Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Nuolatinis galaktorėjos-amenorėjos sindromas (sinonimai: Chiari-Frommel sindromas, Ahumada-Argones-del Castillo sindromas – pavadintas autorių, kurie pirmieji aprašė šį sindromą, vardu: pirmuoju atveju – pagimdžiusioms moterims, o antruoju – negimdžiusioms). Vyrų galaktorėja kartais vadinama O'Connell sindromu. Pagrindinis klinikinis simptomas yra galaktorėja, kuri gali būti stebima tiek hiperprolaktinemijos, tiek normoprolaktinemijos fone. Normoprolaktineminė galaktorėja paprastai pasireiškia be gretutinės amenorėjos. Hiperprolaktineminė galaktorėja derinama su dviem kitais klinikiniais ligos požymiais – menstruacijų sutrikimais ir nevaisingumu.

Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromo priežastys

Viena iš pagrindinių persistuojančio galaktorėjos-amenorėjos sindromo priežasčių yra hipofizės adenomos – mikro- ir makroprolaktinomos. Persistuojantį galaktorėjos-amenorėjos sindromą gali išprovokuoti paraseliarinės ir hipotalaminės lokalizacijos navikai. Taip pat galima trauminė ligos kilmė (hipofizės kotelio plyšimas) ir uždegiminė-infiltracinė kilmė (sarkoidozė, histiocitozė-X).

Hiperprolaktineminis hipogonadizmas gali būti stebimas esant intrakranijinei hipertenzijai ir „tuščios“ turkio sienelės sindromui.

Išvardytų etiologinių priežasčių žinojimas lemia pradinę gydytojo taktiką, atliekant privalomą paciento neurologinį tyrimą (kaukolės, akies dugno, regėjimo laukų rentgenograma, kompiuterinė tomografija). Be to, gana dažna nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo priežastis yra ilgalaikis farmakologinių preparatų, keičiančių smegenų neurochemiją, vartojimas – monoamino sintezės inhibitoriai (tx-metildopa), monoamino atsargas mažinantys preparatai (rezerpinas), dopamino receptorių antagonistai (fenotiazinai, butirofenonai, tioksantenai), mediatorių monoaminų neuroninio atpirkimo inhibitoriai (tricikliai antidepresantai), estrogenai (geriamieji kontraceptikai), vaistai.

Viena iš dažniausių nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo priežasčių yra konstitucinio biocheminio pagumburio defekto dekompensacija, kai išsivysto dopaminerginės sistemos nepakankamumas tuberoinfundibuliniame regione. Tokiais atvejais kartais vartojami terminai „idiopatinė hiperprolaktinemija“ ir „funkcinė pagumburio hiperprolaktinemija“.

Centrinės nervų sistemos slopinamojo poveikio prolaktino sekrecijai sumažėjimas dėl nepalankios aplinkos įtakos (emocinis stresas - ūmus ar lėtinis, varginantis ilgalaikis fizinis krūvis) gali sukelti hiperprolaktinemiją ir prolaktino sindromo susidarymą.

Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromo patogenezė

Ligos priežastis – hiperprolaktinemija, kurią sukelia pagumburio-hipofizės dopaminerginių mechanizmų sutrikimas. Dopaminas yra fiziologinis prolaktino sekrecijos inhibitorius. Hiperprolaktinemiją sukelia dopaminerginių sistemų nepakankamumas pagumburio tuberoinfundibulinėje srityje; ją taip pat gali sukelti prolaktiną išskiriantis hipofizės navikas. Formuojantis hipofizės makro- ir mikroadenomoms, didelę reikšmę turi pagumburio sutrikimai, susiję su katecholaminų prolaktino sekrecijos kontrole, dėl kurių gali per daug daugėti ciklolaktaforų hipofizėje ir gali susidaryti prolaktinoma.

Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromo simptomai

Galaktorėja turėtų būti laikoma įvairaus laipsnio pieniškos sekrecijos išsiskyrimu iš pieno liaukų, kuris tęsiasi ilgiau nei 2 metus po paskutinio nėštumo arba atsiranda nepriklausomai nuo jo. Galaktorėjos išraiškos laipsnis gali labai skirtis – nuo pavienių sekreto lašų, stipriai spaudžiant pieno liaukas spenelio srityje, iki savaiminės pieno išsiskyrimo. Menstruacinio ciklo sutrikimai pasireiškia antrine amenorėja arba oligomenorėja, rečiau gali būti stebima pirminė amenorėja. Dažniausiai galaktorėja ir amenorėja vystosi vienu metu. Paprastai pacientėms nustatoma gimdos ir jos priedų atrofija, monotoniška tiesiosios žarnos temperatūra. Reikėtų nepamiršti, kad pirmaisiais ligos metais atrofinių pokyčių vidaus lytiniuose organuose gali nebūti.

Jie atskleidžia orgazmo nebuvimą ir sunkumus lytinių santykių metu dėl reikšmingo makšties sekreto sumažėjimo. Gali būti stebimas tiek kūno svorio sumažėjimas, tiek padidėjimas. Hirsutizmas paprastai būna vidutinio sunkumo. Pastebimas blyškus odos blyškumas, veido, apatinių galūnių patinimas ir polinkis į bradikardiją. Nuolatinės galaktorėjos-amenorėjos sindromas gali būti derinamas su kitais neurometaboliniais-endokrininiais sindromais – smegenų nutukimu, necukriniu diabetu, idiopatine edema.

Emocinėje-asmeninėje sferoje vyrauja neišreikšti nerimo-depresijos sutrikimai. Paprastai liga prasideda nuo 20 iki 48 metų amžiaus. Galimos savaiminės remisijos.

Diferencinė diagnozė

Būtina atmesti periferinių endokrininių liaukų patologiją, kuri gali sukelti antrinę hiperprolaktinemiją ir simptomus, būdingus nuolatiniam galaktorėjos-amenorėjos sindromui. Tai reiškia tokias ligas kaip pirminė hipotirozė, estrogenus gaminantys navikai, Stein-Leventhal sindromas (policistinių kiaušidžių sindromas), įgimta antinksčių žievės disfunkcija. Taip pat reikėtų atmesti lėtinį inkstų nepakankamumą. Yra žinoma, kad 60–70 % šia liga sergančių žmonių padidėja prolaktino kiekis. Jo padidėjimas taip pat stebimas sergant kepenų ciroze, ypač kepenų encefalopatija. Reikėtų atmesti neendokrininių audinių (plaučių, inkstų) navikus, kuriuose yra ektopinė prolaktino gamyba. Pažeidus nugaros smegenis ir krūtinės ląstą (nudegimus, pjūvius, juostinę pūslelinę), jei procese dalyvauja IV–VI tarpšonkauliniai nervai, gali išsivystyti galaktorėja.

Nuolatinio galaktorėjos-amenorėjos sindromo gydymas

Terapinė taktika priklauso nuo hiperprolaktinemijos priežasčių. Patvirtinus naviką, taikoma chirurginė intervencija arba spindulinė terapija. Nesant naviko ar uždegiminių-infiltracinių centrinės nervų sistemos pažeidimų, priešuždegiminė, rezorbcinė, dehidratuojanti terapija ar spindulinė terapija neskiriama. Pagrindiniai vaistai, skirti nuolatiniam galaktorėjos-amenorėjos sindromui gydyti, yra skalsių alkaloidų dariniai: parlodelis (bromokriptinas), lisenilis (lisuridas), metergolinas, taip pat L-DOPA, klomifenas.

Parlodelis yra pusiau sintetinis skalsių alkaloidas, kuris yra specifinis dopamino receptorių agonistas. Dėl stimuliuojančio poveikio pagumburio dopamino receptoriams, parlodelis slopina prolaktino sekreciją. Paprastai jis skiriamas 2,5–10 mg/parą doze, vartojamas kasdien 3–6 mėnesius. Lizenilas skiriamas iki 16 mg/parą doze. Taip pat vartojami kiti skalsių alkaloidai: ergometrinas, metisergidas, metergolinas, tačiau jų vartojimo terapinė taktika dar kuriama.

Terapinis L-DOPA poveikis pagrįstas dopamino kiekio centrinėje nervų sistemoje didinimo principu. L-DOPA vartojama 1,5–2 g paros doze, gydymo kursas paprastai trunka 2–3 mėnesius. Yra požymių, kad vaistas veiksmingas esant normoprolaktineminei galaktorėjai. Manoma, kad šis vaistas gali tiesiogiai paveikti pieno liaukos sekrecines ląsteles ir sumažinti laktaciją. Jei per pirmuosius 2–3 vartojimo mėnesius poveikio nėra, tolesnis gydymas netinkamas.

Klomifenas (klomidas, klostilbegitas) skiriamas 50–150 mg/d. doze nuo 5 iki 14-os menstruacinio ciklo dienos, kurią sukėlė ankstesnis infekundino vartojimas. Atliekami 3–4 gydymo kursai. Vaistas yra mažiau veiksmingas nei parlodelis.

Nuolatiniam galaktorėjos-amenorėjos sindromui gydyti naudojamas serotonino receptorių blokatorius – peritolis (citroheptadinas, deserilis). Vaisto veiksmingumas yra prieštaringas: jis padeda ne visiems pacientams, o aiškūs jo vartojimo kriterijai nėra sukurti. Pageidautina gydymo taktika naudojant parlodelį arba lisenilį.