Nosies kvėpavimo funkcijos tyrimas

Žmogų, kenčiantį nuo nosies kvėpavimo problemų, galima atpažinti iš pirmo žvilgsnio. Jei šis trūkumas lydi jį nuo ankstyvos vaikystės (lėtinis adenoiditas), tai greito veido tyrimo metu nustatomi nosies kvėpavimo nepakankamumo požymiai: šiek tiek pravira burna, nenormaliai išsivystęs kaukolės veido dalies skeletas ( apatinio žandikaulio prognatizmas ir neišsivystymas), nenormalus dantų ir nosies piramidės vystymasis, nosies ir lūpų raukšlių išsilyginimas, uždaras nosies užgulimas (sunku ištarti sonantinius garsus „an“, „en“, „on“ ir kt.) – dėl nosies rezonatoriaus funkcijos sutrikimo. Taip pat gali būti stebimas Vauquezo sindromas, pasireiškiantis jaunatvine deformuojančia recidyvuojančia nosies polipoze, pasireiškiančia aiškiais nosies takų užsikimšimo, nosies tiltelio sustorėjimo ir išplitimo požymiais. Šiuos nosies kvėpavimo sutrikimų požymius patvirtina objektyvios priežastys, nustatytos priekinės ir užpakalinės (netiesioginės) rinoskopijos metu arba naudojant šiuolaikinius rinoskopus su specialia optika. Paprastai nosies ertmėje arba nosiaryklės srityje aptinkamos „fizinės“ kliūtys, sutrikdančios normalų nosies aerodinaminės sistemos funkcionavimą (polipai, hipertrofuotos nosies kriauklės, nosies pertvaros išlinkimas, navikai ir kt.).

Yra daug paprastų būdų įvertinti nosies kvėpavimo būklę, leidžiančių gauti reikiamus duomenis nesigriebiant sudėtingų ir brangių metodų, tokių kaip kompiuterinė rinomanometrija. Pavyzdžiui, pacientas kvėpuoja tik per nosį, gydytojas jį stebi. Kai kvėpavimas per nosį pasunkėjęs, keičiasi kvėpavimo dažnis ir gylis, nosyje atsiranda būdingų garsų, stebimi nosies sparnelių judesiai, sinchronizuojantys su kvėpavimo fazėmis; smarkiai pasunkėjus kvėpavimui per nosį, pacientas per kelias sekundes pereina prie kvėpavimo per burną tipo, atsiranda būdingų dusulio požymių.

Kiekvienos nosies pusės kvėpavimo per nosį sutrikimą galima nustatyti labai paprastais metodais: pridėjus prie šnervių nedidelį veidrodėlį, kaktos atšvaitą arba metalinės mentelės rankeną (įvertinamas prie nosies atnešto objekto paviršiaus rasojimo laipsnis). XIX amžiaus pabaigoje R. Glatzelio pasiūlytas nosies kvėpavimo funkcijos tyrimo principas, nustatant kondensato dėmės dydį ant poliruotos metalinės plokštės. 1908 m. E. Escatas pasiūlė savo originalų prietaisą, kuris, dėka ant veidrodžio uždėtų koncentrinių apskritimų, leido netiesiogiai įvertinti per kiekvieną nosies pusę iškvepiamo oro kiekį pagal rasojimo ploto dydį.

Rūko metodų trūkumas yra tas, kad jie leidžia įvertinti tik iškvėpimo kokybę, o įkvėpimo fazė neužfiksuojama. Tuo tarpu kvėpavimas per nosį dažniausiai sutrinka abiem kryptimis, rečiau tik vienoje fazėje, pavyzdžiui, dėl „vožtuvo mechanizmo“ su mobiliu nosies ertmės polipu.

Nosies kvėpavimo funkcijos būklės objektyvizavimas yra būtinas dėl daugelio priežasčių. Pirmoji iš jų – gydymo veiksmingumo įvertinimas. Kai kuriais atvejais pacientai ir po gydymo toliau skundžiasi pasunkėjusiu nosies kvėpavimu, tai aiškindami tuo, kad miega išsižioję, jiems išsausėja burna ir pan. Šiuo atveju galime kalbėti apie paciento įprotį miegoti išsižiojusi, o ne apie nesėkmingą gydymą. Objektyvūs duomenys įtikina pacientą, kad po gydymo jo kvėpavimas pro nosį yra visiškai pakankamas ir tereikia pertvarkyti kvėpavimą į nosies tipą.

Kai kuriais atvejais, kai nosies ertmės yra labai plačios, pacientai vis tiek skundžiasi nosies kvėpavimo sunkumais, nors kondensacijos dėmių dydis ant veidrodinio paviršiaus rodo gerą nosies takų praeinamumą. Kaip rodo išsamesni tyrimai, ypač naudojant rinomanometrijos metodą, šių pacientų skundus sukelia itin mažas oro slėgis plačiose nosies ertmėse, „fiziologinių“ turbulentinių judesių nebuvimas ir nosies gleivinės receptorių aparato atrofija, dėl kurių pacientas praranda oro srauto praėjimo per nosies ertmę pojūtį ir subjektyviai įspūdį, kad nėra kvėpavimo per nosį.

Kalbant apie paprastus nosies kvėpavimo įvertinimo metodus, negalima nepaminėti V. I. Voyacheko „testo su pūku“, kuris gydytojui ir pacientui aiškiai parodo nosies takų praeinamumo laipsnį. Į šnerves vienu metu įvedami du 1–1,5 cm ilgio pūkai, pagaminti iš medvilnės pluošto. Esant geram kvėpavimui per nosį, pūkų judėjimai, kuriuos sukelia įkvėpto ir iškvepiamo oro srautas, yra reikšmingi. Esant nepakankamam kvėpavimui per nosį, pūkų judesiai yra vangūs, mažos amplitudės arba jų visai nėra.

Nosies kvėpavimo sutrikimui, kurį sukelia nosies prieangio (vadinamojo priekinio nosies vožtuvo) obstrukcija, nustatyti naudojamas Kotlio testas. Jo metu ramiai kvėpuojant pro nosį, skruosto minkštieji audiniai traukiami į išorę nosies sparno lygyje ir šalia jo, atitraukiant pastarąjį nuo nosies pertvaros. Jei kvėpavimas pro nosį tampa laisvesnis, Kotlio testas įvertinamas teigiamai, o priekinio nosies vožtuvo funkcija laikoma sutrikusia. Jei ši technika, esant objektyviam nepakankamumui, pastebimai nepagerina kvėpavimo pro nosį, nosies kvėpavimo funkcijos sutrikimo priežasties reikia ieškoti gilesniuose pjūviuose. Kotlio techniką galima pakeisti Kohlio technika, kurios metu į nosies prieangį įkišamas medinis iešmelis arba sagos formos zondas, kurio pagalba nosies sparnas perkeliamas į išorę.

Rinomanometrija

XX amžiuje buvo pasiūlyta daug prietaisų objektyviai rinomanometrijai atlikti, registruojant įvairius fizinius oro srauto, einančio per nosies takus, rodiklius. Pastaraisiais metais vis dažniau naudojamas kompiuterinės rinomanometrijos metodas, leidžiantis gauti įvairius skaitmeninius nosies kvėpavimo būklės ir jo rezervo rodiklius.

Normalus nosies kvėpavimo rezervas išreiškiamas kaip išmatuotų intranazalinio slėgio ir oro srauto verčių santykis skirtingose vieno kvėpavimo ciklo fazėse įprasto nosies kvėpavimo metu. Tiriamasis turėtų sėdėti patogioje padėtyje ir būti ramioje būsenoje, be jokio ankstesnio fizinio ar emocinio streso, net ir minimalaus. Nosies kvėpavimo rezervas išreiškiamas kaip nosies vožtuvo pasipriešinimas oro srautui kvėpavimo per nosį metu ir matuojamas SI vienetais kilopaskaliais litre per sekundę – kPa/(ls).

Šiuolaikiniai rinometrai yra sudėtingi elektroniniai prietaisai, kurių konstrukcijoje naudojami specialūs mikrosensoriai – intranazalinio slėgio ir oro srauto greičio keitikliai į skaitmeninę informaciją, taip pat specialios kompiuterinės matematinės analizės programos su nosies kvėpavimo rodiklių skaičiavimu, tiriamų parametrų grafinio vaizdavimo priemonės. Pateikti grafikai rodo, kad esant normaliam kvėpavimui per nosį, tas pats oro kiekis (ordinatinė ašis) praeina per nosies takus per trumpesnį laiką, esant du tris kartus mažesniam oro srauto slėgiui (abscisės ašis).

Rinomanometrijos metodas siūlo tris nosies kvėpavimo matavimo būdus: priekinę, užpakalinę ir retronazalinę manometriją.

Priekinė rinomanometrija – tai vamzdelio su slėgio jutikliu įvedimas į vieną nosies pusę per jos prieangį, o ši nosies pusė hermetiško obturatoriaus pagalba neįtraukiama į kvėpavimo aktą. Kompiuterinės programos atliktomis atitinkamomis „pataisomis“ galima gauti gana tikslius duomenis. Metodo trūkumai yra tai, kad išėjimo rodiklis (bendras nosies pasipriešinimas) apskaičiuojamas pagal Ohmo dėsnį dviem lygiagrečiai sujungtiems rezistoriams (tarsi imituojant abiejų atvirų nosies pusių pasipriešinimą), o iš tikrųjų vieną iš pusių blokuoja slėgio jutiklis. Be to, kaip pažymi Ph. Cole (1989), pokyčiai, atsirandantys pacientų nosies gleivinės ir kraujagyslių sistemoje tarp dešinės ir kairės pusių tyrimų, sumažina šio metodo tikslumą.

Užpakalinė rinomanometrija – tai slėgio jutiklio įvedimas į burnos ertmę per burną sandariai suspaustomis lūpomis, vamzdelio galą įdedant tarp liežuvio ir minkštojo gomurio, kad jis neliestų refleksogeninių zonų ir nesukeltų šiai procedūrai nepriimtino vėmimo reflekso. Norint įgyvendinti šį metodą, tiriamasis asmuo turi būti kantrus, įpratęs ir neturėti didelio ryklės reflekso. Šios sąlygos ypač svarbios tiriant vaikus.

Atliekant retronazalinę arba transnazalinę rinomanometriją (naudojant F. Kohlio metodą, kurį jis naudojo Toronto ligoninės vaikų kvėpavimo skyriuje), kaip slėgio laidininkas naudojamas naujagimių maitinimo kateteris (Nr. 8 Fr) su šoniniu laidu prie galo, kuris užtikrina netrukdomą slėgio signalo perdavimą jutikliui. Kateteris, suteptas lidokaino geliu, įkišamas 8 cm išilgai nosies ertmės dugno iki nosiaryklės. Nedidelis vaiko dirginimas ir nerimas iš karto išnyksta, kai tik kateteris lipnia juosta pritvirtinamas prie viršutinės lūpos. Trijų metodų rodiklių skirtumai yra nereikšmingi ir daugiausia priklauso nuo ertmių tūrių ir oro srauto aerodinaminių savybių vamzdelio galo vietoje.

Akustinė rinomanometrija. Pastaraisiais metais vis labiau paplitęs nosies ertmės akustinio skenavimo metodas, siekiant nustatyti kai kuriuos metrinius parametrus, susijusius su jos tūriu ir bendru paviršiumi.

Šio metodo pradininkai buvo du Kopenhagos mokslininkai O. Hilbergas ir O. Petersonas, kurie 1989 m. pasiūlė naują nosies ertmės tyrimo metodą, naudojant minėtą principą. Vėliau bendrovė SRElectronics (Danija) sukūrė serijiniu būdu gaminamą akustinį rinometrą „RHIN 2000“, skirtą tiek kasdieniams klinikiniams stebėjimams, tiek moksliniams tyrimams. Prietaisą sudaro matavimo vamzdelis ir prie jo galo pritvirtintas specialus nosies adapteris. Vamzdžio gale esantis elektroninis garso keitiklis siunčia nepertraukiamą plačiajuosčio garso signalą arba seriją su pertraukiamų garso impulsų ir įrašo nuo endonazalinių audinių atsispindėjusį garsą, grįžtantį į vamzdelį. Matavimo vamzdelis prijungtas prie elektroninės kompiuterinės sistemos, skirtos apdorojant atsispindėjusį signalą. Kontaktas su matavimo objektu atliekamas per distalinį vamzdelio galą specialiu nosies adapteriu. Vienas adapterio galas atitinka šnervės kontūrą; kontakto sandarinimas, siekiant išvengti atsispindėjusio garso signalo „nutekėjimo“, atliekamas naudojant medicininį vazeliną. Svarbu nespausti vamzdelio jėgos, kad nepakeistumėte natūralaus nosies ertmės tūrio ir jo sparnelių padėties. Dešinės ir kairės nosies pusių adapteriai yra nuimami ir gali būti sterilizuojami. Akustinis zondas ir matavimo sistema užtikrina trukdžių uždelsimą ir siunčia tik neiškraipytus signalus į įrašymo sistemas (monitorių ir įmontuotą spausdintuvą). Įrenginys aprūpintas mini kompiuteriu su standartiniu 3,5 colio disku ir didelės spartos nepastoviosios nuolatinės atminties disku. Įrenginyje yra papildomas 100 MB talpos nuolatinės atminties diskas. Akustinės rinometrijos parametrų grafinis rodymas atliekamas nuolat. Stacionariame režime rodomas tiek atskiras kiekvienos nosies ertmės kreives, tiek kreivių serijas, atspindinčias parametrų kitimo dinamiką laikui bėgant. Pastaruoju atveju kreivių analizės programa teikia tiek kreivių vidurkinimo, tiek tikimybės kreivių rodymo funkciją, kurios tikslumas yra ne mažesnis kaip 90 %.

Vertinami šie parametrai (grafiniu ir skaitmeniniu vaizdu): skersinis nosies takų plotas, nosies ertmės tūris, dešinės ir kairės nosies pusių plotų ir tūrių skirtumo rodikliai. RHIN 2000 galimybes papildo elektroniniu būdu valdomas adapteris ir stimuliatorius olfaktometrijai bei elektroniniu būdu valdomas stimuliatorius alerginių provokacijų testams ir histamino testui atlikti, suleidžiant atitinkamas medžiagas.

Šio prietaiso vertė yra ta, kad jis leidžia tiksliai nustatyti kiekybinius nosies ertmės erdvinius parametrus, juos dokumentuoti ir tirti dinamikoje. Be to, prietaisas suteikia daug galimybių atlikti funkcinius tyrimus, nustatyti naudojamų vaistų veiksmingumą ir juos individualiai parinkti. Kompiuterinė duomenų bazė, spalvų braižytuvas, gautos informacijos saugojimas atmintyje su tiriamojo paso duomenimis, taip pat daugybė kitų galimybių leidžia šį metodą laikyti labai perspektyviu tiek praktiniu, tiek moksliniu požiūriu.