Niežtinčios odos diagnozė

Atliekant niežulio diferencinę diagnozę, reikia atsižvelgti į tai, kad mastocitozė, pemfigoidas arba herpetiforminė Diuringo dermatozė iš pradžių gali pasireikšti niežuliu ant kliniškai sveikos odos, o sebostazę odos ligomis sergantiems pacientams sunku objektyvizuoti.

Tais atvejais, kai niežulio susieti su jokia dermatologine liga neįmanoma, reikia ieškoti kitų priežasčių. Generalizuotas niežulys, nesant pirminės odos ligos, gali būti svarbus vidaus ligų požymis: ureminis niežulys (inkstų liga); cholestazinis niežulys (mechaninė gelta, cholestazinis hepatitas, pirminė tulžies cirozė); endokrinopatinis niežulys (cukrinis diabetas, nėštumo niežulys); paraneoplastinis niežulys (Hodžkino liga, visceralinė karcinoma); neurogeninis niežulys (neurologinės ligos); psichogeninis niežulys (psichikos liga); vaistų sukeltas niežulys (vartojant tam tikrus vaistus).

Tiriant paciento, besiskundžiančio niežuliu, kūną, būtina toliau atskirti niežulį su odos apraiškomis ir be jų. Tačiau prieš darant išvadą, kad odos apraiškų nėra, būtina atlikti kuo išsamesnį paciento kūno tyrimą, pradedant pėdų oda ir baigiant galvos oda, įskaitant nosies ertmę ir išorinę klausomąją landą, išangę, kapšelį ir vulvą, taip pat nagus ir tarpupirščius. Ir tik tada, kai visos šios kūno sritys nepasikeičia, kalbame apie niežulį be odos apraiškų. Toliau reikia atkreipti dėmesį į tai, ar nėra limfmazgių, blužnies padidėjimo, egzoftalmo ar cukrinio diabeto ir, žinoma, kserozės požymių.

Teisingas niežulio įvertinimas yra sunkiausia užduotis, reikalaujanti kruopštaus paciento ištyrimo. Būtina išsami anamnezė apie niežulio pradžios laiką, eigą ir intensyvumą. Visada būtina atlikti apklausą apie šiuos niežulio požymius: generalizuotas – lokalizuotas; nuolatinis – paroksizminis; progresuojantis – silpnėjantis; priklausomas nuo temperatūros, situacijos, paros laiko.

Svarbu išsiaiškinti, ar niežulį išprovokuoja ar sustiprina tokie veiksniai kaip vanduo, karštis, sausumas ar drėgmė, fizinis krūvis, odos atvėsimas. Visada svarbu pasiteirauti apie viešnagę tropikuose, kontaktą su gyvūnais, vaistus, mitybos įpročius ir mėgstamus skanėstus (dažus, priedus, konservantus). Taip pat reikėtų įtraukti išsamią anamnezę apie atopiją, taip pat apie užsiėmimą, socialinę padėtį ir net lytinį gyvenimą. Net ir neapžiūrėjus paciento odos, paprastas klausimas, ar kiti šeimos nariai ar partneriai kenčia nuo niežulio, jau gali rodyti infekcinę kilmę. Niežulys, kuris praeina užmigus, netrikdo miego ir labai sustiprėja atsikėlus, rodo įtampą, kuri gali būti psichologiškai sąlygota. Niežulys, kuris neleidžia pacientams miegoti arba dėl kurio jie pabunda naktį, dažniau atsiranda dėl sisteminės ligos. Įvairioms odos ligoms būdingas nuolatinis niežulys, pavyzdžiui, atopiniam dermatitui, kai tik miegas dėl išsekimo „užmaskuoja“ niežulio priepuolius. Naktinis prakaitavimas ir subfebrilinė temperatūra, susijusi su niežuliu, yra beveik patognominiai Hodžkino ligos požymiai ir dažnai juos išprovokuoja vakarinis alkoholio vartojimas. Šie keli pavyzdžiai atkreipia gydytojo dėmesį į teisingą klausimų formulavimą renkant anamnezę iš paciento, kuriam niežti, ypač nesant tipiškų odos apraiškų.

Ligos istorija su odos niežuliu

• Pradžia (staigi, laipsniška)
• Srovė (nuolatinė, pertraukiama)
• Charakteris (vėrimas, deginimas)
• Trukmė (dienos, mėnesiai)
• Laikas (ciklinis, dienos metu, naktį)
• Kančios laipsnis (poveikis kasdieniam gyvenimui)
• Lokalizacija (apibendrinta, ribota)
• Provokuojantys veiksniai (vanduo, temperatūra, trintis)
• Vaistų vartojimas
• Aplinkos veiksniai (profesija, higiena, augintiniai)
• Psichotrauminės situacijos neseniai praeityje
• Alergijos, atopija
• Kelionių istorija (verslo kelionės, atostogos)
• Seksualinė istorija
• Ankstesnė terapija

Niežulys retai būna nuolatinis. Kartais jis priklauso nuo temperatūros pokyčio, pavyzdžiui, įėjus į šiltą kambarį pabuvus šaltame ore. Dienos metu niežulys gali pasireikšti krizėmis, tačiau dažniausiai sustiprėja naktį. Sergant kai kuriomis dermatozėmis (pavyzdžiui, paprastu poūmiu niežuliu), ribotas odos uždegimas kasomas, kol pradeda tekėti kraujas, tik tada niežulys liaujasi. Dažnai sergant egzema, niežulys sustiprėja kasantis ir išnyksta, kai pacientas pavargsta nuo kasymosi. Yra žinoma, kad niežulio dieną nebūna, o naktį jis atsinaujina: tipiška niežų anamnezė.

Nežinomos kilmės niežulio nustatymas yra pagrindinė diferencinės diagnostikos problema. Būtent vėlesniame amžiuje reikėtų pagalvoti apie kelių ligų, galinčių sukelti niežulį, vienu metu buvimą (su amžiumi susijusi sebostazė kartu su hormoniniais sutrikimais, mitybos nepakankamumu ar piktybiniais navikais). Praktiškai patartina atlikti bandomąjį vietinį gydymą indiferentiniais tepalais riebalų pagrindu. Kartais sunku atskirti antrinį niežulio poveikį odai nuo pirminių dermatozių. Užsitęsusio niežulio poveikis paciento psichikai, sukeliantis užsitęsusią nemigą ar neurasteniją, neturėtų lemti klaidingos psichikos ligos diagnozės. Svarbu nustatyti, ar pacientas neserga limfadenopatija ar hepatosplenomegalija, nes limfomas gali lydėti niežulys. Niežulys be odos bėrimų kartais yra ŽIV infekcijos rodiklis, dažnai lydimas burnos kandidozės ir limfadenopatijos. Kartais, tiriant odą, bėrimai klaidingai laikomi niežulio priežastimi, nors iš tikrųjų jie yra jo rezultatas.

Diagnozuojant odos niežėjimą, gali padėti šios priemonės: didinamasis stiklas (galbūt mikroskopas), stiklinė liniuotė, pora mažų pincetų, bukas instrumentas (mentelė), zondas, maži anatominiai pincetai. Be vizualinio tyrimo, gydytojui reikės paciento lytėjimo pojūčio (palpacija, bendras tyrimas) ir kai kuriais atvejais nago. Prieš klinikinį tyrimą reikia kuo išsamiau surinkti paciento ligos istoriją. Pačiam tyrimui paciento prašoma visiškai nusirengti. Niežtinčių odos atvejų atveju svarbu apžiūrėti kiekvieną paciento odos centimetrą, net jei pacientas neigia turįs kokių nors matomų odos pažeidimų.

Be anamnezės ir fizinės apžiūros, turėtų būti atliekama tikslinė individualizuoto vertinimo programa, nes niežulys gali pasireikšti prieš sisteminės ligos pasireiškimą. Po to pacientus reikia atidžiai stebėti.

Minimali laboratorinė programa, skirta nustatyti galimas niežulio priežastis, kai nėra tipiškų dermatozių apraiškų, turėtų apimti, be uždegimo parametrų (ESR ir C reaktyviojo baltymo) nustatymo, diferencinį kraujo tyrimą, suskaičiuojant eozinofilų ir trombocitų skaičių, transaminazių aktyvumą su šarmine fosfataze ir bilirubinu, taip pat transferino ir geležies, karbamido ir kreatinino, šlapimo rūgšties ir cukraus, kalcio ir fosfato kiekį. Programa baigiama tiriant hormonus, skydliaukės ir prieskydinės liaukos veiklą, nustatant bendrą IgE lygį, atsižvelgiant į žarnyno parazitozės požymius.

Paciento, kuriam niežti oda, apžiūros planas

• Bendras tyrimas (temperatūra, prakaitavimas, nuovargis, svorio kritimas)
• Oda (pigmentacija, sausumas, gelta, įbrėžimų pėdsakai)
• Nagai (spalvos pakitimas, distrofija, onicholizė)
• Akys (egzoftalmas, odenos spalvos pasikeitimas)
• Endokrininė sistema (tremoras, termoreguliacijos sutrikimas, polidipsija, poliurija)
• Kraujo sistema (anemija, kraujavimas, limfadenopatija)
• Virškinimo trakto sutrikimai (pykinimas, vėmimas, išmatos, lašelinė ir spalvų nelaikymas)
• Urogenitalinė sistema (šlapimo spalva, šlapimo nelaikymas, menstruacijos, nėštumas)
• Nervų sistema (galvos skausmas, parestezija, regos sutrikimai)
• Psichinė būsena (nuotaika, miego sutrikimai, haliucinacijos, deliriumas)

Paciento, kuriam niežti oda, apžiūros planas

• Pilnas kraujo tyrimas
• Kraujo biochemija (šarminė fosfatazė, bilirubinas, šlapalas, kreatininas)
• T4 (tiroksinas), TSH (tiroksiną surišantis globulinas)
• Kraujo tyrimas geležiai, feritinui
• Kraujo tyrimas bendram baltymui ir baltymų frakcijoms (alfa, a2, beta, gama) nustatyti
• ŽIV serologija (ŽIV ELISA)
• Išmatų slapto kraujo tyrimas
• Išmatų analizė dėl helmintų kiaušinėlių
• Šlapimo analizė (5-hidroksiindolacto rūgštis, 17-ketosteroidai)
• Odos biopsija (histologija, imunofluorescencija, elektroninė mikroskopija)
• Rentgeno ir ultragarsinis tyrimas
• Endoskopija (fibroezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, laparoskopija)

Jei įtariamas su paraneoplazija susijęs niežulys, reikia atlikti atitinkamus tyrimus naudojant naviko žymenis ir minimaliai invazinius tyrimus, tokius kaip krūtinės ląstos rentgenograma ir ultragarsas.

Kartais naudinga nustatyti histamino, serotonino ir triptazės kiekį (difuzinė mastocitozė, nefropatija, hepatopatija). Esant lichenoidiniams pažeidimams, biopsija leis atmesti granulomatines dermatozes. Su infekcijomis susiję tyrimai visada turėtų būti atliekami tikslingai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]