Obstrukcinė naktinė apnėja

Obstrukcinė miego apnėja (miego apnėja) pasireiškia daliniu ir (arba) visišku viršutinių kvėpavimo takų užsidarymu miego metu, dėl kurio kvėpavimas sustoja ilgiau nei 10 sekundžių. Obstrukcinės miego apnėjos simptomai yra nuovargis, knarkimas, pasikartojantys pabudimai, rytinis galvos skausmas ir per didelis mieguistumas dieną. Diagnozė nustatoma remiantis miego istorija, fizine apžiūra ir polisomnografija.

Obstrukcinės miego apnėjos gydymas apima nuolatinį teigiamą kvėpavimo takų slėgį nosyje, burnos aparatus ir, atspariais atvejais, chirurginę operaciją. Gydymo prognozė yra gera, tačiau dauguma atvejų lieka neatpažinti ir negydomi, todėl dėl per didelio mieguistumo atsiranda hipertenzija, širdies nepakankamumas, traumos ir mirtis nuo eismo įvykių ir kitų nelaimingų atsitikimų.

Didelės rizikos pacientams miegas destabilizuoja viršutinius kvėpavimo takus, sukeldamas dalinę arba visišką nosiaryklės, burnos ryklės arba abiejų pusių obstrukciją. Kai kvėpavimas sumažėja, bet nesustoja, ši būklė vadinama obstrukcine miego hipopnėja.

Obstrukcinės miego apnėjos (OMA) paplitimas išsivysčiusiose šalyse yra 2–4 %; ši būklė dažnai neatpažįstama ir nepakankamai diagnozuojama net ir simptominiams pacientams. OMA vyrams yra iki 4 kartų dažnesnė, galbūt dėl to, kad ji nepakankamai diagnozuojama moterims, kurios gali būti labiau linkusios atsisakyti pranešti apie knarkimo simptomus, arba dėl lyties šališkumo, kai nesikreipiama į specialistą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia obstrukcinę miego apnėją?

Anatominiai rizikos veiksniai yra nutukimas (kūno masės indeksas > 30); burnos ir ryklės „prikimšta“ su trumpu arba atitrauktu apatiniu žandikauliu ir dideliu liežuviu, tonzilėmis, šoninėmis ryklės sienelėmis arba šoniniais parafaringiniais riebaliniais pagalvėlėmis; apvali galva; ir marškinių apykaklės dydis, didesnis nei 18 colių. Kiti žinomi rizikos veiksniai yra pomenopauzinis amžius ir alkoholio ar raminamųjų vaistų vartojimas. Miego apnėjos šeimos anamnezėje yra 25–40 % atvejų, galbūt dėl būdingos kvėpavimo centro ar ryklės struktūros funkcijos; ligos išsivystymo tikimybė palaipsniui didėja didėjant šeimos narių, sergančių šia patologija, skaičiui. Obstrukcinė miego apnėja taip pat dažnai siejama su lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip hipertenzija, insultas, diabetas, gastroezofaginio refliukso liga, naktinė krūtinės angina, širdies nepakankamumas ir hipotirozė.

Kadangi nutukimas yra dažnas obstrukcinės miego apnėjos ir nutukimo-hipoventiliacijos sindromo rizikos veiksnys, šios dvi būklės gali egzistuoti kartu.

Kvėpavimo takų obstrukcija sukelia įkvėpimo pastangų paroksizmus, sumažėjusią dujų apykaitą, normalios miego architektūros sutrikimą ir dalinį arba visišką pabudimą iš miego. Hipoksija ir (arba) hiperkapnija bei miego fragmentacija sąveikauja ir sukelia būdingus simptomus bei požymius.

Obstrukcinė miego apnėja yra kraštutinė kvėpavimo takų pasipriešinimo forma miego metu. Lengvesnės formos nesukelia deguonies _{desaturacijos} ir apima pirminį knarkimą, ryklės oro srauto pasipriešinimą, kuris sukelia triukšmingą įkvėpimą, bet be pabudimų, ir viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromą – sunkesnį ryklės pasipriešinimą, sukeliantį knarkimą ir protarpinius miego sutrikimus. Žmonės, sergantys viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromu, paprastai yra jaunesni ir mažiau nutukę nei sergantys obstrukcine miego apnėja, ir dažniau skundžiasi mieguistumu dieną nei žmonės, sergantys pirminiu knarkimu. Tačiau knarkimo ir viršutinių kvėpavimo takų pasipriešinimo sindromo simptomai, diagnozė ir gydymas yra tokie patys kaip ir obstrukcinės miego apnėjos.

Obstrukcinės miego apnėjos simptomai

Obstrukcinės miego apnėjos simptomai yra garsus, protarpinis knarkimas, apie kurį praneša 80–85 % pacientų, sergančių obstrukcine miego apnėja. Tačiau dauguma knarkiančių žmonių neserga obstrukcine miego apnėja, ir tik keliems iš jų reikalingas intensyvus ištyrimas. Kiti obstrukcinės miego apnėjos simptomai yra dusulys, dusulys ar knarkimas miego metu, neramus miegas ir negalėjimas miegoti nepertraukiamai. Dauguma pacientų miego metu nesuvokia savo simptomų, tačiau kiti, miegantys toje pačioje lovoje ar kambaryje su jais, juos jaučia. Dienos metu pasireiškiantys obstrukcinės miego apnėjos simptomai yra bendras silpnumas, padidėjęs mieguistumas ir sumažėjęs budrumas. Miego nusiskundimų dažnis ir mieguistumo dieną sunkumas maždaug koreliuoja su pabudimų skaičiumi ir trukme naktį. Arterinė hipertenzija ir cukrinis diabetas yra dvigubai dažnesni tarp knarkiančių žmonių, net atsižvelgiant į amžių ir nutukimą. Obstrukcinė miego apnėja gali būti susijusi su širdies aritmijomis (pvz., bradikardija, asistolija) ir širdies nepakankamumu.

Obstrukcinės miego apnėjos diagnostiniai kriterijai

• Per didelis mieguistumas dieną, kurio nepaaiškina kiti veiksniai, ir daugiau nei 2 iš šių požymių:
• Garsus, širdį veriantis knarkimas
• Naktinis knarkimas, triukšmingi, skambūs atodūsiai
• Dažni pabudimai naktį
• Miegas, kuris nesuteikia žvalumo jausmo
• Dienos nuovargis
• Sumažėjęs budrumas ir miego stebėjimo rezultatai, rodantys daugiau nei 5 hipopnėjos ir apnėjos epizodus per valandą

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obstrukcinės miego apnėjos diagnozė

Diagnozė įtariama pacientams, kuriems nustatyti rizikos veiksniai ir (arba) simptomai. Reikėtų apklausti pacientą ir miego partnerį. Per didelio mieguistumo dieną diferencinė diagnozė yra plati ir apima pakitusį miego kiekį ar kokybę dėl prastos miego higienos; narkolepsiją; sedaciją ar pakitusią psichinę būseną dėl vaistų; lėtines ligas, įskaitant širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ar medžiagų apykaitos sutrikimus ir kartu vartojamus vaistus (pvz., diuretikus, insuliną); depresiją; piktnaudžiavimą psichoaktyviosiomis medžiagomis; ir kitus pirminius miego sutrikimus (pvz., periodinius galūnių judesius, neramių kojų sindromą). Miego anamnezė turėtų būti surinkta visiems vyresnio amžiaus pacientams; pacientams, kuriems pasireiškia dienos nuovargio, mieguistumo ir energijos trūkumo simptomai; antsvorio ar nutukimo turintiems pacientams ir pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip hipertenzija (kurią gali sukelti obstrukcinė miego apnėja), širdies nepakankamumas (kurį gali sukelti ir sukelti obstrukcinė miego apnėja) ir insultas. Daugumai pacientų, kurie skundžiasi tik knarkimu, be kitų simptomų ar širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, tikriausiai nereikia išsamaus obstrukcinės miego apnėjos tyrimo.

Fizinis tyrimas turėtų apimti nosies obstrukcijos, tonzilių hipertrofijos, nepakankamai kontroliuojamos hipertenzijos požymių įvertinimą ir kaklo matavimus.

Diagnozę patvirtina polisomnografinis tyrimas, apimantis vienalaikį kvėpavimo pastangų tyrimą naudojant pletizmografiją; oro srauto nosies ir burnos ertmėse tyrimą naudojant srauto jutiklius; O2 _prisotinimo tyrimą naudojant oksimetriją; miego architektūros tyrimą naudojant EEG (miego stadijoms nustatyti), smakro elektromiografiją (hipotonijai nustatyti) ir elektrookulogramas greitiems akių judesiams registruoti. Be to, pacientas stebimas naudojant vaizdo kamerą. EKG būtina norint nustatyti aritmijos epizodų su apnėjos epizodais buvimą. Kiti diagnostiniai metodai apima galūnių raumenų aktyvumo tyrimą (siekiant nustatyti nekvėpavimo takų pabudimo iš miego priežastis, pvz., neramių kojų sindromą ir periodinio galūnių judėjimo sutrikimo sindromą) ir kūno padėties tyrimą (asfiksija gali pasireikšti tik gulint).

Kai kuriuose tyrimuose obstrukcinei miego apnėjai diagnozuoti naudojami nešiojamieji monitoriai, kurie matuoja tik širdies ritmą, pulsoksimetriją ir nosies oro srautą. Nors kai kurie tyrimai rodo didelę koreliaciją tarp šių monitorių ir polisomnografijos, rekomendacijos dėl jų įprastinio naudojimo vis dar prieštaringos, nes kartu esantys miego sutrikimai (pvz., neramių kojų sindromas) gali likti nepastebėti.

Įprastas apibendrinamasis matas, naudojamas kvėpavimo sutrikimams miego metu apibūdinti, yra apnėjos-hipopnėjos indeksas (AHI), kuris yra bendras apnėjos ir hipopnėjos epizodų skaičius miego metu, padalytas iš miego valandų skaičiaus. AHI vertes galima apskaičiuoti skirtingiems miego etapams. Kvėpavimo sutrikimų indeksas (RDI) yra panašus matas, atspindintis kraujo O2 įsotinimo sumažėjimo iki mažiau nei 3 % per valandą epizodų skaičių _. Naudojant EEG, galima apskaičiuoti pabudimo indeksą (AI), kuris yra pabudimų skaičius per miego valandą. AI gali koreliuoti su AHI arba RHI, tačiau maždaug 20 % apnėjos ir desaturacijos epizodų nelydi pabudimai arba nėra kitų pabudimo priežasčių. AHI, didesnis nei 5, reikalauja obstrukcinės miego apnėjos diagnozės; didesnės nei 15 ir didesnės nei 30 vertės rodo atitinkamai vidutinio sunkumo ir sunkią miego apnėją. Knarkimas 7 kartus padidina AHI, didesnio nei 5, tikimybę. IP ir IDN vidutiniškai koreliuoja su paciento simptomais.

Papildomi tyrimai gali apimti viršutinių kvėpavimo takų tyrimą, skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekį ir kitus tyrimus, reikalingus lėtinėms ligoms, susijusioms su obstrukcine miego apnėja, nustatyti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obstrukcinės miego apnėjos gydymas

Pradinis obstrukcinės miego apnėjos gydymas skirtas pašalinti pagrindinius rizikos veiksnius. Modifikuojami rizikos veiksniai yra nutukimas, alkoholio ir raminamųjų vaistų vartojimas bei netinkamai gydomos lėtinės ligos. Svorio metimas yra svarbi obstrukcinės miego apnėjos gydymo dalis, tačiau daugumai žmonių, ypač tiems, kurie yra pavargę ar mieguisti, tai padaryti itin sunku.

Reikėtų apsvarstyti chirurginę obstrukcijos korekciją pakitusių viršutinių kvėpavimo takų lygyje, kurią sukelia padidėjusios tonzilės ir nosies polipai; makroglosijos ir mikrognatijos korekcija taip pat gali būti pasirinkimo gydymas.

Obstrukcinės miego apnėjos gydymo tikslas – sumažinti miego fragmentacijos ir hipoksijos epizodų skaičių; obstrukcinės miego apnėjos gydymas yra individualus kiekvienam pacientui ir atsižvelgiant į pokyčių sunkumą. Išgijimas apibrėžiamas kaip simptomų išnykimas ir AHI sumažėjimas žemiau ribos, paprastai 10 per valandą. Vidutinio ir didelio sunkumo mieguistumas yra sėkmingo gydymo rodiklis.

CPAP aparatas

Nosies CPAP yra pasirinktas vaistas daugumai pacientų, kenčiančių nuo subjektyvaus mieguistumo, tačiau jo vertė abejotina pacientams, kurie neigia mieguistumą. CPAP pagerina viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą, sukurdamas teigiamą slėgį susitraukusiuose viršutiniuose kvėpavimo takuose. Efektyvus slėgis paprastai svyruoja nuo 3 cm iki 15 cm H2O. Ligos sunkumas nekoreliuoja su reikiamu slėgiu. Jei klinikinio pagerėjimo nėra, slėgį galima titruoti atliekant pakartotinius polisomnografinius tyrimus. Nepriklausomai nuo AHI, CPAP taip pat gali pagerinti neurokognityvinius sutrikimus ir kraujospūdį. Nutraukus CPAP vartojimą, simptomai atsinaujina per kelias dienas, nors trumpalaikiai gydymo pertraukimai paprastai yra gerai toleruojami ūminėse medicininėse situacijose. Terapijos trukmė nėra apibrėžta.

Nosies CPAP aparato veikimo sutrikimas paprastai atsiranda, kai pacientas prastai laikosi režimo. Šalutinis poveikis yra gerklės skausmas, kurį kai kuriais atvejais galima palengvinti naudojant šiltą, drėgną orą, ir diskomfortas dėl prastai priglundančios kaukės.

Pacientams, sergantiems nutukimo-hipoventiliacijos sindromu, CPAP terapija gali būti papildyta kvėpavimo palaikymo priemonėmis (dviejų lygių teigiamas kvėpavimo takų slėgis).

Burnos ertmės aparatai. Burnos ertmės aparatai skirti apatiniam žandikauliui stumti į priekį arba bent jau neleisti jam slysti atgal miego metu. Kai kurie aparatai taip pat skirti liežuviui atitraukti. Šių prietaisų naudojimas knarkimui ir obstrukcinei miego apnėjai gydyti įgauna vis didesnį pripažinimą. Šių prietaisų lyginamieji tyrimai su CPAP terapija yra riboti, o galutinės indikacijos ir ekonomiškumas nenustatyti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Chirurginis obstrukcinės miego apnėjos gydymas

Chirurginė intervencija skiriama tik tiems pacientams, kurie atsparūs atrauminiam gydymui. Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) yra dažniausia procedūra. Jos metu atliekama submukozinė tonzilių audinio rezekcija iki aritenoepiglottinių raukšlių, įskaitant adenoidų rezekciją, siekiant padidinti viršutinius kvėpavimo takus. Vieno tyrimo metu buvo įrodytas CPAP metodo ekvivalentiškumas, kai CPAP metodas naudojamas kaip tiltas į operaciją, tačiau šie du metodai nebuvo tiesiogiai palyginti. Pacientai, sergantys patologiniu nutukimu arba turintys anatominį kvėpavimo takų susiaurėjimą, gali nežinoti apie UPP sėkmę. Be to, sunku atpažinti miego apnėją po UPP, nes nėra knarkimo. Šios paslėptos obstrukcijos gali būti tokios pat sunkios, kaip ir apnėjos epizodai prieš operaciją.

Papildomos chirurginės intervencijos apima liežuvio rezekciją ir mandibulo-viršutinio žandikaulio perkėlimą. Pastarasis dažnai siūlomas kaip antrojo etapo gydymas, kai UFPP nepavyksta. Šio dviejų etapų metodo tyrimų su pacientų grupe keliuose centruose neatlikta.

Tracheostomija yra veiksmingiausia obstrukcinės miego apnėjos gydymo intervencija, tačiau tai yra kraštutinė procedūra. Jos metu miego metu apeinama obstrukcija ir ji skirta pacientams, kurie labiausiai kenčia nuo obstrukcinės miego apnėjos ir (arba) miego hipopnėjos (pvz., pacientams, sergantiems plaučių širdimi). Gali prireikti 1 metų ar daugiau, kol angą bus galima uždaryti.

Garsaus knarkimo gydymui kartu su radiodažnuminio audinių šalinimo procedūra rekomenduojama lazerinė uvuloplastika. Per 2–6 mėnesius knarkimo intensyvumas sumažėja 70–80 %, tačiau po 1 metų veiksmingumas sumažėja. Tokiais atvejais reikėtų atmesti miego apnėjos sindromo galimybę, kad nebūtų atidėliojamas tinkamesnio gydymo taikymas.

Papildomas obstrukcinės miego apnėjos gydymas

Naudojami papildomi gydymo metodai, tačiau jie nėra tokie pat veiksmingi kaip pirmos eilės gydymo metodai.

_{Kai kuriems pacientams O2} vartojimas gali sukelti respiracinę acidozę ir rytinį galvos skausmą, todėl neįmanoma numatyti, kas į tokį vartojimą reaguos teigiamai.

Daugelis vaistų buvo vartojami kaip kvėpavimo centro stimuliatoriai (pvz., tricikliai antidepresantai, teofilinas), tačiau jų vartojimo įprastai nerekomenduojama dėl riboto veiksmingumo ir (arba) mažo terapinio indekso.

Nosies plėtikliai ir komerciniai gerklės purškalai nebuvo veiksmingi gydant knarkimą.

[ 18 ], [ 19 ]

Pacientų švietimas ir parama

Informuotas pacientas ir šeima yra labiau linkę sutikti su gydymo strategijomis, įskaitant tracheostomiją pacientams, kurie atsparūs kitiems gydymo būdams. Palaikymo grupės yra veiksmingos teikiant informaciją ir palaikant savalaikį bei veiksmingą gydymą.

Kokia yra obstrukcinės miego apnėjos prognozė?

Tinkamai gydant, prognozė palanki. Tačiau negydoma obstrukcinė miego apnėja, kuri nėra reta, nes dažnai nediagnozuojama, gali turėti ilgalaikių komplikacijų, įskaitant blogai kontroliuojamą hipertenziją ir širdies nepakankamumą. Hipersomnolencijos šalutinis poveikis, pvz., darbingumo praradimas ir seksualinė disfunkcija, gali labai sutrikdyti šeimos gerovę.

Turbūt svarbiausia, kad per didelis mieguistumas dieną yra pagrindinis sunkių sužalojimų ir mirties nuo nelaimingų atsitikimų, ypač dėl motorinių transporto priemonių avarijų, rizikos veiksnys. Mieguistus pacientus reikėtų konsultuoti apie vairavimo ar užduočių, kurių metu miego epizodai būtų pavojingi, atlikimo riziką. Be to, perioperacinis širdies sustojimas gali būti susijęs su obstrukcine miego apnėja, tikriausiai dėl anestezijos poveikio nutraukus dirbtinę plaučių ventiliaciją. Todėl pacientai prieš operaciją turėtų informuoti anesteziologą apie diagnozę ir hospitalizacijos metu jiems turėtų būti palaikomas nuolatinis teigiamas kvėpavimo takų slėgis (CPAP).