Osteochondrozės diagnostika: raumenų sistemos būklė

Išorinio tyrimo metu pažymimas raumenų išsivystymo laipsnis ir vienodumas bei jų reljefas. Raumenų išsivystymo laipsnis vertinamas kaip geras, patenkinamas ir silpnas.

Esant mažam raumenų tūriui, nesant reljefo (kai raumenų „modelis“ nėra matomas per odą) ir sumažėjus raumenų tonusui (sumažėjęs raumenų plastinis atsparumas suspaudimo ir palpacijos metu), raumenų vystymasis vertinamas kaip silpnas.

Vidutinis raumenų išsivystymas apibrėžiamas kaip vidutinis tūris, patenkinamas raumenų tonusas ir silpnai išreikštas reljefas.

Geras raumenų išsivystymas reiškia gerai apibrėžtą raumenų reljefą, apimtį ir tonusą.

Klinikinio tyrimo metu būtina atkreipti dėmesį į tai, ar raumenys yra tolygiai išsivystę, ir nurodyti, kurios raumenų grupės yra mažiau išsivysčiusios, o kurios – geriau.

Vertinant griaučių raumenų būklę, kartu su vizualiniu tyrimu, būtina atlikti kinestetinį tyrimą, kuris leidžia nustatyti raumenų tonusą (T), hipotrofiją (GT), apčiuopiamų skausmingų mazgelių skaičių (KU), jautrumą (B), jautrumo trukmę (DP) ir skausmo apšvitinimo laipsnį palpacijos metu (SI). Tyrimo metu gautų duomenų kiekybinei išraiškai F. A. Khabirov ir kt. (1995) pasiūlė raumenų sindromo indeksą (MSI), nustatomą subjektyvių ir objektyvių požymių taškų suma. Rodiklių kiekybinė išraiška taškais pateikta 3.1 lentelėje, kuri pagrįsta reikšmingiausiais raumenų sindromo klinikos požymiais:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Paprastai IMS = 1 (sveiko žmogaus raumenų tonusas yra 1 balas). Remiantis IMS, išskiriami 3 raumenų sindromo sunkumo laipsniai: 1 (lengvas) – iki 8 balų; 2 (vidutinis) – nuo 9 iki 15 balų; 3 (sunkus) – daugiau nei 15 balų (Salikhov IG ir kt., 1987).

Yra žinoma, kad raumenys įsitempia ne tvirtinimo taškų suartėjimo metu, o atvirkščiai – juos tempiant, taip neleidžiant kūnui nukristi. Kai liemuo ar galva pakreipiami 20–30° kampu, paravertebraliniai raumenys vis labiau įsitempia. Esant patologiniams impulsams, ypač iš užpakalinio išilginio raiščio, sąnario kapsulės ar kitų audinių receptorių, raumens tankį (jo tonusą) galima nustatyti jau ramybės būsenoje. Šių receptorių ar kitų reflekso lanko dalių jaudrumą galima spręsti pagal raumens tankį ramybės būsenoje ir tempimo metu. Raumenų ir skaidulinių audinių reakcija į tempimą yra svarbiausias jų distrofinės būklės rodiklis (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Be padidėjusio tankio, nurodytų audinių tempimas pasireiškia ir skausmu.

Taigi, vertebrogeninius raumenų ir skaidulinių audinių distrofinius sutrikimus (neuroosteofibrozę) galima vertinti, pirma, pagal suspaudimo reakciją (raumenų tonusą), pagal skausmingą reakciją į tempimą; antra, pagal skausmą palpuojant. Skausmas palpuojant gali būti įvairaus stiprumo.

Paravertebralinės srities skausmo nustatymas ir jo palpacija paprastai atliekami atpalaidavus atitinkamus raumenis. Tai įmanoma tiek pradinėje paciento padėtyje – gulint, tiek stovint – tiesimosi padėtyje, kai užpakalinę trauką užtikrina gravitacinės jėgos.

Atramos ir judėjimo organų funkcinio pajėgumo nustatymas apima raumenų jėgos ir ištvermės tyrimą. Pirmąjį įspūdį apie tiriamų raumenų jėgą gydytojas sukuria vertindamas paciento atliekamų aktyvių judesių pobūdį. Klinikinėje praktikoje paprastai priimamas 6 balų raumenų būklės vertinimas.

Paciento raumenų jėga taip pat vertinama pagal jo judesiui suteikiamo pasipriešinimo stiprumą, taip pat pagal gebėjimą pakelti ir perkelti tam tikros masės krovinį.

Raumenų jėga taip pat nustatoma naudojant dinamometriją ir dinamografiją. Didžiausią vertę vertinant rankos darbą turi raumenų – rankos pirštų lenkiamųjų raumenų – jėgos matavimas. Tam naudojami įvairių konstrukcijų dinamometrai. Tiksliausi duomenys gaunami naudojant rankinį plokščiosios spyruoklės dinamometrą (DFSD); jis rodo rodmenis (kg) nuo 0 iki 90.

Raumenų būklės įvertinimas šešių balų skalėje

Atliktas judesys	Rezultatas taškais
Visiškas raumenų funkcijos praradimas	0
Raumenų įtampa be jokio motorinio poveikio	1
Gebėjimas atlikti konkretų judesį, apimantį tiriamą raumenį, palengvintomis funkcijos sąlygomis	2
Judėjimas atliekamas įprastomis sąlygomis.	3
Judėjimas atliekamas opozicijos sąlygomis	4
Raumenų jėga yra normali	5

Tiriant raumenų tonusą, labiausiai domina ne absoliutūs duomenys apie raumenų tonusą ramybės būsenoje, o įsitempusio ir atsipalaidavusio raumens tonuso rodmenų santykis, nes tai tam tikru mastu apibūdina raumens susitraukimo gebėjimą. Kuo didesnis intervalas tarp įtempto ir atsipalaidavusio raumens tonuso rodmenų, tuo didesnis jo gebėjimas atsipalaiduoti ir įsitempti, ir dėl to, tuo didesnis jo susitraukimo gebėjimas.

Tyrimui buvo pasiūlyti įvairūs tonometrų modeliai – Sermai ir Gellerio spyruoklinis tonometras, elektrotonometras, Efimovo sklerometras, Uflando tonometras ir kt. Šių prietaisų veikimo principas pagrįstas metalinio kaiščio panardinimo į audinį gyliu: kuo minkštesnis ir lankstesnis audinys, tuo didesnis panardinimo gylis. Tai atsispindi prietaiso skalėje.

Tyrimo metodas yra toks: prietaisas uždedamas ant tiriamo raumens arba raumenų grupės ir nustatomi skalės rodmenys (raumens arba raumenų atsipalaidavimo būsena). Tada paciento prašoma susitraukti raumenį (raumenų įtampos būsena) ir rodmenys dar kartą nustatomi (miotonais) prietaiso skalėje. Rodmenų skirtumo dydis naudojamas raumens susitraukiamumui įvertinti. Gautų duomenų palyginimas dinamikoje leidžia spręsti apie raumenų funkcinės būklės pokytį.

Raumenų tonusą taip pat galima nustatyti palpacija:

• 1 laipsnis – raumuo minkštas;
• 2 laipsnis – raumuo tankus, jį čiuopiantis pirštas į jį įsiskverbia tik iš dalies ir sunkiai;
• 3 laipsnis – uolėto tankio raumuo.

Ištvermė, t. y. gebėjimas ilgą laiką išlaikyti darbingumą ir padidėjęs atsparumas nuovargiui esant įvairioms apkrovoms, gerėja veikiant fiziniam aktyvumui. Neuromuskulinės sistemos ištvermė vertinama pagal raumenų įtampos palaikymo arba bet kokio dinaminio darbo su tam tikra raumenų pastanga atlikimo trukmę. Ištvermė statinio darbo metu tiriama naudojant dinamografus (VNIIMP-TsITO ir kt.). Pirmiausia nustatoma tiriamo raumens maksimali jėga, o tada prašoma išlaikyti 50–75 % maksimalios galimos pastangos, kol atsiras nuovargis. Sveikiems asmenims išlaikymo trukmė yra atvirkščiai proporcinga raumenų pastangų dydžiui. Ištvermė dinaminiam darbui nustatoma naudojant ergografą. Tam tikro galūnės segmento judesiai paslegiami tam tikro dydžio krūviu, judesio ritmas nustatomas naudojant metronomą, o nuovargio pradžia vertinama pagal ergogramą. Jei judesiai atliekami be svarmenų, valingų judesių dažnį arba greitį galima įvertinti naudojant ergogramą. Per tam tikrą laiką atliekamas maksimalus galūnės segmento judesių skaičius, o tada rodikliai palyginami su sveikos galūnės tyrimo duomenimis.

Elektromiografinis tyrimo metodas taip pat naudojamas neuromuskuliniam aparatui apibūdinti. Šis metodas leidžia nustatyti raumens bioelektrinio aktyvumo pokyčius priklausomai nuo pažeidimo lygio, imobilizacijos tipo, jis taip pat tarnauja kaip objektyvus kriterijus teigiamam fizinių pratimų poveikiui raumenų aparatui įvertinti.

Rankinis raumenų testavimas (MMT), kurį šio amžiaus pradžioje įdiegė R. Lovettas, nepaisant šiuolaikinių elektrodiagnostinių ir tenzodinaminių raumenų būklės vertinimo metodų įdiegimo, neprarado savo reikšmės klinikai, o ypač reabilitacinei terapijai.

Raumenų testavimo metu kiekvienam raumeniui ar raumenų grupei naudojamas konkretus judesys, vadinamas bandomuoju judesiu. MMT metodas – tai sukurtas ir susistemintas judesys atskiriems raumenims ir raumenų grupėms, kai kiekvienas judesys atliekamas iš tiksliai apibrėžtos pradinės padėties – bandomosios padėties. Testuojamų raumenų jėga ir funkcinės galimybės vertinamos pagal bandomojo judesio pobūdį ir įveikiamą pasipriešinimą.

Pagrindiniai MMT principai – vertinimas pagal pažeidimo laipsnį (6 laipsnių skalė), gravitacijos ir rankinio pasipriešinimo naudojimas kaip kriterijai – išliko iki šių dienų. Tuo pačiu metu MMT buvo papildytas testais, apimančiais naujas raumenų grupes, atitinkančias pradines pozicijas, ir tikslesnius bandomuosius judesius. Visa tai suteikė galimybę gana tiksliai nustatyti tam tikro raumens ar raumenų grupės susilpnėjimo ar visiško jėgos praradimo laipsnį, taip pat atskirti menkiausius pakeitimo judesius.

Pagrindinės MMT taikomos nuostatos:

• pradinė paciento padėtis tyrimo metu (bandymo padėtis);
• bandymo judėjimas;
• tiriamų raumenų judinamos kūno dalies sunkumas;
• gydytojo taikomas rankinis pasipriešinimas;
• raumenų jėgos įvertinimas.

A. Pradinė padėtis (bandymo padėtis) parenkama taip, kad būtų užtikrintos sąlygos izoliuotai atlikti tiriamąjį judesį. Norint teisingai įvertinti tiriamųjų raumenų būklę, būtina fiksuoti vieną iš jų tvirtinimo vietų (visada proksimalines). Tai galima padaryti keliais metodais. Visų pirma, pati tiriamoji padėtis ir kūno svoris kartais yra pakankami, kad stabilizuotų segmentus, kurie yra tiriamojo raumens proksimalinė tvirtinimo vieta (pvz., klubo lenkimo metu). Kitas stabilizavimo metodas yra papildoma proksimalinių kūno dalių fiksacija gydytojo ranka (pvz., klubo abdukcijos, kelio tiesimo metu). Trečiasis papildomo stabilizavimo metodas, naudojamas atliekant peties ir klubo sąnario rotacijos testą, yra vadinamasis priešspaudimas. Jo pagalba tiriamasis segmentas išlaikomas teisingoje padėtyje, leidžiant ašinę rotaciją, fiksuojant galimą pradinės padėties pažeidimą dėl rankinio pasipriešinimo taikymo.

B. Bandomasis judesys yra tiriamųjų raumenų darbas, kurio metu jie veikia tam tikrą galūnės segmentą griežtai apibrėžta judesio kryptimi ir amplitude. Pavyzdžiui, vieno sąnario raumenų bandomojo judesio tūris paprastai yra visas sąnario, kurį jie veikia, judesių diapazonas. Atliekant bandymą reikia nepamiršti, kad nesugebėjimas atlikti reikiamo judesio pilnai gali būti susijęs ne tik su raumenų silpnumu, bet ir su mechaniniais defektais, tokiais kaip antagonistinių raumenų raiščių sutrumpėjimas, kapsulės fibrozė, sąnarinių paviršių neatitikimas ir kt. Štai kodėl prieš pradėdamas bandymą gydytojas turi pasyviu judesiu patikrinti, ar sąnarys laisvas.

B. Testuojamų raumenų judinamos kūno dalies sunkumas (gravitacija). Priklausomai nuo pradinės paciento padėties, testuojamas judesys gali būti nukreiptas vertikaliai į viršų, prieš gravitaciją, t. y. būti antigravitacinis. Atitinkamai ši padėtis vadinama antigravitacija. Tokiu atveju testuojami raumenys turi išvystyti jėgą, viršijančią judinamo segmento sunkumą, kad judesys įvyktų.

Testuojamų raumenų gebėjimas atlikti antigravitacinį judesį pilnai laikomas vienu iš pagrindinių kriterijų vertinant MMT – patenkinamas laipsnis (3 balai) rodo funkcinį slenkstį, užimtą vidurinę padėtį tarp raumenų funkcijos praradimo ir normalaus raumenų sluoksnio. Tuo pačiu metu gravitacijos koeficientas negali būti lemiamas nustatant raumenų jėgos laipsnį, pavyzdžiui, veido (čia svarbios veido išraiškos, nes nėra sąnarių ir judesio amplitudės), dilbio pronatorių ir supinatorių.

D. Rankinis pasipriešinimas, kurį vertintojas pateikia testavimo metu, yra dar vienas pagrindinis raumenų jėgos vertinimo kriterijus. Paprastai pasipriešinimo vieta yra distalinė segmento dalis, kurią judina testuojamas raumuo (pavyzdžiui, testuojant kelio lenkimą – distalinė blauzdikaulio dalis). Tai leidžia vertintojui naudoti kuo ilgesnę svirtį ir taip panaudoti mažiau jėgos testuojamiems raumenims įveikti.

Yra trys rankinio pasipriešinimo taikymo būdai:

• nuolatinis vienodas pasipriešinimas viso bandymo judesio metu; negalima naudoti esant sąstingiui, sąnarių kontraktūroms, skausmo sindromui ir pan.;
• „Įveikimo“ testas. Pacientas atlieka bandomąjį judesį, priešindamasis pradiniam lengvam pasipriešinimui ir palaipsniui didindamas gydytojo rankinį pasipriešinimą. Vėliau pasipriešinimas didėja tiek, kad būtų galima įveikti tiriamų raumenų jėgą. Būtent pasipriešinimas, būtinas įveikimui, yra raumenų jėgos kriterijus;
• Izometrinis testas. Pacientas bando atlikti bandomąjį judesį, priešindamasis pakankamam, užfiksuotam gydytojo pasipriešinimui. Pasipriešinimas turėtų būti šiek tiek didesnis nei tiriamųjų raumenų jėga, kad pastarieji veiktų izometrinio susitraukimo metu.

D. Raumenų jėga vertinama pagal 6 laipsnius.

Raumenų grupėms, kurioms pagrindinis testavimo kriterijus yra gravitacija, vertinimas atliekamas taip.

• 5 laipsnis, normalus (N), apibrėžia atitinkamo normalaus raumens jėgą. Jis gali atlikti visą judesių amplitudę, priešintis gravitacijai ir maksimaliam rankiniam pasipriešinimui.
• 4 laipsnis, geras (G). Raumuo gali atlikti visą judesių amplitudę, nepaisant gravitacijos ir vidutinio rankinio pasipriešinimo. Atitinka maždaug 75 % normalaus raumens jėgos.
• 3 laipsnis, vidutinis (F). Raumuo gali atlikti visą judesių amplitudę prieš gravitaciją (nenaudojamas joks papildomas pasipriešinimas). Atitinka maždaug 50 % normalaus raumens jėgos.
• 2 laipsnis, silpnas, prastas (P). Raumuo gali atlikti visą judesių amplitudę, tačiau be gravitacijos. Negali įveikti tiriamos kūno dalies gravitacijos jėgos. Atitinka maždaug 25–30 % normalaus raumens jėgos.
• 1 laipsnis, judesio pėdsakai, trūkčiojimas, pėdsakas (T). Bandant atlikti judesį, matomas ir apčiuopiamas raumens susitraukimas, tačiau jėgos nepakanka tiriamojo segmento pajudinimui atlikti. Atitinka maždaug 5–10 % normalaus raumens jėgos.
• 0 laipsnis, nula (Nu): bandant pajudinti raumenį, nėra matomo apčiuopiamo susitraukimo.

5, 4 ir 3 laipsniai taip pat vadinami funkciniais.

Raumenų grupėms, kurioms vertinant gravitacija nėra lemiamas veiksnys, 5 ir 4 laipsniai apibūdinami gydytojo suteiktu rankinio pasipriešinimo dydžiu. 3 laipsnis išreiškia viso judesių amplitudės atlikimą, o 2 laipsnis – nepilną amplitudę.

Veido raumenų atveju, ypač kai nėra sąnarių ir atitinkamai judesių amplitudės, vienintelis kriterijus yra konkreti tiriamojo raumens veido išraiška. Kadangi objektyvus vertinimas yra sudėtingas, buvo pasiūlyta supaprastinta vertinimo schema: normalus, patenkinamas, pėdsakai ir nulis.

Nereikėtų pamiršti, kad MMT vertinimas yra santykinis ir, svarbiausia, funkcinis. Jis neleidžia tiesiogiai palyginti absoliučiai išsaugotos dviejų skirtingų raumenų grupių, pavyzdžiui, viršutinių ir apatinių galūnių arba skirtingų pacientų raumenų, raumenų jėgos lygio.

Miofascialinis skausmo sindromas. Yra žinoma, kad griaučių raumenys sudaro daugiau nei 40 % žmogaus kūno svorio. Dauguma tyrėjų, remdamiesi Bazelio anatomine nomenklatūra, išskiria 696 raumenis, iš kurių 347 yra poriniai, o 2 – neporiniai. Miofascialiniai trigeriniai taškai (TP) gali susidaryti bet kuriame iš šių raumenų, iš kurių skausmas ir kiti simptomai paprastai perduodami į tolimas kūno dalis.

Paprastai raumenyse nėra TT, jie neturi suspaudimų, jie nėra skausmingi palpuojant, nesukelia konvulsinių reakcijų ir neatspindi skausmo suspaudus.

Miofascialinis trigerinis taškas yra padidėjusio dirglumo sritis (dažniausiai įsitempusiuose griaučių raumenų pluoštuose arba raumenų fascijoje). Suspaudus jis yra skausmingas ir gali atspindėti skausmą, padidėjusį jautrumą bei vegetacines apraiškas būdingose zonose. Yra aktyvūs ir latentiniai trigeriniai taškai:

• aktyvūs TT sukelia skausmą;
• Latentinės TT gali išlikti daugelį metų po raumenų ir kaulų sistemos pažeidimo, periodiškai sukeldamos ūminius skausmo priepuolius net ir esant nedideliam raumenų pertekliui, perkrovai ar hipotermijai.

Miofascialinis skausmas, kilęs iš konkretaus raumens, turi tam raumeniui būdingą pasiskirstymo zoną (modelį):

• savaiminis skausmas retai lokalizuojasi už jį atsakingoje TT – skausmas yra bukas ir užsitęsęs;
• Nuo miofascialinės TP atsispindintis skausmas yra nesegmentinio pobūdžio: jis nepasiskirsto pagal pažįstamas neurologines zonas ar skausmo spinduliavimo iš visceralinių organų zonas.

Minėto skausmo modelio intensyvumas ir paplitimas priklauso nuo TP dirglumo laipsnio, o ne nuo raumens tūrio;

TT tiesiogiai aktyvuojami, kai:

• ūminis perkrovimas;
• fizinis nuovargis;
• tiesioginė žala;
• raumenų aušinimas;

TT netiesiogiai aktyvuojami:

• kiti trigeriniai taškai;
• visceralinės ligos (vidaus organų ligos);
• sąnarinis artritas, artrozė;
• emociniai sutrikimai;

Antriniai TP, matyt, susidaro gretimame arba sinergetiniame raumenyje, kuris nuolat patiria perkrovą, nes yra „apsauginio“ spazmo būsenoje, kuri leidžia sumažinti apkrovą padidėjusio jautrumo susitraukusiam ir nusilpusiam raumeniui, kuriame yra pirminiai TP.

Miofasciniai TP sukelia pažeistų raumenų standumą ir silpnumą.

Paciento apžiūra:

• esant aktyviam TP raumenyje, jo aktyvus arba pasyvus tempimas sukelia padidėjusį skausmą;
• judesiai, susiję su paveikto raumens tempimu, yra riboti; bandant padidinti šio judesio amplitudę, atsiranda stiprus skausmas;
• skausmas sustiprėja, kai susitraukiantis raumuo įveikia išmatuotą pasipriešinimą (pavyzdžiui, gydytojo ranka).

Palpuojant pažeistą raumenį:

• atskleidžiama raumenų skaidulų, esančių arti TT, įtampa;
• TT jaučiamas kaip aiškiai apibrėžta sritis su ūminiu skausmu, kuris yra mažiau ryškus net kelis milimetrus nuo šio taško ribos;
• paspaudus pirštą ant aktyvaus TT, paprastai atsiranda „šuolio simptomas“;
• Vidutinio stiprumo nuolatinis spaudimas gana dirgliam TP sukelia arba padidina skausmą nurodytoje srityje.

Palpacijos technika:

• žnyplės palpacija – raumens pilvas suimamas tarp nykščio ir kitų pirštų, suspaudžiamas, o tada skaidulos „susukamos“ tarp pirštų, siekiant nustatyti įtemptas juostas; identifikavus juostą, ji apčiuopiama per visą ilgį, siekiant nustatyti stipriausio skausmo tašką, t. y. TT;
• gilioji slystanti palpacija – piršto galiuku braukiama oda per raumenų skaidulas. Šis judesys leidžia nustatyti pokyčius pagrindiniuose audiniuose. Gydytojas piršto galiuku perkelia odą į vieną apčiuopiamų skaidulų pusę ir tada atlieka slystantį judesį per šias skaidulas, sukurdamas odos raukšlę kitoje skaidulų pusėje. Bet kokia suspausta raumenų struktūra (įtempta virvelė) šio tipo palpacijos metu jaučiama kaip „kažkas, besisukantis po pirštais“;
• Suspaudžiamoji palpacija – piršto galiukas priglaudžiamas prie įtemptos virvelės stačiu kampu jos krypčiai ir staigiai nuleidžiamas į audinį, tada pirštas greitai pakeliamas ir virvelė „užkabinama“. Pirštų judesiai tokie patys, kaip ir plėšiant gitaros stygą. Šis palpacijos būdas yra efektyviausias norint išprovokuoti vietinę konvulsinę reakciją.

DĖMESIO! Norint pašalinti įsitempusį nugaros raumenį, raumuo turi būti ištemptas iki 2/3 jo įprasto ilgio. Apčiuopiama nugaros raumens sritis juntama kaip įsitempęs raumuo tarp normaliai atsipalaidavusių skaidulų;

• zigzago palpacija – gydytojas pakaitomis perkelia piršto galiuką į vieną pusę, o paskui į kitą per raumenų skaidulas, judindamas jį išilgai raumens.

DĖMESIO! Zigzago palpacija atskleidžia tvirtą virvelę, apimančią TT, gili palpacija išilgai šių skaidulų atskleidžia paties TT lokalizaciją mazgelio pavidalu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]