Normotimics

Antrinis prevencinis psichofarmakoterapijos poveikis reiškia daugelio vaistų, vartojamų ilgą laiką, gebėjimą užkirsti kelią kitos afektinės fazės ar šizoafektinio priepuolio atsiradimui arba žymiai sumažinti jo sunkumą. Antrinės vaistų profilaktikos sąvoka vartojama nuo septintojo dešimtmečio. Tokiam prevenciniam vaistų poveikiui apibūdinti M. Schou pasiūlė terminą „normotiminis“, t. y. nuotaiką balansuojantis. Šis terminas reiškia vaisto veikimo bimodalumą, pasireiškiantį gebėjimu slopinti abiejų polių simptomų vystymąsi, nesukeliant afekto inversijos ir fiksuojant paciento būklę stabiliame lygyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Normotimikijos skyrimo indikacijos

Profilaktinė vaistų terapija turėtų būti pradėta kito šizoafektinio priepuolio ar afektinės fazės metu arba iškart po jos, taikant palaikomąjį gydymą neuroleptikais, antidepresantais ar raminamaisiais vaistais, kurie palaipsniui nutraukiami, kai pasiekiama remisija. Normotiminių vaistų skyrimo indikacija yra bent dviejų afektinės ar afektinės-kliedesinės struktūros paūmėjimų buvimas pagal šias TLK-10 diagnostines kategorijas per pastaruosius dvejus metus:

• šizoafektinis sutrikimas (F25);
• bipolinis afektinis sutrikimas (BAD);
• pasikartojantis depresinis sutrikimas (RDD);
• o lėtiniai nuotaikos sutrikimai;
• ciklotimija (F4.0);
• distimija (F34.1).

Normotiminės terapijos parinkimo algoritmai, atsižvelgiant į klinikinius ir anamnezinius veiksnius, skirtus veiksmingumui prognozuoti, yra šie.

Karbamazepino vartojimo indikacijos:

• ankstyvas ligos pasireiškimas;
• dažni paūmėjimai (daugiau nei 4 kartus per metus);
• o - „organiškai defektyvaus dirvožemio“ buvimas: distimija, disforija;
• apverstas cirkadinis ritmas;
• atsparumas ličio druskoms;
• šizoafektiniai sutrikimai;
• bet kokios formos depresijos paplitimas;
• vienpolinės depresijos;
• pykčio manijos;
• gyvybiškai svarbių patirčių trūkumas.

Ličio druskų paskirtis parodyta:

• paveldima afektinio spektro sutrikimų našta;
• mažas neigiamų simptomų sunkumas;
• sintoninė asmenybė premorbidinėje būsenoje;
• „organiškai defektyvaus dirvožemio“ nebuvimas;
• klasikinis bipolinis sutrikimas;
• harmoningas atakos vaizdas;
• manijos epizodų dominavimas;
• fazių inversijų nebuvimas;
• cirkadinis ritmas;
• gerų remisijų buvimas.

Valproatų vartojimo indikacijos yra šios:

• bipolinis sutrikimas;
• manijos epizodų dominavimas;
• lėtiniai afektiniai nuotaikos sutrikimai;
• „organiškai trūko dirvožemio“ buvimas;
• disforinės apraiškos epizoduose;
• apverstas cirkadinis ritmas;
• atsparumas ličio druskoms;
• atsparumas karbamazepinams.

Remiantis ekspertų bendru sutarimu parengtais standartais (Ekspertų konsensuso gairių serija: bipolinio sutrikimo gydymas vaistais, 2000 m.), bipolinio sutrikimo gydymas apima:

• būtinybė naudoti normotimiką visuose gydymo etapuose;
• kaip pirmos eilės vaistai, monoterapija ličiu arba valproatais; jei monoterapija neefektyvi, šių vaistų deriniai;
• kaip antros eilės vaistas, karbamazepino vartojimas;
• jei pirmos ir antros eilės normotiminiai vaistai neefektyvūs, naudokite kitus prieštraukulinius vaistus;
• jei klinikiniame paveikslėlyje yra lengvų depresijos būsenų, pirmos eilės vaistai yra monoterapija lamotriginu arba valproatais;
• Esant sunkesnėms depresijos būsenoms, naudokite „standartinio“ antidepresanto ir ličio arba valproato derinį.

Antidepresantai vartojami 2–6 mėnesius po remisijos pradžios.

Normotiminių agentų klasifikacija

Šiuo metu normotiminiai vaistai apima:

• ličio druskos (ličio karbonatas, pailginto atpalaidavimo ličio preparatai);
• vaistai nuo epilepsijos;
• karbamazepino dariniai;
• valproinės rūgšties dariniai;
• trečios kartos vaistai nuo epilepsijos (lamotriginas);
• kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nifedipinas, diltiazemas).

[ 4 ], [ 5 ]

Ličio druskos

Ličio druskos kaip profilaktinė terapija naudojamos nuo 1963 m., o iki septintojo dešimtmečio pabaigos tapo aišku, kad ilgalaikis jų vartojimas turi aiškų prevencinį poveikį pacientams, sergantiems pasikartojančiais afektiniais sutrikimais. Paaiškėjo, kad litis apsaugo nuo patologinės fazės nuotaikos ir protinės veiklos sutrikimų, t. y. stabilizuoja žmogaus emocines būsenas. Štai kodėl ličio druskos prisidėjo prie nepriklausomos psichotropinių vaistų klasės, vadinamos normotimais arba timostabilizatoriais (timoizoleptikais – pagal Delay J., Deniker P., 1961 m. nomenklatūrą), nustatymo.

Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, pagrindinė ličio druskų terapinio vartojimo indikacija yra vidutinio sunkumo hipomanijos ir manijos būsenos, o gydymo veiksmingumas yra didesnis, kuo paprastesnis sindromas, t. y. kuo labiau jo psichopatologiniai požymiai artėja prie tipinės (klasikinės) manijos. Ličio vartojimo gydant depresiją tinkamumas tebėra ginčytinas. Ličio druskos negali būti laikomos veiksmingu antidepresantu. Ličio teigiamas terapinis poveikis pasireiškia tik esant paviršutiniškoms depresijos būsenoms, sumaišytoms su afektu, t. y. išlaikant ankstesnių manijos fazių įtraukimus. Ličio neskiriama gydyti sunkių endogeninių depresijų, o jo vartojimas reaktyviosiose ir neurotinėse depresijose taip pat netinkamas. Tuo pačiu metu yra rekomendacijų įtraukti litį į rezistentinių depresijos būsenų gydymo režimą. Profilaktinis gydymas atliekamas ilgą laiką (kartais metų metus). Staigus normotiminių vaistų vartojimo nutraukimas gali lemti greitą afektinių sutrikimų vystymąsi. Profilaktinio gydymo nutraukimas turėtų būti laipsniškas, per kelias savaites. Pacientą reikia įspėti apie galimą būklės pablogėjimą.

Nepaisant to, kad įrodytas ličio druskų profilaktinis poveikis ir šių vaistų įdiegimas į klinikinę praktiką yra vienas reikšmingiausių klinikinės psichofarmakologijos pasiekimų, šiuo metu ličio vartojimą riboja šie veiksniai.

Didelis šalutinio poveikio dažnis:

• ličio tremoras;
• dispepsiniai sutrikimai (pykinimas, vėmimas, viduriavimas);
• svorio padidėjimas (daugiausia dėl didelio skysčių vartojimo);
• inkstų funkcijos sutrikimas (poliurija su antrine polidipsija, glomerulopatija, intersticinis nefritas, inkstų nepakankamumas);
• kardiotoksinis poveikis (hipokalemija);
• vandens ir druskos metabolizmo pažeidimas;
• traukuliai (dėl kurių jo vartoti negalima pacientams, sergantiems epilepsija);
• rečiau - poveikis skydliaukės funkcijai (gūžys, egzoftalmas, hipertireozė).

Kontrolės sudėtingumas: ličio kiekis paciento kraujyje pirmąjį mėnesį turi būti nustatomas kas savaitę, antrą mėnesį – kas 2 savaites; po 6 mėnesių – kas 2 mėnesius ir tik tuo atveju, jei paciento būklė, vartojant litį, yra stabili metus, jo lygį galima stebėti 3–4 kartus per metus.

Pacientui reikia laikytis vandens ir druskos dietos. Vandens kiekio organizme ir įvairių druskų kiekio pokyčiai turi įtakos iš organizmo išsiskiriančio ličio kiekiui, dėl to jo koncentracija kraujyje arba sumažėja, arba padidėja. Per didelis natrio druskų vartojimas sumažina ličio kiekį, o jų trūkumas gali sukelti toksinį ličio kiekį. Skysčių kiekio organizme sumažėjimas (pavyzdžiui, gausus prakaitavimas) sukelia dehidrataciją ir ličio intoksikaciją. Ličio reikia vartoti atsargiai, jei yra vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų (dehidratacija, vartojimas kartu su diuretikais, dieta be druskos, vėmimas, viduriavimas).

Ličio vartojimą apsunkina trumpas terapinis intervalas. Dažnai klinikinis poveikis pasireiškia vartojant tas ličio dozes, kurios sukelia ryškų šalutinį poveikį, dėl kurio atsiranda ličio intoksikacija. Intervalas tarp terapinės ir toksinės ličio druskų koncentracijų yra mažiausias iš visų psichiatrijoje vartojamų vaistų. Terapinis ličio druskų poveikis atsiranda dėl nuolatinio tam tikro ličio kiekio organizme. Esant per mažoms koncentracijoms, vaistų poveikis nepasireiškia, o esant pernelyg didelėms koncentracijoms, gali išsivystyti ličio intoksikacija. Optimalus intervalas profilaktiniam ličio druskų poveikiui pasireiškti yra 0,6–1 mmol/l ličio koncentracija kraujo plazmoje.

Profilaktinė terapija ličio karbonatu pradedama minimaliomis paros dozėmis. Po savaitės nustatoma ličio koncentracija kraujyje, o jei ji nepasiekia 0,6 mmol/l, ličio paros dozė didinama ir koncentracija vėl tikrinama po savaitės. Paprastai, vartojant vidutines ličio karbonato dozes, jo koncentracija kraujyje palaikoma 0,4–0,6 mmol/l ribose. Pastebėtas tam tikras ryšys tarp gydymo rezultatų ir ličio dozės, reikalingos stabiliai terapinei koncentracijai pasiekti: prognozė geresnė tais atvejais, kai reikiamai koncentracijai pasiekti pakanka mažų vaisto dozių (iki 1000 mg), ir atvirkščiai, kai terapinė koncentracija pasiekiama vartojant didesnę nei 1500 mg dozę, prognozė blogesnė.

Mažas ličio druskų terapijos veiksmingumas įrodytas gydant daugelį psichopatologinių sutrikimų. Tai apima:

• greitas manijos ir depresijos epizodų ciklų kaitaliojimas (daugiau nei 3–4 per metus); paprastai negalima gydyti ličiu, nes profilaktinis vaisto poveikis paprastai pasireiškia praėjus 5–6 mėnesiams nuo gydymo pradžios;
• mišrios afektinės būsenos (pyktis, nerimas, manija, susijaudinimas ir depresija);
• organiniai smegenų pažeidimai (parkinsonizmas, smegenų aterosklerozė, TBI pasekmės);
• epilepsija;
• debiutas depresinės ligų fazės pavidalu, kurio klinikiniame paveiksle yra ryškūs bipoliniai afektiniai svyravimai.

Kiti vaistai, vartojami nuotaikos sutrikimams gydyti

Karbamazepinas dėl savo antimaninių ir timostabilizuojančių savybių afektiniams sutrikimams gydyti vartojamas nuo devintojo dešimtmečio. Teorinis karbamazepino normotiminio poveikio pagrindas buvo R. Posto ir J. Ballengero (1982) iškelta migdolo „užsidegimo“ hipotezė, pagal kurią užsitęsę, periodiniai poslenkstiniai dirgikliai afektinių sutrikimų atveju lemia GABAerginės sistemos potencialo išeikvojimą. Karbamazepino normotiminis veikimo mechanizmas buvo paaiškintas tiek nespecifinių smegenų struktūrų dirgiklių blokavimu, tiek GABAerginės sistemos vykdomų slopinamųjų funkcijų blokavimu (transaminazių slopinimas hipokampe, baziniuose ganglijose ir smegenų žievėje). Pagal šią teoriją, karbamazepino gebėjimas slopinti „užsidegimo procesus“, ypač išreikštus limbinėje sistemoje, paaiškina jo veiksmingumą gydant afektinius sutrikimus.

Pirmieji karbamazepino terapinio poveikio afektiniams ir šizoafektiniams sutrikimams tyrimai parodė didelį jo veiksmingumą malšinant manijos būsenas, palyginamą ir netgi pranašesnį už tradicinius antimaninius vaistus.

Profilaktinių karbamazepino savybių pasireiškimas pasireiškia gana greitai. Stabilus poveikis ir vėlesnė karbamazepino remisija pastebimas jau per pirmuosius 2–3 gydymo mėnesius. Tuo pačiu metu klinikinio karbamazepino poveikio vystymosi greitis yra žymiai didesnis nei ličio, kurio profilaktinis poveikis gali būti vertinamas ne anksčiau kaip po 6 gydymo mėnesių. Manijos būsena gydymo karbamazepinu metu regresuoja, daugiausia dėl afektinių ir ideomotorinių komponentų. Nuolatinės manijos būsenos paprastai praranda simptomų sunkumą. Visų pirma, sumažėja psichopatinių apraiškų, ypač konfliktų ir pykčio, sunkumas. Depresinių sutrikimų gydymo rezultatai parodė, kad labiausiai sumažėja nerimo, taip pat „klasikinių“ depresijų, kurių struktūroje yra visi depresijos triados komponentai, poveikis. Gydomieji melancholijos ir nerimo išgyvenimai praranda dominuojančią padėtį pacientų skunduose ir neturi tokio paties skausmingo pobūdžio. Terapijos su šiuo vaistu metu subdepresijos pasikeičia ir įgauna asteninių būklių pobūdį, kai išryškėja astenohipochondriniai sutrikimai.

Lyginamieji normotiminės grupės vaistų klinikinio poveikio tyrimai parodė, kad karbamazepinas yra pranašesnis už ličio druskas pagal profilaktinio poveikio depresijos fazėms sunkumą, tačiau šiek tiek prastesnis pagal poveikį manijos priepuoliams. Karbamazepino veiksmingumas pacientams, sergantiems nuolatine psichozės eiga su greita fazių kaita, nusipelno ypatingo dėmesio. Taip pat nustatytas didelis karbamazepino veiksmingumas, palyginti su ličiu, netipinių ir šizoafektinių psichozių atveju. Taigi, karbamazepinas yra pasirinktas vaistas normotiminiam gydymui afektinių ir šizoafektinių psichozių atveju, kai ligos eigoje vyrauja depresiniai sutrikimai, taip pat ir nuolatinės eigos metu su greita fazių kaita.

Ilgalaikis afektinių ir šizoafektinių priepuolių profilaktinio gydymo pobūdis lemia karbamazepino sąveikos su kitais psichotropiniais vaistais (neuroleptikais, antidepresantais, raminamaisiais vaistais) klausimo svarbą. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad karbamazepinas, stipriai indukuodamas citochromo P450 izofermentų sistemą (ZA4, ZA5, ZA7), sustiprina visų kartu vartojamų vaistų, metabolizuojamų minėtų fermentų, metabolizmą, todėl sumažėja šių vaistų koncentracija serume. Be to, karbamazepinas mažina geriamųjų kontraceptikų veiksmingumą.

Karbamazepino šalutinis poveikis – dažniausiai ryškiausias ankstyvosiose gydymo stadijose. Jų atsiradimas yra gairės parenkant tinkamą dozę tolesniam profilaktiniam gydymui. Dažniausiai pasireiškia mieguistumas, nerišli kalba, galvos svaigimas, lengva ataksija, dvejinimasis akyse, leukopenija, dispepsiniai sutrikimai, rečiau – trombocitopenija, eozinofilija, edema, svorio padidėjimas ir kt. Šis šalutinis poveikis greitai išnyksta individualiai didinant dozę kiekvienam pacientui ir nereikalauja nutraukti vaisto vartojimo. Daugeliu atvejų jis praeina savaime, net nemažinant dozės. Gydymo karbamazepinu metu kartais pastebimos alerginės odos reakcijos, dažniausiai dilgėlinės ar eritemos pavidalu. Manoma, kad odos alerginių reakcijų dažnis gydant karbamazepinu yra didesnis psichikos pacientams, palyginti su pacientais, sergančiais epilepsija, o tai susiję su jau esamais šių pacientų jautrumo kitiems anksčiau vartotiems psichotropiniams vaistams reiškiniais. Daugeliu atvejų jie yra lengvi (makulopapilinio eriteminio bėrimo pavidalu), pasireiškia daugiausia gydymo pradžioje ir išnyksta nutraukus karbamazepino vartojimą arba pavartojus antihistamininių vaistų. Kai kuriems pacientams, vartojantiems karbamazepiną, pirmajame gydymo etape išsivysto trumpalaikė leukopenija. Ji nesusijusi su vaisto koncentracijos serume lygiu. Pokyčiai, kaip taisyklė, vyksta kliniškai priimtinose ribose, yra grįžtami ir nereikalauja nutraukti vaisto vartojimo. Retais atvejais išsivysto agranulocitozė, aplazinė anemija, trombocitopenija. Atsižvelgiant į hematologinių komplikacijų riziką, gydymo karbamazepinu metu rekomenduojama reguliariai atlikti klinikinius kraujo tyrimus (kas 3 mėnesius).

Gydymas karbamazepinu pradedamas mažomis dozėmis, kurios skiriamos vakaro valandomis, dozė palaipsniui didinama – po 100 mg kas 2–3 dienas iki maksimalios toleruojamos dozės. Paros dozė tolygiai paskirstoma į 3 dozes, ilgalaikės karbamazepino formos skiriamos 2 kartus per dieną: ryte ir vakare. Jei pasireiškia šalutinis poveikis, dozė sumažinama, grįžtant prie ankstesnės, kuri laikoma maksimalia paciento toleruojama doze. Ši dozė paliekama visam tolesnio gydymo laikotarpiui. Jei nėra aiškaus profilaktinio poveikio, gydymo metu karbamazepino dozės koreguojamos. Šiuo atveju nepakankamo veiksmingumo kriterijai yra tokie požymiai kaip visiškas priepuolių sumažėjimas arba teigiama ligos eigos rodiklių dinamika (t. y. jei pacientai nepastebi jų trukmės pokyčių nuo priepuolio iki priepuolio, nesumažėja psichopatologinių simptomų sunkumas, nepailgėja remisijos trukmė). Laikotarpis, per kurį vertinamas profilaktinio gydymo, taikant pradines karbamazepino dozes, veiksmingumas, kiekvienam pacientui nustatomas individualiai, atsižvelgiant į ligos eigos ypatybes ir recidyvų dažnį. Dozės koregavimo indikacija yra subklinikinių afektinių svyravimų atsiradimas pacientams, kuriems yra remisija hipomanijos ar subdepresijos forma. Dozė didinama tokiu pat lėtu tempu kaip ir gydymo pradžioje.

Jei ličio ir karbamazepino monoterapija neefektyvi, kartais taikomas kombinuotas gydymas šiais vaistais. Jį vartoti reikia atsargiai dėl padidėjusios šalutinio poveikio ir toksinių reakcijų rizikos, susijusios su šių vaistų sąveika. Šiuo atveju rizikos veiksnys yra likusio organinio CNS nepakankamumo požymiai arba gretutinė metabolinė liga. Taikant šį vaistų derinį, būtina vartoti mažesnes vaistų dozes, lėčiau didinti karbamazepino dozę, kai jis pridedamas prie ličio terapijos, ir palaikyti mažesnę ličio koncentraciją kraujyje.

Okskarbazepinas klinikinėje praktikoje pasirodė palyginti neseniai ir savo chemine struktūra yra panašus į karbamazepiną. Okskarbazepiną rekomenduojama vartoti kaip pasirinktą vaistą tiek monoterapijai, tiek kaip kombinuoto gydymo schemų dalį. Taip pat galima pereiti prie okskarbazepino terapijos iš kitų vaistų, jei jie blogai toleruojami. Ypač patraukli okskarbazepino savybė yra galimybė pakeisti karbamazepiną juo per vieną dieną, jei vaistas neefektyvus arba pasireiškia netoleruojamas šalutinis poveikis.

Valproinės rūgšties dariniai

Medicinos istorijoje yra daug pavyzdžių, kai iš naujo įvertinama nusistovėjusių gydymo metodų ir anksčiau sukurtų vaistų vertė, o tai gali lemti jų vartojimo indikacijų išplėtimą. Valproinės rūgšties dariniai iliustruoja tokį modelį. Nepaisant to, kad valproinės rūgšties antiepilepsinis poveikis buvo atrastas dar 1963 m. ir šiandien valproatai yra labiausiai paplitę vaistai nuo epilepsijos, padedantys nuo visų tipų priepuolių, pastaraisiais metais jie vartojami kaip normotiminiai vaistai. Valproatų farmakokinetikos ypatumai yra tai, kad, skirtingai nei karbamazepinas, jie ne indukuoja, o slopina kepenų citochromus, dėl to padidėja kitų kartu vartojamų vaistų (neuroleptikų, antidepresantų, benzodiazepinų) koncentracija kraujyje, o tai leidžia plačiai vartoti valproatus derinant su minėtais vaistais.

Valproatų vartojimo bipolinių afektinių sutrikimų profilaktikai ir gydymui privalumai yra žymiai didesnis jų veiksmingumas, palyginti su ličio druskomis, gydant mišrias afektines būsenas (pirmiausia pykčio manijas), monopolinių depresinių sutrikimų profilaktikai, bipolinių afektinių sutrikimų, kuriems būdingi greiti fazės pokyčiai (daugiau nei 3–4 per metus), gydymui ličiu. Šie vaistai skirti afektinių sutrikimų profilaktikai pacientams, sergantiems epilepsija, organiniais smegenų pažeidimais (uždegimine, traumine, kraujagysline kilme), alkoholizmu.

Ilgai vartojant valproatus, gali pasireikšti šalutinis poveikis: drebulys, virškinimo trakto sutrikimai, svorio padidėjimas, alopecija. Hematologinis šalutinis poveikis praktiškai nepasireiškia. Šie vaistai neturi raminamojo poveikio, nesumažina kognityvinių funkcijų ir nedidina tolerancijos terapijai.

Valproatai vartojami 3 kartus per dieną (retarduotos formos 1-2 kartus per dieną). Dozė didinama palaipsniui, atsiradus šalutiniam poveikiui (dispepsijai), grįžtama prie ankstesnės dozės, kuri tolesnio gydymo metu nepakeičiama.

Taigi, valproatai gali būti naudojami kaip veiksminga pasikartojančių emocinių sutrikimų prevencijos priemonė, o jų vartojimas gydant epilepsija sergančius pacientus yra prevencinės terapijos priemonė daugeliui afektinių sutrikimų.

Pastaraisiais metais buvo atlikti tyrimai dėl naujų vaistų nuo epilepsijos vartojimo kaip normotimikų: topamaxo, lamotrigino.

Daugybė šiuolaikinių tyrimų atkreipė dėmesį į normotiminių vaistų ir netipinių antipsichozinių vaistų vartojimo kartu su kitais vaistais veiksmingumą kaip papildomą vaistą, kai yra terapinis atsparumas profilaktinei monoterapijai normotiminiais vaistais.

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatoriai (nifedipipė, verapamilis) yra nepsichoziniai vaistai, turintys normotiminį poveikį. Šie vaistai daugiausia vartojami kaip antiangininiai vaistai nuo išeminės širdies ligos su krūtinės anginos priepuoliais, kraujospūdžiui mažinti esant įvairiems arterinės hipertenzijos tipams. Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, su kalciu susiję ląstelių membranų procesų sutrikimai vaidina svarbų vaidmenį afektinių sutrikimų patogenezėje. Tuo pačiu metu tradicinių normotiminių vaistų veiksmingumas taip pat susijęs su jų poveikiu kalcio priklausomiems procesams. Šiuo atžvilgiu buvo iškelta hipotezė, kad vaistai, tiesiogiai veikiantys kalcio metabolizmą, gali turėti normotiminį poveikį. Klinikiniai tyrimai parodė, kad kalcio kanalų blokatorių vartojimas turi prevencinį poveikį bipoliniams sutrikimams, įskaitant ūminę maniją. Kalcio kanalų blokatoriai rekomenduojami vartoti pacientams, kurių negalima gydyti ličiu, valproatais ar karbamazepinu, įskaitant nėštumo metu. Yra rekomendacijų vartoti šiuos vaistus kartu su tradiciniais normotiminiais vaistais greitai kintantiems bipolinių sutrikimų variantams gydyti. Nifedipinas, skirtingai nei verapamilis, neturi slopinamojo poveikio širdies laidumo sistemai ir pasižymi silpnu antiaritminiu aktyvumu, todėl pageidautina vartoti SSRI ir selektyvių serotonino bei norepinefrino reabsorbcijos inhibitorių grupių vaistus. Esant greitai kintančiam kurso variantui, pirmo pasirinkimo vaistas yra valproato monoterapija. Antipsichoziniai vaistai rekomenduojami psichozinėms depresijoms ir manijoms gydyti, taip pat kartu su normotiminiais vaistais kaip papildomos prevencinės priemonės. Pirmenybė turėtų būti teikiama atipiniams antipsichoziniams vaistams.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]