Nugaros skausmo gydymas

Nociceptinio skausmo sindromo gydymas apima tris aspektus:

• nociceptinio srauto į centrinę nervų sistemą iš pažeidimo vietos apribojimas,
• algogenų sintezės ir sekrecijos slopinimas,
• antinocicepcijos aktyvavimas.

Nociceptinių impulsų apribojimas

Pažeidimo vietoje naudojami vietiniai anestetikai, iš kurių populiariausi yra prokainas (novokainas) ir lidokainas. Jų veikimo mechanizmas yra blokuoti neurono membranos ir jos ataugų natrio kanalus. Neaktyvavus natrio sistemos, veikimo potencialo ir, atitinkamai, nociceptinio impulso generavimas neįmanomas.

Nociceptinei aferentacijai nutraukti naudojami periferinių nervų ir nugaros smegenų laidumo blokavimo metodai. Šiame vadove nesiekiame išsamiai pristatyti atitinkamų metodų; jie išsamiai aprašyti specializuotoje literatūroje apie skausmo malšinimo metodus. Trumpai apžvelgsime naudojamus blokados metodus:

• Paviršinė anestezija
• Infiltracinė anestezija
• Regioninė anestezija (periferinių nervų blokada)
• Centrinė blokada

Paviršinės anestezijos tikslas – blokuoti nociceptorių sužadinimą, kai skausmo priežastis lokalizuota paviršutiniškai odoje. Bendrojoje terapinėje ar neurologinėje praktikoje galima naudoti „citrinos žievelės“ tipo infiltraciją su 0,5–0,25 % novokaino tirpalu. Galima naudoti vietinius anestetikus tepalų ir gelių pavidalu.

Infiltracinė anestezija naudojama anestetikui suleisti į giliuosius odos ir griaučių raumenų sluoksnius (pvz., miogenines griebtuvo zonas). Pirmenybė teikiama prokainui.

Regioninę anesteziją (periferinio nervo blokadą) turėtų atlikti specialistai, turintys specializuotą mokymą. Sunkios periferinio nervo blokados komplikacijos yra apnėja, kraujotakos slopinimas ir epilepsijos priepuoliai. Norint anksti diagnozuoti ir sėkmingai gydyti sunkias komplikacijas, reikia laikytis tų pačių pagrindinio stebėjimo standartų, kaip ir taikant bendrąją anesteziją. Šiuo metu naudojama peties rezginio blokada (viršraktikaulinė ir poraktinė), tarpšonkaulinių nervų blokada, raumenų ir odos nervų blokada, stipininio, vidurinio ir alkūninio nervų blokada, viršutinės galūnės pirštų nervų blokada, Birou intraveninė viršutinės galūnės regioninė anestezija, šlaunikaulio, obturatoriaus ir juosmens nervų blokada. Pakinklio duobės nervų blokada, pėdos regioninė anestezija, apatinės galūnės intraveninė regioninė anestezija pagal Bier, tarpšonkaulinių nervų, kaklo rezginio blokada, parevertebralinė krūtinės ląstos blokada, klubo ir kirkšnies, klubo ir hipogastrinių, šlaunikaulio ir lytinių organų nervų blokada, varpos infiltracinė anestezija.

Spinalinė, epidurinė ir kaudalinė anestezija apima vietinio anestetiko suleidimą arti nugaros smegenų, todėl jos bendrai vadinamos „centrine blokada“.

Spinalinė anestezija – tai vietinio anestetiko tirpalo suleidimas į nugaros smegenų povoratinklinį tarpą. Ji taikoma operacijoms apatinėse galūnėse, klubo sąnaryje, tarpvietėje, apatinėje pilvo dalyje ir juosmens stuburo dalyje. Spinalinė anestezija gali būti atliekama tik operacinėje, kurioje yra visa reikalinga įranga stebėjimui, bendrajai anestezijai ir gaivinimui.

Skirtingai nuo spinalinės anestezijos, kuri sukelia visišką blokadą, epidurinė anestezija gali suteikti įvairių variantų – nuo analgezijos su silpna motorine blokada iki gilios anestezijos su visiška motorine blokada, kuri priklauso nuo anestetiko pasirinkimo, jo koncentracijos ir dozės. Epidurinė anestezija naudojama įvairiose chirurginėse intervencijose, pirmuoju gimdymo laikotarpiu, pooperaciniam skausmui malšinti. Epidurinė anestezija gali būti atliekama tik turint visą įrangą ir vaistus, reikalingus galimoms komplikacijoms – nuo lengvos arterinės hipotenzijos iki kraujotakos sustojimo – gydyti.

Kaudalinė anestezija – tai anestetiko suleidimas per kryžkaulio angą – vidurinės linijos kaulo defektą žemiausioje kryžkaulio dalyje, kurį dengia tankus kryžkaulio ir uodegikaulio raištis. 5–10 % žmonių kryžkaulio angos nėra, todėl jiems kaukolės anestezija neįmanoma. Kaip ir juosmens slankstelių epidurinė ertmė, kryžkaulio kanalas užpildytas veniniu rezginiu ir laisvu jungiamuoju audiniu.

Algogenų sintezės ir sekrecijos slopinimas

Vienas iš periferinės sensibilizacijos ir pirminės hiperalgezijos mechanizmų yra algogenų sintezė ir sekrecija pažeidimo vietoje. Kai audiniai pažeidžiami, fosfolipazė A2 metabolizuoja ląstelių membranų fosfolipidus į arachidono rūgštį, kurią savo ruožtu fermentas ciklooksigenazė (COX) oksiduoja į ciklinius endoperoksidus, kuriuos fermentai prostaglandinų izomerazė, tromboksano sintetazė ir prostaciklino sintetazė paverčia atitinkamai prostaglandinais, tromboksanu A2 ir prostaciklinais. Prostaglandinai (PG) gali tiesiogiai stimuliuoti periferinius nociceptorius (PGE2, PGI2) ir juos jautrinti (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Dėl padidėjusio aferentinio nociceptinio srauto į nugaros smegenų ir galvos smegenų struktūras, atsiranda NMDA priklausomas tarpląstelinio kalcio koncentracijos padidėjimas, sukeliantis fosfolipazės A2 aktyvaciją, kuri stimuliuoja laisvos arachidono rūgšties susidarymą ir prostaglandinų sintezę neuronuose, o tai savo ruožtu padidina nugaros smegenų nociceptinių neuronų jaudrumą. COX slopina vaistai, priklausantys nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) grupei.

Nepaisant didelės nesteroidinių vaistų nuo uždegimo įvairovės, visi šios vaistų klasės „standartiniai“ vaistai turi bendrų teigiamų ir neigiamų savybių. Taip yra dėl universalaus jų farmakologinio aktyvumo molekulinio mechanizmo – COX slopinimo. Yra dvi COX izoformos: „struktūrinis“ fermentas COX-1, kuris reguliuoja PG gamybą, užtikrindamas ląstelių fiziologinį aktyvumą, ir indukuojamas izofermentas COX-2, kuris dalyvauja PG sintezėje uždegimo židinyje. Įrodyta, kad NVNU analgezinį poveikį lemia COX-2 slopinimas, o šalutinį poveikį (virškinimo trakto pažeidimą, inkstų funkcijos sutrikimą ir trombocitų agregaciją) – COX-1 slopinimas. Yra duomenų ir apie kitus NVNU analgezinio aktyvumo mechanizmus. Tai apima: centrinį opioidų tipo antinociceptinį poveikį, NMDA receptorių blokadą (padidėjusią kinureninės rūgšties sintezę), G baltymų subvienetų konformacijos pokyčius, aferentinių skausmo signalų (neurokininų, glutamato) slopinimą, padidėjusį serotonino kiekį, antikonvulsantinį aktyvumą.

Šiuo metu klinikinėje praktikoje naudojami neselektyvūs COX inhibitoriai, blokuojantys abi fermento izoformas, ir „selektyvūs“ COX-2 inhibitoriai. Remiantis FDA rekomendacijomis (2005), selektyvūs COX-2 NVNU yra koksibai; neselektyvūs COX-2 nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo yra diklofenakas, diflunisalis, etodolakas, fenoprofenas, flurbiprofenas, ibuprofenas, indometacinas, ketoprofenas, ketorolakas, mefenamo rūgštis, meloksikamas, nabumetonas, naproksenas, oksaprozinas, lornoksikamas, piroksikamas, salsalatas, sulindakas, tolmetinas.

Remiantis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimo rekomendacijomis (2009 m.), selektyvūs COX-2 inhibitoriai yra koksibai ir kai kurie kiti NVNU (meloksikamas, nimesulidas, nabumetonas, etololakas).

„Auksiniu standartu“ tarp tradicinių NVNU išlieka natrio diklofenakas, kuris turi visas reikalingas dozavimo formas – injekcijas, tabletes ir žvakutes. Pagal „rizikos ir naudos“ santykį diklofenakas užima tarpinę padėtį tarp koksibų ir kitų tradicinių NVNU.

Nepaisant vaistų selektyvumo skirtumų, FDA parengė bendras COX inhibitorių vartojimo rekomendacijas:

• Vartojant visą NVNU klasę (išskyrus mažas aspirino dozes), galimas širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų padidėjimas.
• Rekomenduojama į visų NVNU, tiek selektyvių, tiek tradicinių, įskaitant nereceptines formas, instrukcijas įtraukti papildomus įspėjimus apie galimą širdies ir kraujagyslių bei virškinimo trakto komplikacijų išsivystymą.
• Skiriant visus NVNU, rekomenduojama vartoti mažiausią veiksmingą dozę kuo trumpesnį laiką.
• Visi tradicinių NVNU gamintojai privalo pateikti klinikinių tyrimų apžvalgą ir rezultatus, kad būtų galima vėliau analizuoti ir įvertinti su NVNU vartojimu susijusią širdies ir kraujagyslių sistemos riziką.
• Šie sprendimai taip pat taikomi ir nereceptiniams NVNU vaistams.

2002 m. DLSimmons ir kt. pranešė apie trečios ciklooksigenazės izoformos, COX-3, atradimą, kuri daugiausia ekspresuojama neuronuose ir tiesiogiai nedalyvauja audinių uždegime, bet atlieka svarbų vaidmenį skausmo moduliavime ir karščiavimo genezėje, o specifinis COX-3 inhibitorius yra acetaminofenas.

Acetaminofenas pasižymi analgeziniu poveikiu be reikšmingo vietinio priešuždegiminio komponento ir yra vienas iš neopioidinių analgetikų, kuriuos PSO rekomenduoja lėtiniam skausmui, įskaitant vėžio skausmą, gydyti. Kaip analgetikas, jis yra šiek tiek prastesnis už NVNU ir metilsulfazolą, tačiau gali būti vartojamas kartu su vienu iš jų ir duoda geresnį rezultatą.

Metamizolo natris pasižymi geru analgeziniu poveikiu, panašiu į NVNU, tačiau skiriasi nuo pastarųjų silpnu priešuždegiminiu poveikiu. Daugelyje užsienio šalių metamizolo klinikinis vartojimas yra draudžiamas dėl galimų mirtinų hematotoksinių reakcijų ilgalaikio gydymo metu (agranulocitozė). Tačiau vartojant NVNU (NVNU sukeltas kraujavimas, inkstų nepakankamumas, inafilaksinis šokas) ir paracetamolį (kepenų nepakankamumas, anafilaksija) taip pat galimos sunkios komplikacijos, įskaitant mirtinas. Atsisakymas klinikinio metamizolo vartojimo šiame etape turėtų būti laikomas per ankstyvu, nes tai išplečia neopioidinio ūminio ir lėtinio skausmo gydymo galimybes, ypač tais atvejais, kai NVNU ir paracetamolio vartojimas yra kontraindikuotinas. Metamizolo šalutinis poveikis gali pasireikšti įvairaus sunkumo sklerogeninėmis reakcijomis, kraujodaros slopinimu (agranulocitoze) ir sutrikusia inkstų funkcija (ypač dehidratuotiems pacientams). Metamizolo ir NVNU negalima skirti kartu dėl kombinuoto nefrotoksinio poveikio rizikos.

Šiuo metu ne narkotinių analgetikų klasifikacija pagal COX izoformas yra tokia

Vaistų grupės	Pavyzdys
Neselektyvūs COX inhibitoriai	NVNU, acetilsalicilo rūgštis didelėmis dozėmis
Selektyvūs COX-2 inhibitoriai	Koksibai, meloksikamas, nimesulidas, nabumetonas, etodolakas
Selektyvūs NOG-3 inhibitoriai	Acetaminofenas, metamizolas
Selektyvūs COX-1 inhibitoriai	Mažos acetilsalicilo rūgšties dozės (blokuoja COX-1 priklausomą agregaciją Trombocitai, bet neturi priešuždegiminio ir analgezinio poveikio)

Antinocicepcijos aktyvavimas

Vartojant skirtingų klasių vaistus, nociceptinės ir antinociceptinės sistemų aktyvumo pusiausvyros poslinkis pastarosios link yra įmanomas slopinant sužadinamųjų aminorūgščių (glutamato, aspartato) sekreciją arba aktyvuojant slopinamųjų (GASR) sekreciją.

_α2- adrenoreceptorių agonistai plačiai taikomi somatogeninio skausmo terapijoje. Vienas veiksmingiausių ir saugiausių šios serijos vaistų yra tizanidinas. Jo analgezinis poveikis susijęs su stuburo presinapsinių α2-adrenoreceptorių aktyvacija _, kuri riboja sužadinamųjų aminorūgščių sekreciją iš centrinių nociceptorių terminalų. Neabejotina teigiama tizanidino savybė yra raminamasis poveikis, kuris yra svarbus miego normalizavimui pacientams, kenčiantiems nuo ūminio ir lėtinio skausmo. Be to, vaistas turi gastroprotekcinį poveikį dėl skrandžio sekrecijos slopinimo. Neseniai Rusijoje buvo užregistruota lėto (modifikuoto atpalaidavimo) tizanidino forma – Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapsulėje yra 6 mg tizanidino, kuris lėtai išsiskiria per 24 valandas. Vaisto farmakokinetika yra palankesnė nei įprasto sirdaludo, nes ji leidžia ilgesnį laiką palaikyti optimalią vaisto koncentraciją kraujyje, be didelių pikinių koncentracijų, sukeliančių mieguistumą.

Taigi, norint vienu metu slopinti periferinę ir centrinę jautrinimą, patartina vienu metu skirti NVNU ir tizanidiną, kurie vienu metu neutralizuoja gastrotoksinį poveikį ir turi raminamąjį bei raumenis atpalaiduojantį poveikį.

Antinocicepcijos aktyvavimas taip pat galimas benzodiazepinais sustiprinus GABAerginę transmisiją. Nustatytas dviejų tipų benzodiazepinų receptorių buvimas: 1 tipo receptoriai vyrauja smegenėlėse, globus pallidus ir smegenų žievėje, o 2 tipo receptoriai – uodegotajame branduolyje ir putamen. 1 tipo receptoriai dalyvauja anksiolitinio aktyvumo įgyvendinime, o 2 tipo receptoriai tarpininkauja benzodiazepinų antikonvulsantiniame poveikyje. Benzodiazepinų receptoriai yra lokalizuoti centrinės nervų sistemos GABAerginių sistemų posinapsinėse membranose. GABA receptoriaus aktyvavimas išsiskyrusiu neurotransmiteriu veda prie šio kanalo atsidarymo, membranos pralaidumo chlorui padidėjimo ir dėl to posinapsinės membranos hiperpoliarizacijos, dėl ko padidėja ląstelės atsparumas sužadinimo signalams. Benzodiazepinai pailgina atvirų jonų kanalų, reaguojančių į GABA, gyvavimo trukmę, nepaveikdami kanalų skaičiaus ar chlorido jonų judėjimo.

Pastaruoju metu daug dėmesio skiriama magnio trūkumui neurologinių sutrikimų genezėje. Magnio jonas yra fiziologinis kalcio kanalų blokatorius, susijęs su NMDA receptoriais. Magnio trūkumas pasireiškia receptorių, įskaitant nociceptorius, jautrinimu, kuris gali pasireikšti parestezija, CNS neuronų jautrinimu (neramių kojų sindromu, padidėjusiu raumenų susitraukimu, mėšlungiu, raumenų ir skeleto sistemos sutrikimais). Veiksmingas magnio trūkumo korektorius yra vaistai, kurių sudėtyje yra organinių magnio druskų, pavyzdžiui, magnio laktatas (Magnelis B6). Organinės magnio druskos pasižymi dideliu biologiniu prieinamumu ir nesukelia šalutinio poveikio. Klinikinė patirtis rodo, kad esant lėtiniam skausmui, reikia koreguoti magnio trūkumą.