Osteoblastoklastoma

Onkologinių ligų atvejų pasaulyje nuolat daugėja. Tarp skeleto sistemos pažeidimų dažbiausiai pasitaiko osteoblastoklastoma (milžiniškų ląstelių navikas, osteoklastoma) – gerybinis naviko procesas, linkęs į piktybiškumą, galintis pažeisti įvairius skeleto kaulus. [ 1 ] Pirminis klinikinis ligos vaizdas tęsiasi nepastebimai, tačiau laikui bėgant dėmesį patraukia atskiros kaulo srities patinimas: navikas palaipsniui, neskausmingai didėja. Patologijos gydymas chirurginis, apimantis osteoblastoklastomos pašalinimą sveikuose audiniuose. Laiku pradėjus gydymą, ligos baigtis laikoma daug žadančia. [ 2 ]

Epidemiologija

Pirmą kartą išsamų šio naviko aprašymą XIX amžiuje pateikė prancūzų chirurgas Augustas Nelatonas. Milžiniškų ląstelių darinys buvo priskirtas fibrozinių osteodistrofijų kategorijai. Patologija buvo vadinama skirtingais terminais: rudasis navikas, gigantoma, osteoklastoma, vietinė fibrozinė osteodistrofija, milžiniškų ląstelių sarkoma. Pavadinimą osteoblastoklastoma į medicinos terminologiją įvedė profesorius Rusakovas.

Šiandien specialistai neabejoja osteoblastoklastomos, kuri laikoma viena iš labiausiai paplitusių kaulų navikų, naviko kilme. Liga vyrams ir moterims pasireiškia maždaug tokiu pat dažnumu. Yra šeimos ir paveldimos patologijos aprašymai.

Osteoblastoklastoma gali išsivystyti beveik bet kuriame amžiuje. Yra žinomi naviko aptikimo atvejai tiek vienerių metų kūdikiams, tiek 70 metų senyvo amžiaus žmonėms. Remiantis statistika, beveik 60% pacientų, sergančių tokiu naviku, yra 20–30 metų amžiaus žmonės.

Osteoblastoklastoma priklauso pavienių navikų kategorijai, dažniausiai pavienių. Tokie židiniai retai išsivysto gretimuose kauliniuose audiniuose. Dažniausiai pažeidimas plinta į ilgus vamzdinius kaulus (beveik 75% atvejų), o maži ir plokšti kaulai pažeidžiami kiek rečiau.

Ilgieji vamzdiniai kaulai daugiausia pažeidžiami epimetafizės srityje (vaikystėje – metafizės srityje). Naviko augimas į sąnarinės ir epifizinės kremzlės audinius nepastebėtas. Rečiau patologija pažeidžia diafizės sritį (mažiau nei 1% atvejų).

Veido kaulų osteoblastoklastoma sudaro daugiau nei 20% visų šioje vietoje randamų navikų.

Medicinos specialistai išskiria piktybinę ir gerybinę osteoblastoklastomą. Piktybinė patologija vaikystėje yra reta.

Priežastys osteoklastomos

Gydytojai negali nurodyti vienos aiškios osteoblastoklastomos išsivystymo priežasties. Manoma, kad patologijos atsiradimui gali turėti įtakos:

• uždegiminiai procesai, veikiantys kaulą ir antkaulį;
• trauminis sužalojimas arba pakartotiniai sužalojimai toje pačioje kaulo srityje;
• pakartotinis apšvitinimas;
• kaulų formavimosi sutrikimas prenataliniu laikotarpiu.

Maždaug septyniais iš dešimties atvejų osteoblastoklastoma pažeidžia ilguosius vamzdinius kaulus, tačiau gali išplisti į netoliese esančias sausgysles ir minkštuosius audinius.

Jei patologija išsivysto žandikaulių srityje, dažniausiai priežastis yra kaulų pažeidimas arba infekcinis procesas – pavyzdžiui, po danties ištraukimo, pašalinimo. Rečiau naviko atsiradimas užfiksuojamas šeivikaulių ir blauzdikaulių, šonkaulių ir stuburo srityje.

Moterys dažnai kenčia nuo rankų, kojų pirštų, šlaunikaulių, kelio sąnarių, susidaro difuzinės formos tenosinovinis milžiniškų ląstelių navikas. Toks navikas atrodo kaip tankus darinys tarp minkštųjų audinių, lokalizuotas šalia sausgyslių. Palaipsniui procesas plinta į sąnarinį kaulą, jį pažeisdamas ir sunaikindamas.

Apskritai osteoblastoklastomos priežastys laikomos šiomis:

• hormonų pusiausvyros pokyčiai;
• endokrininės patologijos;
• profesinių pavojų poveikis, blogi įpročiai;
• prasta mityba;
• ilgalaikis arba netinkamas tam tikrų vaistų vartojimas;
• parazitiniai pažeidimai;
• ilgalaikis buvimas radioaktyviose zonose.

Gerybinės osteoblastoklastomos transformacija į piktybinį naviką yra įmanoma veikiant:

• dažni patologiškai pakitusio kaulo segmento sužalojimai;
• stiprūs hormoniniai pokyčiai (pavyzdžiui, nėštumo metu);
• pakartotinis spinduliavimas.

Aukščiau išvardyti veiksniai nebūtinai lemia patologijos vystymąsi, tačiau jie gali turėti neigiamos įtakos žmonėms, linkusiems į osteoblastoklastomos vystymąsi.

Rizikos veiksniai

Osteoblastoklastoma dažniausiai išsivysto vyresniems nei 10 metų pacientams. Vaikams iki 5 metų ši patologija yra labai reta.

Auglio išsivystymo rizika padidėja veikiant šiems veiksniams:

• Nepalankios aplinkos sąlygos, profesinių ir buitinių pavojų buvimas, apsinuodijimai, lėtinės infekcinės ligos, parazitinės invazijos.
• Onkologinių patologijų istorija, ankstesnis spindulinis gydymas (ypač keli kursai), kitas radiacijos poveikis (įskaitant gyvenimą ar darbą radioaktyviai pavojinguose regionuose).
• Dažni sužalojimai, lūžiai, mėlynės, kaulų įtrūkimai.
• Genetiniai veiksniai, genų pokyčiai ar mutacijos, vėžio diagnozės artimiems giminaičiams.
• Įgimti kaulų defektai, skeleto struktūros sutrikimai.

Dažnai aplinkos veiksnys nelaikomas pagrindine priežastimi, ir visiškai veltui: aplinkos problemos daro tiesioginę įtaką oro kokybei, maisto produktams, vietovės vandens režimui, o tai neišvengiamai daro įtaką sveikatai. Neigiamas ultravioletinių spindulių poveikis pastebimas, jei žmogus ilgą laiką ir reguliariai lankosi paplūdimiuose ir atviruose baseinuose, nudega saulėje.

Kancerogenų ir radiacijos įtaka taip pat pastebima daugelyje pavojingų pramonės šakų, kuriose naudojamos cheminės medžiagos, tokios kaip nikelis, asbestas, sieros rūgštis, arsenas, taip pat metalo ir plastiko apdirbimas.

Pathogenesis

Milžiniškų ląstelių navikas yra sudėtingas histologiškai gerybinis kaulų pažeidimas, kuris retai kartojasi, nors neabejotinai yra „gerybinių“ metastazių šaltinis ir po apšvitinimo dažnai transformuojasi į sarkomą. Nesant aiškios histogenetinės kilmės, milžiniškų ląstelių navikas pavadintas dėl specifinės histologinės išvaizdos.
Tipinis morfologinis aprašymas yra gerybinis mononuklearinis stromos ląstelių pažeidimas su gausiu gerybinių osteoklastų tipo milžiniškų ląstelių skaičiumi. Imunohistocheminiai ir molekuliniai osteoklastomos audinių tyrimai rodo dvi stromos ląstelių populiacijas: vieną sudaro proliferuojančios verpstės ląstelės, kurios yra osteoblastinės kilmės žymenys,[ 3 ],[ 4 ] o kitą populiaciją sudaro daugiakampės ląstelės, kurios dažosi CD14+/CD68+ monocitų/makrofagų antigenais.[ 5 ]

Pagrindiniai osteoblastoklastomos patogenezės požymiai:

• Naviklyje yra dviejų tipų ląstelės: daugiabranduolės milžiniškos ląstelės ir mažos mononuklearinės ląstelės;
• dažniausiai pažeidžiamas distalinis šlaunikaulio segmentas, proksimalinis blauzdikaulio segmentas, distalinis stipinkaulio segmentas, taip pat dubens kaulai ir mentė (rečiau - stuburas);
• pažeidimas daugiausia yra izoliuotas ir vienišas;
• navikas yra epifizėje arba metafizėje, kuri žymiai išsipučia, deformuojasi didelio gumburėlio arba pusrutulio pavidalu;
• patologinis procesas pasiekia sąnarinę kremzlę ir nutraukiamas;
• neoplazma auga visomis kryptimis, tačiau pagrindinis augimas stebimas išilgai ilgosios kaulo ašies link diafizės;
• skersinis matmuo diametraliai padidėja daugiau nei tris kartus;
• Osteoblastoklastomos ląsteliniame variante neoplazma susideda iš kamerų, atskirtų viena nuo kitos visiškomis ir dalinėmis užtvaromis (pvz., muilo putomis arba netaisyklingais koriais);
• yra žievės skirtumai, patinimas iš vidaus, retinimas, be periostalinių sluoksnių;
• jei osteoblastoklastoma yra reikšmingo dydžio, tada žievė rezorbuojama, neoplazmą supa plona apvalkalo kapsulė, susidedanti iš paviršinių kamerų sienelių;
• osteoliziniame variante nėra kamerinio modelio, kaulo defektas yra homogeniškas;
• lėkštutės formos kraštinis defektas;
• stebima žievės sluoksnio rezorbcija, pluta tampa ryškesnė pažeidimo linijoje, nepažeidžiant ar antkaulio sluoksnių;
• defektas turi aiškius kontūrus;
• patologiniai lūžiai stebimi 12% pacientų.

Osteoblastoklastoma pažeidžia sritis, kuriose gausu mieloidinių kaulų čiulpų. Dažnai aptinkami ryškūs kaulo išlinkimai ir sutrumpėjimas, ypač tais atvejais, kai diagnozė ir gydymas pradedami vėlai. Daugeliu atvejų navikas yra ekscentriškai išsidėstęs, sunykus didžiajai daliai kaulo krumplių. Radiologiškai pastebimas subchondrinio kaulo sluoksnio pasiekimas. Beveik puse atvejų pažeidžiamas visas sąnarinis kaulo galas, kuris patinsta, sunyksta kortikalinis sluoksnis, pažeidimas išeina už kaulo ribų.

Šiandien osteoblastoklastoma retai laikoma gerybiniu naviku: ji priskiriama agresyviems navikams, pirmiausia dėl savo nenuspėjamumo ir didelės piktybiškumo tikimybės.

Simptomai osteoklastomos

Klinikiniai požymiai vaikystėje ir senatvėje yra beveik vienodi. Pirmieji požymiai nėra iš karto pastebimi, nes iš pradžių osteoblastoklastoma vystosi latentiškai ir gali būti nustatyta tik beveik po metų nuo vystymosi pradžios.

Ekspertai simptomus skirsto į bendruosius ir vietinius. Bendrieji požymiai paprastai lydi piktybinę osteoblastoklastomą, o vietiniai – gerybinių navikų atveju.

Bendrieji simptomai nepriklauso nuo pažeisto kaulo vietos:

• stiprus skausmas naviko augimo srityje;
• palpacijos traškėjimas, rodantis neoplazmos augimą ir kaulo segmento sunaikinimą;
• kraujagyslių tinklo atsiradimas virš patologinio židinio;
• nuolatinis pilvo pūtimo padidėjimas;
• didėjantis skausmas augant navikui;
• raumenų ir sąnarių funkcijos sutrikimas šalia pažeistos vietos;
• netoliese esančių limfmazgių padidėjimas;
• bendras negalavimas, nuovargis;
• kūno temperatūros padidėjimas;
• apetito praradimas, svorio kritimas;
• apatija, bejėgiškumas.

Vietinės apraiškos yra „susietos“ su pažeisto kaulo vieta. Pavyzdžiui, jei viename iš žandikaulių išsivysto osteoblastoklastoma, veido simetrija palaipsniui sutrinka. Pacientui pradeda kilti kalbos, kramtymo sunkumų, kartais dantys tampa laisvi ir iškrenta. Sunkiais atvejais susidaro nekrozinės sritys ir fistulės.

90 % gigantinių ląstelių navikų pasižymi tipiška epifizine lokalizacija. Navikas dažnai išplinta į sąnarinį subchondrinį kaulą arba net ribojasi su kremzle. Sąnarys ir (arba) jo kapsulė retai pažeidžiami. Retais atvejais, kai osteoklastoma atsiranda vaikui, pažeidimas dažniausiai būna metafizėje. [ 6 ], [ 7 ] Dažniausios vietos mažėjančia tvarka yra distalinis šlaunikaulio galas, proksimalinis blauzdikaulio galas, distalinis stipinkaulio galas ir kryžkaulis. [ 8 ] 50 % osteoklastomų atsiranda kelio sąnario srityje. Kitos dažnos vietos yra šeivikaulio galva, proksimalinis šlaunikaulio galas ir proksimalinis žastikaulis. Dubens lokalizacija yra reta. [ 9 ], [ 10 ] Yra žinoma, kad pasitaiko multicentriškumas, arba osteoklastomos atsiradimas vienu metu skirtingose skeleto vietose, tačiau tai itin reta. [ 11 ], [ 12 ]

Jei kojose išsivysto osteoblastoklastoma, pakinta paciento eisena, laikui bėgant pažeistos apatinės galūnės raumenys atrofuojasi, vaikščioti tampa sunku. Kai kuriais atvejais atsiranda distrofiniai kaulų procesai, kaulas tampa plonesnis. Atsiranda patologiniai lūžiai, lydimi stipraus skausmo sindromo ir audinių patinimo. Gali pasireikšti komplikacijos kraujavimų, hematomų ir minkštųjų audinių nekrozės pavidalu.

Jei osteoblastoklastoma išsivysto žastikaulio ar šlaunikaulio srityje, sutrinka pirštų falangų motorika ir bendra pažeistos galūnės funkcija.

Kai naviko procesas tampa piktybinis, paciento būklė pablogėja. Verta atkreipti dėmesį į šiuos požymius:

• skausmas pažeistoje kaulo srityje padidėja;
• neoplazma nuolat auga;
• kaulinis audinys sunaikinamas, tokio sunaikinimo plotas plečiasi;
• naviko židinys praranda aiškias ribas;
• žievės sluoksnis yra sunaikintas.

Tokius pokyčius gali pamatyti tik specialistas, atlikdamas instrumentinę diagnostiką.

Gerybinėms osteoblastoklastomoms būdinga laipsniška latentinė arba besimptomė eiga. Skausmo sindromas pasireiškia tik patologijos progresavimo metu; po kelių mėnesių pacientas pradeda jausti spinduliuojantį skausmą. Daugeliui pacientų pirmasis ligos požymis yra patologinis lūžis. Diagnozės metu apie 12 % pacientų, sergančių osteoklastoma, šiuo metu turi patologinį lūžį. [ 13 ], [ 14 ] Manoma, kad patologinio lūžio buvimas rodo agresyvesnę ligą, turinčią didesnę vietinio atsinaujinimo ir metastazių plitimo riziką. [ 15 ]

Kai osteoblastoklastoma tampa piktybine, anksčiau vos pastebimas navikas tampa skausmingas, aptinkami nervų galūnių dirginimo požymiai. Jei navikas pirmiausia yra piktybinis, jaučiamas stiprus, sekinantis skausmas, sparčiai stiprėjantis neurologinis vaizdas.

Osteoblastoklastoma vaikams

Klinikiniai skirtingų gerybinės osteoblastoklastomos formų požymiai dažnai skiriasi. Cistinės formos ilgai nepasireiškia simptomais ir 50 % atvejų aptinkamos tik išsivysčius patologiniam lūžiui. Navikinis procesas aptinkamas esant ryškiai intraosseozinei audinių proliferacijai, pasireiškiant skausmo sindromui. Kaulo dalies išsikišimas įvyksta tik esant ryškiai proliferacijai: pacientui išsiplėtęs veninis tinklas, ribotas sąnarių judrumas. Lizinei osteoblastoklastomos formai būdingas greitesnis augimas, ankstyva skausmo pradžia, tačiau kontraktūros pasitaiko rečiau.

Dažniausiai vaikystėje osteoblastoklastoma pažeidžia viršutines žastikaulio ir šlaunikaulio metafizes. Rečiau pažeidimai aptinkami apatinėje šlaunikaulio metafizėje, blauzdikaulyje ir šeivikaulyje. Litinės formos atveju galimas epifizinės kremzlės sunaikinimas, kuris toliau plinta į epifizę, neįsiskverbiant į sąnarį (sąnarinė kremzlė lieka nepažeista). Aktyvios cistinės formos atveju naviko augimas stebimas centrinėje diafizės dalyje, smarkiai suplonėjus žievės sluoksniui ir patinus kaulams.

Vaikystėje osteoblastoklastomos dažniausiai būna gerybinės, tačiau jos taip pat gali išprovokuoti didelį kaulų pažeidimą. Augant epifizinei kremzlei, galūnės srities augimas sulėtėja, gali atsirasti patologinių lūžių, pseudoartrozė su ryškiu kaulų defektu ir skausmo sindromu.

Piktybinio proceso metu susidaro osteogeninės sarkomos tipo navikas: būdingas spartus augimas ir ryškus kaulų naikinimas. Diferencinei diagnozei vaikams atliekamas histologinis tyrimas.

Etapai

Ekspertai išskiria lizinę ir ląstelinę-trabekulinę osteoblastoklastomos vystymosi stadijas.

1. Ląstelinė-trabekulinė stadija pasižymi kaulinio audinio destrukcijos židinių, atskirtų pertvaromis, susidarymu.
2. Lizinei stadijai būdingas ištisinio destruktyvaus židinio susidarymas, kuris yra asimetriškai lokalizuotas centrinės kaulo ašies atžvilgiu. Augant neoplazmai, ji gali išplisti į visą kaulo skerspjūvį.

Tipiškas osteoblastoklastomos požymis yra destruktyvaus židinio atsiskyrimas nuo sveikos kaulo dalies. Kaulų čiulpų kanalą nuo naviko skiria uždaromoji plokštelė.

Formos

Atsižvelgiant į klinikinę ir radiologinę informaciją bei morfologines savybes, išskiriami šie pagrindiniai osteoblastoklastomos tipai:

• Ląstelinis tipas daugiausia aptinkamas vidutinio ir senyvo amžiaus pacientams. Neoplazma vystosi lėtai, galiausiai pasireikšdama tankiu patinimu su mazginiu paviršiumi, be galimybės jo apriboti nuo sveiko kaulo. Lokalizuota žandikaulio srityje, pastarasis įgauna verpstės formos formą. Dantų padėtis nekinta. Ląstelinę osteoblastoklastomą dengiantis audinys yra aneminio pobūdžio. Rentgenografiškai išskiriamas daugybės cistinių ir ląstelinių darinių, atskirtų viena nuo kitos barjerais, šešėlis. Nėra antkaulio reakcijos.
• Cistinė osteoblastoklastomos forma iš pradžių sukelia skausmingus pojūčius. Palpuojant naviką, kai kurios sritys yra minkštos, pastebimas „pergamento traškėjimo“ simptomas. Kaulas virš naviko tampa plonesnis, įgauna lygią, išgaubtą, kupolinę formą. Rentgeno nuotraukoje pažeidimas primena odontogeninę cistą arba ameloblastomą.
• Lizinis patologijos tipas yra gana retas, daugiausia vaikams ir paaugliams. Neoplazma auga gana greitai. Atsižvelgiant į žievės sluoksnio retėjimą, atsiranda skausmas: iš pradžių jis pradeda varginti ramybės būsenoje, vėliau – palpuojant pažeistą vietą. Pastebimas kraujagyslių tinklo išsiplėtimas virš naviko vietos. Kai patologinis židinys lokalizuotas žandikaulio srityje, dantys tampa kreivi ir laisvi. Galimi patologiniai lūžiai. Rentgenogramoje yra nestruktūrizuota nušvitimo zona.

Pagal piktybiškumo laipsnį osteoblastoklastoma skirstoma į gerybinę (be ląstelių atipizmo), pirminę piktybinę ir piktybinę (transformuotą iš gerybinio naviko).

Priklausomai nuo lokalizacijos, išskiriami šie patologijos tipai:

• Periferinė osteoblastoklastomos forma ant viršutinio žandikaulio neturi jokių ypatingų morfologinių savybių ir yra ant dantenų.
• Centrinė forma yra kaulinės struktūros viduje ir, skirtingai nei periferinė, turi hemoragines zonas, kurios sukelia rudą neoplazmos atspalvį. Naviką vaizduoja vienas konglomeratas.
• Apatinio žandikaulio osteoblastoma yra kaulinio audinio storyje, krūminių ir prieškrūminių dantų srityje. Neoplazmos augimas vyksta per kelerius metus (vidutiniškai - 3-10 metų), kartu su smilkininio apatinio žandikaulio sąnario funkcijos pažeidimu.
• Viršutinio žandikaulio osteoblastoklastoma pasireiškia pažeistos žandikaulio srities išsikišimu, dantų klibantumu ir veido asimetrija. Navikas auga lėtai ir neskausmingai.
• Šlaunikaulio osteoblastoklastoma yra dažniausia lokalizacija, kai pažeidžiama kaulo augimo zona: didysis gūbris, šlaunikaulio kaklas ir galva. Rečiau pažeidžiamas mažasis gūbris (izoliuotas). Patologiją lydi skausmas, kaulų deformacija, patologiniai lūžiai.
• Klubakaulio osteoblastoklastoma dažniausiai išsivysto jo apačioje. Taip pat gali būti pažeista Y formos kremzlė, pažeista horizontali gaktikaulio šaka arba sėdinkaulio nusileidžiančioji šaka. Patologija iš pradžių yra besimptomė, vėliau fizinio krūvio metu atsiranda skausmas, šlubavimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Nepalankiausia gerybinės osteoblastoklastomos pasekmė yra jos piktybiškumas arba piktybiškumas. Piktybinis gigantinių ląstelių navikas yra retas; tyrimų analizė parodė, kad pirminių piktybinių navikų dažnis yra 1,6 %, o antrinių piktybinių navikų – 2,4 %. Aptinkamas infiltracinis augimas, pažeidžiami artimiausi limfmazgiai, gali išplisti metastazės. [ 16 ]

Piktybinė milžiniškų ląstelių osteoblastoma gali sukelti šių tipų metastazes:

• karštas (sparčiai besivystantis, aktyviai naikinantis aplinkinius audinius);
• šaltas (be specifinio išsivystymo, ilgą laiką esantis neaktyvioje būsenoje, bet turintis galimybę transformuotis į „karštą“);
• nebylus (esantis anabiotinėje anabiotinėje būsenoje ir aptinkamas atsitiktinai).

Piktybinė osteoblastoklastoma gali pasireikšti trimis variantais:

1. Pirminis piktybinis navikas išlaiko savo pagrindinę struktūros tipą, tačiau yra mononuklearinių elementų netipiškumas ir mitozės buvimas juose.
2. Pirmiausia gerybinio naviko piktybinis susirgimas, išsivystęs verpstės ląstelės arba osteogeninė sarkoma.
3. Piktybiniai navikai po ankstesnio gydymo, ypač po neradikalių intervencijų ar neracionalios spindulinės terapijos. Tokioje situacijoje dažniausiai išsivysto polimorfinė ląstelių sarkoma su metastazėmis plaučiuose.

Piktybinė osteoklastoma paprastai laikoma didelio piktybiškumo sarkoma; [ 17 ] tačiau tyrimų duomenys rodo, kad piktybinė osteoklastoma elgiasi kaip žemo arba vidutinio piktybiškumo sarkoma. [ 18 ] Metastazės pasireiškia 1–9 % pacientų, sergančių osteoblastoklastoma, o kai kuriuose ankstesniuose tyrimuose metastazių dažnis buvo koreliuojamas su agresyviu augimu ir vietiniu recidyvu. [ 19 ], [ 20 ]

Po chirurginių intervencijų pacientams, kurių darbingumas ribotas arba prarastas, priskiriama atitinkama neįgalumo grupė.

Diagnostika osteoklastomos

Osteoblastoklastomos diagnozei nustatyti būtina naudoti šiuos metodus:

• paciento apklausa, kruopštus pažeistos kaulo srities tyrimas ir palpacija, anamnezės tyrimas;
• laboratorinė ir instrumentinė diagnostika, morfologiniai tyrimai.

Nustatydamas patologijos anamnezę, gydytojas atkreipia dėmesį į pirmuosius naviko pasireiškimus, skausmo buvimą ir pobūdį, ankstesnes ligas ir traumas, ankstesnį gydymą ir bendrą būklę. Taip pat svarbu išsiaiškinti šlapimo, reprodukcinės, kvėpavimo sistemų, kepenų ir inkstų, limfmazgių būklę, atlikti vidaus organų ultragarsinę diagnostiką.

Visiems pacientams atliekami kraujo ir šlapimo tyrimai, nustatant baltymų ir frakcijų, sialo rūgščių, fosforo ir kalcio kiekį. Būtina nustatyti fosfatazių fermentinį aktyvumą, atlikti difenilo testą, įvertinti C reaktyvųjį baltymą ir kt. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad kaulų navikų laboratoriniai rodikliai paprastai nespecifiniai, tačiau gali padėti atliekant diferencinę diagnostiką. Pavyzdžiui, sergant piktybine osteoblastoklastoma, galimi tokie pokyčiai kaip leukocitozė, pagreitėjusi ESR, sumažėjęs kraujo baltymų ir nehemoglobino geležies kiekis, padidėjęs sialo rūgščių ir šarminės fosfatazės kiekis. Šlapime atsiranda oksiprolino ir heksokinazės. Kraujo serume padidėja fosforo ir kalcio kiekis.

Įprastiniai įtariamos osteoblastoklastomos tyrimai apima bendruosius ir tikslinius rentgeno tyrimus, tomografiją. Rentgeno nuotraukos leidžia tiksliau nustatyti ligos proceso lokalizaciją, mastą ir pobūdį, nustatyti jo išplitimą į aplinkinius organus ir audinius. Kompiuterinė tomografija leidžia ištirti gilų patologinį pažeidimą ir nustatyti pažeidimo dydį kaule. Tačiau magnetinio rezonanso tomografija laikoma informatyvesne: remdamiesi tyrimo metu gauta informacija, gydytojai gali surinkti erdvinį vaizdą, įskaitant trimatį.

Morfologinio tyrimo metu tiriama aspiracijos ir trepanobiopsijos metu gauta medžiaga arba pašalinti kaulo plotai kartu su osteoblastoklastoma. Naudojant specialias adatas atliekama punkcijos biopsija, o navikas praduriamas stebint rentgenu.

Rentgeno tyrimo metu ilgiesiems vamzdiniams kaulams pacientams nustatomas osteolizinis destruktyvus židinys, ekscentriškai lokalizuotas epifizės srityje. Dinamiškai patologija nukrypsta link sąnarinės kremzlės, taip pat link kaulo metafizės, ir gali užimti visą skerspjūvį (kas būdinga šeivikaulio ir stipinkaulio galvos osteoblastoklastomai). Žievinis sluoksnis labai suplonėja, patinsta, dažnai nustatomas dalinis destrukcijos požymis. Esant gerybiniam procesui, antkaulio reakcijos nėra. Riba tarp naviko ir kempinės pavidalo medžiagos yra neryški, nėra aiškumo. Didžiąja dauguma atvejų sklerozinės ribos nėra.

Nugaros smegenų pažeidimo atvejais 80 % atvejų navikas yra slankstelio kūne. Gali būti pažeistas kūnas su lanku ir ataugomis, kartais patologiniame procese dalyvauja keli slanksteliai, šonkaulių sritys, kryžkaulio sąnarys. Destrukciniai židiniai gali turėti ląstelinę arba litinę struktūrą.

Tiriant sluoksniuotus vaizdus KT, nustatomas lanko su skersinėmis ataugomis pažeidimas, kurio nematyti įprastoje rentgeno nuotraukoje. MRT naudojimas leidžia ištirti naviko poveikį nugaros smegenims. [ 21 ], [ 22 ]

Rentgenogramoje pirminė piktybinė osteoblastoklastoma apibrėžiama kaip lizinis destruktyvus židinys su neryškiomis ribomis. Kai kuriais atvejais struktūra yra šiurkščiaakė. Pažeistos kaulo srities „patinimas“, stiprus žievės sluoksnio suplonėjimas ir vėlesnis jo sunaikinimas. Žievinė plokštelė iš vidaus yra nevienalytė. Galima antkaulio reakcija.

Esant piktybinei iš pradžių gerybinės osteoblastoklastomos transformacijai, išryškėja stambiaaklė, smulkiaaklė arba litinė destruktyviojo židinio struktūra. Pažeista kaulo sritis yra „patinusi“, žievinis sluoksnis labai plonas, vidinėje pusėje nelygūs kontūrai. Galimas žievės pažeidimas. Periostealinė reakcija (silpna Kodmano smailė) turi bulbinio periostito pobūdį.

Norint nustatyti galimas metastazes, skiriama sonografija, kuri padeda ištirti vidaus organų būklę.

Paskutinis kaulų navikų diagnostikos etapas yra histologinis identifikavimas ir citologinis tepinėlių tyrimas. Medžiaga paimama biopsijos (atviros arba punkcijos) būdu.

Diferencialinė diagnostika

Gerybines osteoblastoklastomas reikia diferencijuoti nuo visų patologijų, kurių rentgenografiniuose vaizduose matomi kaulų cistos ar audinių lizės požymiai. Tokios patologijos apima:

• fibrozinė displazija;
• lizinė osteogeninė sarkoma;
• prieskydinės liaukos osteodistrofija;
• kaulų tuberkuliozės židinys;
• aneurizminė kaulų cista.

Jei yra didelių ir progresuojančių kaulų pažeidimų, reikėtų įtarti osteoblastoklastomą. Šiam navikui būdingas aplinkinių kaulų osteoporozės nebuvimas, destruktyvus procesas iš metafizės ir vėlyvas patologijos įsiskverbimas į epifizę.

Atskirti prieskydinės liaukos osteodistrofiją nuo osteoblastoklastomos galima tik naudojant radiografiją ir biocheminius tyrimus.

Sunkumų gali kilti diagnozuojant ilgų vamzdinių kaulų osteoblastoklastomą, taip pat diferencijuojant ligą nuo osteogeninės sarkomos ar cistinių darinių (kaulinių ar aneurizminių).

Aneurizminės cistos lokalizacija daugiausia yra diafizė arba metafizė. Esant ekscentrinei tokios cistos lokalizacijai, pastebimas vietinis kaulo patinimas, plonas žievės sluoksnis: navikas ištemptas išilgai kaulo, jame gali būti kalkingų dalelių. Esant centrinei lokalizacijai, metafizė arba diafizė patinsta simetriškai, ko nebūna su osteoblastoklastoma.

Vaikystėje osteoblastoklastomą galima supainioti su monostoziniu fibrozinės osteodisplazijos tipu. Esant šiai situacijai, kaulas deformuojasi, sutrumpėja (kartais pailgėja), bet neištinsta, kaip osteoblastoklastomos atveju. Fibrinė osteodisplazija daugiausia pažeidžia vamzdinių kaulų metafizę ir diafizę. Žievinis sluoksnis gali sustorėti, aplink destrukcijos zonas susidaro sklerozinės sritys. Vystymosi procesas neskausmingas, lėtas.

Jei osteoblastoklastoma pažeidžia apatinį žandikaulį, patologiją reikia diferencijuoti nuo odontomos, kaulų fibromos, adamantomos ir dentigerozinės cistos.

Gydymas osteoklastomos

Gydymo tikslas – sumažinti sergamumą ir maksimaliai padidinti pažeisto kaulo funkcionalumą; tradiciškai šis gydymas buvo atliekamas taikant intralesionalinę kiuretažą su ertmės užpildymu. Naujesni metodai, tokie kaip cementavimas naudojant kaulų cementą, yra daug žadantys, nes jie padeda rekonstruoti ir sumažina vietinį recidyvą.[ 23 ]

Vienintelis būdas visiškai atsikratyti osteoblastoklastomos yra chirurgija: pašalinamas navikas, užkertant kelią tolesniam kaulo pažeidimui.

Mažos osteoblastoklastomos kruopščiai pašalinamos specialia kiurete. Gautas kaulo defektas pakeičiamas autotransplantacijos būdu. Esant dideliems navikams, atliekama kaulo rezekcija, po kurios seka plastinė chirurgija. [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Dėl didelio (25–50 %) vietinio recidyvo dažnio po kiuretažo ir kaulų transplantacijos chirurgai buvo skatinami tobulinti savo chirurgines procedūras, naudojant cheminius arba fizinius adjuvantus, tokius kaip skystas azotas, akrilinis cementas, fenolis, vandenilio peroksidas, vietinė chemoterapija arba radioterapija.[ 27 ],[ 28 ] Įrodyta, kad vietinis adjuvantinis gydymas padeda kontroliuoti recidyvo dažnį.[ 29 ]

Jei dėl kokių nors priežasčių pacientui negalima atlikti chirurginės intervencijos, jam skiriama spindulinė terapija. Spindulinės terapijos pagalba galima sustabdyti naviko augimą ir sunaikinti jo struktūrą. [ 30 ]

Taip pat galima naudoti šiuos metodus:

• Steroidinių vaistų įvedimas į pažeidimą. Šis metodas yra gana naujas ir naudojamas neseniai. Injekcijomis galima pasiekti teigiamų rezultatų esant mažoms osteoblastoklastomoms: navikas sumažėja. Kartais gydymo pabaigoje pažeidimas tampa labiau rentgenokontrastiškas, palyginti su aplinkiniu kaulo plotu.
• Alfa-interferono įvedimas. Remdamiesi osteoblastoklastomos kraujagyslinės kilmės teorija, specialistai praktiškai įdiegė alfa-interferono injekciją. Šis vaistas pasižymi antiangiogeniniu poveikiu – tai yra, sulėtina kraujagyslių augimą. Šis metodas tapo veiksmingas maždaug 50% pacientų, tačiau jis naudojamas gana retai, o tai lemia didelis šalutinių poveikių skaičius – pavyzdžiui, galvos skausmai, bendras sveikatos pablogėjimas, didelis nuovargis ir sutrikęs darbingumas.

Piktybinei (pirminei arba antrinei) osteoblastoklastomai gydyti naudojama tik chirurginė intervencija, apimanti naviko rezekciją kartu su kaulo sritimi. Prieš operaciją ir po jos pacientui skiriama spindulinė ir chemoterapija.

Neoperuojamos osteoklastomos (pvz., kai kurie kryžkaulio ir dubens navikai) gali būti gydomos transkateterine jų kraujotakos embolizacija.

• Anti-RANKL terapija

Milžiniškos ląstelės pernelyg ekspresuoja pagrindinį osteoklastogenezės tarpininką: RANK receptorių, kurį savo ruožtu stimuliuoja citokinas RANKL, kurį išskiria stromos ląstelės. Denosumabo, monokloninio antikūno, specifiškai jungiančiosi prie RANKL, tyrimai davė įspūdingų gydymo rezultatų, todėl jį patvirtino JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA). [ 31 ], [ 32 ] Denosumabas pirmiausia skirtas pacientams, kuriems yra didelė recidyvo rizika po pirminės operacijos ir vietinis recidyvas.

Chirurginis gydymas

Įvairūs tyrimai rodo, kad plati rezekcija yra susijusi su mažesne vietinio atsinaujinimo rizika, palyginti su intralesionaliu kiuretažu, ir gali padidinti išgyvenamumą be atsinaujinimo nuo 84 % iki 100 %.[ 33 ],[ 34 ],[ 35 ] Tačiau plati rezekcija yra susijusi su didesniu chirurginių komplikacijų dažniu ir sukelia funkcinius sutrikimus, dėl kurių paprastai reikalinga rekonstrukcija.[ 36 ],[ 37 ],[ 38 ]

Jei osteoblastoklastoma lokalizuota ilguose vamzdiniuose kauluose, gali būti naudojamos šios chirurginės intervencijos:

• Gerybinei osteoblastoklastomai, lėtai besivystančiai, turinčiai ląstelinę struktūrą ir esančiai epimetafizės periferijoje, atliekamas kraštinis pašalinimas aloplastika arba autoplastika. Galima fiksacija metaliniais varžtais.
• Jei navikinis procesas tęsiasi iki kaulo diametralio vidurio, pašalinama 2/3 krumplio ir dalis diafizės su sąnariniu paviršiumi. Defektas užpildomas kremzliniu alograftu. Naudojami tvirti varžtai ir sraigtai. Alografto ir pagrindinio kaulo žievinio sluoksnio sujungimas atliekamas įstrižai, siekiant išvengti sąnario įsmigimo.
• Jei epimetafizė yra sunaikinta arba yra patologinis lūžis, atliekama segmentinė rezekcija su sąnario disartikuliacija ir defekto pakeitimu alograftu. Tvirtinimas strypu ant cemento.
• Esant patologiniam lūžiui ir osteoblastoklastomos piktybiniam navikui proksimalinėje šlaunikaulio dalyje, atliekama viso klubo sąnario endoprotezavimo operacija.
• Šalinant kelio sąnario sąnarinius galinius segmentus, naudojama alo-hemiartikulinė transplantacija su tvirta fiksacija. Galimas individualus totalinis endoprotezavimas su titano prailgintu stiebu ir vėlesnė spindulinė terapija.
• Jei agresyvus navikas lokalizuotas blauzdikaulio distalinio galo srityje, atliekama čiurnos rezekcija su osteoplastine artrodezė. Pažeidus šokikaulį, taikoma kaulo ekstirpacija su pailginamąja artrodezė pagal Zatsepiną.
• Jei patologinis židinys yra lokalizuotas kaklo stubure, praktikuojama priekinė prieiga prie slankstelių. Anterolateralinė prieiga įmanoma atsargiai atskiriant ryklę ir priekinę slankstelių pusę nuo kaukolės pagrindo.
• _Th1 – _Th2 lygmenyse atliekamas priekinis priėjimas su įstriža sternotomija į trečiąjį tarpšonkaulinį tarpą. Kraujagyslės atsargiai pastumiamos žemyn. Jei pažeidimas yra 3–5 krūtinės slanksteliuose, atliekamas anterolateralinis priėjimas ir trečiojo šonkaulio rezekcija. Mentė pastumiama atgal, nenupjaunant raumenų. Gali kilti sunkumų pasiekiant viršutinių kryžkaulio slankstelių priekinius paviršius. Taikomas anterolateralinis retroperitoninis dešinysis priėjimas, atsargiai atskiriant kraujagysles ir šlapmę.
• Jei aptinkamas sunkus slankstelių pažeidimas arba naviko išplitimas į krūtinės ląstos ir juosmens-kryžkaulio stuburo arkas, atliekama transpedikulinė-translaminarinė fiksacija, pašalinant pažeistus slankstelius ir atliekant autoplastiką.
• Jei osteoblastoklastoma yra gaktos ir sėdynkaulių kauluose, pažeista vieta pašalinama sveikų audinių ribose be kaulų transplantacijos. Jei pažeista gūžduobės apačia ir stogas, nurodomas pašalinimas ir vėlesnis defekto pakeitimas kauliniu-plastiniu būdu.
• Jei kryžkaulis ir L5 _yra pažeisti, pažeistos dalys pašalinamos iš užpakalinės dalies ir stabilizuojamos transpedikulinės fiksacijos būdu. Tada navikas pašalinamas retroperitoniniu būdu, o vėliau persodinami kaulai.

Prevencija

Nėra specifinių prevencinių priemonių, skirtų osteoblastoklastomos atsiradimui išvengti. Profilaktikos tikslais specialistai rekomenduoja reguliariai atlikti rentgeno tyrimą kas 1–2 metus, kad tokie navikai būtų laiku aptikti ir gydomi.

Jei žmogus aptinka bet kokį kaulų sutankinimą, jis turi nedelsdamas kreiptis į gydytoją: terapeutą, ortopedą, onkologą, traumatologą ar vertebrologą.

Papildomos medicininės rekomendacijos apima:

• venkite traumų, apsinuodijimų, tinkamai ir maistingai maitinkitės, būkite fiziškai aktyvūs;
• laiku kreipkitės į gydytoją, įskaitant dėl raumenų ir kaulų sistemos ligų;
• Jei atsiranda kokių nors nežinomos kilmės naujų auglių, būtinai apsilankykite pas gydytoją ir atlikite diagnostinį tyrimą.

Prognozė

Pacientams, sergantiems osteoblastoklastoma, ligos baigtis priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip naviko vystymosi ypatybės, jo piktybiškumas ar gerybiškumas, lokalizacija, išplitimas, gydymo savalaikiškumas ir kt. Pastaraisiais metais piktybinių kaulų navikų gydymo rezultatai tapo daug progresyvesni. Gydytojai taiko kombinuotą metodą, prireikus naudodami intensyvią polichemoterapiją. Tuo pačiu metu visiškai pasveikusių pacientų procentas yra daugiau nei 70%.

Ekspertai teigia, kad prognozė yra teigiama, jei osteoblastoklastoma chirurginiu būdu visiškai pašalinama ir nėra recidyvų. Kai tik įmanoma, chirurgai visada stengiasi atlikti organus tausojančias operacijas kartu su kaulų persodinimu ir tik kai kuriais atvejais kalbama apie žalojančias intervencijas, po kurių žmogus nebegali atlikti tam tikrų veiksmų: jam tenka keisti gyvenimo būdą. Tokiose situacijose gydytojai terminą „pasveikimas“ supranta kaip „navikinių procesų nebuvimą“. Tokiems pacientams reikalinga vėlesnė ilgalaikė reabilitacija, ortopedinė, o kartais ir psichologinė pagalba.