektyvus, indikuotina neurostimuliacija.