Osteoartrito gydymas: gliukokortikosteroidų vartojimas

Sisteminis kortikosteroidų vartojimas osteoartrito atveju nėra indikuotinas, tačiau ilgalaikės (depo) kortikosteroidų formos intraartikuliarinės ir periartikuliarinės injekcijos suteikia reikšmingą, nors ir laikiną, simptominį poveikį.

Dėl šiuolaikinėje farmacijos rinkoje esančių NVNU įvairovės ir dažnai prieštaringos informacijos apie jų farmakodinamiką, veiksmingumą ir saugumą gausos sunku pasirinkti vaistą. Ne visada įmanoma ekstrapoliuoti daugiacentrio kontroliuojamo veiksmingumo tyrimo rezultatus konkrečiam pacientui. Kaip minėta pirmiau, pagrindinis NVNU skirtumų vienas nuo kito bruožas yra jų toleravimas.

Nėra įrodymų, kad kai kurie NVNU pranašesni už kitus pagal analgezines ir priešuždegimines savybes. Be to, atsižvelgiant į naujausius atradimus apie sudėtingesnius COX-1 ir COX-2 dalyvavimo patologiniuose ir fiziologiniuose procesuose mechanizmus, tampa akivaizdu, kad selektyvūs ir net specifiniai (koksibai) COX-2 inhibitoriai nėra „idealūs“ NVNU. Siekiant užtikrinti veiksmingą ir saugų gydymą, pirmiausia būtina atlikti išsamų paciento ištyrimą, kad būtų atmesti šalutinio poveikio rizikos veiksniai. Jei nustatoma gastropatijos rizika, racionalu skirti selektyvius arba specifinius COX-2 inhibitorius. Jei neselektyvus NVNU konkrečiam pacientui rodo didelį veiksmingumą, jį galima skirti kartu su misoprostolu, protonų siurblio inhibitoriais arba H2 _receptorių antagonistais.

Esant inkstų nepakankamumo požymiams, NVNU skirti netinka, tačiau jei NVNU vartoti būtina, pirmenybė turėtų būti teikiama specifiniams COX-2 inhibitoriams, o gydymas turėtų būti atliekamas atidžiai stebint kreatinino kiekį serume. Pacientams, kuriems gydymo COX-2 inhibitoriais metu yra trombozės rizika, reikia toliau vartoti mažas acetilsalicilo rūgšties dozes ir atidžiai stebėti virškinamojo trakto būklę.

Renkantis NVNU iš neselektyvių grupių vyresnio amžiaus pacientui, pirmenybė turėtų būti teikiama propioninės rūgšties dariniams, kurie yra trumpo veikimo NVNU (greitai absorbuojami ir pašalinami), kurie nesikaupia sutrikus medžiagų apykaitos procesams. Jei pacientas nepriklauso šalutinio poveikio rizikos grupei, gydymą galima pradėti arba neselektyviu, arba selektyviu, arba specifiniu COX-2 inhibitoriumi. Jei vaistas neefektyvus arba nepakankamai veiksmingas, jį būtina keisti.

Pagrindiniai kortikosteroidų depo formų vaistai

Paruošimas	Veikliosios medžiagos kiekis 1 ml suspensijos
Kenalog 40	40 mg triamcinolono acentonido
Diprospanas	2 mg betametazono dinatrio fosfato ir 5 mg betametazono dipropionato
Depo-medrol	40 mg metilprednizolono acetato

Kortikosteroidų preparatų, vartojamų į sąnarį, savybė yra ilgalaikis priešuždegiminis ir analgezinis poveikis. Atsižvelgiant į poveikio trukmę, depo kortikosteroidus galima išdėstyti tokia tvarka:

1. hidrokortizono acetatas - tiekiamas mikrokristalinės suspensijos pavidalu 5 ml buteliukuose (125 mg vaisto); įvedus į sąnarį, jis praktiškai nėra absorbuojamas iš ertmės, poveikis trunka nuo 3 iki 7 dienų; dėl santykinai silpno ir trumpo poveikio pastaruoju metu jis vartojamas labai retai;
2. triamcinolono acetonidas – tiekiamas vandeninės kristalinės suspensijos pavidalu, 1 ir 5 ml ampulėse (40 mg/ml); priešuždegiminis ir analgezinis poveikis pasireiškia praėjus 1–2 dienoms po injekcijos ir trunka 2–3 (rečiau 4) savaites; pagrindinis trūkumas yra dažnas odos ir poodinių riebalų atrofijos, sausgyslių, raiščių ar raumenų nekrozės injekcijos vietoje vystymasis;
3. metilprednizolono acetatas – tiekiamas vandeninės suspensijos pavidalu, 1, 2 ir 5 ml ampulėse (40 mg/ml); poveikio trukme ir sunkumu beveik nesiskiria nuo vaisto triamcinolono acetonido; vartojant rekomenduojamomis dozėmis, minkštųjų audinių atrofijos ir nekrozės injekcijos vietoje rizika yra minimali; praktiškai neturi mineralokortikoidinio aktyvumo;
4. Kombinuotas vaistas (Ukrainoje registruoti prekių pavadinimai – Diprospan, Flosteron), kurio sudėtyje yra 2 mg betametazono dinatrio fosfato (labai tirpus, greitai absorbuojamas esteris, suteikia greitą poveikį) ir 5 mg betametazono dipropionato (blogai tirpus, lėtai absorbuojamas depo frakcija, turi ilgalaikį poveikį), tiekiamas 1 ml ampulėse, vaisto sudėtis lemia greitą (jau 2–3 valandas po intraartikuliarinio vartojimo) ir ilgalaikį (3–4 savaites) poveikį; mikronizuota suspensijos kristalų struktūra užtikrina neskausmingas injekcijas.

Vietinė triampinolono heksacetonido injekcija į sąnarį trumpam sumažino osteoartrozės pažeistų kelio sąnarių skausmą; gydymo rezultatai buvo geresni tais atvejais, kai prieš injekciją buvo išsiurbiamas eksudatas iš sąnario ertmės. RA Dieppe ir kt. (1980) parodė, kad vietinė kortikosteroidų injekcija į sąnarį labiau sumažina skausmą nei placebas.

Pagrindinės kortikosteroidų vartojimo osteoartrito atveju indikacijos yra nuolatinis sinovitas, nepaisant konservatyvaus gydymo, taip pat nuolatinis periartikulinių audinių uždegimas (tendovaginitas, bursitas ir kt.). Planuojant ilgalaikį gliukokortikosteroidų intrasąnarinį vartojimą, būtina atsiminti, kad šios grupės vaistai draudžiami esant įvairių etiologijų infekciniam artritui, odos ir poodinių riebalų ar raumenų infekcijai injekcijos srityje, sepsiui, hemartrozei (hemofilija, trauma ir kt.), intrasąnariniams lūžiams. Esant nuolatiniam skausmo sindromui ir nesant sinovito, kurio nepalengvina konservatyvus gydymas, gliukokortikosteroidų į sąnarį švirkšti negalima, o reikia leisti periartikuliniu būdu. III–IV stadijose, remiantis Kellgren ir Lawrence, intrasąnarines gliukokortikosteroidų injekcijas reikia skirti labai atsargiai, tik tuo atveju, jei konservatyvios priemonės neveiksmingos.

Svarbus reikalavimas atliekant intraartikuliarines injekcijas yra aseptikos taisyklių laikymasis:

• gydytojo rankos turi būti švarios, geriausia mūvėti chirurgines pirštines,
• Naudojami tik vienkartiniai švirkštai,
• Įtraukus vaistą į švirkštą, prieš pat vartojimą adata pakeičiama sterilia,
• intraartikuliarinio skysčio evakuacija ir vaisto vartojimas turi būti atliekami naudojant skirtingus švirkštus,
• Injekcijos vieta apdorojama 5% jodo alkoholio tirpalu, po to 70% alkoholio tirpalu.
• Po injekcijos injekcijos vieta prispaudžiama vatos tamponu, suvilgytu 70% alkoholiu, ir pritvirtinama pleistru arba tvarsčiu mažiausiai 2 valandas.
• Procedūros metu personalas ir pacientas neturėtų kalbėtis.

Įvedus adatą į sąnario ertmę, būtina išsiurbti maksimalų sinovinio skysčio kiekį, kuris jau prisideda prie tam tikro analgezinio poveikio (sumažėja intraartikuliarinis slėgis, mechaniniai ir biocheminiai uždegimo induktoriai pašalinami iš ertmės kartu su sinoviniu skysčiu), taip pat atlaisvina vietą vėlesniam vaisto vartojimui.

Pasak HJ Kreder ir kt. (1994), neigiamą intrasąnarinių gliukokortikosteroidų injekcijų poveikį triušiams sustiprino jų motorinis aktyvumas. Suleidus į sąnarį depo formos gliukokortikosteroidų, patartina kurį laiką neapkrauti sąnario, nes poilsio laikotarpis po injekcijos prisideda prie ryškesnio ir ilgesnio poveikio.

Kadangi tyrimai su gyvūnais parodė gliukokortikosteroidų gebėjimą pažeisti sąnarinę kremzlę, o dažnos gliukokortikosteroidų depo formų intrasąnarinės injekcijos yra susijusios su intrasąnarinių audinių naikinimu, injekcijų nerekomenduojama skirti dažniau nei 3–4 kartus per metus. Tačiau H. W. Balch ir kt. (1977), retrospektyviai įvertinę sąnarių rentgenogramas po pakartotinių injekcijų per 4–15 metų laikotarpį, teigė, kad racionalus pakartotinių šių vaistų injekcijų vartojimas, remiantis radiografiniais duomenimis, nespartina ligos progresavimo.

Vietinio gliukokortikosteroidų terapijos komplikacijos gali būti suskirstytos į sąnarines ir ekstrasąnarines:

Intraartikuliarinis:

• 1–10 % pacientų stebimas intraartikuliarinės GCS terapijos neefektyvumas dėl sąnario audinių atsparumo gliukokortikosteroidams. Manoma, kad šio proceso mechanizmas pagrįstas GK receptorių trūkumu uždegimo pažeistame sinoviniame audinyje.
• 2–3 % pacientų pastebimas padidėjęs sąnario skausmas ir patinimas, kuris yra susijęs su hidrokortizono kristalų fagocitozės vystymusi sinovinio skysčio leukocitais;
• osteoporozė ir osteochondrinė destrucija. J. L. Hollanderis, analizuodamas ilgalaikio 200 pacientų gydymo rezultatus ir gerą klinikinį poveikį, pastebėjo greitą osteoporozės progresavimą 16 % pacientų, sąnarinės kremzlės eroziją 4 % pacientų ir padidėjusį sąnarinių paviršių kaulų destrukcijos lygį 3 % pacientų.
• hemartrozė; G. P. Matveenkovas ir bendraautoriai (1989 m.) stebėjo du hemartrozės atvejus per 19 000 sąnarių punkcijų;
• sąnario ertmės infekcija, po kurios išsivysto pūlingas artritas; dažniausiai infekcija pasireiškia kelio sąnaryje, paprastai uždegimo požymiai atsiranda praėjus 3 dienoms po injekcijos.

Ekstrasąnarinis:

• Odos atrofija injekcijos vietoje atsiranda, kai vaistas patenka į nesąnarinius audinius, ir dažniausiai stebima po gliukokortikosteroidų injekcijų į mažus sąnarius: žandikaulio, tarpfalanginį, metakarpofalangalinį sąnarį; odos atrofija aprašyta po injekcijų į kelio sąnarį;
• linijinė hipopigmentacija, besitęsianti proksimaliai nuo sąnario;
• periartikulinė kalcifikacija – gali lydėti odos atrofija virš sąnarių,
• audinių granulomatinės reakcijos,
• raiščių ir sausgyslių plyšimai, patologiniai kaulų lūžiai.