Nuolatinės galaktorėjos ir amorėjos sindromo gydymas

Vaistų terapija užima svarbią vietą gydant visas pagumburio-hipofizės kilmės persistuojančio galaktorėjos-amenorėjos sindromo formas. Adenomų atveju ji papildoma arba konkuruoja su neurochirurgine intervencija arba spinduline terapija. Iki aštuntojo dešimtmečio SPGA buvo laikoma nepagydoma. Tačiau ši idėja pasikeitė po to, kai medicinos praktikoje buvo pradėtas vartoti pusiau sintetinis skalsių alkaloidas parlodelis (bromokriptinas), kuris turi pagumburio ir hipofizės dopamino agonisto (DA mimetiko) savybių, taip pat gali slopinti prolaktinomų augimą kai kuriems pacientams, paveikdamas prolaktotrofų genetinį aparatą.

Įvairių gydymo metodų taikymo seka ir jų pasirinkimas kiekvienu konkrečiu atveju vis dar kelia diskusijų.

Esant „idiopatinei“ nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo formai, gydymas parlodeliu skirtas vaisingumui atkurti, menstruaciniam ciklui normalizuoti ir su hiperprolaktinemija susijusiems seksualiniams, endokrininiams-metaboliniams bei emociniams-asmeniniams sutrikimams pašalinti. Jei teisinga vienos ligos genezės, kai „idiopatinės“ formos pereina į mikroadenomą, koncepcija, parlodel vartojimas gali turėti prevencinę vertę.

Parlodel vartojamas pagal schemą, pradedant nuo 1,25 mg (0,5 tabletės) vaisto 1-3 kartus per dieną valgio metu, vėliau didinant iki 2,5 mg (1 tabletės) 2-4 kartus per dieną. Atspariems gydymui pacientams priimtinos žymiai didesnės dozės. Vienkartinė parlodel dozė slopina prolaktino sekreciją vidutiniškai 12 valandų. Vaistas sumažina prolaktino kiekį iki normalios, mažina laktorėją ir atkuria dviejų fazių menstruacinį ciklą. Ovuliacija įvyksta 4-8 gydymo savaitę. Tais atvejais, kai nevaisingumą sukelia tik hiperprolaktinemija, vaisingumo atkūrimas įmanomas 75-90% atvejų. Gydymo metu dauguma pacienčių numeta svorio, rečiau skauda galvą; kai kurios pastebi seksualinių sutrikimų sumažėjimą, emocinio fono pagerėjimą, spuogų, sialorėjos sumažėjimą ir plaukų augimo normalizavimą. Vaistas yra gana gerai toleruojamas, galimas šalutinis poveikis yra pykinimas, vidurių užkietėjimas, nosies užgulimo jausmas ir galvos svaigimas. Gydymo metu jie mažėja arba išnyksta, todėl kartais būtina laikinai sumažinti vaisto dozę. Pacientams, sergantiems adenomomis, parlodelis pirmiausia sukelia prolaktino sekrecijos sutrikimą ir naviko ląstelių dydžio sumažėjimą, rečiau – distrofinius ir degeneracinius naviko ląstelių pokyčius iki jų nekrozės, galiausiai – ląstelių involiuciją ir dydžio sumažėjimą, o kartais – visišką naviko išnykimą. Gydymo poveikis priklauso nuo naviko diferenciacijos laipsnio – kuo jis labiau diferencijuotas, tuo stipresnis. Atsparumas vaistui (t. y. prolaktino kiekis nesumažėja net padidinus vaisto dozę iki 25 mg per parą, t. y. 10 tablečių per parą) yra retas. Tuo atveju, jei gydymas parlodel, normalizuojantis prolaktino kiekį, nėra susijęs su ovuliacija, vartojamas šio vaisto derinys su gonadotropinais arba klomifenu.

Vaikų, gimusių motinoms, vartojusioms parlodelį, raidos sutrikimai nėra dažnesni nei vidutiniškai populiacijoje. Vaistas neturi abortinio poveikio. Kai kurie tyrėjai pastebi berniukų dominavimą ir santykinai pagreitėjusį protinį vystymąsi „parlodelio-kūdikio“ grupėje. Nėra sutarimo dėl nuolatinio parlodelio vartojimo trukmės moterims, kurios nenori pastoti. Rimčiausia komplikacija, susijusi su ilgalaikiu vaisto vartojimu, laikoma alveolių fibrozės išsivystymu, kuri iš tikrųjų yra itin reta. Turimi eksperimentiniai duomenys apie proliferacinių procesų aktyvavimą žiurkių endometriume, ilgai vartojant vaistą, nors jų negalima nekritiškai perkelti į klinikinę praktiką (eksperimente parlodelio vartojimo trukmė ir dozė nepalyginamos su klinikinėmis sąlygomis), vis tiek reikalauja atsargumo ir periodiškų (3–4 mėnesius, po 12–16 mėnesių gydymo) parlodelio vartojimo pertraukų, stebint prolaktino kiekį. Nesant endokrininės-medžiagų apykaitos sutrikimų ir seksualinės disfunkcijos pacientams, sergantiems nuolatiniu galaktorėjos-amenorėjos sindromu ir nenorintiems pastoti, tikriausiai galima apsiriboti stebėjimu be gydymo parlodel, nes yra savaiminių remisijų galimybė.

Mikroprolaktinomas galima gydyti tiek vaistais, tiek švelnia chirurgine intervencija – transsfenoidine mikrochirurgine rezekcija arba kriodestrukcija. Vieni tyrėjai teikia pirmenybę neurochirurginei intervencijai, kiti, atsižvelgdami į itin retą progresuojančio mikroadenomų augimo nėštumo metu atvejį ir antiproliferacinį parlodelio poveikį, taip pat neatmesdami hipofizės nepakankamumo galimybės chirurginio gydymo metu, mano, kad moterys, sergančios mikroprolaktinomomis ir norinčios pastoti, turėtų būti gydomos parlodeliu prieš nėštumą ir nėštumo metu, jei atsiranda progresuojančio naviko augimo požymių.

Esant greito augimo makroadenomoms, pirmenybė teikiama neurochirurginei intervencijai. Tuo pačiu metu priešoperacinis gydymas parlodeliu invazinio neoperuotino naviko augimo atvejais gali sumažinti invaziją ir padaryti naviką operuojamą. Paprastai, net ir po operacijos, pacientui, sergančiam makroadenoma, reikalingas ilgalaikis gydymas parlodeliu. Didelis vaisto antimitozinis aktyvumas šiuose navikuose užtikrina augimo sulėtėjimą, ląstelių tūrio sumažėjimą ir prolaktinomų fibrozę.

Simptominių nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo formų atveju Parlodel vartojamas rečiau, tik tada, kai patogenezinis gydymas yra nepakankamai veiksmingas, ir kartu su pastaruoju (skydliaukės hormonai pirminėje hipotireozėje, klomifenas Stein-Leventhal sindrome). Indikacijos gydyti šiuo vaistu simptominį nuolatinį galaktorėjos-amenorėjos sindromą somatinių ligų fone dar nėra sukurtos, tačiau jo vartojimas leidžiamas esant kepenų ir inkstų nepakankamumui, ypač menometroragijai koreguoti.

Iš vietinės gamybos vaistų aberginas (2-bromo-alfa-beta-ergokriptino mezilatas) sėkmingai vartojamas pacientams, sergantiems nuolatiniu galaktorėjos-amenorėjos sindromu, gydyti, vidutinė paros dozė yra 4–16 mg.

Nauji vaistai hiperprolaktineminėms ligoms gydyti yra ilgai veikiantys dopamino agonistai chinagolidas ir kabergolinas.

Kvinagolidas (norprolakas) yra dopamino mimetikas be skalsių, priklausantis oktabenzchinolinų klasei. Vaisto selektyvumas D2 receptoriams priklauso nuo dopamino mimetiko farmakoforo piroleetilamino. Kvinagolidas praktiškai nesąveikauja su kitų tipų CNS ir kraujagyslių receptoriais (D1 dopaminu, serotoninu ir alfa adrenerginiais), dėl to šalutinio poveikio dažnis ir sunkumas vartojant jį yra žymiai mažesnis nei gydant bromokriptinu. Kvinagolido biologinis aktyvumas yra maždaug 35 kartus didesnis nei bromokriptino; jis veiksmingas maždaug 50 % pacientų, atsparių ankstesniam gydymui. Vidutinė terapinė vaisto dozė, priklausomai nuo individualaus jautrumo, svyruoja nuo 50 iki 150 mcg per parą ir skiriama vieną kartą, daugiausia vakare.

Kabergolinas (Dostinex) yra ergolino darinys, pasižymintis dideliu afinitetu ir selektyvumu dopamino D2 receptoriams. Po vienkartinės dozės prolaktino slopinamasis poveikis trunka 21 dieną, todėl vaistą galima skirti 1-2 kartus per savaitę 0,25-2 mg doze, vidutiniškai - 1 mg, retais atvejais iki 4,5 mg. Kalbant apie toleravimą ir veiksmingumą, kabergolinas yra žymiai pranašesnis už bromokriptiną, o kai kuriais atvejais - už chinagolidą. Kabergolinas ir chinagolidas, kaip ir bromokriptinas, sukelia prolaktiną išskiriančių hipofizės adenomų regresiją (iki visiško išnykimo). Preliminarūs rezultatai, gauti vertinant vaikų, gimusių vartojant selektyvius dopamino mimetikus, būklę, parodė, kad šie vaistai neturi teratogeninio poveikio. Tačiau gydant nevaisingumą dėl hiperprolaktinemijos, dėl informacijos trūkumo apie ilgai veikiančių dopamino agonistų poveikį vaisiui šiuo metu pirmenybė teikiama bromokriptinui.

Prognozė

Ambulatorinis stebėjimas. Taikant šiuolaikinius gydymo metodus, gyvenimo ir vaisingumo išsaugojimo prognozė yra palanki. Pacientus, sergančius nuolatiniu galaktorėjos-amenorėjos sindromu, turėtų nuolat stebėti endokrinologas; prolaktinomų atveju taip pat nurodomas neurochirurgo stebėjimas. Priklausomai nuo hipofizės būklės, atliekamas dinaminis MRT (pageidautina) arba kompiuterinė tomografija (po 1-3 metų), prolaktino kiekio nustatymas (1-2 kartus per metus), oftalmologo ir ginekologo apžiūra kartą per šešis mėnesius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromo prevencija

Kadangi įvairių nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo formų etiologija ir patogenezė nebuvo pakankamai ištirtos, šios ligos prevencija nebuvo sukurta iki šiol. Kai tapo žinoma apie pagrindinį hiperprolaktinemijos vaidmenį ligos genezėje, kaip prevencinė priemonė pacientams, turintiems menstruacinio ciklo sutrikimų, pradėta rekomenduoti atsisakyti vaistų, kurie didina hipofizės prolaktino gamybą. Pakankama pakaitinė arba korekcinė endokrininių ir neendokrininių ligų, kurioms gali išsivystyti hiperprolaktinemija, terapija taip pat yra nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo prevencinė priemonė.