Otogeninių intrakranijinių komplikacijų ir otogeninio sepsio gydymas

Pagrindinis intrakranijinių otogeninių komplikacijų gydymo patogenetinis principas yra pūlingo židinio ausyje pašalinimas.

Otogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymo tikslas – pagerinti bendrą paciento būklę ir pašalinti esamus neurologinius simptomus. Šiems tikslams pasiekti, nepriklausomai nuo paciento būklės sunkumo, būtinas infekcinio židinio drenažas ir tinkamas intensyvus antibakterinis gydymas.

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacijos indikacijos yra ūminių ar lėtinių ausų ligų istorija, ūminio ar lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo pasireiškimas ar paūmėjimas, traukuliai, psichikos sutrikimai, galvos skausmo, pykinimo, vėmimo, karščiavimo skundai, meninginių simptomų nustatymas. Pacientams, kuriems įtariamos intrakranijinės komplikacijos, reikia skubiai hospitalizuoti specializuotoje medicinos įstaigoje, o jei diagnozė patvirtinama, jiems taikomas skubus chirurginis gydymas.

Nemedikamentinis gydymas

Pastaraisiais metais otogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymui buvo naudojami šie nemedikamentinio gydymo būdai:

1. ekstrakorporinis kraujo apšvitinimas, stimuliuojantis specifinį ir nespecifinį imunitetą;
2. hiperbarinė oksigenacija pooperaciniu laikotarpiu, siekiant suaktyvinti audinių metabolizmą padidėjusio dalinio deguonies slėgio sąlygomis. Po hiperbarinės oksigenacijos seansų stebimas intrakranijinės hipertenzijos sumažėjimas. Hiperbarinės oksigenacijos poveikis taip pat pasireiškia greitesniu kūno temperatūros sumažėjimu, teigiama reparacinių procesų dinamika chirurginėje žaizdoje, kuri siejama su greitesne nekrozinio audinio lize ir regeneracinių procesų aktyvacija;
3. plazmaferezė;
4. hemosorbcija;
5. kraujo perpylimas;
6. šviežiai šaldytos plazmos perpylimas.

Otogeninių intrakranijinių komplikacijų ir otogeninio sepsio gydymas vaistais

Vienas iš svarbių pooperacinio pacientų, sergančių otogeninėmis intrakranijinėmis komplikacijomis, gydymo aspektų yra kompleksinė intensyvi medikamentinė terapija. Otogeninių intrakranijinių komplikacijų medikamentinis gydymas pirmiausia apima antibiotikų vartojimą. Antibakterinis gydymas turėtų prasidėti didelėmis antibiotikų dozėmis ir atliekamas visais pagrindiniais vaistų vartojimo būdais (į veną – siekiant sukurti maksimalią antibiotiko koncentraciją kraujyje; į raumenis – siekiant užtikrinti palaikomąjį antibakterinį poveikį). Veiksmingiausias yra regioninis antibiotikų skyrimas į smegenų skysčio takus arba smegenų arterinę sistemą.

Pacientams, sergantiems pūlingai uždegiminiais smegenų pažeidimais, paprastai teikiama skubi pagalba, o prieš pradedant antibakterinį gydymą neįmanoma nustatyti konkrečių infekcijos sukėlėjų. Todėl empirinio antibakterinio gydymo pasirinkimas turėtų būti pagrįstas žiniomis apie labiausiai tikėtinus sukėlėjus ir duomenimis apie atsparumą antibiotikams regione.

Skiriant antibakterinį gydymą pacientui, kuriam yra otogeninės kilmės intrakranijinė komplikacija, būtina atsižvelgti tiek į šio vaisto aktyvumą prieš įtariamus patogenus (ypač atsparumą beta laktamazėms), tiek į jo gebėjimą prasiskverbti pro hematoencefalinį barjerą.

Bakterijų pasėlis ir antibiotikų jautrumo tyrimas turėtų būti atliekami kuo greičiau. Tačiau, kol nebus gauti bakteriologinio tyrimo rezultatai, turėtų būti skiriamas empirinis gydymas, įskaitant dviejų ar trijų antibiotikų skyrimą vienu metu. Labai veiksmingas gydymo režimas apima du antibiotikus, iš kurių vienas gali būti pusiau sintetinis penicilinas arba antros kartos cefalosporinas, o antrasis – aminoglikozidų grupės antibiotikas. Antibiotikai skiriami maksimaliomis terapinėmis koncentracijomis. Gavus smegenų skysčio bakteriologinio tyrimo rezultatus ir nustačius sukėlėją, galima skirti tikslinę terapiją. Naudojant benzilpeniciliną kaip pagrindinį antibiotiką, jo natrio druska vartojama 30–50 milijonų V/d. doze, tolygiai paskirstant per 6–8 dozes. Reikėtų pažymėti, kad penicilinas iki šiol neprarado savo gydomosios vertės daugelio infekcijų atveju. Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad tai vienas pigiausių antibiotikų. Priklausomai nuo poveikio, ši terapija tęsiama 3–5 dienas, o vėliau pereinama prie palaikomųjų 12–18 milijonų V/d. dozių.

Tarp pusiau sintetinių plataus spektro penicilinų, atsparių beta laktamazėms, geriausiai žinomi deriniai yra amoksicilinas + klavulano rūgštis ir ampicilinas + sulbaktamas, kurie taip pat pasižymi antianaerobiniu aktyvumu.

Jei tarp patogenų nustatomi arba įtariami anaerobiniai mikroorganizmai, metronidazolas skiriamas į veną kartu su antistafilokokiniu penicilinu (oksacilinu). Šis derinys yra plačiai naudojamas ir ne kartą įrodė savo didelį efektyvumą teikiant skubią pagalbą sunkiausiems pacientams, sergantiems pūlingomis-septinėmis smegenų komplikacijomis. Gana patenkinamas klinikinis poveikis, patvirtintas bakteriologiniais tyrimais, pasiekiamas ir pacientams, sergantiems sunkiomis intrakranijinėmis komplikacijomis, vartojant III-IV kartos cefalosporinus.

Šiuo metu plačiai vartojami tokie vaistai kaip ceftriaksonas, cefotaksimas, ceftazidimas. Jie priklauso trečios kartos cefalosporinams. Visų pirma, ceftazidimas, vartojamas parenteraliai po 1-2 g kas 8-12 valandų, yra pasirinkimo vaistas pseudomonas infekcijai gydyti. Ketvirtos kartos cefalosporinas cefepimas, pasižymintis plačiu veikimo spektru, gali būti vartojamas pacientams, sergantiems neutropenija ir nusilpusiu imunitetu, gydyti. Cefalosporinai retai derinami su kitais antibiotikais, tačiau galimi deriniai su aminoglikozidais ir metronidazolu.

Glikopeptidai yra praktiškai vienintelė antibiotikų grupė, kuri išlaiko didelį aktyvumą prieš stafilokokus ir enterokokus, atsparius kitiems antibiotikams. Vankomicinas taip pat skiriamas neefektyvumo ar netoleravimo penicilinams ar cefalosporinams atvejais. Reikėtų pažymėti, kad vankomicinas turėtų būti priskiriamas atsarginei grupei ir vartojamas tik tais atvejais, kai kiti antibiotikai yra neefektyvūs.

Kartu su įvairių tipų mikroorganizmais, pastaruoju metu sunkių pūlingų-uždegiminių ausies pažeidimų ir intrakranijinių otogeninių komplikacijų priežastis kai kuriais atvejais yra įvairūs grybeliai (dažniausiai stebima aspergiliozė, kandidozė, penicilinozė ir kt.). Tarp priešgrybelinių vaistų tinkamiausias yra triazolų (ketokonazolo, flukonazolo, itrakonazolo) vartojimas. Kai kuriais atvejais galima vartoti amfotericiną B.

Intrakarotidinis antibiotikų skyrimas atliekamas praduriant bendrąją miego arteriją arba naudojant standartinį kraujagyslių kateterį, įvestą į bendrąją miego arteriją. Patogiausias ir saugiausias būdas yra įvesti kateterį į miego arteriją per paviršinę smilkininę arteriją. Į miego arteriją leidžiama antibiotiko dozė yra 0,5–1,0 g, vaistas skiriamas du kartus per dieną. Bendrosios miego arterijos kateterizacijos metu nuolatinis antibiotikų skyrimas atliekamas naudojant vaistų vartojimo prietaisą, vaisto paros dozė gali siekti 2 g. Paros infuzinio tirpalo kiekis yra 1–1,5 l/parą. Infuzinių tirpalų pagrindas yra Ringerio-Lokės tirpalas arba 0,9 % natrio chlorido tirpalas, į kurį įdėta heparino, baltymų skaidymo inhibitorių ir antispazminių vaistų.

Endolumbarinis antibiotikų vartojimas atliekamas 1–2 kartus per dieną. Šiems tikslams pasirinkti vaistai yra cefalosporinai, aminoglikozidai, kurių dozė yra 50–100 mg. Svarbus smegenų skysčio sanitarijos elementas taip pat yra 10–15 ml smegenų skysčio pašalinimas juosmens punkcijos metu. Smegenų skysčio sanitarija pagreitėja atliekant smegenų skysčio sorbciją. Daugumai gramneigiamų bakterijų sukelto meningito atvejų, smegenų skysčio pasėliams tapus steriliems, reikia 10–14 dienų gydymo. Stafilokokinio meningito atveju gydymo trukmė paprastai yra 14–21 diena.

Antibiotikų terapijos ypatybės gydant smegenų abscesus

Antibiotikų pasirinkimas bakteriniam abscesui gydyti priklauso nuo daugelio veiksnių, iš kurių svarbiausias yra patogeno tipas. Šiuo atžvilgiu prieš skiriant antibakterinius vaistus, būtina atlikti absceso turinio pasėlį. Kiti veiksniai yra antibiotikų gebėjimas prasiskverbti į absceso ertmę, jų baktericidinės ar bakteriostatinės savybės ir veikimo spektras. Prieš išskiriant patogeną, antibiotikai skiriami nuo labiausiai tikėtinų infekcinių agentų. Jei šaltinis yra lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas, reikia daryti prielaidą apie mišrią aerobinę ir anaerobinę infekciją, o gydymo režimas turėtų apimti plataus spektro antibiotikus. Tokiu atveju galima skirti metronidazolą (apims anaerobinius mikroorganizmus), kuris puikiai prasiskverbia į absceso ertmę, ir benzilpeniciliną, kad veiktų gramteigiamas bakterijas (nors pusė šiuo metu išskirtų patogenų yra jam atsparūs). Šiuo atžvilgiu rekomenduojami beta laktamazėms atsparūs pusiau sintetiniai penicilinai arba vankomicinas. Nusilpusiems ir anksčiau gydytiems pacientams būtina skirti antibakterinių vaistų, veikiančių gramneigiamas bakterijas.

Ilgalaikis antibiotikų vartojimas riboto encefalito stadijoje leidžia sėkmingai gydyti ligą. Geri gydymo rezultatai pasiekti pacientams, sergantiems mažais abscesais (vidutinis skersmuo 2,1 cm), ypač kai žinomas infekcijos šaltinis. Esant daugybiniams abscesams, antibiotikai gali būti naudojami kaip vienintelis gydymo būdas mažesniems nei 2,5 cm skersmens dariniams, jei iš bent vieno absceso gaunama patogeno kultūra.

Absceso ertmei plauti naudojamas 0,9% natrio chlorido tirpalas, į kurį įdedami plataus spektro antibiotikai, neturintys epileptogeninio aktyvumo, 0,5 g / 500 ml tirpalo; proteolitiniai fermentai: baltymų skaidymo inhibitoriai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Daugybinių abscesų gydymas

Skubiai chirurginė intervencija reikalinga esant keliems abscesams, kurių skersmuo didesnis nei 2,5 cm arba kurie sukelia pastebimą masės efektą. Jei visi abscesai yra mažesni nei 2,5 cm skersmens ir nesukelia masės efekto, didžiausio absceso turinys paimamas mikrobiologiniam tyrimui. Antibiotikų negalima skirti, kol bus gauta medžiaga pasėliui. Laukiant pasėlio rezultatų, naudojami plataus spektro antibiotikai, o vėliau, atsižvelgiant į patogeno identifikavimo rezultatus, antibakteriniai vaistai vartojami mažiausiai 6–8 savaites, o nusilpusiems pacientams – ilgiau nei 1 metus.

Taigi, šiuo metu yra daug įvairių antibakterinių vaistų, kurių atskiras arba kombinuotas vartojimas leidžia aprėpti visą galimų patogenų spektrą esant sunkiems infekciniams ENT organų pažeidimams. Skirdamas terapiją, gydytojas turi atsižvelgti į ligos sunkumą, įtariamo patogeno savybes, atsparumo gydymo metu vartojamam vaistui egzistavimo ir išsivystymo galimybę.

Etiotropinis antibakterinis gydymas turi būti derinamas su aktyviu patogenetiniu ir simptominiu gydymu.

Esant otogeninėms chirurginėms komplikacijoms, atliekama dehidratacijos ir detoksikacijos terapija. Į veną leidžiami šie vaistai: manitolis 30-60 g 300 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo kartą per dieną, furozemidas 2-4 ml per dieną; magnio sulfatas 10 ml; dekstrozė 20 ml ir natrio chloridas 15-30 ml; metenaminas 3-5 ml; hidroksimetilchinoksilino dioksidas - 300 mg; hemodezas - 250-400 ml; askorbo rūgštis - 5-10 ml; gliukokortikoidai (prednizolonas, hidrokortizonas). Be to, po oda ir į raumenis leidžiami antihistamininiai vaistai ir B grupės vitaminai, o į veną - pentoksifilinas 200-300 mg.

Simptominiam gydymui pagal indikacijas skiriami širdies glikozidai, analgetikai ir analgetikai. Psichomotorinio sujaudinimo atveju į veną leidžiama 2–4 ml diazepamo.

Esant riestinės sinuso trombozei ir otogeninei sepsiui, skiriami antikoaguliantai, daugiausia natrio heparinas (nuo 10 000 iki 40 000–80 000 TV per parą). Gydymas antikoaguliantais atliekamas kontroliuojant kraujo krešėjimo laiką arba kraujo protrombino kiekį. Antikoaguliantų terapija skatina mikroorganizmų išplovimą iš mikrocirkuliacijos saugyklų ir užtikrina antibiotikų prasiskverbimą į atokiausias kraujagyslių zonas. Taip pat naudojami proteolitiniai fermentai (į raumenis).

Kadangi šių pacientų imuninė sistema patiria didelį stresą ir veikia esant beveik kritinėms sąlygoms, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas tiek pasyviai, tiek aktyviai imunoterapijai (antistafilokokinė plazma, antistafilokokinis imunoglobulinas, organinės, neorganinės ir augalinės kilmės imunokorektoriai ir kt.).

Intensyviosios terapijos skyriuje pacientams, sergantiems otogeninėmis intrakranijinėmis komplikacijomis, būtina atsižvelgti į biocheminius homeostazės rodiklius ir juos koreguoti.

Chirurginis gydymas

Chirurginis gydymas yra pagrindinis otogeninių intrakranijinių komplikacijų gydymo metodas. Chirurginės intervencijos tikslas – pašalinti pirminį pūlinį-uždegiminį vidurinės arba vidinės ausies židinį. Šis rezultatas gali būti pasiektas plačiai atidengiant kietąjį smegenų dangalą ir, jei reikia, praduriant smegenis arba smegenėles, atidarant arba ištuštinant abscesą. Otogeninių intrakranijinių komplikacijų operacijos aprašytos atskirame skyriuje.

Tolesnis valdymas

Tolesnis pacientų, patyrusių otogeninių intrakranijinių komplikacijų, gydymas susideda iš dinaminio otolaringologo ir neurologo stebėjimo.

Dėl didelio epilepsinio sindromo dažnio ūminiu ligos laikotarpiu ir po chirurginio gydymo visiems pacientams, sergantiems subdurine empiema, metus po operacijos skiriami prieštraukuliniai vaistai.

Prognozė

Vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių rezultatus, yra priešoperacinė neurologinė būklė. Mirtingumas sąmoningiems pacientams svyruoja nuo 0 iki 21 %, pacientams, kuriems yra išnirimo požymių, – iki 60 %, o pacientams, esantiems komoje, – iki 89 %.

Kiekvienas gydytojas, gydantis pacientą, sergantį ūminiu ar lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu, turi prisiminti intrakranijinių komplikacijų galimybę ir, jei įtariama, nedelsdamas nukreipti pacientą į otolaringologijos ligoninę.

Palankus otogeninių intrakranijinių komplikacijų rezultatas priklauso nuo savalaikės diagnozės, chirurginės intervencijos į pažeistą ausį, skubaus intrakranijinio pažeidimo pašalinimo, šiai florai jautrių antibiotikų komplekso, taip pat kitų vaistų vartojimo tinkamomis dozėmis ir tinkamo paciento gydymo pooperaciniu laikotarpiu.

Sinusogeninės sepsio prognozė daugeliu atvejų yra palanki. Mirtingumas yra 2-4%. Žymiai sumažėjus atsparumui ir pasikeitus organizmo reaktyvumui, gali pasireikšti žaibiškos sepsio formos. Jų prognozė yra nepalanki.

[ 5 ], [ 6 ]