Osteoartritas (osteoartritas) ir nugaros skausmas

Osteoartritas (sin.: degeneracinė sąnarių liga, osteoartrozė, hipertrofinė osteoartrito forma, osteoartritas) yra glaudžiai susijęs su kaklo ir nugaros skausmais. Osteoartritas yra lėtinė sąnarių patologija, kuriai būdingas sąnarinės kremzlės irimas ir galimas praradimas, susijęs su kitais sąnarių pokyčiais, įskaitant kaulų hipertrofiją (osteofitų susidarymą). Simptomai yra laipsniškas skausmo, kuris sustiprėja arba kurį sukelia fizinis aktyvumas, atsiradimas, sustingimas, kuris pagerėja per mažiau nei 30 minučių nuo aktyvumo pradžios, ir retais atvejais sąnarių patinimas. Diagnozė patvirtinama radiografija. Gydymas apima fizines priemones (įskaitant reabilitaciją), vaistus ir chirurgiją.

Osteoartritas yra dažniausia sąnarių liga, kurios simptomai pasireiškia 4–5 gyvenimo dešimtmetyje ir yra beveik visuotiniai sulaukus 180 metų. Tik pusei sergančiųjų osteoartritu pasireiškia ligos simptomai. Iki 40 metų amžiaus osteoartritas vyrams pasireiškia dėl traumos. Moterys vyrauja nuo 40 iki 70 metų amžiaus, vėliau vyrų ir moterų santykis susilygina.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Osteoartrito patofiziologija

Normalūs sąnariai judesio metu mažai trinties patiria ir nenusidėvi įprasto naudojimo, per didelio krūvio ar traumų metu. Hialininė kremzlė neturi kraujagyslių, nervų ar limfagyslių. Ją sudaro 95 % vandens ir tarpląstelinės matricos, o tik 5 % – chondrocitai. Chondrocitai turi ilgiausią ląstelių ciklą (panašiai kaip CNS ląstelės ir raumenų ląstelės). Kremzlės sveikata ir funkcija priklauso nuo kintamo slėgio ir atpalaidavimo svorio laikymo ir naudojimo metu (slėgis išstumia vandenį iš kremzlės į sąnario ertmę, kapiliarus ir venules, o atpalaidavimas leidžia kremzlei ištiesėti, pasisavinti vandenį ir būtinas maistines medžiagas).

Osteoartritas prasideda nuo audinių pažeidimo dėl mechaninės traumos (pvz., menisko plyšimo), uždegimo mediatorių nutekėjimo iš sinovinio skysčio į kremzlę arba kremzlės metabolizmo sutrikimo. Audinių pažeidimas stimuliuoja chondrosteumą atsinaujinti, o tai padidina proteoglikanų ir kolageno sintezę. Tačiau taip pat padidėja fermentų, sukeliančių kremzlės pažeidimus, tokių kaip uždegiminiai citokinai, kurių paprastai yra nedideliais kiekiais, gamyba. Uždegimo mediatoriai pradeda uždegimo ciklą, kuris dar labiau stimuliuoja chondrocitus ir gleivinės ląsteles, galiausiai sukeldamas kremzlės irimą. Chondrocitai apoptozės būdu sunaikinami. Sunaikinus kremzlę, atviras kaulas sukietėja ir sklerotizuojasi.

Osteoartritas pažeidžia visus sąnario audinius. Subchondrinis kaulas sutankėja, atsiranda infarktas, osteoporozė, išsivysto subchondrinės cistos. Polinkis kauliniam audiniui regeneruotis sukelia subchondrinę sklerozę ir osteofitų vystymąsi sąnario krašte. Sinovinis audinys uždegamas, sustorėja ir gamina mažesnio klampumo bei didesnio tūrio sinovinį skystį. Periartikulinės sausgyslės ir raiščiai įsitempia, išsivysto tendinitas ir kontraktūros. Sąnariui tampant hipomobiliam, aplinkiniai raumenys susilpnėja ir atlieka mažiau efektyvią stabilizavimo funkciją. Meniskai įtrūksta ir gali suskilti.

Stuburo osteoartritas gali sukelti žymų užpakalinio išilginio raiščio sustorėjimą ir proliferaciją disko lygyje, dėl ko suspaudžiamos ventralinės nugaros smegenys; geltonojo raiščio hipertrofija ir hiperplazija dažnai sukelia užpakalinės nugaros smegenų dalies suspaudimą. Priešingai, priekiniai ir užpakaliniai stuburo šaknų mazgai bei bendras nugaros nervas yra gana gerai apsaugoti tarpslankstelinėje angoje, kur jie užima tik 25 % laisvos ir gerai apsaugotos erdvės.

Osteoartrito simptomai

Osteoartritas prasideda palaipsniui viename ar keliuose sąnariuose. Skausmas yra ankstyvas simptomas, kartais apibūdinamas kaip gilus skausmas. Skausmą paprastai sustiprina kūno svoris (vertikali padėtis) ir palengvina ilsėdamasis, tačiau galiausiai jis tampa nuolatinis. Sustingimas jaučiamas pabudus arba po poilsio, tačiau trunka mažiau nei 30 minučių ir palengvina judesys. Osteoartritui progresuojant, sąnario judesiai yra riboti, atsiranda skausmas, krepitas arba traškėjimas sąnaryje. Kremzlės, kaulo, raiščių, sausgyslių, kapsulės, sinovijos proliferacija kartu su įvairaus laipsnio sąnario išsiliejimu ilgainiui sukelia osteoartritui būdingą sąnario padidėjimą. Galiausiai gali išsivystyti lenkiamoji kontraktūra. Retai gali išsivystyti ūminis sunkus sinovitas.

Dažniausiai generalizuoto osteoartrito atveju pažeidžiami distaliniai tarpfalanginiai sąnariai, proksimaliniai tarpfalanginiai sąnariai (išsivysto Heberdeno ir Boucharo mazgai), pirmasis riešo ir delno sąnarys, kaklo ir juosmens slankstelių tarpslanksteliniai diskai ir zigoapofizės sąnariai, pirmasis delno ir delno sąnarys, klubo ir kelio sąnariai.

Kaklo ir juosmens stuburo osteoartritas gali sukelti mielopatiją arba radikulopatiją. Klinikiniai mielopatijos simptomai paprastai būna lengvi. Radikulopatija gali būti kliniškai akivaizdi, tačiau ji pasireiškia retai, nes nervų šaknelės ir mazgai yra gerai apsaugoti. Gali pasireikšti slankstelinės arterijos nepakankamumas, nugaros smegenų infarktas ir stemplės suspaudimas osteofitais, tačiau tai nedažna. Osteoartrito simptomai taip pat gali kilti iš subchondrinio kaulo, raiščių struktūrų, sinovijos, periartikulinių bursų, kapsulių, raumenų, sausgyslių, diskų ir antkaulio, nes visi jie turi nociceptorių. Padidėjęs veninis slėgis po subchondraliniu kaulu kaulų čiulpuose gali sukelti skausmą (kartais vadinamą „kaulų angina“).

Klubo sąnario osteoartritas sukelia laipsnišką judesių amplitudės sumažėjimą.

Skausmas gali būti juntamas kirkšnies srityje, didžiojo gūbrio srityje ir atsispindėti kelyje. Kai netenkama kelio sąnario kremzlė (medialinė kremzlė netenkama 70 % atvejų), raiščiai susilpnėja, sąnarys praranda stabilumą, atsiranda vietinis skausmas dėl raiščių ir sausgyslių.

Jautrumas palpuojant ir skausmas pasyvių judesių metu yra gana vėlyvieji simptomai. Raumenų spazmai ir kontraktūros palaiko skausmą. Mechaninė blokada dėl laisvų kūnelių sąnario ertmėje arba netaisyklingai išsidėsčiusio menisko gali sukelti sąnario blokadą (užrakinimą) arba jo nestabilumą. Taip pat gali išsivystyti dalinės jungties dislokacijos ir deformacijos.

Erozinis rankos osteoartritas gali sukelti sinovitą ir cistų susidarymą.

Pirmiausia tai pažeidžia distalinius ir proksimalinius tarpfalanginius sąnarius. Pirmasis riešo ir peties sąnarys pažeidžiamas 20 % plaštakos osteoartrito atvejų, tačiau metakarpofalangealiniai sąnariai ir riešas paprastai nepažeidžiami.

Kaip klasifikuojamas osteoartritas?

Osteoartritas klasifikuojamas kaip pirminis (idiopatinis) arba antrinis dėl žinomų priežasčių. Pirminis osteoartritas gali būti lokalizuotas konkrečiame sąnaryje (pvz., girnelės chondromalacija yra lengva osteoartrito forma, pasireiškianti jauniems suaugusiesiems). Jei pirminis osteoartritas pažeidžia kelis sąnarius, jis klasifikuojamas kaip pirminis generalizuotas osteoartritas. Pirminis osteoartritas paprastai skirstomas pagal pažeidimo vietą (pvz., ranka, pėda, kelis, klubas). Antrinis osteoartritas atsiranda dėl būklių, kurios pakeičia kremzlės mikroaplinką. Tai apima didelę traumą, įgimtus kremzlės sutrikimus, medžiagų apykaitos defektus (pvz., hemochromatozę, Vilsono ligą), poinfekcinį artritą, endokrinopatijas, neuropatinius pokyčius, ligas, kurios pažeidžia normalią hialininės kremzlės struktūrą ir funkciją (pvz., reumatoidinį artritą, podagrą, chondrokalcinozę).

Osteoartrito diagnozė

Osteoartritą reikėtų įtarti pacientams, kuriems simptomai ir požymiai atsiranda palaipsniui, ypač suaugusiesiems. Įtarus osteoartritą, reikia atlikti simptomiškiausių sąnarių rentgenogramas. Rentgenogramose paprastai matomi kraštiniai osteofitai, sąnario tarpo susiaurėjimas, padidėjęs subchondrinis kaulų tankis, subchondrinės cistos, kaulų remodeliacija ir padidėjęs sąnario skysčio kiekis. Kelio rentgenogramos, darytos stovint, yra jautriausios sąnario tarpo susiaurėjimui.

Laboratoriniai tyrimai osteoartrito atveju yra normalūs, tačiau gali prireikti jų norint atmesti kitus sutrikimus (pvz., reumatoidinį artritą) arba diagnozuoti sutrikimus, sukeliančius antrinį osteoartritą. Jei osteoartrito atveju padidėja sinovinio skysčio kiekis, jo tyrimas gali padėti atskirti osteoartritą nuo uždegiminio artrito; osteoartrito atveju sinovinis skystis yra skaidrus, klampus ir jame yra ne daugiau kaip 2000 leukocitų 1 μl. Osteoartritas, pažeidžiantis sąnarius neįprastose vietose, turėtų kelti įtarimą dėl jo antrinio pobūdžio; tyrimai šioje situacijoje turėtų būti skirti nustatyti pirminį sutrikimą (pvz., endokrininį, metabolinį, neoplastinį, biomechaninį).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osteoartrito gydymas

Osteoartritas paprastai progresuoja periodiškai, tačiau kartais sustoja arba regresuoja be akivaizdžios priežasties. Gydymo tikslai – sumažinti skausmą, palaikyti sąnario judesių amplitudę ir optimizuoti sąnario bei bendrą funkciją. Pirminis osteoartrito gydymas apima kineziterapiją (palengvinimą), atramos įtaisus, jėgos lavinimą, lankstumo ir ištvermės lavinimą; ir kasdienės veiklos keitimą. Pagalbinis osteoartrito gydymas apima NVNU (pvz., diklofenaką, lornoksikamą), tizanidiną ir chirurginę operaciją.

Reabilitacinį osteoartrito gydymą reikia pradėti dar prieš atsirandant negalios požymiams. Pratimai (įvairūs judesiai, izometriniai, izotoniniai, izokinetiniai, laikysenos, jėgos) palaiko kremzlių sveikatą ir padidina sausgyslių bei raumenų atsparumą motorinėms apkrovoms. Pratimai kartais gali sustabdyti ar net paskatinti atvirkštinę klubo ir kelio osteoartrito raidą. Tempimo pratimus reikia atlikti kasdien. Ilgesnis ar trumpesnis imobilizacijos laikotarpis gali prisidėti prie kontraktūrų atsiradimo ir klinikinės eigos pablogėjimo. Tačiau tam tikras poilsis (4–6 valandos per dieną) gali būti naudingas norint išlaikyti aktyvumo ir poilsio pusiausvyrą.

Kasdienės veiklos pakeitimas gali būti naudingas. Pavyzdžiui, pacientui, sergančiam juosmens, klubo ar kelio sąnario osteoartritu, reikėtų vengti gilių minkštų kėdžių ir padėčių, susijusių su laikysenos perkrova ir sunkumais stovint. Reguliarus kelio pagalvės naudojimas skatina kontraktūrų vystymąsi, todėl jo reikėtų vengti. Pacientas turėtų sėdėti tiesia nugara, neslystant kėdėje, miegoti ant kietos lovos ir naudoti prietaisus, skirtus patogiam vairuotojo sėdynės reguliavimui su pakreipimu į priekį, atlikti laikysenos gimnastikos pratimus, avėti patogius batus su gera pėdų atrama arba sportinius batelius, tęsti darbą ir fizinį aktyvumą.

Farmakoterapija yra fizinės programos papildymas. Acetaminofenas, vartojamas didesnėmis nei 1 g per parą dozėmis, gali sumažinti skausmą ir būti saugus. Tačiau gali prireikti stipresnio analgetinio gydymo.

Jei pacientui pasireiškia atsparus skausmas arba uždegimo požymiai (paraudimas, lokali hipertermija), galima apsvarstyti NVNU vartojimą. Siekiant geriau kontroliuoti skausmą ir simptomus, NVNU galima vartoti kartu su kitais analgetikais (pvz., tizanidinu, tramadoliu, opioidais).

Raumenis atpalaiduojantys vaistai (dažniausiai mažomis dozėmis) retai padeda sumažinti osteoartrito pažeistą sąnarį palaikančių spazminių raumenų skausmą. Tačiau vyresnio amžiaus žmonėms jie gali sukelti daugiau šalutinio poveikio nei naudos.

Geriamieji kortikosteroidai neturi jokio vaidmens. Tačiau į sąnarį leidžiami depo kortikosteroidai padeda sumažinti skausmą ir padidinti sąnario judesių amplitudę, kai yra sinovinis išsiliejimas ar uždegimas. Šių vaistų negalima vartoti daugiau kaip 4 kartus per metus bet kuriame pažeistame sąnaryje.

Sintetinė hialuronidazė (hialurono rūgšties, normalios sąnario sudedamosios dalies, analogas) gali būti suleidžiama į kelio sąnarį skausmui mažinti ilgą laiką (per metus). Osteoartrito gydymas atliekamas 3–5 savaitinių injekcijų serija.

Sergant stuburo, kelio ar pirmojo riešo-metakarpinio sąnario osteoartritu, galima taikyti įvairias skausmo malšinimo ir funkcijos atkūrimo priemones, tačiau judrumui palaikyti reikėtų įtraukti specialias pratimų programas. Sergant eroziniu osteoartritu, judesių amplitudės pratimus galima atlikti šiltame vandenyje, kad būtų išvengta kontraktūrų. Kitos skausmo malšinimo galimybės yra akupunktūra, transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija ir vietinė kapsaicino terapija. Laminektomija, osteotomija ir visiškas sąnario pakeitimas turėtų būti svarstomi tik tada, kai nechirurginis gydymas nepavyksta.

1500 mg gliukozamino sulfato per parą tikriausiai sumažina skausmą ir sąnarių dilimą, 1200 mg chondroitino sulfato per parą taip pat gali sumažinti skausmą. Jų veiksmingumas dar neįrodytas. Eksperimentiniais tyrimais vertinama chondrocitų transplantacijos galimybė.