Orchipexy

Orchiopeksija yra rekonstrukcinė chirurgija, atliekama vyrams, sergantiems įgimta anomalija, kai viena ar abi sėklidės (tiesiog vadinamos sėklidėmis) neaptinkamos kapšelyje, tai yra, diagnozavus kriptorchizmą.

Patologija didžiąja dauguma atvejų (4/5) diagnozuojama iškart po gimimo, o operaciją rekomenduojama atlikti kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje. Pagal tarptautinį protokolą pacientą galima operuoti jau 6–8 mėnesių amžiaus. Dauguma operacijų atliekamos iki dvejų metų amžiaus. Tokia ankstesnė intervencija laikoma patartina, pirma, siekiant išsaugoti potencialų vaisingumą, antra, nes žymiai sumažėja nenusileidusios sėklidės onkopatologijos ar jos sukimosi tikimybė, trečia, kuo mažesnis pacientas, tuo arčiau yra kapšelis, tai yra, sėklidę reikia šiek tiek pastumti. Operacija neatliekama iki šešių mėnesių amžiaus, nes daugumai kūdikių (maždaug 66 % diagnozuoto kriptorchizmo atvejų) sėklidės pačios nusileidžia į kapšelį. Paprastai tai įvyksta per pirmuosius keturis gyvenimo mėnesius, bet kartais ir vėliau – iki 6–8 mėnesių. Po metų savaiminis sėklidžių nusileidimas laikomas neįmanomu. Izoliuotas kriptorchidizmas yra dažniausia įgimta vyriškų lytinių organų anomalija, kuria serga beveik 1 % pilnametražių kūdikių, sulaukusių 1 metų amžiaus. [ 1 ]

Taigi, dauguma kriptorchizmo atvejų diagnozuojami kūdikystėje ir tuo metu atliekama orchiopeksija. Tačiau kartais operacija atliekama vyresniems vaikams ir net suaugusiesiems. Tai gali nutikti dėl tėvų vangumo, bet dažniau – dėl objektyvios priežasties. Penktadaliui pacientų, paprastai sergančių sėklidės kreipiamojo raiščio ektopija arba abiem atvejais, jie ankstyvame amžiuje apčiuopiami kapšelyje, bet vėliau kyla į viršų kūnui augant, nes yra prisitvirtinę aukščiau, ir tai neleidžia jiems normaliai nusileisti į vietą. Tokiu atveju kriptorchizmas dažnai nustatomas ankstyvoje paauglystėje po spartaus augimo brendimo metu, o operacija atliekama suaugusiam žmogui. [ 2 ]

Procedūros nuorodos

Nustatytas vienpusis arba dvipusis kriptorchidizmas.

Paruošimas

Orchiopeksija yra planinė operacija. Pacientui atliekamas bendras priešoperacinis pasiruošimas, skirtas sumažinti galimą riziką operacijos metu ir iškart po jos. Bendras pasiruošimas planinei operacijai gali būti atliekamas ambulatoriškai ir apima visus tyrimus, susijusius su chirurginės intervencijos reikalaujančios būklės diagnoze, bei bendros paciento sveikatos būklės įvertinimą. Matuojamas paciento ūgis ir svoris, atliekami bendri kraujo ir šlapimo tyrimai, išmatos tiriamos dėl helmintų. Be to, nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius, kraujo krešėjimas, gliukozės kiekis, atmetamos pavojingos infekcinės ligos: sifilis, tuberkuliozė, AIDS. Apžiūros metu išsiaiškinama, ar pacientui buvo alerginių reakcijų. Gydančio gydytojo nuožiūra gali būti paskirti papildomi tyrimai. [ 3 ]

Orchiopeksija dažniausiai atliekama vaikystėje, todėl iš tėvų gaunamas raštiškas leidimas chirurginei intervencijai atlikti taikant anesteziją, taip pat ir orchiektomijai, jei toks poreikis iškyla operacijos metu.

Kadangi orchiopeksija atliekama taikant bendrąją nejautrą, tris–keturias dienas prieš operaciją būtina laikytis tam tikros dietos, valgyti lengvai virškinamą maistą ir neįtraukti tų, kurie sukelia pilvo pūtimą ir dujų kaupimąsi. Naktį prieš intervenciją ir rytą prieš ją negalima valgyti, reikia išsituštinti, o prieš pat operaciją pacientui reikia nusišlapinti, kad šlapimo pūslė būtų tuščia.

Technika orchipexies

Orchiopeksija dažniausiai atliekama mažiems vaikams, geriausia iki vienerių metų amžiaus. Su nenusileidusiomis sėklidėmis galima gyventi ilgą laiką, o kai kuriems netgi pavyksta tapti tėvais, tačiau didelė tikimybė, kad vyras neišlaikys reprodukcinės funkcijos ir bus nevaisingas. Kapšelis sukuria optimalias sąlygas sėklidžių funkcionavimui, kurios yra labai jautrios temperatūros pokyčiams. Histologiniai sėklidžių, esančių už kapšelio ribų, tyrimai užfiksuoja reikšmingus spermatogeninio epitelio pokyčius net pirmųjų gyvenimo metų vaikams; iki ketvirtųjų metų pabaigos jį jau pakeičia dideli jungiamojo audinio dariniai; iki šešerių metų pastebima ryški fibrozė. Lytinio vystymosi pabaigoje pacientas dažnai kenčia nuo nevaisingumo.

Todėl rekomenduojama kriptorchizmą pašalinti nuo šešių mėnesių iki dvejų metų amžiaus. Ankstyvoje vaikystėje atliekama profilaktinė orchiopeksija, kurios metu sėklidė nuleidžiama į kapšelį ir prisiuvama, leidžia jai normaliai vystytis. Be to, laiku atlikta operacija padeda išvengti ūminės chirurginės patologijos – sėklidės susisukimo, kuris dažnai pasitaiko sergantiems kriptorchizmu, taip pat sumažina naviko išsivystymo riziką ateityje.

Technika apima sėklinio virželio ir nenusileidusios sėklidės atskyrimą (mobilizaciją) nuo pilvaplėvės makšties ataugos, kur ji paprastai yra. Šiuo atveju pašalinami visi kraujagysles lydintys jungiamojo audinio siūlai. Mobilizacija atliekama tol, kol sėklidė pasiekia kapšelį. Šis etapas praktiškai vienodas bet kuriam metodui, pagrindinis skirtumas yra sėklidės įvedimas į kapšelį, jos įdėjimas į jį ir fiksavimas ten. [ 4 ]

Be to, šios intervencijos skirstomos į atliekamas vienu arba dviem etapais. Šiuo metu pageidautina laikoma vieno etapo orchiopeksija, kai viskas nuo mobilizacijos iki fiksacijos atliekama vienu metu.

Dviejų etapų atviros operacijos taip pat skirstomos į du tipus. Anksčiau gana populiari (ir kai kuriose klinikose vis dar atliekama) operacija pagal Keatley-Baile-Torek-Hertsen metodą atliekama tais atvejais, kai sėklinio virželio ilgis leidžia sėklidę nedelsiant perkelti į vietą. I etape sukuriama šlaunikaulio kapšelio anastomozė, o į ją įdėta sėklidė pritvirtinama prie plačiojo šlaunikaulio raiščio. Po trijų–šešių mėnesių sėklidė chirurginiu būdu atskiriama nuo fascijos, o kapšelis – nuo šlaunies. Šis metodas dabar beveik netaikomas, nes, be didelio diskomforto pacientui tarp dviejų operacijų, sėklinis virželis sulinksta kirkšnies žiedo lygyje, o tai sutrikdo kraujotaką sėklidės kraujagyslėse. Be to, šiuo atveju jo ilgis leidžia atlikti vieno etapo operaciją. [ 5 ]

Kitas dviejų etapų operacijos tipas naudojamas, jei sėklidės negalima iš karto nuleisti į kapšelį dėl nepakankamo virkštelės ilgio. Ji pritvirtinama ten, kur gali kuo laisviau (be per didelio įtempimo) pasiekti (dažniausiai gaktos gumburėlio lygyje), o maždaug po šešių mėnesių ar metų sėklidė jau būna įdėta į kapšelį.

Bendras bet kurio dviejų pakopų metodo trūkumas yra ryškus sukibimo procesas po pirmojo operacijos etapo, išsivystantis sėklidės tarpinės implantacijos zonoje, kuris sukelia neigiamus morfofunkcinius pokyčius joje.

Pageidautina vieno etapo chirurginė technika. Pavyzdžiui, vieno etapo operacija pagal Šumakerio-Petrivalskio metodą, kuris yra plačiai paplitęs visame pasaulyje. Šis metodas suteikia atvirą prieigą prie kirkšnies kanalo, sluoksnis po sluoksnio išpreparuojant minkštuosius audinius skalpeliu. Per jį pagal standartinę schemą izoliuojama ir apdorojama pilvaplėvės atmaina su nenusileidusia sėklide ir sėkliniu virželiu. Technika, naudojama sėklidei nukreipti į kapšelį ir ten pritvirtinti, yra unikali. Smiliumi padaromas tunelis, skirtas sėklidei nukreipti į prisitvirtinimo vietą, kuri įkišama į apatinį chirurginio pjūvio kampą ir atsargiai nunešama į kapšelio dugną. Maždaug kapšelio dugno viduryje padaromas skersinis pjūvis iki odos gylio iki mėsingosios membranos, maždaug 2 cm ilgio (kad sėklidė praeitų). Per jį, naudojant uodų spaustuką, sukuriama atitinkamo tūrio ertmė, į kurią nuleidžiama sėklidė, atskiriant kapšelio mėsingąją membraną nuo odos. Pirštu tas pats spaustukas per pjūvį apačioje perveriamas į chirurginę angą kirkšnies kanale, suimama iš ten ištraukta sėklidės membrana ir ji per tunelį ištraukiama per pjūvį kapšelio apačioje. Atliekant šią manipuliaciją, įsitikinkite, kad visi sėklinio virželio komponentai (kraujagyslės, nervai ir pats latakas) laisvai praeina per šią angą. Sėklidė dedama į paruoštą ertmę ir keliais siūlais suimama prie mėsingosios membranos makšties ataugos liekanomis. Toliau atliekamas reikiamas kapšelio audinių susiuvimas ir sluoksnis po sluoksnio siūlai uždedami ant chirurginės žaizdos kirkšnies kanale. [ 6 ]

Taip pat populiari yra Sokolovo vienpakopė orchiopeksija, kurios pagrindinis bruožas yra chirurginių siūlų perėjimas per kapšelio odą, kai tvirtinama sėklidė.

Yra daug operacijų atlikimo būdų, jie daugiausia skiriasi sėklidės fiksavimo kapšelyje metodais. Pastaruoju metu išpopuliarėjo fiksavimo metodas, vadinamas funikulopeksija. Sėklidė fiksuojama susiuvant sėklinį virželį per visą jo ilgį kirkšnies kanale. Taikant bet kokius fiksavimo metodus, sėklinio virželio struktūriniai elementai neturėtų būti per daug ištempti, be to, visais kitais metodais stengiamasi vengti jo lenkimo.

Esant aukštai nenusileidusios sėklidės padėčiai arba trumpiems kraujagyslėms, naudojamas autotransplantacijos metodas – suformuojamas naujas arterioveninis pedikuliukas, jungiantis kraujagysles su nauju kraujo tiekimo šaltiniu (dažniausiai tai apatiniai epigastriniai kraujagyslės). Naujoji mikrokraujagyslių technika tapo gera alternatyva laipsniškam sėklidės nuleidimui.

Šiuolaikinis metodas yra laparoskopinė orchiopeksija. Ši mažai traumuojanti operacija trunka trumpiau ir reikalauja trumpesnio reabilitacijos laikotarpio. Ji gali būti atliekama keliais etapais (su aukštu sėklidės padėtimi pilvaplėvėje arba trumpu sėkliniu virželiu). Laparoskopinė orchiopeksija tinka bet kokio amžiaus pacientams. [ 7 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Operacijos neatliekamos vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems sunkiomis sisteminėmis ligomis, kraujo krešėjimo sutrikimais, ūminių ligų ir lėtinių patologijų paūmėjimo metu. Jei paciento būklę galima stabilizuoti, jam leidžiama atlikti operaciją.

Pasekmės po procedūros

Jei orchiopeksija atliekama laiku, tai yra iki dvejų metų amžiaus, operacijos pasekmės yra palankiausios. Į kapšelį įdėta sėklidė vystosi teisingai, vaisingumo išlaikymo prognozė yra palanki. Kuo vyresnis pacientas, tuo blogesnė prognozė ir ilgesnė reabilitacija. Sėklidės funkcijos gali visai neatsistatyti. Nors jauni pacientai po orchiopeksijos yra apžiūrimi ir gydomi, kuris gali būti veiksmingas. Kiekvienas atvejis turi individualų rezultatą.

Orchiopeksija yra operacija, daugeliu atvejų atvira. Todėl komplikacijos po procedūros visada galimos. Po bet kokios chirurginės intervencijos operacijos vieta būna uždegusi ir patinusi, gali kraujuoti, pacientas jaučia skausmą. Procedūros metu gali būti pažeista sėklinė virželė, kraujagyslės, sėklidė. Vėlesnės komplikacijos yra sėklidės išemija ir atrofija, neteisinga jos vieta kapšelyje.

Komplikacijos po procedūros

Komplikacijos kyla ne tik dėl gydytojų klaidų. Yra įvairių individualių anatominių ypatybių, taip pat – pacientai ne visada laikosi pooperacinių apribojimų.

Priežiūra po procedūros

Po atviros operacijos pacientas chirurgijos ligoninėje praleidžia nuo savaitės iki dešimties dienų. Šiuo laikotarpiu jį prižiūri profesionalus medicinos personalas. Tvarsčius, žaizdų gydymą ir pooperacinį vaistų vartojimą skiria gydantis gydytojas, jie atliekami prižiūrint slaugytojoms. Po klasikinės operacijos pacientui leidžiama keltis kitą dieną. Ištraukus siūles, jis išrašomas patenkinamos būklės. Reabilitacijos laikotarpis yra trys mėnesiai, per kurį pacientas turi riboti fizinį aktyvumą, vengti maudytis atvirame vandenyje, baseinuose, nesilankyti saunoje ar garinėje pirtyje.

Laparoskopinė orchiopeksija sutrumpina buvimo ligoninėje ir reabilitacijos laikotarpį. Odos skylės užklijuojamos lipnia juosta, uždedama kabė arba vienas ar du siūlai. Profesionalūs tvarsčiai nereikalingi. Pacientas išrašomas kitą dieną po operacijos. Minėtų apribojimų trukmė sutrumpėja iki mėnesio. [ 8 ]

Atsiliepimai

Dažniausiai rašo mažų vaikų mamos, kurioms buvo atlikta klasikinė atvira operacija. Apskritai joms viskas klostosi gerai, be komplikacijų. Pastebima, kad sunku atsigauti po bendrosios nejautros, bijoma gydytojų, kuriems skauda keičiant tvarsčius, kas natūralu – vaikai maži.

Dažnai vaikas, pabudęs po operacijos, jaučiasi gerai ir pradeda suprasti, kad skauda tik kitą dieną keičiant tvarsčius.

Remiantis atsiliepimais, vaikai po atviros operacijos išrašomi kitą dieną. Tada jie atvyksta su jais ambulatoriškai tvarstyti ir išimti siūles.

Iš esmės visi rašo iškart po operacijos, po atspaudu.

Ilgalaikiai rezultatai retai aprašomi, pavyzdžiui, praėjus trejiems metams po operacijos (buvo hipertrofuota sėklidė), ji nebuvo pašalinta, buvo nuleista į kapšelį ir dabar vystosi normaliai.

Kai kuriems po operacijos buvo paskirta hormonų terapija, kurios metu vaikas priaugo daug svorio, tačiau nutraukus vaistų vartojimą viskas atsistatė, vystymasis buvo normalus.

Nėra atsiliepimų iš suaugusių vyrų, kuriems ankstyvoje vaikystėje buvo atlikta operacija.