Nudegimų gydymas: vietinis, medikamentinis, chirurginis

Stacionarinis nudegimų gydymas, pageidautina nudegimų centre, rekomenduojamas, kai bendras odos pažeidimas sudaro >1% kūno paviršiaus ploto, daliniai odos nudegimai sudaro >5% kūno paviršiaus ploto, bet kokie nudegimai sudaro >10% ir paviršiniai bei gilūs rankų, veido, kojų ir tarpvietės nudegimai. Hospitalizacija paprastai rekomenduojama pacientams iki 2 metų ir vyresniems nei 60 metų bei tais atvejais, kai ambulatoriškai sunku arba neįmanoma laikytis gydytojo rekomendacijų (pvz., sunku namuose išlaikyti nuolat pakeltą rankų ir kojų padėtį). Dauguma ekspertų mano, kad visus nudegimus, išskyrus pirmojo laipsnio nudegimus <1% kūno paviršiaus ploto, turėtų gydyti patyrę gydytojai, o visi pacientai, kurių nudegimai sudaro >2% kūno paviršiaus ploto, turėtų būti bent trumpam hospitalizuoti. Užtikrinti tinkamą skausmo malšinimą ir fizinį aktyvumą pacientams ir jų artimiesiems gali būti sudėtinga.

Vietinis nudegimų gydymas

Beveik 70 % hospitalizuotų nudegimų pacientų ir didžioji dauguma ambulatoriškai besigydančių pacientų turi paviršinius nudegimus, todėl vietinio konservatyvaus nudegimų žaizdų gydymo vaidmuo yra labai reikšmingas.

Vietinis nudegimų gydymas turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į pažeidimo gylį, žaizdos proceso stadiją, nudegimų vietą ir kt.

Vietinis nudegimo gydymas pradedamas nuo pirminės žaizdos priežiūros. Oda aplink nudegimą apdorojama tamponu, suvilgytu 3-4% boro rūgšties, benzino arba šilto muiluoto vandens tirpale, po to – alkoholiu. Nuo nudegimo paviršiaus pašalinami svetimkūniai ir epidermio atplaišos, perpjaunamos didelės pūslės, išleidžiamas jų turinys, o epidermis uždedamas ant žaizdos. Vidutinės ir mažos pūslės gali būti neatidarytos. Žaizda apdorojama 3% vandenilio peroksido tirpalu, drėkinama antiseptikais [chlorheksidinu, poliheksanidu (lavaseptu), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamoniu (miramistinu) ir kt.] ir uždengiama tvarsčiu.

Ateityje taikomi atviri arba uždari gydymo metodai. Pirmasis naudojamas retai, daugiausia nudegimams tokiose vietose, kur uždėti tvarsčiai gali apsunkinti paciento priežiūrą (veido, tarpvietės, lytinių organų). Atviras metodas taip pat naudojamas gydant daugybines mažas liekamųjų žaizdų. Pagrindinis nudegimų žaizdų gydymo metodas yra uždaras: uždėtas tvarstis ne tik apsaugo žaizdas nuo traumos, infekcijos iš išorės, užteršimo ir vandens garavimo nuo jos paviršiaus, bet ir yra įvairaus patogeninio poveikio žaizdoms laidininkas. Reikėtų nepamiršti, kad šie du metodai gali būti taikomi vienu metu. Uždaro metodo trūkumai yra tvarsčių darbo intensyvumas ir skausmas, taip pat didelės tvarsčių medžiagos sąnaudos. Nepaisant to, kad atviras metodas neturi šių trūkumų, jis nebuvo plačiai taikomas praktinėje kombustiologijoje.

Gydant antro laipsnio nudegimus, naudojamos emulsijos arba tepalai [su chloramfenikoliu (sintomicino emulsija) 5–10 %, nitrofuraliu (furacilino tepalu) 0,2 %, gentamicinu (gentamicino tepalu) 0,1 %, chloramfenikoliu/dioksometiltetrahidropirimidinu (levomekoliu), dioksometiltetrahidropirimidinu/sulfodimetoksinu/trimekoinu/chloramfenikoliu (levosinu), benzildimetil-miristoilaminopropilamoniu (miramistino tepalu), sulfadiazinu (dermazinu), silvacinu ir kt.]. Dažnai tvarstis, uždėtas paciento pirmojo vizito metu, tampa paskutiniu: antro laipsnio nudegimai užgyja per 5–12 dienų. Net ir pūlingiems tokiems nudegimams visiškai užtepus epitelizacija stebima po 3–4 tvarsčių.

IIIA laipsnio nudegimams pirmajame žaizdos gijimo proceso etape naudojami drėgnai džiūstantys tvarsčiai su antiseptiniais tirpalais [0,02 % nitrofuralo (furacilino) tirpalai, 0,01 % benzildimetil-miristoilamino-propilamonio (miramistino), chlorheksidino, poliheksanido (lavasepto) ir kt.]. Atmetus nekrozinį audinį, naudojami tepaliniai tvarsčiai (kaip ir antro laipsnio nudegimų atveju). Fizioterapinės procedūros [ultravioletinis spinduliavimas (UVR), lazeris, magnetinio lazerio terapija ir kt.] skatina reparacinių procesų aktyvaciją. IIIA laipsnio nudegimai epitelizuojasi per 3–6 savaites, kartais palikdami randinius odos pokyčius. Esant nepalankiai žaizdos proceso eigai, retais atvejais, kai pacientas serga sunkia gretutine patologija (cukriniu diabetu, galūnių kraujagyslių ateroskleroze ir kt.), žaizdos negyja. Tokiose situacijose kreipiamasi į chirurginį odos atkūrimą.

Vietinis gilių nudegimų gydymas siekia kuo greičiau paruošti juos paskutiniam etapui – laisvam odos persodinimui – ir priklauso nuo žaizdos gijimo proceso fazės. Uždegimo ir pūliavimo laikotarpiu reikia imtis priemonių, kad šlapia nekrozė virstų sausu šašu. Siekiant nuslopinti žaizdos mikroflorą ir atmesti negyvybingus audinius, naudojami šlapiai džiovinami tvarsčiai su antiseptikais ir antibakteriniais vaistais, naudojamais pūlingoms žaizdoms gydyti [nitrofurano (furacilino) 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilamonio (miramistino) 0,01%, chlorheksidino, poliheksanido (lavasepto), vandeninių jodo preparatų tirpalai]. Šioje žaizdos gijimo proceso fazėje riebalų pagrindo tepalų negalima naudoti dėl jų hidrofobiškumo. Priešingai, vandenyje tirpūs tepalai [chloramfenikolis/dioksometiltetrahidropirimidinas (levomekolis), dioksometiltetrahidropirimidinas/sulfodimetoksinas/trimekainas/chloramfenikolis (levosinas), streptolavenas] plačiai naudojami gydant gilius nudegimus uždegiminėje-destrukcinėje fazėje.

Tvarsčiai keičiami kas antrą dieną, o esant gausiam pūliavimui – kasdien. Tvarsčių metu atliekama etapinė nekrektomija – atmetus audinį, žaizdos kraštuose išpjaunami negyvybingi audiniai. Dažnas tvarsčių keitimas gali sumažinti pūliavimo procesą ir bakterinį užterštumą. Tai labai svarbu siekiant išvengti infekcinių komplikacijų ir paruošti žaizdas odos transplantacijai: kuo aktyvesnis vietinis gydymas, tuo greičiau galima chirurginiu būdu atkurti prarastą odą.

Pastaruoju metu giliems nudegimams vietiškai gydyti pradėta naudoti daug naujų vaistų. „Streptolaven“ tepalas dar nėra plačiai taikomas praktikoje, tačiau pirmoji jo naudojimo patirtis parodė gana didelį efektyvumą. Jis pasižymi stipriu keratolitiniu poveikiu dėl sudėtyje esančio augalinio fermento ultralizino ir ryškaus antimikrobinio benzildimetil-miristoilamino-propilamonio poveikio. Streptolaveno vartojimas skatina ankstyvą sauso šašo susidarymą, sumažina mikrobų užterštumą ir dėl to pagreitina žaizdų paruošimą autodermoplastikai (2–3 dienomis), palyginti su tradicinėmis priemonėmis.

Kovai su Pseudomonas aeruginosa naudojami 1% hidroksimetilchinoksilino dioksido (dioksidino), 0,4% polimiksino M, 5% mafenido vandeninio tirpalo ir 3% boro rūgšties tirpalo tirpalai. Vietinis antibiotikų vartojimas nebuvo plačiai taikomas dėl greito patogeninės mikrofloros prisitaikymo prie jų ir galimo medicinos personalo alergijos.

Nudegimo žaizdos reparaciniams procesams stimuliuoti ir sutrikusiam audinių metabolizmui normalizuoti naudojamos antioksidacinėmis savybėmis pasižyminčios medžiagos [dioksometiltetrahidropirimidino (metiluracilo) 0,8%, natrio dimerkaptopropansulfonato (unitiolio) 0,5% tirpalai]. Jų vartojimas skatina greitesnį žaizdų išsivalymą nuo nekrozinio audinio ir greitą granuliacijų augimą. Atstatymo procesams stimuliuoti lygiagrečiai skiriami pirimidino dariniai (pentoksilas 0,2–0,3 g per burną 3 kartus per dieną). Jie stimuliuoja kraujodarą ir turi anabolinį poveikį.

Keratolitiniai (nekrolitiniai) vaistai ir proteolitiniai fermentai yra labai svarbūs ruošiant žaizdos guolį po gilių nudegimų laisvam odos persodinimui. Veikiant keratolitikams, sustiprėja uždegiminis procesas žaizdose, padidėja proteolitinių fermentų aktyvumas, pagreitėja šašo ribų žymėjimas, o tai leidžia pašalinti visą jo sluoksnį. Šiems tikslams plačiai naudojama 40 % salicilo rūgštis (salicilo tepalas) arba kompleksiniai tepalai, kurių sudėtyje yra salicilo ir pieno rūgščių. Tepalas tepamas ant sauso šašo plonu sluoksniu (2–3 mm), ant viršaus uždedamas tvarstis su antiseptiniu tirpalu arba abejingu tepalu, kuris keičiamas kas antrą dieną. Šašas atmetamas po 5–7 dienų. Tepalą galima naudoti ne anksčiau kaip po 6–8 dienų po traumos, jei susidarė aiški šašo riba. Tepalo negalima tepti ant didesnių nei 7–8 % kūno paviršiaus plotų, nes jis sustiprina uždegiminį procesą, o kartu ir intoksikaciją. Dėl tos pačios priežasties tepalo negalima vartoti esant sunkiai paciento būklei, sepsiui ar šlapiuojančiam šašui. Šiuo metu keratolitinių preparatų vartojimas tarp specialistų sulaukia vis mažiau šalininkų. Taip yra dėl išplitusių ankstyvos radikalios nekrektomijos indikacijų, kurios įgyvendinimas atmeta keratolitinių preparatų vartojimą.

Giliems nudegimams gydyti dažniausiai naudojami fermentų preparatai (tripsinas, chimotripsinas, pankreatinas, deoksiribonukleazė, streptokinazė ir kt.). Jų veikimas pagrįstas denatūruotų baltymų skaidymu ir skaidymu, negyvybingų audinių tirpimu. Fermentai neveikia tankių šašų. Jų vartojimo indikacijos yra negyvybingų audinių likučių buvimas po nekrektomijos, pūlingos-nekrozinės apnašos ant granuliacijų. Proteolitiniai fermentai naudojami miltelių pavidalu ant žaizdos, iš anksto sudrėkintos izotoniniu natrio chlorido tirpalu, arba 2–5 % tirpalų pavidalu. Šiuo metu plačiai taikomi proteolitiniai fermentai, imobilizuoti ant celiuliozės matricos, tirpių plėvelių ir kitų medžiagų. Tokių priemonių privalumas yra ilgalaikis veikimas, dėl kurio nereikia kasdien keisti tvarsčių, ir neabejotinai lengvas naudojimas.

Išsivysčius granuliacijai ir išvalius žaizdas nuo nekrozinio audinio likučių, ruošiantis autodermoplastikai, tvarsčiai kaitaliojami su antiseptiniais tirpalais ir vandenyje tirpiais tepalais, priklausomai nuo žaizdos guolio būklės. Esant nepakankamam granuliacijos išsivystymui ir prasta būklei, naudojami tepaliniai tvarsčiai, esant dideliam pūlingų išskyrų kiekiui – tvarsčiai su antiseptikais; esant per dideliam granuliacijos augimui – gliukokortikosteroidai [hidrokortizonas/oksitetraciklinas (oksikortas), triamcinolonas (fluorokortas)]. Po jų naudojimo granuliacinio audinio būklė pastebimai pagerėja: granuliacijos suplokštėja, tampa lygios su aplinkine oda, tampa ryškiai raudonos; sumažėja išskyrų kiekis, išnyksta smulkus grūdėtumas, suaktyvėja marginalinė ir salinė epitelizacija.

Prieš 20–25 metus dėtos didelės viltys dėl atviro nudegimų gydymo kontroliuojamoje abakterinėje aplinkoje metodo nepasiteisino dėl įrangos sudėtingumo ir didelių gabaritų. Šis metodas, griežtai izoliuojant pacientą ar pažeistą kūno dalį specialiose kamerose, kuriose nudegimo paviršius nuolat veikiamas šildomo sterilaus ir pakartotinai keičiamo oro, prisidėjo prie sauso šašo susidarymo, sumažino uždegimą ir mikrobų užterštumą, sutrumpino paviršinių nudegimų epitelizacijos laiką ir priešoperacinio pasiruošimo laiką. Tuo pačiu metu, dėl sumažėjusios intoksikacijos, pagerėjo bendra nukentėjusiųjų būklė.

Esant nepakankamai subrendusioms granuliacijoms, UV spinduliuotė, ultragarsas ir lazerio spinduliuotė teigiamai veikia žaizdos procesą. Šie metodai padeda atgaivinti granuliacinį dangą. Hiperbarinės oksigenacijos seansai taip pat gali turėti teigiamą poveikį žaizdos procesui, mažindami skausmą žaizdose, aktyviai augdamos pilnavertės granuliacijos, skatindami marginalizaciją; pagerindami laisvų odos autotransplantatų prigijimo rezultatus.

Per pastaruosius 15–20 metų specialios fluidizuotos lovos – klinitronai – tvirtai įsitvirtino sunkiai nudegusių pacientų gydymo praktikoje. Jos pripildytos mikrosferų, kurios nuolat juda veikiamos šildomo oro srauto. Paguldytas į tokią lovą (uždengtą filtro lakštu), pacientas buvo „pakimbančioje būsenoje“. Tokie prietaisai yra būtini gydant pacientus, turinčius žiedinius liemens ar galūnių nudegimus, jie pašalina kūno svorio spaudimą žaizdos paviršiui, o tai padeda išvengti šlapios nekrozės, o po autodermoplastikos skatina gerą autotransplantacijų prigijimą. Tačiau dėl didelės klinnitroninių lovų ir jų komponentų (mikrosferų, difuzorių, filtro lakštų) kainos, jų profilaktikos ir remonto sudėtingumo jie prieinami tik didelių nudegimų ligoninėms.

Skysčių poreikis ir sisteminės komplikacijos

Skysčių papildymas ir sisteminių komplikacijų gydymas tęsiami tol, kol to reikalauja paciento būklė. Skysčių kiekio poreikis nustatomas remiantis klinikiniais požymiais, o ne formulėmis. Pagrindiniai tikslai yra šoko prevencija, pakankamo šlapimo išsiskyrimo užtikrinimas ir skysčių perkrovos bei širdies nepakankamumo vengimas. Šlapimo išsiskyrimas >30 ml/val. (0,5 ml/kg/val.) suaugusiesiems ir 1 ml/kg/val. vaikams laikomas pakankamu. Jei paciento šlapimo išsiskyrimas yra nepakankamas, nepaisant didelės kristaloidų dozės, būtina konsultuotis su nudegimų centru. Tokiems pacientams gali pasireikšti koloidų turintis mišinys. Šlapimo išsiskyrimas matuojamas šlapimo pūslės kateterizavimu. Klinikiniai parametrai, įskaitant šlapimo išsiskyrimą ir šoko bei širdies nepakankamumo požymius, registruojami bent kas valandą.

Rabdomiolizė gydoma skysčiais, kurių pakanka šlapimo išsiskyrimui užtikrinti 100 ml/val. suaugusiesiems arba 1,5 ml/kg/val. vaikams, leidžiant manitolį po 0,25 mg/kg į veną kas 4–8 valandas, kol mioglobinurija išnyksta. Jei mioglobinurija yra sunki (dažniausiai tik esant nudegimams, kurie pažeidžia didelius odos plotus, arba po aukštos įtampos elektros nudegimų), pažeisti raumenys pašalinami chirurginiu būdu. Dauguma nuolatinių aritmijų išnyksta pašalinant jų priežastis (pvz., elektrolitų disbalansą, šoką, hipoksiją). Skausmas paprastai kontroliuojamas į veną leidžiamu morfinu. Elektrolitų trūkumas gydomas kalciu, magniu, kaliu arba fosfatu (ROD). Mitybos palaikymas reikalingas pacientams, kurių nudegimai viršija 20 %, arba tiems, kurie yra išsekę. Maitinimas per zondą pradedamas kuo greičiau. Parenterinis maitinimas retai reikalingas.

Pirminės empirinės antibiotikų terapijos veikimo spektras klinikiniams infekcijos požymiams gydyti pirmuoju

7 dienos turėtų apimti stafilokokus ir streptokokus (pavyzdžiui, nafciliną). Po 7 dienų išsivystanti infekcija gydoma platesnio spektro antibiotikais, kurie veikia gramteigiamas ir gramneigiamas bakterijas.

Vėliau antibiotikas parenkamas remiantis išskirtų mikroorganizmų kultūros rezultatais ir jautrumu.

Medicininis nudegimų gydymas

Skausmui malšinti teikiant pirmąją ir skubią pagalbą vartojami tabletiniai analgetikai [metamizolo natrio druska (analginas), tempalginas, baralginas ir kt.], gali būti vartojami opijaus grupės vaistai (morfinas, omnoponas) arba jų sintetiniai analogai, pvz., trimeperidinas (promedolis). Nudegimo paviršiui skirti vietiniai anestetikai [prokainas (novokainas), lidokainas, tetrakainas (dicainas), bumekainas (piromekainas) ir kt.], kurie veiksmingi paviršiniams nudegimams (bet ne IIIB-IV laipsnio pažeidimams).

Infuzinė-transfuzinė terapija yra itin svarbi visais nudegimų laikotarpiais, nes sunkių nudegimų baigtis dažnai priklauso nuo jos kompetentingo ir savalaikio atlikimo. Ji skiriama visiems nukentėjusiesiems, kurių nudegimai apima daugiau nei 10 % kūno paviršiaus (Franko indeksas > 30, „šimto taisyklė“ > 25).

Užduotys:

• BCC atkūrimas;
• hemokoncentracijos pašalinimas;
• širdies išstūmimo padidėjimas;
• gerinant mikrocirkuliaciją;
• vandens ir druskos bei rūgščių ir bazių pusiausvyros sutrikimų pašalinimas;
• deguonies trūkumo pašalinimas;
• inkstų funkcijos atkūrimas.

Infuzinė terpė gydant nudegimo šoką turėtų pakeisti tris komponentus – vandenį, druskas ir baltymus, taip pat išlikti kraujagyslių lovoje, kad būtų atkurtas bazinis kraujo tūris, širdies išstūmimas, kraujo transportavimo funkcija ir pagerėtų medžiagų apykaitos procesai. Šiuo tikslu naudojami sintetiniai vidutinės ir mažos molekulinės masės kraujo pakaitalai [krakmolo, dekstrano (poligliucino, reopoligliucino), želatinos (želatinolio), hemodezo tirpalai], įvairių sudėčių druskos tirpalai, kraujo produktai (natūrali plazma, albuminas, baltymai). Eritrocitų perpylimo indikacijos šoko metu atsiranda dėl kartu netekto kraujo dėl mechaninės traumos arba kraujavimo iš virškinimo trakto.

Reikalingas infuzinės terpės kiekis nudegimo šoko laikotarpiu apskaičiuojamas naudojant specialias formules, iš kurių plačiausiai naudojama Evanso formulė. Pagal šią formulę pirmąją dieną po traumos skiriama:

• elektrolitų tirpalai: 1 ml x % nudegimo x kūno svoris, kg;
• koloidiniai tirpalai: 1 ml x % nudegimo x kūno svoris, kg;
• 5% gliukozės tirpalas, 2000 ml.

Antrą dieną suleidžiama pusė ankstesnę dieną perpilto tirpalų tūrio.

Nudegimams, apimantiems daugiau nei 50 % kūno paviršiaus, infuzinės-perpylimo terpės paros dozė išlieka tokia pati kaip ir nudegimams, apimantiems 50 % kūno paviršiaus.

Tvarsčiai

Tvarsčiai paprastai keičiami kasdien. Nudegimai kruopščiai nuvalomi nuplaunant ir pašalinant antimikrobinių tepalų likučius. Tada, jei reikia, žaizda dezinfekuojama ir užtepamas naujas vietinio antibiotiko sluoksnis; tvarstis tvirtinamas nespaudžiant audinio, kad tepalas neištekėtų. Kol patinimas neišnyksta, nudegintos galūnės, ypač kojos ir rankos, jei įmanoma, pakeliamos aukščiau širdies lygio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Chirurginis nudegimų gydymas

Chirurginė intervencija atliekama, jei nudegimas neužgyja per 3 savaites, kaip yra daugumos gilių nudegimų, kai oda pažeista iš dalies, ir visų nudegimų, kai oda pažeista visiškai, atveju. Šašai pašalinami kuo greičiau, optimaliai per pirmąsias 7 dienas, tai padeda išvengti sepsio ir sudaro sąlygas ankstyvam odos persodinimui, o tai sutrumpina buvimą ligoninėje ir pagerina gydymo rezultatus. Esant dideliems, gyvybei pavojingiems nudegimams, pirmiausia pašalinamas didžiausias šašas, kad būtų padengtas kuo didesnis pažeistas plotas. Tokie nudegimai turėtų būti gydomi tik nudegimų centruose. Šašų šalinimo tvarka priklauso nuo patyrusio nudegimų chirurgo pageidavimų.

Po ekscizijos atliekamas odos persodinimas, optimaliausia naudojant padalintus autotransplantatus (paciento odą), kurie laikomi patvariais. Autotransplantatas gali būti persodinamas kaip visas lapas (vienas odos gabalas) arba tinklelis (donoro odos lapas su daugybe mažų pjūvių, išdėstytų taisyklinga tvarka, leidžiančiu transplantatą ištempti per didelį žaizdos paviršių). Tinkliniai transplantatai naudojami kūno vietose, kurios neturi kosmetinės vertės, esant >20 % nudegimams ir odos trūkumui transplantacijai. Prigijus tinkliniam transplantatui, oda atrodo nelygi, kartais susidaro hipertrofiniai randai. Esant >40 % nudegimams ir nepakankamam autoodos kiekiui, naudojamas dirbtinis regeneruojantis odos lakštas. Galima, nors ir mažiau pageidautina, naudoti alograftus (gyvybingą odą, dažniausiai paimtą iš lavoninio donoro); jie atmetami, kartais per 10–14 dienų, ir galiausiai turi būti pakeisti autotransplantatais.

Gilių nudegimų chirurginis gydymas

Chirurginė intervencija yra būtina gilių nudegimų gydymo dalis. Tik jos pagalba galima atkurti prarastą odą ir pacientas pasveikti. Pagrindinės naudojamos chirurginės technikos yra nekrotomija, nekrektomija ir dermatomos odos plastika.

Nekrotomija (nudegimo šašo išpjovimas) taikoma kaip skubi chirurginė intervencija esant giliems žiediniams galūnių ir krūtinės nudegimams. Ji atliekama per pirmąsias valandas po traumos. Nekrotomijos indikacija yra tankus, sausas šašas, kuris apskritimu dengia ranką ar koją ir sutrikdo kraujotaką, ką rodo nudegintos galūnės distalinių dalių odos šaltumas ir cianozė. Tankus šašas ant krūtinės smarkiai apriboja kvėpavimo takus ir sukelia kvėpavimo sutrikimus. Nekrotomijos atlikimo technika: po gydymo dezinfekuojančiais ir antiseptiniais tirpalais šašas perpjaunamas skalpeliu. Patartina padaryti kelis išilginius pjūvius, tačiau anestezijos nereikia, nes manipuliacija atliekama su nekrozės pažeistais audiniais, kurie nėra jautrūs. Nekrotomija atliekama tol, kol pasiekiami vizualiai gyvybingi audiniai (kol pjūvių vietose atsiranda skausmas ir kraujo lašai); intervencijos pabaigoje žaizdų kraštai išsiskiria 0,5–1,5 cm, pagerėja kraujotaka pažeistose galūnėse, padidėja krūtinės ląstos išsikišimas.

Nekrektomija – tai negyvų audinių pašalinimas nepažeidžiant gyvybingų audinių. Ji gali būti mechaninė, kai šašas pašalinamas operacinėje skalpeliu, žirklėmis ar dermatomu, arba cheminė, kai nekrozė šalinama naudojant įvairias chemines medžiagas (salicilo rūgštį, karbamidą ir kt.).

Negyvybingi audiniai (nudegimo šašas) yra nudegimo ligos ir infekcinių bei uždegiminių komplikacijų priežastis. Kuo gilesnis ir platesnis nudegimas, tuo didesnė komplikacijų tikimybė, todėl ankstyvas šašo pašalinimas yra patogenetiškai pagrįstas. Jos atlikimas per 5 dienas po traumos vadinamas ankstyva chirurgine nekrektomija, po to – atidėta. Būtina atsiminti, kad chirurginis nekrozės pašalinimas gali būti pradėtas tik pacientui išvedus iš šoko būsenos. Optimalus laikas laikomas 2–5 dienos po nudegimo. Šašas gali būti pašalintas visiškai iki gyvybingų audinių (radikali nekrektomija) arba iš dalies sluoksnis po sluoksnio (tangentinė nekrektomija). Pastaruoju atveju negyvybingi audiniai taip pat gali būti žaizdos defekto dugnas. Priklausomai nuo pašalintos nekrozės ploto, nekrektomija skirstoma į ribotą (iki 10 % kūno paviršiaus), kai dėl operacijos nepablogėja bendra nukentėjusiųjų būklė, ir ekstensyvią, kai dėl didelio intraoperacinio kraujo netekimo atsiranda reikšmingų homeostazės rodiklių pokyčių.

Pagrindinė kliūtis atlikti ankstyvą radikalią nekrektomiją daugiau nei 20% kūno paviršiaus plote yra trauma ir didelis kraujo netekimas, siekiantis 2–3 litrus. Tokias operacijas dažnai apsunkina anemijos ir chirurginio šoko išsivystymas. Dėl šios priežasties radikali nekrektomija paprastai atliekama ne daugiau kaip 20% kūno paviršiaus plote. Siekiant sumažinti intraoperacinį kraujo netekimą, naudojami keli metodai:

• priešoperaciniu laikotarpiu atliekama hemodilucija, tada intraoperaciniu būdu prarandama santykinai mažesnis susidariusių kraujo elementų kiekis;
• operacijų su galūnėmis metu naudojama jų pakelta padėtis, kuri sumažina kraujo netekimą;
• Naudojamas audinių infiltravimas po šašu prokaino (novokaino) tirpalu, pridedant epinefrino (adrenalino).

Hemostazė nekrektomijos metu pasiekiama elektrokoaguliacijos ir kraujagyslių ligavimo būdu. Nudegimo šašą galima pašalinti chirurginiu lazeriu, tačiau dėl žymiai pailgėjusio operacijos laiko, galimo personalo akių ir paciento odos pažeidimo atspindėtu spinduliu bei galimo termokoaguliacinio poveikio sveikai odai, chirurginiai lazeriai nėra plačiai taikomi chirurginiame nudegimų gydyme. Jei negyvo audinio pašalinimas yra radikalus, o gilūs nudegimai yra išplitę iki 10% kūno paviršiaus, patartina nedelsiant uždaryti atsiradusias žaizdas autologiniais odos atvartais.

Esant didesniems pažeidimams, žaizdas po nekrektomijos galima uždengti ksenoskinu, embrionine membrana, sintetiniais pakaitalais. Tuo tarpu šiuo metu geriausia danga laikoma alogeninė oda, kuri gaunama iš lavonų ne vėliau kaip per 6 valandas po mirties. Tokia taktika apsaugo nuo žaizdos infekcijos, sumažina baltymų, vandens ir elektrolitų netekimą su sekretais, taip pat paruošia žaizdos guolį būsimai autodermoplastikai. Tokio gydymo rūšis yra brefoplastika – aloplastika, naudojant negyvagimių vaisių arba mirusių naujagimių audinius. Taip pat naudojama amniono membrana. Sintetiniai žaizdų dangalai, skirtingai nei natūralios kilmės audiniai, gali būti ilgai laikomi, yra lengvai naudojami ir nereikalauja dažnai keisti. Veiksmingiausiais iš jų laikomi „Sispurderm“, „Omniderm“, „Biobran“, „Foliderm“.

Esant dideliems nudegimams, stabilizavus paciento būklę ir pakoregavus homeostazės parametrus, atliekama nekrektomija kitoje kūno dalyje. Gydant didelius nudegimus, visada laikomasi etapinio gydymo principo: vėlesni nekrozės pašalinimo etapai gali būti derinami su odos persodinimu toje vietoje, kur anksčiau buvo pašalintas šašas. Taikant šią chirurginio gydymo taktiką, esant palankiai ligos baigties prognozei, siekiant išvengti randinių kontraktūrų atsiradimo, pirmiausia operuojamos funkciškai aktyvios kūno sritys (veidas, kaklas, rankos, didelių sąnarių sritys). Esant giliems nudegimams, apimantiems daugiau nei 40% kūno paviršiaus, visiškas negyvybingų audinių pašalinimas dažnai įvyksta per 4–5 savaites.

Iš daugybės nudegimų aukų odos atkūrimo metodų sąrašo pagrindiniu ir pirmaujančiu laikomas laisvas suskaidytų autologinių odos transplantatų persodinimas. Tam naudojami dviejų pagrindinių tipų rankiniai, elektriniai ir pneumatiniai dermatomai: su pjovimo dalies slankiojančiu ir sukamuoju (rotaciniu) judesiu. Jų paskirtis – nupjauti tam tikro storio odos atvartus. Kartais jie naudojami ir nekrektomijos metu šašams pašalinti. Nupjautas 3/4 odos storio atvartas gerai įsišaknija, jo vėlesnis raukšlėjimasis yra nežymus, išvaizda artimesnė normaliai, be to, donorinė sritis greitai gyja.

Odos autotransplantatai gali įsitvirtinti bet kuriame gyvame audinyje – poodiniame riebaliniame audinyje, fascijoje, raumenyse, antkaulyje, granuliaciniame audinyje. Optimali žaizda yra ta, kuri susidaro po ankstyvos radikalios nekrektomijos. Vėlyvesnėse stadijose autodermoplastikos sąlygomis laikoma uždegimo požymių ir ryškaus eksudacijos žaizdoje nebuvimas, pastebimai ryškus epidermio kraštas, artėjantis prie centro. Granuliacijos turi būti raudonos arba rausvos, nekraujuojančios, vidutiniškai išskiriamos ir išlyginto grūdėtumo. Ilgai trunkant žaizdoms, esant itin sunkiai pacientų būklei, kurią sukelia nudegimų išsekimas ar sepsis, granuliacijos patiria daugybę pokyčių: jos tampa blyškios, suglebusios, stiklinės, suplonėjusios arba hipertrofuotos. Tokiu atveju reikėtų susilaikyti nuo operacijos, kol pagerės paciento ir recipiento guolio būklė. Kartais, prieš odos transplantaciją, patartina pašalinti tokias patologines granuliacijas, jei paciento būklė leidžia.

Šiuolaikiniai dermatomai leidžia išpjauti odos atvartus beveik iš bet kurios kūno vietos, tačiau renkantis donoro vietas reikia atsižvelgti į daugelį aplinkybių. Nesant donoro išteklių trūkumo, odos atvartai paprastai pjaunami iš to paties kūno paviršiaus, kuriame yra granuliacinės žaizdos, kurias reikia uždaryti. Nesant donoro išteklių trūkumo, ši taisyklė nepaisoma ir atvartai pjaunami iš bet kurios kūno dalies. Bet kuriuo atveju, pooperaciniu laikotarpiu būtina numatyti tokią paciento padėtį, kad kūnas nespaustų persodintų transplantatų ir donoro vietų. Esant ribotiems nudegimams, pageidautina pjauti atvartus iš priekinio ir išorinio šlaunų paviršiaus. Chirurginiam odos atkūrimui dažniausiai naudojami 0,2–0,4 mm storio odos atvartai. Šiuo atveju donoro žaizdos epitelizuojasi per 10–12 dienų. Esant giliems funkciškai aktyvių sričių (rankų, kojų, kaklo, veido, didelių sąnarių sričių) nudegimams, patartina naudoti storus odos atvartus (0,6–0,9 mm). Jie pjaunami iš kūno vietų, kur oda storiausia (klubų, sėdmenų, nugaros). Tokiais atvejais donorinės žaizdos užgyja per 2,5–3 savaites. Reikėtų nepamiršti, kad imant storą lopinėlį iš vietos, kur oda plona (vidinės šlaunų pusės, blauzdų ir pečių, pilvo), donorinė žaizda gali savaime neužgyti ir jai taip pat reikės odos persodinimo. Paprastai odos lopinėliai nuo veido, skruostų ir sąnarių sričių nepjaunami dėl susirūpinimo dėl kosmetinės išvaizdos ir galimo randų kontraktūrų išsivystymo žaizdos pūliavimo atveju. Gydant nudegimų aukas, donorinėmis sritimis dažniausiai naudojamos sėdmenys, šlaunys, blauzdikauliai, nugara, pilvas, pečiai, dilbiai, krūtinė ir galvos oda.

Esant dideliems ir giliems nudegimams, chirurgai susiduria su donorų išteklių trūkumo problema. Šiuo metu tai sprendžiama naudojant „tinklinę transplantaciją“. Ji gaunama iš vientisų lopo, perkišant juos per specialų prietaisą – perforatorių. Ant lopo uždėti skirtingo ilgio ir skirtingais atstumais vienas nuo kito esantys įpjovimai leidžia padidinti lopo plotą, jį ištempiant, 2, 4, 6, o kartais ir 9 kartus; kuo mažesnis perforacijos koeficientas, tuo greičiau epitelizuojasi ląstelės tarp odos pertvarų.

Papildomas metodas – pakartotinis užgijusių donorinių žaizdų panaudojimas. Paprastai jas galima paruošti pakartotiniam naudojimui praėjus 2,5–3 savaitėms po pirmojo transplantato paėmimo. Šią manipuliaciją galima pakartoti iki trijų kartų, tačiau transplantatų kokybė suprastėja: jie tampa mažiau elastingi, blogai tempiasi, bet nepraranda gebėjimo gerai prigiti.

Šiuo metu tiriamas odos atkūrimo metodas, naudojant mikroautodermotransplantacijas. Jo esmė yra ta, kad odos atvartas susmulkinamas į mažus 1x1 mm dydžio gabalėlius. Uždėjus tokius plotus ant žaizdos 10 mm atstumu vieną nuo kito, galima uždaryti žaizdą, kuri yra 1000 kartų didesnė už perpjauto atvarto plotą. Metodas pagrįstas kraštinės epitelizacijos linijos pratęsimo principu.

Taip pat sėkmingai vystosi biotechnologiniai odos atkūrimo metodai – daugiausia naudojant įvairias Grino metodo versijas. Šis metodas leidžia gana trumpą laiką auginti epitelio sluoksnius, kartais 10 000 kartų didesnius už pirminį odos atvartą. Yra pranešimų apie sėkmingą odos atkūrimą dideliuose plotuose, naudojant keratinocitų sluoksnio transplantaciją. Tam tikra sėkmė pasiekta persodinant autologinius keratinocitus gydant III laipsnio nudegimus ir donorų žaizdas, autoriai pastebi reikšmingą epitelizacijos laiko sutrumpėjimą. Šis poveikis paaiškinamas laikinai prigijusių keratinocitų stimuliuojančiu poveikiu nudegimų žaizdų reparaciniams procesams.

Perspektyvesnis atrodo įvairių tipų alogeninių ir ksenogeninių ląstelių (keratinocitų, fibroblastų) naudojimas. Paprastai naudojami daugiasluoksniai alogeninių keratinocitų, fibroblastų ir odos dermos atitikmens lakštai. Alogeninės ląstelės turi daug privalumų: gautos iš gyvų donorų (plastinių operacijų metu) pasižymi ryškesniu stimuliuojančiu ir augimą skatinančiu poveikiu, jų galima gauti ir surinkti neribotais kiekiais. Alogeninių keratinocitų transplantacija indikuotina esant dideliems IIIA nudegimams, pakaitomis IIIA ir IIIB nudegimams, sunkioms pacientų būklėms, kai yra žaizdų išsekimo požymių, sepsis. Stebimas poveikis susijęs su pagreitėjusia žaizdų epitelizacija nuo likusių odos ataugų epitelio elementų, todėl didžioji dauguma autorių gavo teigiamų rezultatų gydant paviršinius nudegimus ir donorų žaizdas.

Alogeninių fibroblastų naudojimas pagrįstas jų gebėjimu sintetinti daugybę biologiškai aktyvių medžiagų. Paprastai alogeniniai fibroblastai kultivuojami ir persodinami ant plėvelės („Biocol“, „Karboxil-P“, „Foliderm“) arba kaip gyvo odos atitikmens (kolageno gelio su gyvais fibroblastais ir epidermio ląstelėmis paviršiuje) dalis. Ekspertų teigimu, jų naudojimas žymiai pagreitina IIIA nudegimų ir donorinių žaizdų epitelizaciją.

Pastaruoju metu dirbama dirbtinai kuriant kompoziciją, panašią į visavertę odos struktūrą (gyvas odos atitikmuo, dirbtiniai odos pakaitalai). Tačiau reikėtų atsižvelgti į tai, kad biotechnologiniai metodai gydant sunkiai nudegusius pacientus dar nėra plačiai taikomi. Be to, literatūroje minimi teigiami ląstelių ir ląstelių kompozicijų naudojimo rezultatai daugiausia susiję su paviršiniais nudegimais; yra gerokai mažiau publikacijų apie sėkmingą gilių nudegimų gydymą.

Kineziterapija nuo nudegimų

Gydymas pradedamas vos tik priėmus į ligoninę ir yra skirtas sumažinti randus ir kontraktūras, ypač odos vietose, kuriose yra didelis įtempimas ir dažnas judėjimas (pvz., veidas, krūtinė, rankos, sąnariai, klubai). Aktyvių ir pasyvių judesių modeliai supaprastėja, kai pradinė edema nuslūgsta; jie atliekami 1–2 kartus per dieną iki odos persodinimo. Po operacijos pratimai sustabdomi 5 dienoms, o po to atnaujinami. Antro ir trečio laipsnio nudegimų pažeisti sąnariai kuo greičiau įtempiami į funkcinę padėtį ir nuolat laikomi šioje padėtyje (išskyrus motorinius pratimus) iki odos persodinimo ir gijimo.

Nudegimų gydymas ambulatorinėse įstaigose

Ambulatorinis gydymas apima nudegimo paviršiaus švaros palaikymą ir pažeistos kūno dalies kuo didesnį pakėlimą. Tepaliniai tvarsčiai uždedami ir keičiami taip dažnai, kaip ir ligoninėje. Ambulatorinių vizitų grafikas priklauso nuo nudegimo sunkumo (pvz., esant labai mažiems nudegimams, po pirmojo vizito 1-ąją dieną, vėliau kas 5–7 dienas). Vizito metu, atsižvelgiant į indikacijas, atliekamas nedebridementas, pakartotinai įvertinamas nudegimo gylis ir nustatomas kineziterapijos bei odos transplantacijos poreikis. Infekciją gali rodyti padidėjusi kūno temperatūra, pūlingos išskyros, kylantis limfangitas, skausmas, sustiprėjantis po pirmos dienos, blyškumas arba skausminga eritema. Lengvo celiulito atveju ambulatorinis gydymas yra priimtinas 2–60 metų pacientams, nesant gretutinių patologijų; esant kitoms infekcijoms, indikuotina hospitalizacija.