Osteoporozės simptomai sergant osteoartritu

Sisteminė osteoporozė yra sudėtinga daugiafaktorinė liga, kuriai paprastai būdinga lėta besimptomė progresija iki kaulų lūžių atsiradimo, kurie daugeliu atvejų yra pirmieji patikimi osteoporozės požymiai, o būdingi savaiminiai netrauminiai arba traumos sunkumui neadekvatūs lūžiai.

Viename iš tyrimų buvo atliktas lyginamasis kaulinio audinio būklės įvertinimas pacientams, sergantiems osteoartroze, reumatoidiniu artritu, ir praktiškai sveikiems asmenims. Ištirti 348 RA sergantys pacientai: 149 pacientai, kuriems osteoartrozės diagnozė nustatyta pagal ACR (1994) pasiūlytus kriterijus, ir 199 pacientai, kuriems patikima reumatoidinio artrito diagnozė nustatyta pagal ARA kriterijus. Pacientai buvo kliniškai ištirti, įskaitant kūno masės indekso (KMI) nustatymą ir instrumentinius metodus. 310 pacientų buvo atlikta obstrukcinė falangų endoskopija (OMF); kai kuriems pacientams (n = 38) buvo atliktas kulnakaulio ultragarsinis densitometras (USD) (ultragarsinis Achilles densitometras, „LUNAR“). Visiems pacientams buvo atlikta stuburo radiografija, o vėliau apskaičiuoti radiografinių nuotraukų morfometriniai indeksai – centrinis Barnett, Nordin indeksas kaulinio audinio būklei įvertinti. Atlikta koreliacinė analizė (r < 0,35 buvo laikoma silpnu ryšiu).

Pagrindiniai simptomai, lydintys generalizuotą kaulinio audinio retėjimą sergant RZS, yra anatominiai pokyčiai ir skausmo sindromas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatominiai pokyčiai

Anatominiai pokyčiai, pasireiškiantys sumažėjusiu ūgiu (vidutiniškai 4,8 ± 0,31 cm) ligos metu pastebėti 46 tirtiems pacientams, arba 23,11 % visų jų, o laikysenos sutrikimai užregistruoti 76 % pacientų. Ūgio sumažėjimas nustatytas matuojant atstumus nuo galvos iki simfizės (1) ir nuo simfizės iki pėdų (2): santykio (1) ir (2) sumažėjimas daugiau nei 5 cm rodė osteoporozę. Atliekant koreliacinę analizę, nustatyta labai silpna koreliacija tarp anatominių pokyčių ir osteoporozės sunkumo (r = 0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Skausmas

Skausmo sindromas, kurį sukelia patologiniai kaulinio audinio procesai, kartu su jo retėjimu, buvo pastebėtas 72% pacientų, kuriems densitometrinis tyrimas atskleidė kaulų mineralinio tankio pažeidimus.

Skausmo sindromas apima:

1. Lokalizuotas skausmas, kurį suskirstėme į „periostealinį“, kuriam būdingas ūmus pasireiškimas ir gana aiški lokalizacija, „pseudoradikulinį“ (kaip juosmens skausmą), silpnai diferencijuotą ir linkusį į lėtinį, su raumenų sustingimu (raumenų spazmu) kaip refleksine reakcija į skausmą ir, kaip taisyklė, be suspaudimo skausmo, ir „radikulinį“ - tiek ūminį, tiek lėtinį.
2. Generalizuotas stuburo skausmas, didžiausias intensyvumas pasiekiamas daugiausia „pereinamosiose“ zonose (kaklo, krūtinės, juosmens ir kryžkaulio srityse).

Klinikiniai slankstelių osteoporozės eigos variantai buvo tokie:

• ūminis skausmo sindromas, dažniausiai susijęs su šviežiu vieno ar kelių slankstelių kompresiniu lūžiu, kuriam būdingas ūmus intensyvus skausmas pažeistoje stuburo dalyje, po kurio seka ūminis reaktyvus raumenų įsitempimas pažeistoje srityje, dažnai pasireiškiantis juosmens formos, plintančiu pseudoradikuliniu skausmu krūtinėje, pilve ar šlaunikaulyje;
• lėtinis: skundai dėl buko nugaros skausmo ilgą laiką, nuolatinio arba periodiškai pasireiškiančio, lydimi aukščiau aprašytų anatominių pokyčių – sumažėjusio ūgio, stuburo deformacijos (60 % visų tirtų pacientų pastebėtas susikūprinimas). Tokių pacientų simptomai lėtai didėjo ilgėjant ligos trukmei ir jiems buvo būdingi pakaitomis pasikartojantys paūmėjimo ir remisijos laikotarpiai, kai skausmo sindromas tapo silpnesnis arba praktiškai nebuvo. Manoma, kad tokios osteoporozės eigos priežastis yra šliaužianti slankstelių kūnų deformacija (daugybiniai trabekulų mikrolūžiai) su laipsnišku slankstelių aukščio mažėjimu, stuburo deformacija – krūtinės ląstos kifozės padidėjimas.

3. Skausmas įvairiuose skeleto kauluose (osalgija). Anksčiau manyta, kad kadangi kauluose nėra skausmo receptorių, osteoporozės skausmo sindromas negali pasireikšti be slankstelių kūno deformacijos, tačiau dabar ši prielaida paneigta. Taigi, pacientams, kuriems rentgenogramose buvo užfiksuotas KT trabekulinės struktūros retėjimas ir nebuvo slankstelių kūnų deformacijos, buvo pastebėtas difuzinis kaulų skausmas, jautrumas šonkaulių ir dubens kaulų stuktelėjimui bei bendras jautrumas smegenų sukrėtimui. Tokį skausmą gali sukelti kaulų mikrolūžiai arba antkaulio dirginimas išsikišusiu porėtu kaulu. Skausmo intensyvumo priklausomybės nuo osteoporozės sunkumo pacientams, sergantiems RZS, egzistavimą patvirtino ir kiti tyrėjai. Stipriausia teigiama koreliacija pastebėta tarp generalizuoto stuburo skausmo ir osteopeninio sindromo (r = 0,62).

Taigi, anatominiai stuburo pokyčiai ir skausmo sindromas (lokalizuotas skausmas, generalizuotas stuburo skausmas, ossalgija) yra pagrindinės klinikinės apraiškos, lydinčios generalizuotą kaulinio audinio retėjimą sergant RZS. Atitinkamų klinikinių požymių nustatymas ankstyvoje (prieš lūžius) osteopenijos vystymosi stadijoje šioje pacientų kategorijoje leis gydytojui tikslingai atlikti tokių sutrikimų diferencinę diagnostiką ir laiku paskirti tinkamą gydymą, atsižvelgiant į savaiminių (patologinių) lūžių rizikos veiksnius – pacientų amžių (ypač moterims ankstyvuoju pomenopauzės laikotarpiu), sistemines apraiškas, taip pat specifinę terapiją (sisteminį GCS vartojimą ir kt.).

Pabrėžiame, kad osteoporozės diagnozės nustatymas remiantis vien klinikiniais ir anamneziniais duomenimis neįmanomas ir reikalauja patvirtinimo naudojant laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus.

Simptominiam osteoporozės skausmo sindromo gydymui gerai pasiteisino novokaino, trimekaino blokados ir ne narkotiniai analgetikai. Tramadolis ypač veiksmingas pacientams, sergantiems reumatologiniu profiliu, leidžiantis žymiai sumažinti (arba visiškai pašalinti) skausmo sindromo, kurį sukelia tiek osteoporozė, tiek sąnarių pažeidimai (artritas, artralgija), sunkumą.

Patologiniai lūžiai

Yra žinoma, kad osteoporozės vystymosi klinikinei stadijai būdingi patologiniai (savaiminiai, trapūs, osteoporoziniai) lūžiai, atsirandantys nesant trauminio veiksnio arba kai traumos sunkumas neatitinka. Šiuolaikinėje literatūroje esantys duomenys rodo glaudų ryšį tarp polinkio į lūžius ir osteoporozės.

Kaulinio audinio būklę ir atitinkamai osteoporozinių lūžių dažnį įtakojantys parametrai yra šie: masė arba BMD (kaulų mineralinis tankis, g/cm2 ⁾, polinkis į pusiausvyros praradimą, kaulo geometrija (ypač šlaunikaulio kaklelio), kaulo „kokybė“ ir kaulinio audinio mikroarchitektūra.

Dauguma tyrėjų teikia ypatingą reikšmę lūžių atsiradimui iki 65 metų amžiaus, nes kaulų mineralinis tankis, nepaisant kitų veiksnių, glaudžiai koreliuoja su kaulų stiprumu ir lūžių rizika. Bet kurios skeleto dalies kaulų mineralinio tankio sumažėjimas 1 SD nuo normos padidina lūžių riziką 1,5 karto.

Perspektyviniai ir retrospektyviniai tyrimai nustatė tiesioginį ryšį tarp lūžių istorijos ir (arba) padidėjusios lūžių rizikos bei mažos kaulų masės. SR Cummings ir kt. (1993) parodė, kad moterims, kurių šlaunikaulio kaklo mineralinis tankis yra (< -2 SD), klubo lūžio rizika buvo 8,5 karto didesnė nei toms, kurių mineralinis tankis yra > 2 SD. Kiekvienas šlaunikaulio kaklo mineralinio tankio sumažėjimas padidino lūžių riziką 2,6 karto, o tai rodo reikšmingą ryšį tarp mineralinio tankio ir lūžių tikimybės.

Mūsų tirtoje RZS sergančių pacientų grupėje lūžiai anamnezėje buvo užfiksuoti 69 (19,8 %) žmonėms. Didžiausias lūžių skaičius moterims įvyko 52–56 metų amžiaus, o vyrams – apie 60 metų amžiaus. Pažymėtina, kad 76,7 % atvejų lūžiai įvyko tik dėl minimalios apkrovos, t. y. buvo neatitikimas tarp traumos sunkumo ir provokuojančio momento stiprumo.

Nepaisant to, kad sergant osteoporoze padidėja visų skeleto dalių trapumas, kai kurios iš jų yra tipiškos osteoporozinių lūžių vietos, būtent apatinės krūtinės ląstos ir viršutinės juosmens slankstelių kūnai (vadinamosios stuburo pereinamosios zonos), proksimalinis šlaunikaulio galas (subkapitatinė, tarptrochanterinė, subtrochanterinė dalys), proksimalinis žastikaulio galas ir distalinė stipinkaulio dalis (Colles lūžis).

Ilgųjų vamzdinių kaulų lūžiai, dažniausiai pasitaikantys šlaunikaulyje, įvyksta maždaug 15 metų vėliau nei slankstelių kompresiniai lūžiai; vidutinis paciento, patyrusio riešo lūžį, amžius yra 65 metai, o šlaunikaulio – 80 metų. Tai greičiausiai lemia tai, kad šlaunikaulyje, įskaitant jo kaklą, yra daugiau kompaktiško kaulo nei slankstelio kūne.

Slankstelių kūnų suspaudimo lūžių buvimas (įskaitant pleišto formos deformaciją ir lęšio formos slankstelių kūnus su sumažėjusiu jų aukščiu) buvo patvirtintas centrinio Barnett-Nordin indekso duomenimis.

Pacientų, patyrusių lūžius, grupėje KMI buvo 17,15–33 įprastiniai vienetai (vidutiniškai – 24,91±4,36 įprastiniai vienetai) ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo pagrindinės grupės KMI (p>0,1). Manome, kad bendri trofiniai sutrikimai savaime nėra svarbus patologinių lūžių prognostinis veiksnys.

Nors kaulų mineralinio tankio sumažėjimas yra pagrindinis osteoporozinių lūžių riziką lemiantis veiksnys, remiantis klinikiniais ir epidemiologiniais tyrimais, skeleto lūžių rizika ne visada koreliuoja su kaulų mineralinio tankio sumažėjimu pagal densitometrijos duomenis, t. y. turimi omenyje ne „kiekybiniai“, o „kokybiniai“ kaulinio audinio pokyčiai.

Tai gerai iliustruoja šiuo metu prieinami prieštaringi skirtingų tyrėjų gauti duomenys. Pavyzdžiui, S. Boone ir kt. (1996) populiacijos tyrimuose nustatė, kad pacientams, sergantiems osteoartroze (ir net jų kraujo giminaičiams), yra sumažėjusi skeleto kaulų lūžių rizika (OR -0,33–0,64), ypač šlaunikaulio kaklo. Tuo pačiu metu perspektyvinių tyrimų rezultatai rodo, kad pacientams, sergantiems osteoartroze, nepaisant padidėjusio kaulų mineralinio tankio (KMT), nesumažėja „neslankstelinių“ lūžių rizika, palyginti su pacientais, nesergančiais osteoartritu. Be to, pacientams, sergantiems koksartroze, šlaunikaulio lūžių rizika padidėja 2 kartus. Šie duomenys yra nepaprastai svarbūs, nes jie rodo, kad reikia imtis priemonių, skirtų užkirsti kelią osteoporoziniams skeleto kaulų lūžiams ne tik pacientams, sergantiems osteoartroze, kurių KMT sumažėjęs, bet ir „normalus“ bei net „padidėjęs“. Taip pat reikėtų atsižvelgti į tai, kad „didelis“ KMT, remiantis densitometrijos duomenimis, dažnai yra artefaktas, kurį sukelia degeneraciniai pokyčiai vyresnio amžiaus žmonėms (osteofitai, skoliozė ir kt.). Galiausiai, pacientams, sergantiems osteoartritu, kaip ir reumatoidinio artrito atveju, buvo nustatytas periartikulinės osteoporozės vystymasis šalia pažeisto sąnario esančiuose kauluose. Manoma, kad polinkis į osteoporozinius lūžius sergant osteoartritu, nepaisant ryškaus KMT sumažėjimo nebuvimo, yra susijęs su kaulinio audinio „kokybės“ ir raumenų masės sutrikimu, sudarant prielaidas atsitiktiniam pusiausvyros praradimui.

Atskirai reikia paminėti kaulinio audinio irimą tose srityse, kurios yra aseptinės (avaskulinės) nekrozės „taikiniai“ – kaulinio skyriaus žūtį dėl nepakankamos mitybos arba jos visišką nutraukimą, išsaugant gretimų kaulų zonų, pirmiausia šlaunikaulių galvų, gyvybinę veiklą. Šią komplikaciją stebėjome 7 (3,52 %) pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu, ir 2 (1,34 %) pacientams, sergantiems osteoartroze. Būdingas šio proceso bruožas yra kaulų ląstelių žūtis išsaugant intersticinę medžiagą (negyvo kaulo mineralinė sudėtis nekinta). Negyvo kaulo skyrius netenka skystųjų kraujo, limfos ir audinių skysčio elementų, todėl negyvo kaulo masės vienete yra daugiau neorganinių medžiagų nei gyvo kaulo masės vienete. Aplinkiniame gyvame kauliniame audinyje padidėja vaskuliarizacija ir kaulų rezorbcija, todėl rentgenogramoje osteonekrozės sritis atrodo intensyvesnė nei aplinkinis kaulinis audinys.

Galima daryti prielaidą, kad avaskulinė nekrozė yra labai sutrikusi kaulinio audinio retenybė, kai prarandami tiek mineraliniai, tiek organiniai komponentai.

Osteoartrito ligos trukmės įtaka kaulų mineralų tankiui

KMT priklausomybė nuo ligos trukmės yra mažai ištirtas klausimas. Mažiausi densitometriniai rodikliai užfiksuoti pacientams, sergantiems osteoartroze 6–10 metų. Pacientų, sergančių osteoartritu 1–5 metus ir ilgiau nei 10 metų, grupėje kaulų masė yra šiek tiek didesnė, nors visoje grupėje ji nepasiekia to paties amžiaus asmenų be kaulų ir raumenų sistemos pažeidimų, taip pat asmenų, sergančių trumpiau nei metus, rodiklių. KMT didėjimo tendencija nustatyta ir pacientams, sergantiems osteoartroze ilgiau nei 10 metų. Mūsų nuomone, tai paaiškinama kompensacinių procesų vystymusi kauliniame audinyje, kurie mažina jo metabolizmą ir lėtina mineralinio komponento netekimo skelete greitį.

[ 9 ], [ 10 ]

Osteoporozės vystymosi ypatybės pacientams, sergantiems osteoartritu

Klinikinių tyrimų duomenimis, nustatyta, kad pacientams, sergantiems klubo sąnario osteoartritu, stuburo ir šlaunikaulio kaklo KMT, taip pat kūno svoris yra didesnis, palyginti su pacientais, kuriems vyrauja rankų mažųjų sąnarių pažeidimai, ir kontrolinės grupės asmenimis (be raumenų ir kaulų sistemos patologijos).

Asmenų, sergančių daugybiniais sąnarių pažeidimais (poliosteoartroze), kaulų mineralinis tankis (KMT) buvo statistiškai reikšmingai mažesnis. Pacientų, sergančių poliosteoartroze ir oligo(mono)osteoartroze, KMT-Z indeksas kempinėje kaulinėje medžiagoje buvo (-1,39+0,22) ir (-0,15+0,29) (p<0,01), o kompaktiškoje kaulinėje medžiagoje – (-1,13+0,47) ir (+0,12+0,52). Pažymėtina, kad 69 (76,7 %) pacientų, sergančių mono- arba oligoartroze, KMT buvo statistiškai reikšmingai didesnis už amžiaus normą. Tikėtina, kad šiuo atveju osteoartrozės sukeltas degeneracinis-distrofinis procesas turėjo apsauginį poveikį kaulų retėjimui.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]