Normali plaučių rentgeno anatomija

Bendrojoje rentgenogramoje tiesioginėje projekcijoje matomos 5–6 viršutinių šonkaulių poros beveik per visą jų ilgį. Kiekvieną iš jų galima atskirti kūnu, priekiniu ir užpakaliniu galais. Apatiniai šonkauliai yra iš dalies arba visiškai paslėpti už tarpuplaučio ir organų, esančių po diafragma, šešėlio. Šonkaulių priekinių galų vaizdas lūžta 2–5 cm atstumu nuo krūtinkaulio, nes šonkaulių kremzlės vaizduose nesuteikia ryškaus šešėlio. Vyresniems nei 17–20 metų žmonėms šiose kremzlėse atsiranda kalkių nuosėdų siaurų juostelių pavidalu palei šonkaulio kraštą ir salelių kremzlės centre. Jų, žinoma, nereikėtų painioti su plaučių audinio sutankinimu. Plaučių rentgenogramose taip pat matomi pečių juostos kaulai (raktikauliai ir mentės), krūtinės ląstos minkštieji audiniai, pieno liaukos ir krūtinės ląstos organai (plaučiai, tarpuplaučio organai).

Paprastoje rentgeno nuotraukoje abu plaučiai matomi atskirai; jie sudaro vadinamuosius plaučių laukus, kuriuos kerta šonkaulių šešėliai. Tarp plaučių laukų yra intensyvus tarpuplaučio šešėlis. Sveiko žmogaus plaučiai yra pripildyti oro, todėl rentgeno nuotraukoje jie atrodo labai šviesūs. Plaučių laukai turi tam tikrą struktūrą, vadinamą plaučių modeliu. Jį sudaro plaučių arterijų ir venų šešėliai ir, mažesniu mastu, jas supantis jungiamasis audinys. Medialinėse plaučių laukų dalyse, tarp 2 ir 4 šonkaulių priekinių galų, išryškėja plaučių šaknų šešėlis. Pagrindinis normalios šaknies požymis yra jos vaizdo nevienalytiškumas: galima atskirti atskirų stambių arterijų ir bronchų šešėlius. Kairiojo plaučio šaknis yra šiek tiek virš dešiniojo šaknies, jos apatinė (uodeginė) dalis yra paslėpta už širdies šešėlio.

Plaučių laukai ir jų struktūra matomi tik todėl, kad alveolėse ir bronchuose yra oro. Vaisiui ar negyvam gimusiam vaikui nei plaučių laukai, nei jų struktūra vaizde neatsispindi. Oras į plaučius patenka tik su pirmuoju įkvėpimu po gimimo, po kurio atsiranda plaučių laukų ir juose esančio rašto vaizdas.

Plaučių laukai skirstomi į viršūnes – sritis, esančias virš raktikaulių, viršutines dalis – nuo viršūnės iki 2-ojo šonkaulio priekinio galo lygio, vidurinę – tarp 2-ojo ir 4-ojo šonkaulių, apatinę – nuo 4-ojo šonkaulio iki diafragmos. Iš apačios plaučių laukus riboja diafragmos šešėlis. Kiekviena jos pusė, žiūrint tiesioginėje projekcijoje, sudaro plokščią lanką, einantį nuo krūtinės ląstos šoninės dalies iki tarpuplaučio. Išorinė šio lanko dalis sudaro smailų kostofreninį kampą su šonkaulių atvaizdu, atitinkantį pleuros kostofreninio sinuso išorinę dalį. Aukščiausias dešinės diafragmos pusės taškas projektuojamas 5–6-ojo šonkaulių priekinių galų lygyje (kairėje – 1–2 cm žemiau).

Šoniniame vaizde abiejų krūtinės ląstos pusių ir abiejų plaučių vaizdai uždėti vienas ant kito, tačiau arčiausiai juostos esančio plaučio struktūra išreikšta ryškiau nei priešingo. Aiškiai išsiskiria plaučių viršūnės vaizdas, krūtinkaulio šešėlis, abiejų menčių kontūrai ir ThIII-ThIX šešėliai su jų lankais ir ataugomis. Nuo stuburo iki krūtinkaulio šonkauliai eina įstrižai žemyn ir į priekį.

Šoniniame vaizde plaučių lauke išsiskiria dvi šviesios sritys: retrosterninė erdvė – sritis tarp krūtinkaulio ir širdies šešėlio bei kylančiosios aortos, ir retrokardinė erdvė – tarp širdies ir stuburo. Plaučių lauko fone galima įžiūrėti arterijų ir venų, einančių į atitinkamas plaučių skiltis, suformuotą raštą. Abi diafragmos pusės šoniniame vaizde atrodo kaip lanko formos linijos, einančios nuo priekinės iki užpakalinės krūtinės ląstos sienelės. Aukščiausias kiekvieno lanko taškas yra maždaug ties priekinio ir vidurinio trečdalių riba. Šio taško atžvilgiu ventraliai yra trumpas priekinis diafragmos nuolydis, o nugarinėje – ilgas užpakalinis. Abu nuolydžiai sudaro smailius kampus su krūtinės ląstos sienelėmis, atitinkančius kostofreninį sinusą.

Plaučiai tarpskiltiniais plyšiais yra padalinti į skiltis: kairę į dvi – viršutinę ir apatinę, dešinę į tris – viršutinę, vidurinę ir apatinę. Viršutinę skiltį nuo kitos plaučių dalies skiria įstrižinis tarpskiltinis plyšys. Žinios apie tarpskiltinių plyšių projekciją yra labai svarbios radiologui, nes tai leidžia nustatyti plaučių vidinių židinių topografiją, tačiau skilčių ribos vaizduose tiesiogiai nematomos. Įstrižiniai plyšiai nukreipti nuo Thino keterinės ataugos lygio iki IV šonkaulio kaulinių ir kremzlinių dalių sandūros. Horizontalaus plyšio projekcija eina nuo dešiniojo įstrižinio plyšio ir vidurinės pažasties linijos sankirtos iki IV šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vietos.

Mažesnis plaučių struktūrinis vienetas yra bronchopulmoninis segmentas. Tai plaučių dalis, ventiliuojama atskiru (segmentiniu) bronchu ir aprūpinama krauju atskira plaučių arterijos šaka. Pagal priimtą nomenklatūrą plaučiai skirstomi į 10 segmentų (kairiajame plautyje medialinio bazinio segmento dažnai nėra).

Elementarusis plaučių morfologinis vienetas yra acinus – tai vienos galinės bronchiolės šakų rinkinys su alveolių kanalais ir alveolėmis. Keli acinus sudaro plaučių skiltelę. Normalių skiltelių ribos vaizduose nesiskiria, tačiau jų vaizdas matomas rentgenogramose ir ypač kompiuterinėse tomogramose, kai matomas veninis plaučių sąstingis ir plaučių intersticinio audinio sutankėjimas.

Bendrosios rentgenogramos sukuria apibendrinamąjį viso krūtinės audinių ir organų storio vaizdą – kai kurių dalių šešėlis iš dalies arba visiškai uždengia kitų šešėlį. Rentgeno tomografija naudojama išsamesniam plaučių struktūros tyrimui.

Kaip jau minėta, yra dviejų tipų rentgeno tomografija: tiesinė ir kompiuterinė tomografija (KT). Tiesinę tomografiją galima atlikti daugelyje rentgeno kabinetų. Dėl prieinamumo ir mažos kainos ji vis dar plačiai naudojama.

Linijinės tomogramos sukuria ryškų tiriamojo sluoksnio darinių vaizdą. Skirtingame gylyje esančių struktūrų šešėliai vaizde nėra ryškūs („išsitepę“). Pagrindinės linijinės tomografijos indikacijos yra šios: didelių bronchų būklės tyrimas, irimo ar kalkių nuosėdų vietų nustatymas plaučių infiltratuose ir navikiniuose dariniuose, plaučių šaknies struktūros analizė, ypač šaknies ir tarpuplaučio limfmazgių būklės nustatymas.

Vertingesnės informacijos apie krūtinės ląstos organų morfologiją galima gauti atlikus kompiuterinę tomografiją. Priklausomai nuo tyrimo tikslo, gydytojas, analizuodamas vaizdą, parenka „lango plotį“. Taigi, jis daugiausia dėmesio skiria plaučių arba tarpuplaučio organų struktūros tyrimui.

Normaliomis sąlygomis plaučių audinio tankis, remiantis densitometrijos duomenimis, svyruoja tarp -650 ir -850 N. Toks mažas tankis paaiškinamas tuo, kad 92 % plaučių parenchimos sudaro oras, o tik 8 % – minkštieji audiniai ir kraujas kapiliaruose. Kompiuterinėse tomogramose nustatomi plaučių arterijos ir venų šešėliai, aiškiai diferencijuojami pagrindiniai skilteliniai ir segmentiniai bronchai, taip pat tarpsegmentinės ir tarpskiltelinės pertvaros.

Tarpuplaučio organus supa tarpuplaučio riebalai. Jų tankis svyruoja nuo -70 iki -120 HU. Jame gali matytis limfmazgiai. Normaliai jie būna apvalūs, ovalūs arba trikampiai. Jei limfmazgio dydis viršija 1 cm, jis laikomas patologiškai pakitusiu. Naudojant skirtingo gylio pjūvius, galime vaizduoti pre- ir paratrachėjinius limfmazgius, mazgus aortopulmoniniame „lange“, plaučių šaknyse ir po trachėjos bifurkacija. KT atlieka svarbų vaidmenį vertinant tarpuplaučio organų būklę: ji leidžia ištirti smulkias plaučių audinio morfologijos detales (įvertinti skiltelių ir perilobulinio audinio būklę, nustatyti bronchektazes, bronchiolių emfizemos sritis, nedidelius uždegimo židinius ir naviko mazgelius). KT dažnai reikalinga norint nustatyti plaučiuose aptikto darinio ryšį su parietaline pleura, perikardu, šonkauliais ir stambiosiomis kraujagyslėmis.

Magnetinio rezonanso tomografija plaučių tyrimuose naudojama rečiau dėl silpno plaučių audinio skleidžiamo signalo. MRT privalumas yra galimybė izoliuoti sluoksnius skirtingose plokštumose (ašinėje, sagitalinėje, frontalinėje ir kt.).

Ultragarsinis tyrimas tapo labai svarbus tiriant širdį ir stambiuosius krūtinės ląstos indus, tačiau jis taip pat suteikia svarbios informacijos apie pleuros ir paviršinio plaučių sluoksnio būklę. Jo pagalba nedidelis pleuros eksudato kiekis aptinkamas anksčiau nei rentgeno tyrimu.

Tobulėjant KT ir bronchoskopijai, indikacijos specialaus bronchų rentgeno tyrimo – bronchografijos – atlikimui gerokai sumažėjo. Bronchografija – tai dirbtinis bronchų medžio kontrastavimas rentgenokontrastinėmis medžiagomis. Klinikinėje praktikoje jos atlikimo indikacija yra įtariama bronchų vystymosi anomalija, taip pat vidinė bronchų ar bronchopleuros fistulė. Kaip kontrastinė medžiaga naudojamas propiliodonas aliejinės suspensijos arba vandenyje tirpaus jodo preparato pavidalu. Tyrimas daugiausia atliekamas taikant vietinę kvėpavimo takų nejautrą, naudojant 1% dikaino arba lidokaino tirpalą, tačiau kai kuriais atvejais, daugiausia atliekant bronchografiją mažiems vaikams, naudojama intraveninė arba inhaliacinė nejautra. Kontrastinė medžiaga įvedama per rentgenokontrastinius kateterius, kurie aiškiai matomi fluoroskopijos metu. Kai kurių tipų kateteriai turi galinės dalies valdymo sistemą, leidžiančią kateterį įdėti į bet kurią bronchų medžio dalį.

Analizuojant bronchogramas, identifikuojamas kiekvienas kontrastuotas bronchas, nustatoma visų bronchų padėtis, forma, skersmuo ir kontūrai. Normalus bronchas yra kūginės formos, nuo didesnio kamieno atsišakoja smailiu kampu ir tuo pačiu kampu išskiria keletą vėlesnių šakų. Pradinėje antros ir trečios eilės bronchų dalyje dažnai pastebimi negilūs apskriti susiaurėjimai, atitinkantys fiziologinių sfinkterių vietas. Bronchų šešėlio kontūrai yra lygūs arba šiek tiek banguoti.

Kraujotaką į plaučius tiekia plaučių ir bronchų arterijos. Pirmosios sudaro plaučių kraujotaką; jos atlieka dujų mainų tarp oro ir kraujo funkciją. Bronchų arterijų sistema priklauso sisteminei kraujotakai ir maitina plaučius. Bronchų arterijos neduoda vaizdo rentgenogramose ir tomogramose, tačiau plaučių arterijos ir plaučių venų šakos yra gana aiškiai apibrėžtos. Plaučių šaknyje išsiskiria plaučių arterijos šakos (atitinkamai dešinės arba kairės) šešėlis, iš kurio jų skiltelinė ir tolesnės segmentinės šakos spinduliuoja į plaučių laukus. Plaučių venos neatsiranda iš šaknies, bet kerta jos vaizdą, eidamos link kairiojo prieširdžio.

Spinduliniai metodai leidžia tirti plaučių kraujagyslių morfologiją ir funkciją. Spiralinės rentgeno tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos pagalba galima gauti pradinės ir proksimalinės plaučių kamieno dalių, jo dešiniosios ir kairiosios šakų vaizdą ir nustatyti jų ryšius su kylančiąja aorta, viršutine tuščiąja vena ir pagrindiniais bronchais, atsekti plaučių arterijos išsišakojimo vietą plaučių audinyje iki mažiausių padalijimų ir aptikti kraujagyslių užpildymo defektus plaučių arterijos šakų tromboembolijos atveju.

Pagal specialias indikacijas atliekami rentgeno tyrimai, kurių metu į kraujagyslių lovą įvedama kontrastinė medžiaga - angiopulmonografija, bronchų arteriografija, venokavografija.

Angiopulmonografija – tai plaučių arterijų sistemos tyrimas. Kateterizavus alkūnės arba šlaunies veną, kateterio galas per dešinįjį prieširdį ir dešinįjį skilvelį įkišamas į plaučių kamieną. Tolesnė procedūros eiga priklauso nuo konkrečių užduočių: jei reikia kontrastuoti dideles plaučių arterijos šakas, kontrastinė medžiaga pilama tiesiai į plaučių kamieną arba jo pagrindines šakas, o jei reikia tirti mažas kraujagysles, kateteris įstumiamas distaline kryptimi iki norimo lygio.

Bronchų arteriografija – tai bronchų arterijų kontrastinis tyrimas. Tam plonas rentgenokontrastinis kateteris per šlaunikaulio arteriją į aortą, o iš ten – į vieną iš bronchų arterijų (kaip žinoma, jų yra po kelias kiekvienoje pusėje) įkišamas.

Klinikinėje praktikoje angiopulmonografijos ir bronchų arteriografijos indikacijos nėra labai plačios. Angiopulmonografija atliekama įtarus arterijų vystymosi anomaliją (aneurizmą, stenozę, arterioveninę fistulę) arba plaučių emboliją. Bronchų arteriografija būtina esant plaučių kraujavimui (hemoptizei), kurio pobūdžio nebuvo galima nustatyti kitais tyrimais, įskaitant fibrobronchoskopiją.

Terminas „kavografija“ reiškia dirbtinį viršutinės tuščiosios venos kontrastavimą. Poraktinės, nominaliosios ir viršutinės tuščiosios venos tyrimas palengvina veninio priėjimo parinkimą, racionalų kateterių išdėstymą, filtro įdėjimą į tuščiąją veną, veninės kraujotakos obstrukcijos lygio ir priežasties nustatymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]