Opioidai: priklausomybė, simptomai ir gydymas

Opioidų vartojimas medicininiais tikslais be sveikatos priežiūros specialistų priežiūros ir bet koks vartojimas ne medicininiais tikslais gali sukelti sunkių pasekmių ir išsivystyti priklausomybei. Jai būdingas itin stiprus noras toliau vartoti opioidus, tolerancijos išsivystymas, kai pradiniam poveikiui pasiekti būtina padidinti dozę, ir fizinė priklausomybė, kurios sunkumas didėja didėjant dozei ir vartojimo trukmei.

Priklausomybė nuo opioidų sparčiai didėja. Heroinas yra dažniausiai vartojama medžiaga, o opiumas vartojamas retai. Didėja priklausomybė nuo receptinių opioidinių analgetikų, tokių kaip morfinas ir oksikodonas, ir šiek tiek padaugėja žmonių, vartojančių juos teisėtais medicininiais tikslais. Be to, daugelis žmonių pastebi, kad opioidų vartojimas leidžia jiems susidoroti su tuo, ką jie laiko nepakeliamu gyvenimo stresu.

Fizinė priklausomybė neišvengiamai veda prie tolesnio to paties opioido ar susijusio vaisto vartojimo, siekiant išvengti abstinencijos simptomų. Nutraukus vaisto vartojimą arba paskyrus antagonistą, išsivysto būdingas abstinencijos sindromas.

Reguliariai 2–3 dienas vartojama terapinė dozė gali sukelti tam tikrą toleranciją ir priklausomybę, o nutraukus vaisto vartojimą, žmogus gali patirti lengvus, vos pastebimus arba į gripą panašius abstinencijos simptomus.

Pacientai, kenčiantys nuo lėtinio skausmo, kuriam reikia ilgalaikio vartojimo, neturėtų būti laikomi priklausomybę turinčiais asmenimis, nors jie gali turėti tam tikrų tolerancijos ir fizinės priklausomybės problemų. Opioidai sukelia kryžminę toleranciją, todėl pacientai gali vieną vaistą pakeisti kitu. Žmonės, kuriems išsivystė tolerancija, gali jausti nedaug narkotikų vartojimo simptomų, gali normaliai funkcionuoti kasdieniame gyvenime, tačiau jiems nuolat kyla problemų gaunant narkotiką. Tolerancija skirtingam šių narkotikų poveikiui dažnai vystosi netolygiai. Pavyzdžiui, heroino vartotojai gali būti labai tolerantiški euforiškam ir mirtinam heroino poveikiui, tačiau vis tiek turėti siaurus vyzdžius ir vidurių užkietėjimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Opioidų priklausomybės simptomai

Ūminis apsinuodijimas (perdozavimas) pasireiškia euforija, paraudimas, niežulys (ypač vartojant morfiną), miozė, mieguistumas, sumažėjęs kvėpavimo dažnis ir gylis, hipotenzija, bradikardija ir sumažėjusi kūno temperatūra.

Fizinę priklausomybę galima įtarti, jei pacientas leidžiasi opioidus 3 ar daugiau kartų per dieną, atsiranda naujų injekcijų žymių, abstinencijos simptomų ir požymių arba šlapime aptinkama morfino gliukuronido (heroinas biotransformuojamas į morfiną, konjuguojamas su gliukuronidu ir pašalinamas). Kadangi heroinas dažnai įkvepiamas, gali būti perforuota nosies pertvara.

Nutraukimo simptomai paprastai apima CNS hiperaktyvumo simptomus ir požymius. Sindromo sunkumas didėja didėjant opioidų dozei ir priklausomybės trukmei. Heroino vartojimo nutraukimo simptomai prasideda praėjus 4 valandoms po vaisto vartojimo ir pasiekia piką po 72 valandų. Su potraukiu narkotikams susijusį nerimą lydi padažnėjęs kvėpavimas ramybės būsenoje (> 16 įkvėpimų per minutę), dažniausiai kartu su žiovuliu, prakaitavimu, ašarojimu ir rinorėja. Kiti simptomai yra midriazė, piloerekcija (žąsies oda), drebulys, raumenų trūkčiojimas, karščio ir šalčio blyksniai, raumenų skausmas ir anoreksija. Pacientams, vartojantiems metadoną (kurio pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis), nutraukimo simptomai išsivysto lėčiau ir yra mažiau sunkūs nei heroino vartojimo nutraukimo simptomai, nors pacientai gali apibūdinti juos kaip sunkesnius.

Heroino priklausomybės komplikacijos

Heroino priklausomybės komplikacijos susijusios su antisanitariniu narkotiko vartojimu, būdingais narkotiko požymiais, perdozavimu arba elgesiu apsvaigus nuo narkotikų. Pagrindinės komplikacijos susijusios su plaučių, skeleto ir nervų sistemomis; galimas hepatitas ir imunologiniai pokyčiai.

Gali pasireikšti aspiracinis pneumonitas, pneumonija, plaučių abscesas, septinė plaučių embolija ir atelektazė. Jei opioidiniai analgetikai suleidžiami tablečių pavidalu, gali išsivystyti plaučių fibrozė dėl talko granulomatozės. Lėtinė heroino priklausomybė sumažina gyvybinę talpą ir šiek tiek ar vidutiniškai sumažina difuzijos talpą. Šis poveikis skiriasi nuo plaučių edemos, kuri gali pasireikšti švirkščiantis heroiną. Daugelis heroiną vartojančių pacientų per dieną surūko vieną ar daugiau cigarečių pakelių, todėl jie yra ypač jautrūs įvairioms plaučių infekcijoms.

Gali pasireikšti virusinis hepatitas A, B, C. Virusinio hepatito ir dažnai didelio alkoholio vartojimo derinys gali turėti įtakos dideliam kepenų funkcijos sutrikimo dažniui.

Dažniausia raumenų ir kaulų sistemos komplikacija yra osteomielitas (ypač juosmens slankstelių), galbūt dėl hematogeninio organizmų plitimo iš nesterilių injekcijų. Gali pasireikšti infekcinis spondilitas ir sakrolitiazė. Sergant osifikuojančiu miozitu (vaisto injekcija į alkūnės venas), netinkamai manipuliuojant adata pažeidžiamas peties raumuo, o po to raumens raiščiai pakeičiami kalcifikacine mase (ekstrakaulinė metaplazija).

Maždaug 90 % narkomanų stebima hipergamaglobulinemija, tiek IgG, tiek IgM. Šios priežasties neaiškios, bet tikriausiai atspindi pasikartojančią antigeninę stimuliaciją dėl infekcijų ir kasdienį parenteralinį svetimkūnių vartojimą. Hipergamaglobulinemiją mažina palaikomoji terapija metadonu. Pacientams, vartojantiems heroiną ir kitus intraveninius narkotikus, yra itin didelė ŽIV infekcijos ir AIDS rizika. Bendruomenėse, kuriose dalijamasi adatomis ir švirkštais, AIDS plitimas kelia nerimą.

Heroiną vartojantiems pacientams pasireiškiantys neurologiniai sutrikimai dažniausiai yra neinfekcinės komos ir smegenų anoksijos komplikacijos. Gali pasireikšti toksinė ambliopija (tikriausiai dėl heroino pakeitimo chininu dėl falsifikavimo), skersinis mielitas, įvairios mononeuropatijos ir polineuropatijos bei Džuliano-Barė sindromas. Smegenų komplikacijos taip pat apima tas, kurios atsiranda dėl bakterinio endokardito (bakterinis meningitas, mikotinė aneurizma, smegenų abscesas, subdurinis ir epidurinis abscesas), virusinio hepatito ar stabligės ir ūminės smegenų falciparum sukeltos maliarijos. Kai kurios neurologinės komplikacijos gali būti susijusios su alerginėmis reakcijomis į heroino ir priemaišų mišinį.

Dėl užterštų adatų gali atsirasti paviršinių odos abscesų, celiulitas, limfangitas, limfadenitas ir flebitas. Daugelis heroino vartotojų pradeda leistis po oda ir gali grįžti prie šio būdo, kai dėl didelių randų venos tampa nepasiekiamos. Kai narkomanai pasiekia nevilties ribą, neįprastose vietose gali atsirasti odos opų. Užterštos adatos ir narkotikas gali sukelti bakterinį endokarditą, hepatitą ir ŽIV infekciją. Šios komplikacijos lydi dažnas injekcijas. Didėjant heroino stiprumui, daugiau žmonių uosto ir rūko heroiną, o tai gali sumažinti su mikrobų užterštumu susijusias problemas.

Su heroino vartojimu susijusios komplikacijos dažnai perduodamos vaisiui iš heroiną vartojančių motinų. Kadangi heroinas ir metadonas lengvai prasiskverbia pro placentą, vaisius greitai tampa fiziškai priklausomas. Motinos, užsikrėtusios ŽIV ar hepatitu B, gali perduoti infekciją vaisiui. Nėščioms moterims, kurioms liga diagnozuojama anksti, turėtų būti siūloma palaikomoji metadono terapija. Abstinencija neabejotinai yra geresnė vaisiui, tačiau tokios motinos dažnai grįžta prie heroino vartojimo ir atsisako prenatalinės priežiūros. Vėlyvas heroino ar metadono vartojimo nutraukimas nėščioms moterims gali sukelti priešlaikinį gimdymą, todėl vėlyvose nėštumo stadijose nėščioms moterims geriau stabilizuoti būklę vartojant metadoną, nei rizikuoti opioidų vartojimo nutraukimu. Motinos, gaunančios palaikomąją metadono terapiją, gali žindyti kūdikius be pastebimų klinikinių problemų kūdikiui, nes vaisto koncentracija piene yra minimali.

Kūdikiams, gimusiems motinoms, priklausomoms nuo opioidų, gali pasireikšti drebulys, garsus verksmas, drebulys, traukuliai (retai) ir tachipnėja.

[ 6 ], [ 7 ]

Opioidų priklausomybės gydymas

Ūminis vartojimas. Perdozavimas paprastai gydomas opioidų antagonistu naloksonu (0,4–2 mg į veną), nes jis neturi kvėpavimo slopinimo savybių. Jis greitai panaikina opioidų sukeltą sąmonės netekimą. Kadangi kai kurie pacientai, pabudę iš komos būsenos, tampa sujaudinti ir agresyvūs, prieš naudojant antagonistus gali prireikti fizinio suvaržymo. Visus perdozavusius pacientus reikia hospitalizuoti ir stebėti mažiausiai 24 valandas, nes naloksono veikimo trukmė yra gana trumpa. Kvėpavimo slopinimas taip pat gali pasikartoti per kelias valandas, ypač vartojant metadoną, todėl reikia pakartotinai skirti metadoną tinkama doze tuo laikotarpiu. Sunki plaučių edema, kuri gali sukelti mirtį dėl hipoksijos, paprastai negydoma naloksonu, o jos ryšys su perdozavimu nėra aiškus.

Lėtinis vartojimas. Klinikinis heroino narkomanų gydymas yra itin sunkus. AIDS epidemija paskatino žalos mažinimo judėjimą – tinkamų būdų, kaip sumažinti narkotikų daromą žalą, paiešką nenutraukiant narkotikų vartojimo. Pavyzdžiui, švarių adatų ir švirkštų injekcijoms tiekimas gali sumažinti ŽIV plitimą. Nepaisant šių žalos mažinimo įrodymų, federalinis finansavimas Jungtinėse Valstijose neteikia adatų ir švirkštų intraveninių narkotikų vartotojams. Kitos žalos mažinimo strategijos, tokios kaip lengva prieiga prie metadono ar buprenorfino pakaitinės terapijos programų, alternatyvios palaikomosios terapijos strategijos ir mažesni psichoaktyviųjų medžiagų receptų apribojimai, yra labiau paplitusios kai kuriose Europos šalyse nei Jungtinėse Valstijose, kur šios programos laikomos skatinančiomis narkotikų vartojimą.

Gydytojas turi visapusiškai žinoti federalinius, valstijų ir vietos įstatymus. Gydymą apsunkina būtinybė atsižvelgti į visuomenės požiūrį į priklausomybę turinčių pacientų gydymą (įskaitant teisėsaugos, kitų gydytojų ir sveikatos priežiūros darbuotojų požiūrį). Daugeliu atvejų gydytojas turėtų nukreipti pacientą į specializuotą gydymo centrą, o ne bandyti gydyti pacientą pats.

Kad opioidiniai vaistai būtų legaliai vartojami priklausomybei gydyti, gydytojas turi būti įsitikinęs, kad egzistuoja fizinė priklausomybė nuo opioidų. Tačiau daugelis pagalbos ieškančių pacientų vartoja silpnos koncentracijos heroiną, kuris nebūtinai sukelia fizinę priklausomybę. Priklausomybę nuo silpnos koncentracijos heroino (kuri gali pasireikšti žmonėms, ilgą laiką vartojusiems opioidinius analgetikus) galima gydyti lėtai mažinant dozę, pakeičiant juos silpnais opioidais (pvz., propoksifenu) arba vartojant benzodiazepinus (kurie netoleruoja opioidų kryžminiu būdu) mažėjančiomis dozėmis.

Nutraukimas praeina savaime ir, nors ir itin nemalonus, nekelia pavojaus gyvybei. Nedideli metaboliniai ir fiziniai nutraukimo simptomai gali išlikti iki 6 mėnesių. Ar toks užsitęsęs nutraukimas prisideda prie atkryčio, neaišku. Narkotikų paieškos elgesys paprastai prasideda nuo pirmųjų nutraukimo simptomų, todėl ligoninės personalas turėtų būti budrus dėl narkotikų paieškos elgesio. Lankytojų skaičių reikėtų riboti. Daugelis pacientų, kuriems pasireiškia nutraukimo simptomai, turi pagrindinių sveikatos problemų, kurias reikia diagnozuoti ir gydyti.

Metadono pakaitinė terapija yra tinkamiausias opioidų vartojimo nutraukimo metodas sunkiai priklausomiems pacientams dėl ilgo metadono pusinės eliminacijos periodo ir silpnesnės sedacijos bei euforijos. Metadonas skiriamas per burną minimaliomis dozėmis (paprastai 15–40 mg vieną kartą per parą), o tai apsaugo nuo sunkių nutraukimo simptomų, bet nebūtinai visų. Didesnės dozės skiriamos, jei yra nutraukimo požymių. 25 mg ar didesnės dozės gali sukelti sąmonės netekimą, nebent pacientas išsiugdė toleranciją. Nustačius tinkamą dozę, ją reikia palaipsniui mažinti ne daugiau kaip 20 % per parą. Pacientai paprastai tampa irzlūs ir prašo papildomų dozių. Metadono vartojimo nutraukimas yra panašus į heroino vartojimo nutraukimo, tačiau pradžia yra laipsniškesnė ir vėlesnė, praėjus 36–72 valandoms po vartojimo nutraukimo. Ūminiai nutraukimo simptomai paprastai išnyksta per 10 dienų, tačiau pacientai dažnai skundžiasi giliais raumenų skausmais. Silpnumas, nemiga ir generalizuotas nerimas yra dažni kelis mėnesius. Priklausomiems asmenims, kuriems taikoma palaikomoji metadono terapija, metadono vartojimo nutraukimas gali būti ypač sunkus, nes metadono dozė gali siekti net 100 mg per parą. Paprastai detoksikaciją reikėtų pradėti sumažinant dozę iki 60 mg vieną kartą per parą kelias savaites, prieš pradedant visiškai detoksikuotis.

Centrinis adrenerginis vaistas klonidinas gali panaikinti praktiškai visus opioidų abstinencijos požymius. Jis tikriausiai sumažina centrinę adrenerginę apykaitą dėl centrinių receptorių stimuliacijos (klonidinas mažina kraujospūdį panašiu mechanizmu). Tačiau klonidinas gali sukelti hipotenziją ir mieguistumą, o jo nutraukimas gali sukelti nerimą, nemigą, dirglumą, tachikardiją ir galvos skausmą. Klonidinas gali padėti pacientams, kuriems nutrauktas heroino ar metadono vartojimas, prieš pradedant gydymą geriamuoju naltreksonu. Mišrus opioidų agonistas-antagonistas buprenorfinas taip pat gali būti sėkmingai vartojamas abstinencijos atveju.

Palaikomasis opioidų priklausomybės gydymas

Nėra sutarimo dėl ilgalaikio opioidų priklausomų pacientų gydymo. Jungtinėse Valstijose tūkstančiai opioidų priklausomų pacientų dalyvauja metadono palaikomosios terapijos programose, kurios skirtos kontroliuoti pacientų problemų sprendimą, suteikiant jiems dideles geriamojo metadono dozes, leidžiančias jiems būti socialiai produktyviems. Metadonas blokuoja injekcinio heroino poveikį ir mažina potraukį šiam narkotikui. Daugeliui pacientų programa veikia. Tačiau plačiai paplitęs metadono vartojimas sukėlė socialinius ir politinius neramumus, ir daugelis žmonių abejoja gydymo naudingumu.

Buprenorfinas, agonistas-antagonistas, yra skirtas palaikomajam opioidų priklausomybių gydymui ir tampa vis labiau pageidaujamu pasirinkimu, palyginti su metadonu. Jis blokuoja receptorius, taip atgrasydamas nuo neteisėto heroino ar kitų opioidinių analgetikų vartojimo. Buprenorfiną gali skirti specialiai apmokyti gydytojai, sertifikuoti federalinės vyriausybės. Įprasta dozė yra 8 arba 16 mg tabletė vieną kartą per parą. Daugeliui opioidų priklausomų asmenų ši alternatyva yra geresnis pasirinkimas nei metadono programa, nes ji panaikina poreikį lankytis metadono palaikomojo gydymo klinikoje.

Levometadilio acetatas (LAAM) yra ilgai veikiantis opioidas, glaudžiai susijęs su metadonu. Kai kuriems pacientams, vartojantiems LAAM, nustatytas nenormalus QT intervalas. Todėl jo vartojimas nėra patvirtintas, o pacientams, vartojantiems jį, geriausia pereiti prie palaikomosios metadono terapijos. LAAM skiriamas tris kartus per savaitę, taip sumažinant kasdienių klientų apsilankymų ar vaistų vartojimo namuose išlaidas ir rūpesčius. 100 mg dozė tris kartus per savaitę yra panaši į 80 mg metadono dozę vieną kartą per parą.

Naltreksonas, per burną biologiškai prieinamas opioidų antagonistas, blokuoja heroino poveikį. Jis pasižymi silpnomis agonistinėmis savybėmis, todėl dauguma nuo opioidų priklausomų pacientų jo nevartoja savanoriškai. Įprasta dozė yra 50 mg vieną kartą per parą arba 350 mg per savaitę, padalytą į 2 arba 3 dozes.

Terapinės bendruomenės koncepcijos, kurią pradėjo „Daytop Village“ ir „Phoenix House“, tikslas – apgyvendinimas be narkotikų bendruomenės centruose, kur narkotikų vartotojai yra šviečiami ir perorientuojami, suteikdami jiems galimybę kurti naują gyvenimą. Gyvenimas stacionare paprastai trunka 15 mėnesių. Šios bendruomenės padeda kai kuriems pacientams, netgi juos pakeičia. Tačiau pradinis pasitraukimo iš gydymo rodiklis yra labai didelis. Kol kas neaišku, kiek gerai šios bendruomenės veikia, kiek jų reikėtų atidaryti ir kiek bendruomenė turėtų jas subsidijuoti.