Nicicepcinės sistemos anatomija

Žalingo poveikio suvokimą atlieka nociceptoriai. Nociceptorius, kuriuos 1969 m. pirmą kartą atrado E. Perl ir A. Iggo, sudaro nekapsuliuotos A8 ir C aferentų galūnės. Priklausomai nuo modalumo (sužadinimo pobūdžio), nociceptoriai skirstomi į mechanonociceptorius, termonociceptorius ir polimodalinius nociceptorius.

Pirmasis nociceptinio tako neuronas, einantis nuo kamieno ir galūnių, yra stuburo mazguose, nuo galvos ir veido – trišakio nervo mazge. Dauguma nociceptinių aferentų patenka į nugaros smegenis per užpakalines šakneles ir baigiasi priekinio rago neuronais. 1952 m. švedų neurohistologas B. Rexedas pasiūlė nugaros smegenų pilkosios medžiagos padalijimą, kuris šiuo metu vadinamas jo vardu – Rexedo plokštelėmis.

Stuburo neuronų apdorojama nociceptinė informacija į smegenis siunčiama per spinotalaminį (įskaitant neo- ir paleospinotalaminį traktą), spinomesencephalinius, spinoretikulinius traktus ir užpakalines nugaros smegenų skiltis. Nociceptinės informacijos užduotis – užtikrinti žalingo poveikio ir jo lokalizacijos atpažinimą, aktyvuoti vengimo reakciją ir blokuoti per didelį nociceptinį srautą. Nociceptinė informacija iš galvos ir veido perduodama per trišakį nervų sistemą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Skausmo klasifikacija

Yra trys pagrindiniai skausmo sindromų tipai:

1. somatogeninis (nociceptinis skausmas),
2. neurogeninis (neuropatinis) skausmas,
3. psichogeninis (psichogeninis skausmas).

Nociceptiniai sindromai apima tuos, kurie atsiranda, kai nociceptoriai suaktyvėja traumos, uždegimo, išemijos ir audinių tempimo metu. Nociceptinis skausmas skirstomas į somatinį ir visceralinį. Kliniškai skiriami potrauminiai ir pooperaciniai skausmo sindromai, skausmas sąnarių, raumenų uždegimo metu, vėžio skausmas, skausmas tulžies akmenligės metu ir daugelis kitų.

Neuropatinis skausmas yra skausmas, atsirandantis dėl somatosensorinę sistemą paveikusios traumos ar ligos. Dažni neuropatinio skausmo pavyzdžiai yra neuralgija, fantominės galūnės sindromas, periferinės neuropatijos skausmas, deaferentacijos skausmas ir talamo skausmo sindromas.

Psichogeninis skausmas atsiranda nepriklausomai nuo somatinių, visceralinių ar neuronų pažeidimų ir yra daugiausia nulemtas psichologinių ir socialinių veiksnių. Manoma, kad lemiamas psichogeninio skausmo mechanizmo veiksnys yra žmogaus psichinė būsena. Tikėtina, kad neuropatinis skausmas slepiasi po psichogeninio skausmo kauke, kurio mechanizmo mes dar nežinome.

Klinikinėje praktikoje dažnai susiduriame su mišriomis skausmo sindromų formomis (kombinuotu skausmo sindromu), kurios turėtų atsispindėti diagnozėje, siekiant sukurti gydymo taktiką.

Labai svarbu skausmą pagal laiko parametrus suskirstyti į ūminį ir lėtinį. Ūminis skausmas atsiranda dėl nociceptinio poveikio, kurį gali sukelti trauma, liga, raumenų ir vidaus organų disfunkcija. Šio tipo skausmą paprastai lydi neuroendokrininis stresas, kurio stiprumas yra proporcingas poveikio intensyvumui. Ūminis skausmas yra „skirtas“ aptikti, lokalizuoti ir apriboti audinių pažeidimus, todėl jis dar vadinamas nociceptiniu skausmu. Dažniausi ūminio skausmo tipai yra potrauminis, pooperacinis, skausmas gimdymo metu ir skausmas, susijęs su ūminėmis vidaus organų ligomis. Daugeliu atvejų ūminis skausmas išnyksta savaime arba dėl gydymo per kelias dienas ar savaites. Tais atvejais, kai skausmas išlieka dėl sutrikusios regeneracijos ar netinkamo gydymo, jis tampa lėtinis. Lėtiniam skausmui būdinga tai, kad jis išlieka ir pasibaigus ūminei ligos fazei arba po laiko, pakankamo gijimui. Daugeliu atvejų šis laikotarpis svyruoja nuo 1 iki 6 mėnesių. Lėtinį skausmą gali sukelti periferinis nociceptinis poveikis, taip pat periferinės ar centrinės nervų sistemos disfunkcija. Neuroendokrininis atsakas į stresą susilpnėja arba jo visai nėra, stebimi sunkūs miego ir afektiniai sutrikimai.

G. N. Kryžanovskio (1997, 2005) pasiūlyta klasifikacija, pagal kurią skausmas suskirstytas į fiziologinį ir patologinį, yra svarbi teoriniu ir klinikiniu požiūriu. Paprastai skausmas yra etiologinės gynybos mechanizmas. Jo atsiradimas sukelia adaptacines funkcijas, skirtas pašalinti nociceptinį poveikį arba tiesioginį skausmą. Patologinis skausmas praranda savo apsaugines funkcijas, turi maladaptyvią ir patologinę reikšmę organizmui. Įveiktas, stiprus, patologinis skausmas sukelia psichinio šoko sutrikimus, centrinės nervų sistemos irimą, dažnus savižudiškus veiksmus, struktūrinius ir funkcinius pokyčius bei pažeidimus vidaus organuose ir širdies bei kraujagyslių sistemoje, distrofinius audinių pokyčius, vegetacinių funkcijų ir endokrininės sistemos sutrikimus, antrinį imunodeficitą. Miologinis skausmas gali pasireikšti esant įvairioms somatinėms patologijoms ir nervų sistemos patologijoms, įgydamas savarankiškos nozologijos statusą.

Patologinio skausmo apraiškos (Kryzhanovsky GN, 1997)

• Kauzalgija
• Hiperpatija
• Hiperalgezija
• Alodinija
• Naujų imlių zonų plėtimasis ir atsiradimas
• Nukreiptas skausmas
• Spontaniški skausmo priepuoliai be provokacijos
• Padidėjęs skausmo intensyvumas spontaniško ar išprovokuoto priepuolio metu
• Nuolatinis, nepaliaujamas skausmas, nepriklausomas nuo stimuliacijos

Aptikęs išvardytus klinikinius požymius, gydytojas gali užtikrintai diagnozuoti patologinio skausmo buvimą pacientui, kartais galintį sukelti mirtinų pasekmių. Ypač norėčiau išsamiau aptarti su „skausmo“ sąvoka susijusių terminų paaiškinimą,
nes praktikoje gydytojai ne visada juos vartoja teisingai.

• Alodinija – ne nociceptinės stimuliacijos suvokimas kaip skausmingos
• Analgezija – skausmo pojūčio nebuvimas
• Anestezija – visų tipų jautrumo suvokimo nebuvimas
• Anestezija dolorosa – skausmo pojūtis kūno srityje, kuriai taikoma anestezija.
• Dizestezija – nemalonūs ar nenormalūs pojūčiai su stimuliacija arba be jos
• Hipoalgezija – sumažėjęs atsakas į nociceptinius dirgiklius
• Hiperalgezija – per didelis jautrumas nociceptiniam stimului.
• Hiperestezija – perdėta reakcija į silpną ne nociceptinį stimulą
• Hiperpatija – tai hiperestezijos, alodinijos ir hiperalgezijos derinys, dažniausiai susijęs su padidėjusiu reaktyvumu ir išliekantis ir nutraukus stimuliaciją.
• Hipestezija – sumažėjęs odos jautrumas (pvz., lytėjimo, temperatūros ir spaudimo pojūtis).
• Neuralgija – skausmas vieno ar kelių nervų inervacijos zonoje.
• Parestezija – nenormalūs pojūčiai, juntami nesant akivaizdžios stimuliacijos.
• Kauzalgija – stiprus, deginantis, dažnai nepakeliamas skausmas

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]