Opioidai: priklausomybė, simptomai ir gydymas

Opioidų naudojimas medicininiais tikslais, bet be sveikatos priežiūros specialistų priežiūros ir bet kokių nemedicininių indikacijų naudojimas gali sukelti rimtų pasekmių priklausomybės vystymuisi. Ji pasižymi labai stiprios motyvacijos toliau gauti opioidus, plėtrą tolerancija, kai reikia padidinti dozę, kad būtų pasiektas pradinis poveikį, ir fizinės priklausomybės, sunkumas, kurios padidina su dozę bei vartojimo trukmės padidėjimą.

Priklausomybė nuo opioidų sparčiai didėja. Heroinas yra dažniausiai naudojama medžiaga, opiumo naudojimas yra retas atvejis. Priklausomybės nuo recepto vartojamų opioidinių analgetikų, tokių kaip morfinas ir oksikodonas, dažnis didėja, kai padidėja žmonių, kurie juos vartoja teisėtais medicinos tikslais, dalis. Be to, daugelis žmonių mano, kad opioidų vartojimas leidžia toleruoti tai, ko jie laiko nepakeliamu gyvenimo stresu.

Fizinė priklausomybė neišvengiamai lemia tos pačios opioidų vartojimo tęstinumą arba su juo susijusias nutraukimo prevenciją. Vaisto panaikinimas ar antagonisto paskyrimas sukelia būdingą abstinencijos sindromą.

Terapinė dozė, vartojama reguliariai 2-3 dienas, gali sukelti tam tikrą toleravimą ir priklausomybę, o vaisto vartojimo sustabdymo metu žmogus gali turėti lengvą abstinencijos simptomus, kurie yra sunkiai pastebimi arba panašūs į gripą.

Lėtinio skausmo pacientams, kuriems reikalingas ilgalaikis vartojimas, neturėtų būti laikomas priklausomybe, nors jiems gali kilti tolerancijos ir fizinio priklausomumo problemų. Opioidai sukelia kryžminį toleravimą, todėl pacientai gali pakeisti vieną vaistą kitais. Žmonėms su išsivysčiusia tolerancija narkotikų vartojimo simptomai gali būti šiek tiek išreikšti, jie gali normaliai veikti kasdieniame gyvenime, tačiau narkotikų vartojimas jiems yra nuolatinė problema. Pasikliautina įvairiems šių vaistų poveikiams dažnai vystosi nevienodai. Pavyzdžiui, heroino vartotojai gali būti labai tolerantiški euforiškam ir mirtiniam heroino poveikiui, tačiau jie susilpnino mokinius ir užsikrėtė.

[1], [2], [3], [4], [5],

Priklausomybės nuo opioidų simptomai

Ūmus intoksikacija (perdozavimas) pasižymi euforija, bangą, niežulys (ypač morfino), miozė, mieguistumą, sumažinti dažnumą bei gylį kvėpavimo, hipotenzijos, bradikardijos, sumažėjęs kūno temperatūroje.

Siulo fizinės priklausomybės, kaip įmanoma buvimą, jei pacientas gamina tris ar daugiau injekcijų per dieną opioidų, HAV e švieži adata ženklai yra pateikti simptomai ir požymiai šlapime arba atšaukti ryžtingų Gluck morfino ronid (heroinas biotransformuoja į morfiną jungiasi su gliukuronido ir išvesties). Kadangi heroinas dažnai yra įkvėptas, nosies pertvara gali būti perforuota.

Anuliavimo sindromas paprastai apima centrinės nervų sistemos hiperaktyvumo simptomus ir požymius. Sindromo sunkumas didėja, kai padidėja opioidų dozė ir priklausomybės trukmė. Nutraukimo simptomai pradeda atsirasti po 4 h po administracijos narkotiko, ir heroino pasiekti viršūnę per 72 valandas. Dėl fono nerimo, susijusio su narkotikų troškimą, turėtų būti padažnėjęs kvėpavimas ramybės (> 16 įkvėpimų per minutę), paprastai su žiovulys, prakaitavimas, ašarojimas ir rinorėja. Kiti simptomai midriazė, pasišiaušusius plaukus (goosebumps), drebulys, raumenų traukulių, karšto mirksi ir drebulys, raumenų skausmas, anoreksija. Abstinencijos simptomai pacientams, gydomiems metadonu (turi ilgesnį pusinės), vystosi lėčiau ir, matyt, švelnesnė nei heroino panaikinimo, nors pacientams gali apibūdinti jį kaip sunkesnis.

Heroino priklausomybės komplikacijos

Heroino priklausomybės komplikacijos siejamos su nesanitariniu narkotikų įvedimu, būdingomis vaisto charakteristikomis, perdozavimu ar elgesiu narkotikų apsinuodijimo būsenoje. Pagrindinės komplikacijos yra susijusios su plaučių, kaulų ir nervų sistemomis; galimas hepatito vystymasis, imunologiniai pokyčiai.

Gali būti aspiracinis pneumonitas, plaučių uždegimas, plaučių abscesas, septinė plaučių embolija, atelektas. Dėl talko granulomatozės gali išsivystyti plaučių fibrozė, jei švirkščiami tablečių opioidiniai analgetikai. Dėl lėtinės heroino priklausomybės sumažėja gyvybinė plaučių liga ir lengvai arba vidutiniškai sumažėja difuzijos galingumas. Šie poveikiai skiriasi nuo plaučių edemos, kuri gali išsivystyti su heroino injekcija. Daugelis heroino vartotojų rūko vieną paketą cigarečių per dieną ar daugiau, todėl jie ypač jautrūs įvairioms plaučių infekcijoms.

Gali būti virusinis hepatitas A, B, C. Virusinio hepatito ir dažnai reikšmingo alkoholio vartojimo derinys gali būti svarbus dėl didelio kepenų funkcijos sutrikimo atvejų.

Dažniausia osteomuskulinė komplikacija yra osteomielitas (ypač stuburo juosmens srityje), galbūt dėl nesterilių injekcijų dėl hematogeninio mikroorganizmų išsiskyrimo. Gali atsirasti infekcinis spondilitas ir sakrolitas. Kai osifikacinis miozitas (Įvadas į Alkūnės venų narkotikų) žasto raumenį sugadinto netinkamo manipuliavimo adata, po to raumenų raiščių kalcifikacija masė (vnekostnaya metaplazijos) pakeitimo.

Hipergamaglobulinemija, tiek IgG, tiek IgM, pastebima maždaug 90% ad-diktatų. To priežastys nėra aiškios, bet tikriausiai atspindi pasikartojančią antigeninę stimuliaciją dėl infekcijų ir dienos parenteralinių užsienio medžiagų injekcijų. Hiperagamaglobulinemija, palaikant palaikomąją metadono dozę, mažėja. Pacientai, vartojantys heroiną ir kitus intraveninius vaistus, labai rizikuoja užsikrėsti ŽIV ir AIDS. Bendruomenėse, kuriose naudojamos bendrosios adatos ir švirkštai, AIDS plinta.

Heroino vartojantiems pacientams neurologiniai sutrikimai paprastai yra neinfekcinės komos ir smegenų anoksijos komplikacijos. Toksinė ambliopija galima pastebėti (tikriausiai dėl klastoti pakeičiant heroino chinino), skersinis mielitas, dauginė mononeuropatija ir polineuropatiją, Juliana-Barre sindromo. Smegenų taip pat apima antrinių komplikacijų dėl bakterinės endokardito (bakterinio meningito, mycotic aneurizma, smegenų absceso, subduralinio ir epidurinės absceso), nes virusinio hepatito arba stabligės, ir ūmaus smegenų maliarijos, falciparum. Kai kurios neurologinės komplikacijos gali būti susijusios su alerginėmis reakcijomis į heroino ir priemaišų mišinį.

Dėl užterštų adatų gali būti paviršinis odos abscesas, celiulitas, limfagitas, limfadenitas ir flebitas. Daugelis heroino vartotojų pradeda vartoti po oda ir gali grįžti į šį vartojimo būdą, kai ryškūs rutuliniai pokyčiai daro veną nepasiekiamomis. Kai narkomanai pasiekia nusivylimą, odos išopėjimas gali būti aptiktas netipiškose vietose. Užterštos adatos ir vaistai gali sukelti bakterinį endokarditą, hepatitą ir ŽIV infekciją. Šios komplikacijos kartu su dažnomis injekcijomis. Kadangi heroino stiprumas neseniai išaugo, daugiau žmonių pradeda įkvėpti ir rūkyti heroiną, todėl gali sumažinti problemas, susijusias su mikrobų tarša.

Komplikacijos, susijusios su heroino vartojimu, dažnai perduodamos moterims, vartojančioms heroiną, vaisiui. Kadangi heroinas ir metadonas lengvai patenka per placentos barjerą, vaikas greitai tampa fiziškai priklausomas. Mamos, užsikrėtę ŽIV ar hepatitu B, gali perduoti infekciją vaikui. Ankstyvas nėščių moterų aptikimas turėtų pasiūlyti pereiti prie palaikomojo gydymo metadonu. Narkotikų abstinencija tikrai yra geresnė vaikui, tačiau tokios motinos paprastai grįžta prie heroino vartojimo ir atsisako prenatalinės priežiūros. Vėlyvas atšaukimai heroinas ar metadonas nėščioms moterims gali sukelti persileidimą, todėl nėščioms moterims dideliame nėštumo laikotarpiu yra geriau stabilizavosi metadoną, nei rizika, kai bando opioidų panaikinimo. Metadono palaikomosios terapijos motinos gali maitinti krūtimi savo vaiką be didelių klinikinių problemų kūdikiui, nes vaisto koncentracija piene yra minimali.

Kūdikiai, gimę motinoms, priklausomoms nuo opioidų, gali drebėti, garsiai verkti, drebėti, traukuliai (retai), tachypnea.

[6], [7],

Priklausomybės nuo opioidų gydymas

Ūmus vartojimas. Perdozavimas paprastai yra gydomas naloksono opioidų antagonistais (nuo 0,4 iki 2 mg intraveniniu būdu), kadangi jis neturi savybių slopinti kvėpavimą. Tai greitai pašalina nuo sąmonės, kurią sukelia opioidai. Kadangi kai kurie pacientai tampa agituoti, agresyvūs, paliekant komatinę būklę, gali prireikti fizinio apribojimo, kuris turi būti taikomas prieš vartojant antagonistus. Visi pacientai, kuriems yra perdozavimas, turi būti hospitalizuoti ir stebėti mažiausiai 24 valandas, nes naloksono poveikis yra gana trumpas. Be to, keletą valandų gali atsirasti kvėpavimo slopinimas, ypač vartojant metadoną, dėl kurio gali prireikti pakartotinai paskirti metadoną atitinkamoje dozėje. Naloksonas paprastai neskiria plaučių edema, kuri gali sukelti mirtį dėl hipoksijos, todėl jo sąveika su perdozavimu yra neaiški.

Lėtinis vartojimas. Klinikinis heroino narkomanų gydymas yra labai sunkus. AIDS epidemija paskatino judesį, siekiant sumažinti žalą, ieškant tinkamų būdų sumažinti žalą, kurią sukelia narkotikai, nepertraukiant vartojimo. Pavyzdžiui, švarios adatos ir švirkštai, skirti švirkšti, gali sumažinti ŽIV infekcijos plitimą. Nepaisant šių duomenų apie žalos mažinimą, JAV federalinis finansavimas nenumato švirkštų ir adatų tiekimo narkomanams, kurie švirkščia narkotikus į veną. Kitos strategijos žalos mažinimo, pavyzdžiui, lengva prieiga prie metadono pakeitimo programomis ar buprenorfinu, alternatyvių paramos strategijas, sumažinti apribojimai dėl psichoaktyviųjų medžiagų pareiškime yra labiau paplitęs kai kuriose Europos šalyse, išskyrus JAV, kur šios programos yra laikomas kurstymą su narkotikų vartojimu.

Gydytojas turėtų gerai suvokti federalinius, regioninius ir vietos įstatymus. Gydymą apsunkina poreikis susidoroti su visuomenės požiūriu į priklausomų pacientų gydymą (įskaitant teisėsaugos pareigūnų, kitų gydytojų, sveikatos priežiūros darbuotojų pozicijas). Daugeliu atvejų gydytojas turėtų siųsti tokį pacientą į specializuotą gydymo centrą, o ne bandyti jį gydyti pats.

Norint legaliai naudoti opioidinius vaistus priklausomybės gydymui, gydytojas turi įsitikinti, ar egzistuoja fizinė priklausomybė nuo opioidų. Tačiau daugelis pacientų, kurie kreipiasi pagalbos, naudoja žemo lygio heroiną, kuris negali sukelti fizinės priklausomybės. Priklausomybė nuo žemos kokybės heroino (gali atsirasti žmonių, kurie vartojo opioidinių analgetikų ilgą laiką) gali būti gydomi lėto mažinant dozę pakeisti silpnus opioidai (pvz, propoksifenil) arba benzodiazepinai (kurie neturi kryžminio toleranciją opioidais) atsisakydama dozes.

Pašalinimo sindromas nustoja galioti ir, nors ir labai nemalonus, nekenks gyvybei. Nedidelis medžiagų apykaitos ir fizinio poveikio sumažėjimas gali išlikti iki 6 mėnesių. Neaišku, ar toks ilgalaikis nutraukimo sindromas pasunkėja. Paciento elgsena narkotiko paieškoje paprastai prasideda nuo pirmojo pašalinimo simptomų, o ligoninės personalas turi būti sargyboje, nes pacientas bandys įsigyti vaistų. Lankytojų lankymai turėtų būti ribojami. Daugelis pacientų, kuriems pasireiškia abstinencijos simptomai, yra kartu su vaikais, kuriuos reikia diagnozuoti ir gydyti.

Metadono pakaitalas yra geriausias metodas opioidų panaikinimui sunkiai priklausomiems pacientams dėl ilgo metadono pusinės eliminacijos periodo ir mažiau pastebimo sedacijos bei euforijos. Metadonas yra vartojamas minimaliai (dažniausiai 15-40 mg 1 kartą per parą), todėl neleidžiama vartoti sunkių abstinencijos simptomų, bet nebūtinai visi. Didesnės dozės yra skiriamos, jei stebimas atmetimo požymis. 25 mg ar didesnės dozės gali pakenkti sąmonės praradimui, jei pacientui nepasireiškia toleravimas. Nustačius tinkamą dozę, ji turėtų palaipsniui mažėti, bet ne daugiau kaip 20% per dieną. Pacientai paprastai dirgina ir prašo papildomų paskyrimų. Metadono sukeltas nutraukimo sindromas yra panašus į heroino, tačiau pradžia yra labiau palaipsniui, o vėliau - 36-72 valandos po to, kai nutraukiamas vaisto vartojimas. Ūminiai abstinencijos simptomai paprastai susilpnėjo per 10 dienų, tačiau pacientai dažnai kalba apie gilų raumenų skausmą. Silpnumas, nemiga, bendras nerimas dažnai būna keli mėnesiai. Metadono panaikinimas narkomanams, kurie yra metadono pakeitimo programos dalis, gali būti ypač sunkus, nes metadono dozė gali siekti 100 mg per parą. Apskritai detoksikacija turėtų prasidėti nuo dozės sumažinimo iki 60 mg 1 kartą per kelias savaites prieš bandant visiškai detoksikuoti.

Centrinis adrenerginis narkotikų klonidinas gali sustabdyti beveik visus opioidų vartojimo nutraukimo požymius. Tikriausiai, centrinis adrenerginis mainas vėl mažinamas, stimuliuojant centrinius receptorius (pagal panašų mechanizmą klonidinas mažina kraujospūdį). Tačiau klonidinas gali sukelti hipotenziją ir mieguistumą, o atšaukimas gali sukelti nerimą, nemigą, dirglumą, tachikardiją ir galvos skausmą. Prieš pradedant gydymą naltreksonu, klonidinas gali padėti pacientams, sergantiems heroino ar metadono pašalinimu. Mišrus opioidų agonistas-antagonistas buprenorfinas taip pat gali būti sėkmingai naudojamas atšaukimui.

Palaikomas priklausomybės nuo opioidų gydymas

Nėra vieningo nuomonės dėl ilgalaikio opioidų priklausomų pacientų gydymo. Jungtinėse Amerikos Valstijose tūkstančiai opioidų priklausomų pacientų dalyvauja metadono pakaitalo programoje, kuri skirta pacientų problemų stebėsenai, suteikiant jiems didelę geriamojo metadono dozę, leidžiančią jiems būti socialiai produktyvi. Metadonas blokuoja injekcinio heroino poveikį ir palengvina aistringą narkotiko norą. Daugeliui pacientų ši programa veikia. Tačiau plačiai paplitęs metadono vartojimas sukelia socialinį ir politinį nepasitenkinimą, ir daugelis žmonių abejoja tokio gydymo nauda.

Buprenorfinas, antagonisto agonistas, yra skirtas opioidų priklausomų pacientų palaikomajam gydymui ir tampa labiau tinkamas nei metadonas. Jis blokuoja receptorius, todėl neleidžiama neteisėtai naudoti heroino ar kitų opioidinių analgetikų. Buprenorfino gali skirti specialiai parengti gydytojai, kuriuos patvirtina federalinė vyriausybė. Įprasta dozė yra 8 arba 16 mg tabletėje 1 kartą per parą. Daugumai opiatų narkomanams ši parinktis yra geresnė už metadono programą, nes tai pašalina poreikį apsilankyti klinikoje, skirtoje metadono pakaitinei terapijai.

Levometadilacetatas (LAAM) yra ilgai veikiantis opioidas, artimas metadonui. Kai kuriems LAAM vartojantiems pacientams nustatomi QT intervalo pažeidimai . Todėl jo vartojimas nėra patvirtintas, o jį gaunantys pacientai yra geriau verčiami į metadono terapiją. LAAM taikomas 3 kartus per savaitę, o tai sumažina kasdienių vizitų klientui išlaidas ir problemas ar vaistų vartojimą namuose. 100 mg dozė 3 kartus per savaitę yra panaši į metadoną 80 mg kartą per parą.

Naltreksonas, burnos biologiškai prieinamas opioidų antagonistas, blokuoja heroino poveikį. Turi silpnesias agonistines savybes, ir dauguma savanoriškai priklausomų nuo opioidų sergančių pacientų to nevartoja. Įprastinė dozė yra 50 mg vieną kartą per parą arba 350 mg per savaitę, suskirstyta į 2 arba 3 dozes.

Terapinio bendruomenės, kur pradininkai buvo Daytop Village ir Phoenix House sąvoka, apima ne farmakologinį gydymą, kai jie būna bendruomenės centrų, kur narkotikų vartotojai yra apmokyti ir perorientavo žmones, leidžiant jiems kurti naują gyvenimą. Apgyvendinimas centre paprastai trunka 15 mėnesių. Šios bendruomenės padeda netgi keisti kai kuriuos pacientus. Tačiau pradinis išėjimas į pensiją yra labai didelis. Kaip gerai šios bendruomenės dirba, kiek jų turėtų būti atviri, kiek jų turėtų subsidijuoti visuomenė, vis dar neaišku.